SECTION II

lésions organiques , le plus souvent suite de l'inflammation.

1° Pléryyion [onglet , ongle).

Cette maladie, que quelques auteurs ont confondue avec le pantins, consiste dans une excroissance ou dégénérescence particulière de la conjonctive, qui forme une petite tumeur rouge, aplatie et pyramidale, dont la base est située dans la conjonctive qui recouvre la sclérotique, et dont le sommet est dirigé vers le centre de la cornée. Le plus souvent la base du ptérygion est située a l'angle interne de l'œil, quelquefois à l'angle externe, et, dans les cas plus rares, à la partie supérieure ou inférieure de l'œil. Le sommet du ptérygion n'atteint pas toujours la cornée; ordinairement cependant il dépasse le bord de cette membrane, et en atteint même le centre. Quelquefois aussi on a vu des ptérygions qui n'avaient pas la figure pyramidale.

Lorsque le ptérygion est simple, il trouble plus ou

moins la vue, suivant qu'il recouvre une plus ou moins grande partie de la cornée au devant de la pupille. Lorsque plusieurs ptérygions existent sur le même œil , ce qui s'observe rarement, ils convergent tous vers le centre de la cornée, et privent le malade de la vue. Suivant la couleur du ptérygion , on Ta appelé variqueux , membraneux ou adipeux; division peu importante: car le même ptérygion qui est rouge ou variqueux au commencement, devient toujours plus ou moins grisâtre ou jaunâtre, adipeux , quand il a existé pendant quelque temps. On a également admis un ptérygion mince et un ptérygion épais, suivant l'épaisseur plus ou moins grande de la conjonctive dégénérée.

Le ptérygion se développe le plus souvent sans cause connue : quelquefois on l'a vu être occasionné par des ophthalmies chroniques, par la brûlure de la conjonctive, ou par l'introduction dans l'œil de sable ou de poussière.

Le ptérygion est une maladie peu grave, qui. ne cause aucune incommodité au malade aussi longtemps que la petite tumeur n'atteint pas la cornée; mais lorsqu'elle s'avance jusqu'au centre de cette membrane, elle trouble la vue et laisse presque toujours après elle de légers obscurcissements de la cornée.

Aussi longtemps que la maladie est peu développée, on parvient quelquefois encore à la guérir au moyen de collyres résolutifs et astringents , ou de l'application du laudanum sur la tumeur; mais lorsque celle-ci est plus avancée, elle ne cède plus à ces moyens , à moins qu'on ne les ait fait précéder de la scarification ou de l'excision d'une partie du ptérygion : enfin, lorsque la maladie est plus ancienne, le seul remède c'est l'excision complète de la tumeur. A cet effet on saisit avec des pinces la partie du ptérygion qui couvre la sclérotique et qui est plus lâchement atta-

chée au globe de l'œil que la partie qui se trouve sur la cornée; puis on incise avec un couteau à cataracte la base de la tumeur, et on détache ensuite celle-ci jusqu'à son sommet au moyen de ciseaux courbes sur leur plat. De cette manière l'opération est plus facile que lorsqu'on la commence par le sommet de la tumeur. Le ptérygion étant enlevé, on fait des fomentations froides pour arrêter l'écoulement du sang ; puis on abrite l'œil par une compresse- Pendant quelques jours il se fait une légère suppuration dans la plaie , qui ensuite se cicatrise d'elle-même. Dans lé*s cas où des parties du ptérygion auraient échappé à l'instrument pendant l'opération, on entretient la suppuration par l'application du laudanum, jusqu'à ce que toutes ces parties soient fondues.

2° Pannus (pannicule).

On a appelé de ce nom un réseau vasculaire formé par les vaisseaux dilatés de la conjonctive qui recouvre la cornée , et accompagné d'un épaississement plus ou moins considérable de cette conjonctive.

Le pannus , qu'on a divisé en mince ou membraneux, et charnu ou sarcomateux, et qui est quelquefois assez épais pour cacher les limites de la cornée et de la sclérotique et abolir la vue, reconnaît pour causes ordinaires l'irritation produite par le tricliiasis ou l'entropion, et les ophthalmies scropbuleuse et purulente chronique.

Le pannus ne cause d'autre incommodité que le trouble de la vue. Cette maladie est rarement accompagnée de symptômes inflammatoires aigus ; ordinairement elle suit une marche très-cbronique, résiste quelquefois à tous les moyens , et si elle cède, laisse après elle des obscurcissements plus ou moins considérables de la cornée.

Le pannus occasionné par le trichiasis ou l'entropion, est celai qui présente le plus de chances de guérison ; il se dissipe souvent de lui-même, quand la cause qui l'a produit est enlevée.

Dans les cas rares, où le pannus est inflammatoire , les sangsues et les fomentations froides sont indiquées. Les cas bien plus fréquents de pannus chronique exigent l'usage des révulsifs et des collyres astringents, l'insufflation dans l'œil de poudres impalpables, composées de sucre, dalun, decalomel, de tutie ; les applications de laudanum ou d'un mélange de laudanum et d'éther, ou de baume de vie dHoffmann et de laudanum sur la partie malade; l'excision des vaisseaux variqueux, qui portent le sang a ceux qui constituent le pannus : on excise ces vaisseaux avant qu'ils n'atteignent la cornée, en les saisissant avec une pince, et en les coupant avec les ciseaux courbés ou avec un couteau à cataracte.

3« Excroissance^ de la conjonctive.

On a observé différentestespèces d'excroissances à la conjonctive. Béer (1) en a observé une qu'il nomme papule, qui se présente sous la forme d'un corps glanduleux , arrondi , dur , rougeâtre , de la grosseur d'une tête d'épingle, situé entre la paupière inférieure et le repli semi-lunaire de la conjonctive, et qui ne cause d'autre incommodité qu'une démangeaison continuelle dans l'œil. Cette papule affecte les filles adultes , chez lesquelles la menstruation ne fait pas ou se fait très-irrégulièrement; lorsque celle-ci s'établit bien , la papule disparaît. Les frictions de l'œil ,

(1) béer, Lehre, etc. , tom. II, p. 679.

exercées quelquefois par les malades, irritent la tumeur, qui s'enflamme et augmente rapidement de volume, jusqu'à acquérir celui d'un pois en deux ou trois jours ; alors on est obligé de l'extirper, en la saisissant avec un crochet et la détachant au moyen du bistouri ou des ciseaux. Ordinairement la papule se reproduit lorsque la menstruation tarde à s'établir; et si l'individu est cachectique, et qu'on abandonne la tumeur à elle-même, elle peut devenir carcinomateuse (papule maligné).

Une autre espèce d'excroissance de la conjonctive a été appelée caroncule (pinguecula) , tumeur celluleuse, rouge jaunâtre, de la grosseur d'une tête d'épingle ou dune lentille, et qui est située dans la conjonctive delà sclérotique ou de la cornée. M. Larrex (1) a fréquemment observé ces excroissances en Egypte ; elles étaient formées quelquefois par un tissu presque corné. Les anciens appelaient ces tumeurs epanastemata , rebelliones , rebelles ; ces deux derniers noms ont également été appliqués à la papule de la conjonctive. Celles de ces caroncules qui contiennent de la graisse, donnent quelquefois naissance a des poils, ce qui constitue alors le trichosis de la conjonctive. La caroncule gênant rarement le malade, on l'abandonne à elle-même; si cependant elle était située sur la cornée de manière à gêner la vue, on tâcherait de la faire disparaître par l'usage de moyens astringents ou résolutifs en solution dans l'eau, ou incorporés à de l'axonge. Si la tumeur résiste à ces moyens , on la cautérise avec précaution ou on l'excise.

Une tumeur plus considérable que les précédentes est celle à laquelle on a donné le nom de sarcome de la conjonctive. C'est une tumeur rouge, charnue, indolore, quel-

(i) larbey, Clinique chirurgicale, tom. Ier, pag. 394.

quefois lobuîée , et qui tient à la face intérieure de la paupière, tantôt par un pédicule, tantôt par une base plus large ; elle est le plus souvent la suite de rophthalmie purulente chronique, et peut occasionner, lorsqu'elle est considérable , le renversement de la paupière en dehors, l'ectropion sarcomateux. Quelquefois aussi le sarcome commence par une granulation de la conjonctive , qui se développe peu à peu, et a reçu le nom de trackoma, aspritudo. Lorsque le sarcome de la conjonctive est tellement développé qu'il forme des lobules qui recouvrent en partie ou en totalité la cornée transparente, il a été appelé, par Béer , exophthalmie fongueuse.

On guérit quelquefois le sarcome récent et peu développé par les astringents, et les résolutifs; le sulfate de zinc, l'acétate de plomb, la pierre divine, le sublimé corrosif, les précipités rouge et blanc : lorsqu'il résiste à ces moyens, on l'enlève au moyen du bistouri ou des ciseaux s'il est pédicule ; s'il est à base large, il exige l'emploi répété des caustiques, de la pierre infernale, du beurre d'antimoine, qu'on fait précéder, lorsque la tumeur est dure, de la scarification ou de l'excision d'une partie de cette tumeur.

Je ne parlerai pas des phlyctènes de la conjonctive, il en a été question dans les articles consacrés aux ophthalmies qui leur donnent naissance. Il est vrai que, dans des cas rares, on en voit se' développer sans inflammation, mais alors elles cèdent également aux collyres résolutifs ou astringents; si elles résistaient à ce traitement, on les ouvrirait avec une aiguille à cataracte.

4° Symblépharon (prophysis, en o thés ) et henosis.

On appelle sjrmbîépharon l'adhérence anormale des paupières au globe de l'œil.

A la suite de plaies, de brûlures , ou d'ulcérations de la conjonctive, il se fait quelquefois que les parties ulcérées de la face interne des paupières et de la face antérieure du globe de l'œil , étant en contact immédiat, contractent des adhérences ensemble, ce qui gêne alors les mouvements de ces parties, et peut même abolir la vue si les adhérences sont situées en face de la pupille. Tantôt l'adhérence des parties entre elles est immédiate , tantôt ces parties sont attachées l'une à l'autre par des filaments ou cordons lymphatiques (irabeculœ), plus ou moins volumineux ou nombreux. Quelquefois aussi le symblépharon est compliqué d'anchyloblépharon, de l'adhérence des paupières entre elles.

