PROCÉDÉS A LAMBEAUX MULTIPLES
Smith pratiquait une incision en T dont la branche longitudinale passait sur le grand trochanter et dont la branche trans-
versale correspondait à la partie inférieure de la première.
J. F. Heyfelder a suivi un procédé analogue.
Fergusson et Scutin faisaient une incision cruciale.
Lorsqu'il s'est produit une luxation spontanée, cette luxation ayant presque toujours lieu sur la fosse iliaque externe, et le grand trochanter répondant généralement alors au niveau de la cavité eotyloïde, on peut inciser directement sur cette éminence.
La capsule mise à nu et divisée, deux méthodes se présentent pour enlever l'extrémité supérieure du fémur ; l'une consiste à sectionner l'os au-dessous de la portion malade avec une scie appropriée ou avec les cisailles de Liston, si faire se peut, et à désarticuler ensuite en saisissant la partie supérieure du fémur à l'aide d'un davier.
Dans l'autre, on luxe le fémur et on retranche ensuite la partie malade. Pour luxer, je recommanderai la manœuvre suivante :
La cuisse étant dans la flexion et l'adduction et la jambe étant fléchie sur la cuisse, on saisit d'une mën le pied que l'on porte en dehors, tandis que de l'autre on pousse fortement le genou en dedans.
On enlève, suivant les cas, une portion plus ou moins considérable de l'extrémité supérieure du fémur. J'ai pour ma part, réséqué sur un blessé la tète et le col fémoral qui avaient été brisés par une balle, plus la portion trochantérienne de l'os qui s'était nécrosée. Le malade a parfaitement guéri.
Du côté de l'os iliaque, il ne faut pas hésiter à cautériser, à ruginer, à abraser, à enlever en un mot les portions malades.
Dans certaines circonstances, on a, en agissant ainsi, perforé le fond de la cavité eotyloïde, ce qui n'a pas nui au succè s de l'opération.
Dans un cas, Sayre, après avoir coupé la tête du fémur au niveau de son col et enlevé avec des cisailles la partie supérieure de l'acetabulum, réséqua l'épine iliaque antéro-supérieurc et le bord antérieur de la crête iliaque. Le résultat fut des plus heureux.
PROCÉDÉ D'OLLIEK.
Premier temps. — Incision cutanée et intermusculaire. — Le sujet étant couché sur le côté opposé à la résection, et la cuisse légèrement fléchie sur le bassin (135°), on l'ait une incision partant de quatre travers de doigt au-dessous de la crête iliaque, et à égale distance en arrière de 1 épine iliaque antérieure et supérieure. Cette incision se dirige en bas et un peu en avant, dans la direction des fibres du moyen fessier, jusqu'à la partie saillante du grand trochanter. L'incision doit changer alors de direction et se continuer en avant et en bas, dans l'axe de la diaphyse du fémur. On fait la première partie de l'incision plus ou moins antérieure, selon qu'on veut plus ou moins ménager l'attache trochantérienne des fibres supérieures du grand fessier.
Plus l'incision sera postérieure, plus l'écoulement du pus sera facile. Mais comme la seconde partie de l'incision sera favorable pour cet écoulement, on ne devra pas trop s'en préoccuper.
Deuxième temps. — Dénudation du trochanter et du col du fémur. — La lèvre postérieure de la plaie contenant le grand fessier est écartée avec de larges crochets mousses ; on repousse avec la rugine le tendon du grand fessier en arrière, et le moyen fessier est à découvert. Il faut traverser ce muscle par une incision longitudinale, qui écarte les fibres en les dissociant, sans les couper. Cette incision permet de rejeter de
chaque côté la moitié du moyen fessier, et de conserver ses attaches au périoste trochantérien.
On incise de la même manière le petit fessier, qu'on pourrait éviter de diviser cependant, en le reportant en avant avecdos crochets mousses ; la gaine périostéo-capsulaire est alors incisée depuis le bourrelet cotyloïdien jusqu'à la cavité digitale du grand trochanter en suivant le bord supérieur du col fémoral. On continue alors la dénudation de la cavité digitale et du col du fémur, en détachant toutes les insertions tendineuses. Quand la gaine est largement ouverte, on fait saillir la tête du fémur en arrière, on coupe le ligament rond; on luxe la tète de plus en plus, et l'on dénude de haut en bas la face inférieure du col, le petit trochanter, etc.
La division longitudinale des moyen et petit fessiers n'expose pas à la formation d'une boutonnière contractile empêchant l'écoulement du pus, parce que la gaine périostique reste ouverte à sa partie déclive.
Troisième temps. — Section de l'os. — L'os faisant saillie, on le coupe commodément avec une scie à chaîne ou à manche lixc, sur le plan où s'est arrêtée la dissection du périoste.
D'une façon générale, je dirai, comme Lefort, que toutes les incisions faites directement sur le grand trochanter sont mauvaises, quelle que soit leur disposition ; elles ne rapprochent pas suffisamment de l'articulation.
L'incision de Roser ne donne pas assez de jour. Le lambeau de Velpeau est beaucoup trop étendu.
En somme, je répéterai, après Lefort, que le procédé qui me parait le meilleur est celui de Billrolh, de Foek, de Chassaignac, deGuérin.
Voici du reste les propres paroles de cet auteur : « Elle (l'incision) est suffisamment éloignée du nerf sciatique pour qu'on n'ait pas à craindre sa blessure, si toutefois on use de
MANUEL OPÉRATOIRE DES RÉSECTIONS. 47 précautions convenables, et elle mène directement sur la partie postérieure de la capsule qu'on peut ainsi inciser directement. On coupe, il est vrai, en travers les muscles fessiers dans presque toute leur étendue, ainsi que les attaches fémorales des muscles de la région pelvi-lrochantérienne, mais cela importe peu, puisque la portion d'os a laquelle ces muscles s'insèrent devra presque toujours être enlevée dans l'opération. »