On ne guérit le symblépharon que par l'opération. Lorsque l'adhérence est immédiate, on sépare, les parties au moyen d'un bistouri très-fin ; lorsque l'adhérence est médiate, on détache d'abord de la paupière les concrétions lymphatiques, ensuite on les saisit avec une pince, et on les sépare du globe de l'œil. Après l'opération on fait des fomentations froides pour arrêter l'écoulement du sang ; on recommande au malade de faire des mouvements avec ses paupières et son œil, on l'empêche même, pendant vingt-quatre heures, de se livrer au sommeil, afin que les parties ne contractent de nouveau des adhérences entre elles , et on emploie un collyre saturnin pour hûter la cicatrisation des parties divisées. Nonobstant ces précautions , il arrive très-souvent que les adhérences se rétablissent: c'est ce qui a engagé récemment le professeur Ammon (1) à proposer un procédé opératoire qui donne

(1) Da* Symblépharon (ammon's Zeitschrift , 1833, totn. m, pag 235).

moins facilement lieu à la récidive de la maladie. L'opération se fait en deux fois , afin d'éviter l'existence simultanée d'une plaie vive aux paupières et au globe de l'œil. La partie adhérente de la paupière reste d'abord attachée au globe de l'œil ; mais on la sépare du reste de la paupière au moyen de deux incisions , qui commencent chacune au bord delà paupière, intéressent toute l'épaisseur de celle-ci, et vont se réunir en arrière de l'adhérence, de manière à tailler un lambeau triangulaire qui comprend l'adhérence et reste attaché à l'œil , et deux lambeaux latéraux, qu'on réunit alors au devant du lambeau adhérent au moyen de la suture entortillée, qu'on enlève au bout de quelques jours quand ces deux lambeaux latéraux sont soudés ensemble. Quelquefois il n'est pas possible de rapprocher ces lambeaux ; dans ces cas on détache la peau dans une certaine étendue du bord de l'orbite et des os environnants, après quoi on parvient à la tirer suffisamment pour réunir les lambeaux latéraux de la paupière ; on soutient alors l'action de la suture par des compresses graduées, au moyen desquelles on presse la peau contre les parties osseuses sous-jacentes , afin de les maintenir en contact et d'en obtenir le recollement. Après avoir ainsi excisé de la paupière sa partie adhérente, et avoir réuni au-devant d'elle les deux parties latérales, on conçoit facilement que ces dernières puissent se cicatriser sa?JS contracter des adhérences avec le lambeau adhérent, puisque ce dernier est revêtu de la peau, laquelle est seule en contact avec la plaie vive des autres lambeaux. Ce n'est que lorsque cette dernière est complètement cicatrisée, qu'on sépare de l'œil la partie de la paupière qui y est restée attachée , ce qui se fait au moyen d'une pince et d'un couteau à cataracte, ou un bistouri , ou même de ciseaux.

On peut rattacher à la maladie dont nous venons de par-

1er, et que M. Ammoîï a appelée Sjmblépharon antérieur, celle que lo même auteur appelle Symblépharon postérieur^) etqueTAVLon (2) nomme Henosis. Cette affection, qui est une suite d'oplitlialmics chroniques, consiste dans un raccourcissement de la conjonctive; le cul-de-sac que cette membrane forme entre la paupière et le globe de l'œil, s'efface, d'où résulte de la gêne dans les mouvements de ces parties. Peu à peu la conjonctive se tend davantage en certains endroits, et forme alors des brides qui réunissent la paupière au globe de l'œil , sont plus pâles que la conjonctive dans l'état normal , et s'enflamment très-facilement. Quelquefois la conjonctive s'épaissit et prend l'aspect de la peau. Le traitement de cette maladie consiste dans l'excision des brides et des parties altérées de la conjonctive, au moyen de ciseaux courbes sur leur plat. Apres l'opération on fait des fomentations froides , on éloigne souvent la paupière du globe de l'œil, et on a recours de bonne heure à l'application du laudanum et à l'usage de collyres saturnins, pour hâter la cicatrisation.

5° Xérosis ( conjunctiva arida ).

Cette maladie, qui a d'abord été décrite par A. Schmidt (3), puis par Benedict (4), Mackenzie (5), Ammon (6) etKunG-

(1) Das Symblépharon (Ammon's Zeitschrift, 1833, tom. III, pag.235).

(2) Taylor, Nosographia ophthalmica. Lips., 1763, p. 11 •

(3) A. Schmidt , Ueberdie Kvankheiten des Thdnenorgan. Wien, 1803, pag. 55.

(4) Benedict, Handbuch, etc. f tom. III, pag. 155.

(5) London Médical Gazette, 13 avril 1833 (Arch. gén. de méd. , 2e série, tom. Il , pag. 06.)

(6) Ammon's Zeilschrifl } tom. 1er, pag. 65; et tom. Il, pag. 381.

sohr (l) , et qui ne doit pas être confondue avec le symptôme des ophthalmies appelé xéroma , xérophthalmie par les anciens auteurs , est ordinairement occasionné par le trichiasis, l'entropion ou la lagophthalmie.

Elle est caractérisée par la sécheresse, l'aspect mat de la conjonctive, qui est ridée autour de la cornée; la partie de la conjonctive qui recouvre celte dernière membrane est également terne , d'où résulte la teinte mate de la cornée , et .la difficulté de voir l'iris. La caroncule lacrymale est diminuée de volume, et les points lacrymaux sont ordinairement fermés.

Cette maladie paraît consister dans l'épaississement de l'épithélium de la conjonctive, et dans l'occlusion des canaux excréteurs de la glande lacrymale, suites d'une irritation chronique de ces parties.

On n'a pas encore trouvé de remède à cette altération , de sorte qu'on se borne à soulager le malade en humectant d'eau froide ou tiède l'organe affecté.

6° Taches Ou taies de la cornée (maculae corneae).

On appelle tache ou taie de !a cornée un obscurcissement chronique de cette membrane, qui tient, soit à l'existence d'une cicatrice à la cornée, soit à la présence de lymphe , de pus ou de sang concrètes entre les lames de la cornée, ou entre celle- cf et la membrane de Demours, ou entre la cornée et le feuillet de la conjonctive qui la recouvre.

Le plus souvent les taches de la cornée sont la suite de

(5) E. klingsohr , Die Ueberhœulung der Bmdehaut. Erlangen, 1830.

l'inflammation de cette membrane et delà conjonctive ; on en voit cependant, surtout chez les scrophuleux , se développer sans symptômes inflammatoires apparents.

Les taies présentent un grand nombre de variétés auxquelles les auteurs ont donné des noms particuliers ; les principales sont :

1° Le néphélion ou nuage (achlys, nebnla, nubecula) ; obscurcissement gris-blanchâtre, nuageux, très-peu intense , situé ordinairement entre la cornée et la conjonctive qui la recouvre. Lorsqu'il occupe la partie de la cornée située en face de la pupille, il trouble la vue sans cependant l'abolir; car il n'est jamais assez intense pour ne pas laisser passer en partie les rayons lumineux ; les objets apparaissent alors au malade comme vus à travers un brouillard.

2° L'albugo; tache extrêmement intense, blanche, comme crayeuse, située ordinairement entre les lamelles de la cornée, faisant quelquefois une saillie h la surface de cette membrane. Lorsque l'albugo est situé en face delà pupille, il abolit la vue. Dans l'albugo, ainsi que dans le néphélion , la tache est toujours beaucoup plus intense à son centre que vers sa circonférence, où elle se perd peu à peu.

L'obscurcissement qui forme le passage du néphélion à l'albugo , était autrefois appelé œgis ; la taie qui était caractérisée par une blancheur nacrée, recevait le nom de perle (margarita , paralampsis) ; et Ion se servait comme synonyme d'albugo du mot leucoma , auquel quelques auteurs modernes ont donné une signification différente, en s'en servant pour désigner la variété suivante des taies.

3° Les cicatrices de la cornée (ouïe). Ces cicatrices se forment après des blessures, des abcès ou des ulcères de la cornée: elles sont situées superficiellement, ou dans l'é-

paisseur de la cornée, ou à sa face interne ; dans ce dernier cas elles sont le résultat d'abcès qui se sont ouverts dans la chambre antérieure. Les cicatrices se caractérisent par un obscurcissement dont les limites sont bien déterminées , et dont la forme est ordinairement linéaire ou circulaire, suivant que les cicatrices proviennent dune blessure, d'une pustule ou d'un ulcère. Lorsqu'elles sont situées à la face externe de la cornée, les cicatrices présentent le plus souvent une légère dépression, qu'on remarque surtout en regardant l'œil de profil. Quelquefois la cicatrice est encore entourée d'un obscurcissement, qui B'etend plus ou moins sur la cornée ; c'est ce que les auteurs ont appelé cicatrice leucomateuse.

4° \J obscurcissement purulent [onyx exsiccatus). Dans des cas assez rares, on voit des abcès de la cornée diminuer d'étendue sans s'ouvrir; la partie ténue du pus être résorbée, tandis que la partie épaisse se concrète: enfin, les symptômes inflammatoires disparaître complètement : il reste alors une tache plus ou moins proéminente, jaune, inégale , séparée en plusieurs parties par des stries grises ou blanchâtres.

5° L1 obscurcissement sanguin est analogue au précédent, dont il se distingue par la couleur. Il est très-rare et consiste dans du sang qui , à la suite de contusions de l'œil ou d'inflammations vives de la cornée, s'épanche entre les lames de cette membrane ou entre elle et la conjonctive; le sérum du sang étant résorbé, il reste un obscurcissement formé par le caillot du sang épanché.

Ce sont là les principales variétés des taches de la cornée. On y a ajouté encore l'obscurcissement du bord de la cornée qui se manifeste chez les vieillards, et qu'on a nommé cercle sénile {arcus senilis , gerontoxon); mais comme ce n'est pas là un état pathologique proprement

dit, et comme il ne réclame pas non plus les secours de l'art, je me dispenserai d'en parler. Quelques auteurs ont aussi séparé les taches des obscurcissements de la cornée , et ont compris sous cette dernière dénomination les taies qui occupent la 'plus grande partie de la cornée ou cette membrane tout entière.Cette distinction est peu i remportante.

Le plus souvent les taies de la cornée ne causent aucune douleur au malade, mais occasionnent de la difformité et une gêne de la vue plus ou moins grande, suivant qu'elles sont plus ou moins opaques, on qu'elles sont situées plus ou moins complètement en face de la pupille. Les parties qui environnent la taie sont ordinairement dans l'état normal quelquefois cependant la conjonctive est injectée, et l'on voit des vaisseaux sanguins dilatés se diriger vers la taie; dans ces cas les malades se plaignent de chaleur à l'œil, et même de la sensation d'un grain de sable engagé sous les paupières.

Les taies peuvent être compliquées de différentes autres lésions ; les plus fréquentes de ces complications sont celles avec l'adhérence de l'iris à la cornée , et avec la varico site du globe de l'œil.

Le pronostic des taies varie suivant leur situation, leur intensité , leur étendue , leur ancienneté , leurs complications. Celles qui sont situées en face de la pupille sont beaucoup plus fâcheuses que celles qui sont plus rapprochées du bord de la cornée; celles qui sont très-blanches, élevées, anciennes et sans communication avec des vaisseaux sanguins, sont beaucoup plus difficiles à guérir que les obscurcissements nuageux vers lesquels se dirigent des vaisseaux sanguins. Les cicatrices sont presque toujours indélébiles, mais on réussit quelquefois à dissiper l'obscurcissement qui les entoure. Les cas les plus fâcheux sont ceux où la taie est centrale et compliquée de

Tarîcosîté du globe de l'œil; complication qni défend l'emploi de moyens locaux a cause de la dégénérescence carcinomateuse qui pourrait en résulter. Enfin, l'âge des malades influe également sur le pronostic. Chez les enfants, les taies se dissipent beaucoup plus facilement, et quelquefois sans aucun secours de l'art; ce qu'on n'observe pas chez les adultes.

Dans le traitement des taies de la cornée, on a pour but de faire résorber la matière opaque déposée entre les lames de la cornée; il faut donc qu'une certaine activité existe dans les parties qui environnent la taie; si cette activité est trop forte, s'il y a irritation, la tache augmente plutôt que de diminuer ; l'indication est alors de modérer cette irritation; si, au contraire, la réaction est nulle dans les parties environnantes, il faut l'exciter.

Le traitement des taies varie aussi suivant que l'obscurcissement est nuageux, superficiel , récent et en communication avec des vaisseaux sanguins, ou qu'il estd'une couleur blanche, intense, ancien, isolé au milieu départies normales. Dans le premier cas, surtout lorsque la taie est très-récente , on réussit quelquefois à la dissiper par un traitement dirigé contre la maladie qui l'a produite; c'est ainsi qu'on guérit souvent les taies récentes des scrofuleux par un traitement antiscrofuleux général. Lorsqu'il existe encore de l'irritation dans l'œil, que cet organe est disposé à s'enflammer de nouveau, on emploie les antiphlogistiques et les révulsifs. Les vaisseaux sanguins qui se dirigent vers la taie sont-ils très-dilatés, variqueux, on les excise en partie . an moyen de ciseaux courbes sur leur plat , et on favorise l'écoulement du sang par des fomentations tièdes émollientes. Ces circonstances ne se présentent-elles pas, on a recours aux moyens résolutifs et irritants dont l'expérience a prouvé l'efficacité et qui sont

très- nombreux. Ces moyens s'emploient sous forme liquide, sons forme de pommade, ou sous forme de poudre; la première est la moins irritante; la dernière est celle qui affecte l'œil le plus fortement. Les liquides dont on se sert communément, sont les huiles essentielles , surtout riiuile de genièvre, le laudanum liquide de Sydenham, la teinture d'opium simple, qu'on applique purs sur la taie au moyen d'un pinceau; les solutions de borax, de sel ammoniac, de sulfate de cuivre, de sublimé corrosif, de pierre infernale, de potasse caustique : toutes ces solutions , a l'exception des deux dernières , sont instillées dans l'œil une, deux ou trois fois par jour.

Les pommades qu'on emploie le plus fréquemment, sont composées des médicaments que je viens d'indiquer, ou bien préparées avec les précipités blanc et rouge de mercure ; cette dernière et la pommade de Janin sont les moyens les plus usités contre les taies de la cornée. On en porte chaque soir une petite portion, à peu près gros comme une lentille . sur le bord des paupières avec le doigt, ou sur la taie même avec un pinceau.

Enfin , les substances pulvérulentes le plus souvent mises en usage sont la crème de tartre, l'alun, le borax, lecalomélas, la tutie, le verre pilé. On prend ordinairement parties égales d'une de ces substances et de sucre, et on en fait faire une poudre impalpable. Celle dont se servait presque constamment M. Ddpuïtren est composée départies égales de calomel, de tutie préparée et de sucre. Pour porter ces poudres sur la taie, on se sert d'un pinceau, qu'on humecte légèrement et qu'on charge de poudre , ou bien on introduit la poudre dans l'extrémité d'un tuyau déplume, et on souffle dans l'autre extrémité en tenant les paupières ouvertes , de manière à faire parvenir la poudre sur la taie.

Dans les cas où la taie est ancienne, blanche, non-entourée de vaisseaux sanguins, l'expérience fait voir que les moyens irritants ne réussissent pas bien , et qu'il faut les faire précéder de l'usage des émollients et des résolutifs, qu'on continue jusqu'à ce que la tache prenne une couleur grisâtre et s'entoure de vaisseaux sanguins plus ou moins nombreux : c'est alors seulement que les médicaments irritants produisent de bons effets. Les moyens émollients et résolutifs les plus usités en pareil cas , sont l'huile de noix, le beurre de cacao, la moelle de bœuf, le mucilage de coings, les décoctions de guimauve ou de graine de lin, le miel , le fiel de bœuf, les extraits de taraxacum , de chélidoine . de ciguë, d'aloès. Suivant leur consistance, ces substances sont ou bien instillées dans l'œil , ou portées sur la taie au moyen d'un pinceau. Lorsque , malgré l'usage prolongé de ces moyens , la taie reste dans le même état, on peut essayer d'y faire quelques petites incisions , qui ne doivent cependant pas percer la cornée, et après lesquelles on continue de nouveau les moyens médicamenteux : on peut aussi , après avoir fait ces scarifications dans les taies très-anciennes et très-étendues , toucher celle-ci avec la pierre infernale, en ayant soin immédiatement après de passer sur la plaie cautérisée un pinceau trempé dans un liquide mucilagineux ou dans de l'huile. On réussit quelquefois par ce moyen à diminuer l'étendue de taies anciennes et considérables.

Les sétons passés par la cornée et l'excision des taches , moyens qu'on a proposés , laissent le plus souvent après eux des taies tout aussi intenses que celles qu'ils devaient enlever. M. Dieffesbach (1) a cependant réussi à rendre la

(1) ammon's Zeitschrifl, tom. Ie*, pag. 177.

vue à une petite fille, en excisant une taie centrale et en réunissant par un point de suture les deux lèvres de la «ornée. La cicatrice qui en est résultée est transparente , et la cornée a sa forme normale ; je crois néanmoins que eeite opération échouerait souvent, et qu'il est préférable d'avoir recours h l'opération de la pupille artificielle; je ne crois pas non plus qu'on obtiendra un résultat bien favorable en raclant les taies, comme l'ont fait quelques médecins.

Quels que soient les moyens qu'on emploie dans le traitement des taies de la cornée, il est essentiel de mettre de la persévérence dans leur usage, et de ne pas s'attendre à des effets très-prompts ; des mois entiers sont ordinairement nécessaires pour la guérison de ces maladies. Souvent le malade s'habitue h un médicament , il faut alors lui en donner un autre : on commence par les moins irritants, et on passe successivement aux plus énergiques, a mesure que l'œil s'y habitue. Une préparation n'est ni trop , ni trop peu irritante lorsqu'elle produit , immédiatement après l'application, du larmoiement, de la rougeur au bord des paupières et dans la conjonctive, et un peu de sensibilité à la lumière, et que ces symptômes se dissipent au bout d'une demi-heure. S'ils durent plus longtemps, le médicament est trop irritant; il l'est trop peu, si ces symptômes ne se manifestent point.

Malgré tous nos soins , il arrive assez souvent que des taies persistent et abolissent la vue quand elles sont situées en face de la pupille ; il nous reste alors un dernier moyen de rendre la vue au malade, c'est l'opération de la pupille artificielle, dont je parlerai plus bas.

7° Ulcères de la cornée.

En traitant des ophthalmies, j'ai parlé, en différents

endroits , des ulcères de la cornée , auxquels plusieurs d'entre elles donnent lieu. Dans cet article je rassemblerai ce qui n'a pas pu trouver place ailleurs, et je considérerai les ulcères de la cornée abstraction faite de la nature de l'inflammation qui les a occasionés.

Ces ulcères présentent un grand nombre de -variétés ; ils sont superficiels (epicauma), profonds, pénétrants, externes , centraux, périphériques ( argemon des anciens). Ce qu'on appelle facette de la cornée , n'est également qu'un petit ulcère, qui consiste dans l'usure de quelques lames superficielles de la cornée , sans perte de transparence de la partie affectée de cette membrane , d'où résulte une petite dépression qu'on ne remarque quelquefois qu'en regardant l'œil de profil; mais qui trouble toujours la vue lorsqu'elle est située en face de la pupille.

A l'exception des facettes , les ulcères de la cornée se caractérisent toujours par l'obscurcissement de cette tunique à l'endroit affecté, et par une sécrétion purulente qui se fait sur la partie ulcérée. On remarque en outre, lorsque l'ulcère est situé extérieurement , un aplatissement de la cornée et une perte de substance de cette membrane, ce qu'on ne peut voir lorsque l'ulcère occupe la face interne de la cornée ; mais dans ce dernier cas, qui est assez rare, la maladie est caractérisée par le pus qui est sécrété à la surface ulcérée, et qui s'amasse dans le fond de la chambre antérieure pour constituer l'hypopyon.

Les ulcères de la cornée sont d'une étendue variable :il y en a qui sont superficiels , mais occupent la plus grande partie de la cornée, et troublent alors plus ou moins la vue ; il y en a d'autres dont la circonférence est très-petite , mais qui s'étendent en profondeur : ceux-ci ne troublent pas la vue, lorsqu'ils n'occupent point la partie de la cornée située en face de la pupille.

Les ulcères de la cornée, en faisant des progrès, détruisent quelquefois une grande partie de l'épaisseur de cette tunique, et donnent souvent lieu alors a la hernie de la cornée (voyez l'article suivant). D'autres fois ils finissent par percer cette membrane : l'humeur aqueuse s'échappe alors , et le plus souvent l'iris se colle à l'ouverture, avec laquelle il contracte facilement des adhérences. Quelquefois aussi l'iris s'engage dans l'ulcère pénétrant, et fait saillie au dehors , surtout lorsque l'inflammation s'est communiquée a cette membrane et l'a tuméfiée; c'est ce qu'on appelle la procidence de l'iris ( voyez cet article ) Les ulcères de la cornée constituent une maladie plus ou moins grave , suivant leur étendue, leur nature, leur position et leurs complications; ils laissent toujours après eux des cicatrices qui, si elles sont situées en face de la pupille, gênent plus ou moins la vue. Les ulcères pénétrants troublent presque toujours la vue et l'abolissent souvent tout a fait par suite de la procidence de l'iris, de l'adhérence de cette tunique à la cornée et du rétrécissement delà pupille , qui en résultent fréquemment.

Le traitement des ulcères de la cornée varie suivant la nature de l'inflammation qui les a occasionnés , et qui réclame alors les moyens indiqués dans les articles consacrés à ces opbthalmies. Lorsqu'un ulcère ne présente point le caractère de l'une des oph thaï mies spécifiques, on a égard dans le traitement au degré de l'inflammation. Celle-ci est-elle aiguë, y a-t-il beaucoup de rougeur, de chaleur et de douleur dans l'œil, on applique des sangsues aux tempes et derrière les oreilles, on fait des fomentations et des instillations émollientes ou mucilagineuses. L'ulcère est-il atonique , non-accompagné de symptômes inflammatoires actifs, on le stimule en le touchant tous les deux jours ou tous les jours avec un pinceau trempé

dans du laudanum , ou en faisant faire trois ou quatre foi» par jour des instillations de solution de pierre divine oa de sulfate de zinc. Quelquefois ces moyens ne sont pas assez énergiques pour irriter suffisamment la surface ulcérée ; on la touche alors avec la pierre infernale, et lorsque l'ulcère a pris un aspect moins indolent, on hâte la cicatrisation par l'usage d'un collyre astringent, dans la composition duquel on évite toutefois de faire entrer des préparations saturnines , parce qu'on a cru remarquer que celles-ci se décomposent sur l'œil , que l'oxyde de plomb se précipite et s'incruste dans l'ulcère, d'où résulte après la gnérison une taie blanche plus ou moins forte; ce qui cependant n'arrive pas toujours. On applique en outre un vésicatoire à la nuque.

Lorsqu'un ulcère est pénétrant, il est essentiel d'empêcher autant que possible l'écoulement des humeurs et l'adhérence ou la procidence de l'iris. A cet effet on recommande au malade le plus grand repos, la position horizontale sur le dos, l'occlusion des paupières ; on obscurcit la chambre et on emploie les moyens médicamenteux précédemment indiqués.

8* Hernie de la cornée ( kèratocèle ).

Lorsqu'un ulcère, en s'avançant de dehors en dedans, a détruit la plus grande partie de l'épaisseur delà cornée, et qu'il ne reste plus entre lui et la chambre antérieure que quelques lames de la cornée et la membrane de Demours, ou même cette dernière seule, celles-ci sont souvent trop faibles pour résister à la pression qu'exerce sur çlles, de derrière en avant , l'humeur aqueuse dont la sécrétion est probablement augmentée par suite de l'irritation qui se propage à la membrane de l'humeur aqueuse.

Dans ces cas la partie amincie de la cornée et la membrane de Demotirs sont poussées en avant, h travers l'ulcération de la surface antérieure de la cornée, et y forment nue petite tumeur transparente ou légèrement obscurcie, qui a la forme de l'ouverture qui lui a donné passage, et qui est environnée d'un obscurcissement plus prononcé, lequel a son siège dans les bords de l'ulcère qui entoure la tumeur : c'est là ce qu'on a appelé hernie de la cornée. La distension de cette hernie peut en occasionner la rupture, qui donne lieu à l'écoulement de l'humeur aqueuse et par suite à la disparition de la tumeur; mais la petite ouverture s'étant fermée , l'humeur aqueuse s'accumule de nouveau, et la hernie se reproduit, ce qui peut se répéter plusieurs fois. L'iris peut aussi s'introduire dans l'ouverture de la cornée , et contracter des adhérences avec elle. Quelquefois la rupture de la partie herniée se fait avec force, par suite d'une commotion de la tête, de l'éternument, d'un accès de toux , etc. ; dans ces cas le cristallin et une partie de l'humeur vitrée peuvent s'écouler avec l'humeur aqueuse.

La hernie de la cornée peut également se former par suite d'une blessure qui n'intéresserait que les lames extérieures de la cornée, ou par suite d'un ulcère pénétrant en voie de guérison, mais dont la eicatrice. encore incomplète , ne serait pas assez ferme pour résister h la pression de l'humeur aqueuse. Enfin, on a vu, quoique trèsrarement, des ulcères de la face interne de la cornée donner lieu à une espèce de tumeur que Jukaken (I) a nommée Hernie externe, et qui consiste dans une saillie que forment les lames externes de la cornée à l'endroit où les

(1) JUNGK.EN, Lehre von den Augenkrankheiten , pag. 716

lames internes sont détruites, saillie qui résulte delà pression exercée par l'accumulation de l'humeur aqueuse.

La hernie delà cornée n'est pas une maladie aussi grave qu'elle le paraît ordinairement, et guérit quelquefois assez promptement; mais lorsqu'elle s'ouvre, et que Tiris s'introduit dans la plaie, cette membrane contracte facilement des adhérences avec la cornée , et peut par là troubler ou même abolir la vue.

On traite la hernie de la cornée suivant la nature plus ou moins atonique de l'ulcère qui l'a occasionée ; le plus souvent on réussit le mieux en touchant la tumeur une &is par jour avec un pinceau trempé dans du laudanum -, et en faisant faire usage en même temps d'un collyre préparé avec la pierre divine ou le sultate de zinc. Dans les cas où ces moyens ne sont pas assez stimulants, on touche la tumeur avec la pierre infernale au lieu de Laudanum. Dans tous les cas le malade fera bien de tenir l'œil fermé, afin de prévenir , si cela est possible, la rupture de la hernie.

9* atonie de la cornée^

Sous ce nom le professeur Rosas (1) a décrit la flaccidité de la cornée occasionnée par l'exercice trop prolongé des yeux , les efforts musculaires violents , les ophthalmies purulentes, l'abus des cataplasmes sur les yeux.

Cette atonie se manifeste par une déformation de la cornée produite par la contraction des muscles de l'œil. La cornée est plus ou moins conique, opaque en grande partie, mais transparente au centre; les mouvements des

(1) Rosas , Handbuch , elc.} tom, il , pag. 733.

muscles font varier la déformation. Le repos, l'occlusion des paupières et les collyres ou onguents astringents remédient le mieux à l'atonie de la cornée.

10° Conicité de la cornée [cornée conique, staphylome transparent de la cornée , hyperkeratosis , keratoconus, ochlodes ).

Cette maladie, qui est tantôt congéniale et tantôt se développe sans cause connue pendant la jeunesse, surtout chez des filles au-dessous de quatorze ans, se caractérise., par la forme conique de la cornée , sans perte de transparence de cette membrane, du moins au commencement de la maladie. Le centre de la cornée , qui forme le sommet du cône , est ordinairement épaissi. Il résulte de cette conformation anormale une réfraction vicieuse de rayons lumineux , et par conséquent un trouble de la vue, qui, au commencement, ne consiste que dans un certain degré de presbytie, mais qui augmente par la suite et devient surtout très-considérable lorsque le sommet de la cornée conique perd sa transparence , ce qui cependant n'arrive qu'au bout d'un espace de temps ordinairement très-long.

Cette conicité de la cornée est le plus souvent incurable. Les moyens qui jusqu'à présent ont le mieux réussi , sont les ponctions réitérées de la cornée , les révulsifs et les exutoires à la nuque et h la région mastoïdienne, les frictions mercurielles dans la région sus-orbitaire. Le malade évitera de fatiguer ses yeux pour ne pas accélérer les progrès de la maladie.

Schoen (Rust's Mugazin, tom. XXIV, pag. 136.) G. C. Wimmer, De hyperceratosi , etc. , Dissert, inaug. Lipsiœ , 1831.

11° Staphylome de la contée ( conophthalmus ). [Fig. 16,17,18.1

Sons le nom de staphylome ou raisinière on comprenait autrefois la procidence de l'iris et la hernie de la cornée ; cette dernière a même encore été décrite sous ce nom par M. Demours. Assez généralement cependant on entend de nos jours par staphylome de la cornée, une dégénérescence de la cornée, caractérisée par la protubérance que forme cette membrane, son obscurcissement et son adhérence à Tiris ; dégénérescence accompagnée le plus souvent d'une augmentation dans la sécrétion de l'humeur aqueuse. Quelques auteurs admettent aussi des staphylomes sans perte de transparence de la cornée et sans adhérence de cette membrane à l'iris ; mais ces cas me semblent devoir être rapportés à l'hydrophthalmie.

Le staphylome de la cornée présente deux variété* très-distinctes, le staphylome sphérique et le staphylome conique.

Le staphylome sphérique de la cornée est la suite d'une inflammation chronique de la cornée et de l'iris. Ce sont surtout les ophthalmies varioleuses , scrofuleuses et purulentes qui donnent lieu à cette dégénérescence. Dans le plus grand nombre des cas la cornée est épaissie au commencement , mais devient de plus en plus mince par la suite ; d'autres fois elle est amincie dès le début de l'affection ; quelquefois aussi elle reste trop épaisse pendant toute la durée de la maladie. Ordinairement la densité du tissu delà cornée est en raison inverse de l'épaisseur de la membrane; les plus minces sont celles dont le tissu présente le plus de résistance.

Le staphylome sphérique de la cornée est total ou par-

tiel. Dans le premier cas la protubérance est formée par la cornée, entière, tandis que dans le staphylome partiel, qui est plus rare, une partie de cette membrane est seule affectée. Lorsque, dans ce dernier cas, une grande portion de la cornée et de l'iris, ainsi qu'une partie de la pupille , restent libres , le malade conserve la vue ; dans le staphylome total, au contraire, celle-ci est entièrement abolie, excepté dans des cas très-rares où la cornée conserve une certaine translucidité à l'endroit qui correspond à la pupille, ce qui permet au malade de distinguer le jour de la nuit , et quelquefois même les contours des grands objets,

Le stapbylome spbérique se développe peu a peu ; arrivé à un certain degré , il reste souvent stationnaire pendant toute la vie du malade ; d'autres fois il ne reste stationnaire que de temps en temps , et continue toujours de nouveau à s'accroître. Lorsqu'il a acquis un volume considérable, il ne peut plus être recouvert par les paupières, et reste exposé aux agents extérieurs qui l'irritent; de là résulte une inflammation qui se termine , soit par la rupture de la cornée , l'écoulement des humeurs et l'atrophie de l'œil, soit par la suppuration et la destruction de cet organe , soit par l'ulcération de la surface du staphylome et la dégénérescence carcinomatcuse de l'œil. Quelquefois, à la suite de la cornée, l'humeur aqueuse s'écoule seule, l'ouverture se cicatrise et le staphylome se reproduit.

Le staphylome conique de la cornée diffère du staphylome sphérique, non-seulement par saé forme, mais aussi par sa nature. Ce staphylome forme une protubérance conique qui n'est jamais très-considérable , s'accompagne de dureté et devaricosité du globe de l'œil, et qui, arrivée à un certain degré , reste le plus souvent stationnaire

ou se change en fongus hématode. La maladie est occasionnée par loplithalmitis ou inflammation du globede l'œil, et consiste toujours dans l'affection de la coruée et de l'iris , jointe à la désorganisation des parties profondes et à l'adhérence de l'iris à la capsule cristalline. Toute sensation visuelle est abolie.

Le staphylome de la cornée est une maladie plus ou moins grave, suivant qu'il est partiel ou total. Aussi longtemps qu'il n'est que partiel , nous pouvons espérer d'en arrêter les progrès et de sauver la vue si elle existe encore, ou du moins de conservera l'état normal une partie de la cornée et de l'iris , afin de pouvoir établir plus tard une pupille artificielle, si la pupille naturelle est fermée. A cet effet nous combattons l'état inflammatoire s'il n'a pas encore cédé ; puis nous appliquons sur la tumeur le laudanum liquide au moyen d'un pinceau, ou bien nous la touchons avec la pierre infernale, lorsque toutefois il n'y a pas de varicosité dans le globe de l'œil. Si le mal continue à faire des progrès, on parvient quelquefois à l'arrêter par des ponctions souvent répétées à l'endroit affecté, et faites avec un couteau à cataracte, ou par l'établissement d'une pupille artificielle, moyen proposé et employé dans ces derniers temps par le professeur Flarer de Pavie (1).

Le staphylome sphérique total et le staphylome conique sont beaucoup plus graves que le précédent; la vue est perdue sans retour. Lorsque la maladie est à son début et fait des progrès, on emploie le même traitement que pour

(1) Fr. Fljlrer, Tentativi per ottenere la guarigione dello gtajiloma parziale délia cornea, e nuovo melhodo di profilas si dello stajîloma totale. Milano , 1829.

le staphylome partiel. La maladie reste-t-elle stationnaire à un degré peu avancé, on fait bien de l'abandonner à elle-même. Mais lorsque le staphylome est très-développé, cette protubérance blanche qui fait saillie entre les paupières, cause une difformité extrêmement désagréable dont les malades veulent être débarrassés, et qu'il est même urgent d'enlever lorsqu'elle ne peut plus être recouverte par les paupières et qu'elle s'enflamme fréquemment. Le seul moyen d'enlever cette tumeur consiste dans l'excision. Cette opération se pratique de la manière suivante : le malade étant placé comme pour l'opération de la cataracte, un aide relève la paupière supérieure et un autre abaisse l'inférieure. Le chirurgien prend un couteau à cataracte un peu grand et pratique, comme dans l'extraction de la cataracte par en haut, mais en suivant exactement le bord de la cornée, une incision semi-circulaire, qui comprendra la moitié supérieure de la cornée. Il saisit alors avec une pince le lambeau de la cornée, puis, en tournant le tranchant du couteau vers en bas. il achève de détacher cette membrane , ce qu'il peut faire aussi en se servant de ciseaux.

Cette opération est très-douloureuse et toujours suivie d'une inflammation plus ou moins vive, qu'on combat par les fomentations froides et même par les saignées générales et locales. Pour empêcher les mouvements de l'œil opéré, on tient l'œil sain fermé au moyen de bandelettes agglutinatives.

Immédiatement après l'opération, le cristallin et une partie de l'humeur vitrée s'écoulent ordinairement. Si la rétine n'est pas altérée, les malades distinguent alors les contours des grands objets. Peu de jours après l'opération, les bords de la plaie se rapprochent et se réunissent enfin par l'intermédiaire d'une pellicule blanche, formée par de

la lymphe plastique. Il ne reste plus de l'œil qu'un petit moignon qui se trouve dans le fond de l'orbite , et n'empêche pas le malade de cacher plus tard cette difformité par un œil artificiel.

L'opération du staphylome telle que je l'ai décrite, est préférable à celle de Scarpa, en ce que, dans cette dernière, on n'enlève qu'une très-petite portion du centre de la cornée staphylomateuse, ce qui fait que la maladie peut se reproduire , et qu'en tout cas le globe de l'œil reste trop volumineux pour qu'on puisse faire usage d'un œil artificiel.

Beaucoup de chirurgiens pratiquent l'opération décrite plus haut, mais en taillant le lambeau à la partie inférieure de la cornée, comme dans l'extraction de la cataracte par en bas: il en résulte quelquefois que, le premier temps de l'opération achevé, l'œil fuit vers en haut et en dedans , et cache la partie supérieure du stapbylome, dont l'ablation devient alors difficile ; tandis qu'en commençant par tailler le lambeau supérieur, celui-ci se renverse si l'œil fuit et peut être saisi par les pinces ; l'opération ne présente ensuite plus de difficulté.

On a aussi inventé des instruments analogues au phlébotome, et qui doivent enlever le stapbylome d'un coup ; mais le couteau sera toujours plus sûr qu'un instrument à ressort.

F. Deiaree, Mémoire sur les bons effets des attouchements avec la pierre infernale dans le traitement du staphylomc. Paris, 1823.

D. W. Ratj , Ueber die Erhenntniss, Entstehung und Hei- Inng der Staphylome des menschlichen Auges. HeideU berg und Leipzig, 1828.

Fr. Flarer, Mémoire sur le traitement du staphylome par-

tiel et tot.il do la cornée transparente (Arcli. gén. de mcd., 1829, tom. XXI, pag. 25 5).

AfltmoN , Die Abtragunfj des Ilomhavtslaphjloms ( Ammon's Zeitschrift, tom. Ier, pag. 80).

12° Procidence de l'iris (hernie, prolapsus, ptosis, staphylome de Viris) (1). (Fig. 14, 15]

Lorsque la cornée est percée par l'effet d'un ulcère ou d'une blessure, il arrive quelquefois que l'iris, surtout s'il est enflammé et tuméfié, s'introduit dans l'ouverture de la cornée , et vient faire saillie au dehors , où il forme une tumeur plus ou moins considérable, qui perd bientôt la couleur naturelle de l'iris, devient noirâtre, cause au malade la sensation d'un corps étranger engagé sous les paupières , s'enflamme quelquefois par l'effet des frictions continuelles, auxquelles elle est exposée par le mouvement des paupières , contracte des adhérences avec la cornée, s'aplatit si elle est petite, et reste alors dans cet état; si la tumeur est grande, au contraire, elle est distendue par de l'humeur aqueusi:, puis se rompt et donne issue à celle-ci, et enfin se cicatrise; cette série de symptômes peut se répéter plusieurs fois jusqu'à ce qu'une cicatrice ferme se forme. La tumeur peut même, chez les individus cachectiques, devenir carcinomateuse. Quant a la vue, elle est plus

(1^ Le professeur Fr: 3&gzr , de Vienne , entend par staphylome de riris une altération toute différente, qui consiste dans une coloration noire de l'iris , le plus souvent suite de l'ophthalmie scrofuleuse. on fait mieux de ne pas se servir du tout de la dénomination de stapbylomc de l'iris.

ou mains troublée et quelquefois même abolie; ta pupille étant toujours tiraillée, déformée, rétrécie.

Suivant la forme et l'étendue de la tumeur, on lui donnait autrefois les noms de tête de mouche \myocepkalori) , clou (helos , hylon , davus) , pommette [malum , melon). Lorsque l'iris fait saillie par plusieurs ouvertures de la cornée, la procidence est multiple (staphyloma racemosum, Leucome verruqueux).

La procidence de l'iris est une maladie assez grave, puisqu'ordinairement elle trouble la vue , et que très-souvent elle l'abolit complètement par suite de l'inflammation et de l'obscurcissement de Ha cornée auxquels elle donne lieu. La procidence multiple entraîne toujours la cécité, et se termine, soit par l'aplatissement et l'obscurcissement de la cornée, soit par la dégénérescence carcinomateuse des parties affectées.

Dans le traitement de la procidence de l'iris, on doit d'abord considérer si l'iris est encore réductible, ou s'il est déjà adhérent à la cornée. Dans le premier cas on tâche de faire reprendre à l'iris sa situation normale, et de hâter la cicatrisation de l'ouverture de la cornée. Lorsque la procidence est très-récente, qu'elle s'est faite à travers une plaie étendue de la cornée, le médecin doit replacer l'iris au moyen d'une curette ou d'une petite spatule (fig. 19), pendant qu'il tient écartées l'une de l'autre les lèvres de la plaie. Le prolapsus s'est-il fait par un ulcère ou une ouverture très-petite, et n'est-il par conséquent pas réductible mécaniquement , la position horizontale sur le dos , l'occlusion des paupières , l'obscurcissement de la chambre et l'instillation d'une solution d'extrait de belladone doivent être recommandés ; ils dégagent quelquefois l'iris , et donnent le temps à l'ouverture de la cornée de se cicatriser. L'inflammation concomitante , plus ou moins

vive, indique eu outre les antiphlogistiqucs plus ou moins énergiques, tels que les saignées générales ou locales, les applications froides sur l'œil, les laxatifs.

Dans les cas plus anciens, sans symptômes inllammatoircs aigus, lorsque l'iris a contracté des adhérences avec la cornée, il ne s'agit plus de le rendre libre; mais d'enlever la tumeur qu'il forme sur la cornée : on y parvient, lorsque la tumeur est petite, en la touchant tous les jours avec de la teinture d'opium, ou, si cela ne réussit pas, avec la pierre infernale. Pendant l'emploi de ces moyens la tumeur diminue de plus en plus, devient blanche, et forme à la fin une cicatrice ferme, mais indélébile. Ce traitement est insuffisant lorsque la procidence est volumineuse, et ne doit surtout pas être tenté lorsque des varicosités de l'œil indiquent que cet organe est disposé a la dégénérescence carcinomateuse. Dans ces cas , quand la maladie n'est pas récente, et qu'on peut par conséquent supposer que des adhérences se sont formées entre l'iris et la cornée, la tumeur doit être enlevée d'un trait au moyen de ciseaux courbes sur leur plat. L'inflammation consécutive est ordinairement peu intense, et cède aux moyens ordinaires.

13° Adhérence de Viris à la cornée ( synéchie antérieure ), ou à la capsule du cristallin [synéchie postérieure).

A la suite d'inflammations de l'iris et de la cornée, de plaies pénétrantes de cette dernière et delà procidence de l'iris , cette membrane contracte des adhérences avec la cornée. L'adhérence peut être totale ou partielle : dans le premier cas la chambre antérieure n'existe plus ; l'iris adhère dans toute son étendue à la cornée, qui est affectée d'un obscurcissement, plus ou moins foncé en couleur; la vue est abolie. L'adhérence partielle de l'iris à la cornée

se manifeste par l'obscurcissement de la cornée à l'endroit adhérent : on distingue très-bien cette adhérence en regardant l'oeil de côté; la pupille est plus on moins tirajjlée, et la vue plus ou moins troublée, suivant l'étendue de la maladie.

L'adhérence totale de l'iris a la cornée est incurable ; celle qui est partielle peut être abandonnée a elle-même, lorsqu'elle ne trouble pas beaucoup la vue : dans le cas contraire, le seul moyen d'améliorer la vue du malade, consiste à agrandir la pupille du côté de la partie transparente de la cornée , ce qu'on fait par l'opération de la pupille artificielle.

L'adhérence de l'iris h la capsule cristalline se fait par suite de l'inflammation de ces parties, qui s'est terminée par exsudation. Cette adhérence est également totale ou partielle : la première s'accompagne toujours de l'obscurcissement de la capsule cristalline, et par conséquent de la cécité ; la pupille est immobile et son bord tiré en"arricre. L'adhérence partielle de l'iris à la capsule du cristallin est tantôt immédiate, tantôt elle est établie par l'intermédiaire de filaments lymphatiques exsudés : quelquefois on voit l'adhérence dans l'état normal de l'œil, d'autres fois on ne l'aperçoit qu'en dilatant la pupille; l'endioit adhérent est tiraillé alors, et ne peut suivre le mouvement du reste de l'iris, ce qui produit une irrégularité de la pupille. Cette adhérence ne gêne pas toujours la vue; mais lorsqu'elle est très-étendue ou qu'elle est compliquée de cataracte, ce qui arrive fréquemment, elle trouble ou abolit la vue.

L'adhérence postérieure de l'iris ne peut être enlevée que par l'opération, et on ne pratique celle-ci que lorsque la maladie est compliquée de cataracte. Dans ces cas, avant de déprimer le cristallin , on peut couper avec l'aiguille

une adhérence peu étendue, filiforme; mais si l'adhérence est considérable, cette opération est impraticable ou donnerait lieu à une inflammation qui se terminerait immanquablement par exsudation et par l'occlusion de la pupille; l'extraction de la cataracte, jointe à l'excision d'une portion de l'iris, présente seule alors quelques chances de réussite (voyez l'article suivant.)

14° Occlusion de li pupille et opération de la pupille artificielle.

Je comprends sous le nom d'occlusion de la pupille les différents états qui ont été décrits par les auteurs sous les dénominations de : imper foration de l'iris, lorsque l'occlusion provient de la persistance de la membrane pupillaire après la naissance; alrésie de la pupille, lorsque l'occlusion est occasionnée par l'adhérence des bords de la pupille entre eux , ce qui est ordinairement la suite d'inflammations vives de l'iris , produites quelquefois par l'opération de la cataracte: synicesis ou synezizis, lorsque l'ouverture pupillaire est obstruée par des exsudations lymphatiques ou par une fausse cataracte, suites d'opbthalmies, ou par un caillot sanguin, qui reste quelquefois dans la pupille à la suite d'épanchements de sang dans les chambres de l'œil (cataracta crueitta). On peut aussi ranger parmi les occlusions de la pupille, celle qui résulte de l'adhérence du bord de la pupille a la capsule cristalline obscurcie.

L'occlusion de la pupille prive le malade de la vue ; mais lui permet cependant, lorsqu'elle n'est pas compliquée, de distinguer le jour de la nuit. Les principales complications de l'occlusion de la pupille sont celles avec l'adhérence antérieure de Viris, avec l'adhérence postérieure et la ca-

taracte, avec le glaucome ou l'amaurose. La première de ces complications est facile a reconnaître : le diagnostic de la seconde, par contre, est très-difficile lorsque l'occlusion de la pupille est complète : on peut supposer qu'elle existe, lorsque l'inflammation qui a occasionné l'occlusion de la pupille, a été très-violente, et que le malade ne perçoit que faiblement la clarté du jour. La complication avec le glaucome et l'amaurose se manifeste par l'abolition de toute perception visuelle.

La membrane pupillaire, lorsqu'elle a persisté jusqu'après la naissance de l'enfant, se déchire ordinairement au bout de quelques jours ou de quelques semaines.

L'occlusion récente et partielle de la pupille par des exsudations lymphatiques, peut quelquefois encore être guérie par les instillations des préparations de jusquiame ou de belladone, et par l'usage des frictions mercurielles et des mercuriaux à l'intérieur, comme il a été dit à l'article Inflammation de Viris. L'occlusion ancienne de la pupille est incurable par tout autre moyen que l'opération qu'on a nommée opération de la pupille artificielle; c'est ce qui m'engage à en parler ici . quoique cette opération Puisse être indiquée et pratiquée dans des cas où il n'existe pas d'occlusion de la pupille.

\j opération de la pupille artificielle (coremorpliosix) est i acte par lequel, soit en élargissant la pupille naturelle, soit en en formant une nouvelle, on procure aux rayons lumineux l'accès dans l'intérieur de l'œil par une route artificielle, la route naturelle leur étant fermée par l'occlusion de la pupille normale, ou par l'obscurcissement de la partie de la cornée située en face de cette ouverture. Les altérations qui indiquent l'opération sont donc les taies centrales de la cornée, l'occlusion de la pupille, soit simple , soit compliquée de staphylome partiel de la cornée,

d'adhérence partielle de l'iris à la cornée, de cataracte. Les contre-indications de l'opération sont : l'existence chez le malade d'une affection constitutionnelle, telle que la syphilis, Tarthritis , les scrofules; l'âge tendre; les époques de la vie où de grands changements se font dans l'organisation , celles , par exemple , où la menstruation s'établit ou cesse de se faire, l'existence dans l'œil à opérer d'une amaurose ou de toute autre maladie qui , après l'opération , empêcherait la vue; enfin, l'état normal d'un œil contre-indique la formation d'une pupille artificielle sur l'autre, parce que l'opération pourrait donner lieu à l'inflammation consensuelle de 1 œil sain. D'ailleurs, la réussite de l'opération dans ce cas ne procurerait au malade qu'une inégalité désagréable et gênante dans la force des deux yeux.

La formation d'une pupille artificielle est une opération qui échoue jrès-souvent, ce qui tient à la lésion considérable qu'éprouve le globe de l'œil, à la disposition de cet organe h s'enflammer, déterminée par les maladies antécédentes qui nécessitent l'opération, enfin à la difficulté de celle-ci par suite de la mobilité de l'œil et des accidents spasmodiques qui surviennent quelquefois pendant l'opération. Le pronostic est par conséquent toujours douteux; il est plus favorable lorsque l'individu est bien constitué et que l'œil est peu lésé , lorsque, par exemple, il n'existe qu'une taie à la cornée : le pronostic est par contre plus grave, lorsque l'individu est très-irritable, qu'il est sujet aux catarrhes, auxrhumatismes, aux érysipèles : que l'œil est fortement endommagé, que l'iris surtout est dans un état de boursoufilement ou de ramollissement. Sons le rapport de l'avantage que le malade doit retirer de l'opération , le pronostic sera d'autant plus favorable qu'on aura plus de place pour la formation de la pupille artifi-

cielle, et qu'on pourra rapprocher davantage celle-ci de la situation normale de la pupille. Du reste, le malade ne devra pas s'attendre à une vue bien nette; elle reste toujours plus ou moins faible , ce qui provient de la forte lésion que l'œil a éprouvée, de l'immobilité de la nouvelle pupille et de sa position anormale: car il est très-rare que les bords de la nouvelle pupille puissent se contracter et que cette ouverture se trouve au centre de l'iris; ordinairement aussi la pupille artificielle a une forme irrégulière, anguleuse. Malgré tous les inconvénients que présente l'opération de la pupille artificielle, elle n'en doit pas moins être pratiquée toutes les fois qu'elle est le seul moyen de rendre la vue à un malade, c* que la position de celui-ci ne peut être rendue pire par l'opération.

On choisit, autant que possible, la belle saison et un jour clair pour pratiquer l'opération de la pupille artificielle, quoiqu'on puisse la faire dans toutes les saisons. Il est inutile de préparer le malade s'il est bien portant ; s'il est infirme, on le met dans le meilleur état de santé possible. Afin d'éviter que l'œil ne fasse trop de mouvements pendant l'opération, on l'habitue quelque temps auparavant au contact des instruments, en le touchant plusieurs fois par jour avec une sonde ou avec l'extrémité des doigts.

Pendant l'opération , le malade, le chirurgien et les aides doivent être placés comme pour l'opération de la cataracte; comme dans celle-ci également la paupière supérieure est relevée par un aide, et la paupière inférieure abaissée par l'opérateur. L'élévatoire de la paupière supérieure de Pcllier et la pique de Pamard sont employés dans les mêmes circonstances que pendant l'opération de la cataracte; enfin le pansement est le même après les deux opérations (voyez l'article Cataracte).

La situation la plus favorable d'une pupille artificielle . est celle qui se rapproche le pli^g de la situation normale de la pupille; on rétablira par conséquent aussi près du centre de l'iris que possible. Dans les cas où la pupille ne peut être faite qu'à la circonférence de l'iris, le côté interne mérite la préférence sur l'externe , celui-ci sur le bord inférieur, et ce dernier sur le supérieur; et cela parce que le bord interne est plus rapproché de la. pupille normale que le bord externe, et que par conséquent l'œil aura moins de difficulté à placer la nouvelle pupille en face des objets, que si elle était située extérieurement : cette dernière position est cependant préférable a celle au bord inférieur, parce que celui-ci est déjà plus difficilement porté au centre de la fente palpébrale; enfin, le bord supérieur est presque toujours couvert par la paupière supérieure, et fournit la plus mauvaise place pour une pupille artificielle. Le plus souvent cependant nous n'avons pas le choix; la place de la nouvelle pupille nous est indiquée par l'état dans lequel se trouve l'œil en général , et surtout la cornée et l'iris. Lorsque ce dernier présente des parties altérées dans leur texture, on fait bien de les éviter. Toujours faut-il. si cela est possible, rendre la pupille artificielle plus grande que la pupille normale , et ne pas oublier qu'elle se rétrécit après l'opération ; aussi l'étendue du tiers de l'iris n'est-elle pas trop forte pour une nouvelle pupille.

Les altérations si diverses qui nécessitent la formation d'une pupille artificielle, et les nombreux insuccès qui s'observent dans cette opération , ont fait imaginer une quantité prodigieuse de procédés opératoires, dont la description remplirait seule un volume; je me bornerai à donner une classification générale de ces procédés, et à décrire ceux d'entre eux qui me paraissent préférables : je renvoie

pour la description de tous les procédés, aux ouvrages qui traitent ex professo de lappupille artificielle.

On a divisé les opérations de la pupille artificielle en deux grandes classes, suivant qu'on établissait la nouvelle pupille dans l'iris ou dans la sclérotique. Mais comme cette dernière opération , qu'on a nommée scléroticectomie (sclérectomie, chorioidectomie), n'a jusqu'ici présenté que des résultats peu favorables, je me bornerai a dire qu" elle consiste tians l'excision d'un lambeau comprenant une partie de la conjonctive, de la sclérotique, de la choroïde et de la rétine, et situé aussi près que possible de la partie antérieure de l'œil. Ce lambeau est taillé au moyen d'un couteau à cataracte et excisé avec les ciseaux. On espérait qu'une pellicule transparente prendrait la place de la portion excisée, et que le malade verrait par cette pupille ; les faits ont cependant démontré que le plus souvent il se formait une cicatrice à peu près aussi opaque que la sclérotique; et lors même qu'elle l'est un peu moins, le malade ne parvient cependant jamais a distinguer les objets (1).

Je ne parlerai donc que des opérations qui ont pour but la formation d'une pupille dans l'iris. Ces opérations sont faites d'après quatre méthodes principales, suivant qu'on incise l'iris , qu'on en excise une partie, qu'on le détache du ligament ciliaire , ou enfin qu'on l'enclave. Ces méthodes principales, ainsi que celles qui résultent delà com-

(1) Archives générales de médecine , octobre 1833 , page 256. — B. Stilling, Die kûnstliche Pupillenbildung in der Sclerotica. Marbourg, 1833. Ce dernier ouvrage contient tout ce qui a été publié]antérieurement sur ce sujet par Schmid , Weber , moesner , Ammon , etc.

binaison de plusieurs d'entre elles, ont reçu des noms grecs latinises et plus ou moins bien formés ; j'aurai soin de les indiquer, mais je me servirai préférablement des noms français, qui, quoique plus longs, désignent cependant trèsbien les différentes méthodes.

Première méthode. Formation de la pupille artificielle par incision de Viris ( iridotomia , coretomia, corotomia , coretotomia).

Cheselden (1) qui le premier pratiqua l'opération de la pupille artificielle, en 1728, se bornait à inciser l'iris. Cette méthode a été bien diversement modifiée depuis. Les uns introduisaient les instruments par la sclérotique dans la chambre postérieure , et entamaient l'iris par sa face postérieure ; les autres pénétraient d'abord par la cornée dans la chambre antérieure. Les uns , à l'imitation de Cheselden , faisaient à l'iris une incision horizontale, les autres préféraient la direction verticale, d'autres encore pratiquaient une incision cruciale ou en forme de V. Quelques chirurgiens ont combiné cette méthode avec l'enclavement [iridotomencleisis), en tâchant, après l'incision, de fixer une des lèvres de la plaie de l'iris dans la plaie extérieure.

La méthode par incision a le grand inconvénient d'occasionner une plaie qui se ferme très- facilement, et de donner souvent lieu à la blessure et par suite à l'obscurcissement du cristallin et de sa capsule. Aussi cette méthode est-elle peu pratiquée, malgré l'avantage qu'elle offre de

(î) cheselden, Anatomy qfthe human body. London ,1732, pas. 19.

pouvoir établir la pupille au centre de l'iris , et de rarement léser l'œil assez profondément pour empêcher une seconde opération par une autre méthode, si la première a échoué. La méthode par incision est indiquée lorsque l'occlusion de la pupille est due à la persistance de la membrane pnpillaire : on pratique alors l'opération avec le plus d'avantage par le procédé suivant , qui est dû au professeur Jungken (1). Après avoir préalablement tendu l'iris par des instillations d'une préparation de jusquiame ou de belladone , on enfonce dans la partie de la cornée qui correspond au bord inférieur de la membrane pnpillaire, une aiguille à cataracte, droite et tranchante des deux côtés : après l'avoir fait pénétrer dans la chambre antérieure de bas en haut , et les deux faces'de l'aiguille regardant vers en haut et en bas , on la tourne de manière h diriger le tranchant vers l'iris : alors , par un mouvement de bascule imprimé à l'aiguille, on incise de haut en bas la membrane pupillaire . en ayant soin de ne pas blesser l'iris, et de ne pas enfoncer la pointe de l'instrument jusqu'à dans la capsule cristalline; en suite on fait avec les mêmes précautions , deux incisions transversales, qui partent du bord de la membrane pupillaire et vont rejoindre l'incision verticale; puis on retire l'instrument dans la même direction qu'il avait en pénétrant. L'incision cruciale qu'on a faite, divise la membrane pupillaire en quatre lambeaux , qui sont peu à peu absorbés et laissent une pupitle presque naturelle , mais toujours un peu anguleuse.

Après l'opération on ferme les paupières au moyen de

(1) Jungken , Das Coreoncion, ein Beytrag zur kunsttichert PupiUenbildung. Berlin und Leipzig, 1817, pag. 21.

deux bandelette» de taffetas gommé, et Ton met par dessus une compresse qu'on laisse retomber devant l'œil efc qui est fixée au front par une bande ou un bonnet. Le repos absolu du malade et l'obscurcissement de la chambre contribuent au succès de l'opération. Les accidents qui Ja suivent le plus facilement, sont une inflammation vive de l'œil , le rétrécissement ou l'oblitération complète de la nouvelle pupille, la cataracte par suite de la lésion de la capsule cristalline. L'inflammation indique l'emploi des moyens antiphiogistiques plus ou moins énergiques ; la tendance au rétrécissement et h l'oblitération de la pupille, surtout par l'effet d exsudations lymphatiques, est quelquefois combattue avec succès par les instillations de belladone et l'usage des mercuriaux à l'intérieur et en frictions ; la cataracte , enfin , exige une nouvelle opération. (Quelquefois l'opérateur sent, pendant l'incision de la membrane pupillaire, qu'il a pénétré trop profondément et lésé la capsule cristalline: dans ces cas il faut bien, pour éviter la cataracte, de ne pas retirer l'aiguille de l'œil sans avoir exécuté le broiement du cristallin.

Deuxième méthode. Formation de la pupille artificielle par excision aVune portion de l'iris (iridectomia , corectomia, corenectomia, coretonectomia).

Les nombreux insuccès qui suivirent l'opération par incision , durent engager les chirurgiens à chercher une méthode plus sûre. Reichenbach (l) proposa d'abord d'ex-

(1) .1. F. Reichenbacq , Cautelœ et observaliones circa extractionem cataractes, novam methodum synizesin opérande sis tentes. Tubingœx 1767.

ciser une portion de l'iris: mais il paraît que Wehzel (1), père, en 1780, fut le premier qui appliqua cette idée , et forma une nouvelle pupilie par l'excision d'une partie de l'iris. Son procédé a été bien diversement modifié depuis par un grand nombre d'auteurs ; cependant il y a des cas pour lesquels il convient parfaitement, comme on verra plus bas. Parmi les oculistes qui ont pratiqué l'excision de l'iris , les uns introduisent les instruments par la sclérotique, les autres par la cornée; les uns excisent dans l'intérieur de l'œil , soit au moyen de ciseaux , soit avec des instruments imaginés pour cet usage ; les autres n'excisent que la partie de l'iris dont ils ont préalablement obtenu le prolapsus au dehors de l'œil. La diversité des altérations qui nécessitent l'opération, réclame aussi une diversité dans les procédés opératoires ; cependant tous les cas qui indiquent l'excision de l'iris, peuvent être opères suivant deux procédés, celui de Wenzel et celui de Beek (2).

La méthode par excision présente l'avantage de permettre la formation d'une pupille près du centre de l'iris, de ne pas donner lieu aussi facilement que les autres méthodes à la blessure de la capsule cristalline, de faire à l'iris une plaie nette par instrument tranchant , qui ne lèse pas l'œil aussi profondément qu'une plaie par déchirure; enfin , de permettre au sang qui s'épanche dans l'œil pendant l'opération, de s'écouler au dehors. Cette méthode n'est cependant pas toujours praticable; elle est indiquée.

(1) Wenzel, Traité de la cataracte. Paris, 1786.

(2) G. J. Béer , Ansicht der staphylomatôsen Métamorphosen des Auges u. der kûnstlichen Pupillenbildung. IVien, 1805, pag. 114.

1° lorsque, le bord pupillaire de l'iris étant libre ou seulement adhérent dans une très-petite étendue , la cécité ne provient que d'un obscurcissement central de la cornée qui ne recouvre que la pupille : 2° lorsqu'il y a occlusion de la pupille à la suite d'une opération de cataracte, et que les parties situées derrière l'iris paraissent conserver leur transparence, ce qui se dénote par la perception plus ou moins prononcée de la clarté : 3° lorsque l'occlusion de la pupille est compliquée de cataracte.

La méthode par excision est contre-indiquée lorsque la plus grande partie de la cornée est obscurcie, et que la portion qui est claire se trouve tellement étroite, qu'elle ne manquerait pas d'être obscurcie par la cicatrice qui résulte de l'incision de la cornée : cette méthode est également contre-indiquée par l'adhérence très-étendue ou totale du bord pupillaire de l'iris à la cornée.

Lorsqu'une taie de la cornée ou l'atrésie de la pupille à la suite de l'opération de la cataracte nécessite la formation d'une pupille artificielle, le procédé de Béer mérite la préférence; on a recoursa celui de Weikei, dans les cas où l'occlusion de la pupille est compliquée de cataracte.

Procédé de Wenzel. 11 se fait en trois temps : incision de la cornée et de l'iris ; extraction de la cataracte : excision du lambeau de l'iris. L'incision de la cornée se fait comme dans l'extraction de la cataracte par en bas, avec la différence cependant qu'au lieu de ne faire pénétrer le couteau que dans la chambre antérieure et de ménager l'iris, on fait au contraire pénétrer la pointe a travers l'iris, et avancer le couteau dans la chambre postérieure , de manière à former en même temps un lambeau demi-circulaire à la cornée et à l'iris. Ordinairement on ouvre aussi par cette incision la capsule cristalline, et le cristallin se présente dès qu'on retire le couteau ; si cela n'avait pas lieu.

on introduirait dans l'œil une aiguille a cataracte ou une lance, avec laquelle on inciserait la capsule du cristallin pour procurer une issue a ce corps obscurci. On passe ensuite au troisième temps de l'opération : un aide est chargé d'abaisser la paHpière inférieure avec le doigt, et de soulever le lambeau de la cornée avec la curette de Daviel ou une petite spatule ; l'operateur prend d'une main une petite pince ( fig. 11) avec laquelle il saisit le lambeau de l'iris, et de l'autre main il prend des ciseaux courbes sur leur plat ou même des ciseaux droits, avec lesquels il excise tout le lambeau de l'iris. L'aide laisse alors retomber le lambeau de la cornée, auquel on donne la situation normale , puis on ferme l'œil , comme après l'opération par incision, et on traite le malade suivant l'intensité des symptômes inflammatoires qui succèdent.

Procédé de Béer. Cette opération se fait également en trois temps : dans le premier on incise la cornée; dans le second on occasionne une procidence de l'iris ; dans le troisième , on coupe la partie de cette membrane qui fait saillie au dehors.

L'incision de la cornée se pratique avec un couteau à cataracte, soit en faisant pénétrer la pointe dans un endroit et ressortir par un autre, comme on fait dans Topération de la cataracte , soit en introduisant le couteau jusqu'à une certaine distance dans la chambre antérieure, et en élargissant la plaie en retirant le couteau. Quelle que soit la manière qu'on préfère, toujours faut-il donner à l'incision une étendue de deux à trois lignes (d'une ligne suivant Béer ) et la faire au bord de la cornée du côté le plus favorable à l'établissement de la pupille. Aussitôt qu'on a retiré l'instrument, il arrive souvent que l'iris s'engage dans la plaie de la cornée et vient faire saillie au dehors ; le chirurgien abandonne alors la paupière in*

térieurc à un aide, qui la tient abaissée, puis il prend d'une main la petite pince, avec laquelle il saisit l'iris pour en tirer an dehors une portion suffisante : dans les cas où la pupille est libre, on tire sur l'iris jusqu'à ce que le bord pupillaire paraisse au dehors de la plaie; alors, avec des ciseaux courbes sur leur plat, l'opérateur excise toute cette portion de l'iris : ce qui se trouve engagé dans la plaie rentre aussitôt et laisse voir une pupille à travers laquelle le malade voit quelquefois, mais qui plus souvent se remplit de sang, lequel s'écoule en partie par la plaie de la cornée. Mais après l'incision de la cornée, l'iris ne vient pas toujours so présenter de lui-même au dehors: il faut, dans ce cas, introduire dans la chambre antérieure un petit crochet ( fig. 14), avec lequel on saisit l'iris et on l'entraîne au dehors. En introduisant le crochet, on a soin de porter la convexité ou le dos de l'instrument en avant, afin de ne pas accrocher d'autres parties. Arrivé dans l'intérieur de l'œil, il suffit de diriger légèrement la pointe de l'instrument vers l'iris pour saisir cette membrane; si on faisait pénétrer la pointe trop profondément, elle traverserait l'iris et blesserait la capsule cristalline, ce qui serait suivi de l'obscurcissement de cette capsule, de la cataracte. En retirant le crochet et l'iris, l'opérateur doit avoir soin de leur faire traverser le milieu de la plaie de la cornée, afin d'éviter d'une part que la pointe du crochet n'aille s'enfoncer dans la cornée , et de l'autre que l'iris ne soit pas repoussé dans l'intérieur de l'œil par les angles de la plaie, contre lesquels il pourrait être pressé. Si l'iris se déchire par l'action du crochet, on va le saisir avec la pince à dents ( fig. 10 ) et on le retire de l'œil au moyen de cet instrument, qui cependant . h cause de son volume , tiraille un peu plus les lèvres de la plaie , et est par conséquent moins propre que le crochet h être

introduit dans l'œil. Le traitement consécutif de l'opération est le même comme pour les autres procédés.

Troisième méthode. Formation de la pupille artificielle par décollement (iridodialysis , corodialysis , coredia- Jysis , coretodialjsis).

A la suite de commotions violentes de l'œil ou pendant l'opération de la cataracte, il arrive quelquefois que l'iris se détache du ligament eiliaire, et qu'il se forme entre ce ligament et le bord eiliaire de l'iris une ouverture à travers laquelle l'individu perçoit les objets. L'observation de ce fait a dû engager les chirurgiens à tenter le décollement de l'iris pour la formation d'une pupille artificielle, surtout dans les cas où les autres procédés étaient inexécutables. Scarpa (1) et Adam Schmidt (2) furent les premiers qui , an commencement de ce siècle, pratiquèrent et décrivirent cette méthode. Depuis cette époque elle a attiré à un haut degré l'attention des oculistes , surtout en Allemagne, où elle a reçu de nombreuses modifications. Au commencement on se bornait à décoller l'iris au moyen d'une aiguille courbe qu'on introduisait, soit par la sclérotique, soit par la cornée; mais presque toujours, par suite du gonflement inflammatoire de l'iris , les parties séparées se rapprochaient et la pupille artificielle disparaissait de nouveau. On crut y remédier, mais sans succès, en incisant l'iris décollé (iridotomedialysis). Pour empêcher que l'iris décollé ne reprenne sa situation normale.

(î) Scarpa, Saggio di osservazioni } etc. Pavia} 1801. (2) Himly und Schmidt, Ophlhalmologische Bibliothek, t. If,

pag. 30. . . . •

Latjgenbeck (1) proposa de tirer cette membrane an dehors et de l'enclaver dans la plaie extérieure, avec laquelle elle ne tarderait pas a contracter des adhérences. Ce procédé ( iridoencleisidialysis ) , adopté par un grand nombre de praticiens, a été très- fréquemment couronné de succès. Il arrivait cependant encore quelquefois .surtout dans les cas où l'incision extérieure était trop grande, que l'iris se retirait de la plaie extérieure et , se rapprochant de nouveau de sa situation normale, faisait disparaître la pupille artificielle, Pour empêcher ce fâcheux résultat, Assalini (2) proposa le premier de retrancher la portion de 1 iris tirée au dehors de la plaie h la suite du décollement. Ce décollement avec excision de l'iris (iridectomedialysis) étant le plus sûr de tous les procédés inventés pour la formation de la pupille artificielle par décollement, est aussi celui qu'on préfère généralement.

La méthode par décollement est précieuse, en ce qu'elle nous fournit le moyen de pratiquer une pupille artificielle dans des cas où tonte autre méthode serait inexécutable ou inutile. Elle présente cependant aussi ses inconvénients; elle lèse l'œil fortement, elle donne lieu facilement à la blessure de la capsule cristalline , et par suite à la cataracte ; elle n'établit la pupille qu'au bord de la cornée, lui donne par conséquent une situation défavorable et bien différente de celle de la pupille naturelle.

La méthode par décollement est indiquée : 1° lorsque, l'iris étant libre, la cornée est obscurcie dans sa plus grande

(1) Himly vnd Schmidt, Ophthalrnologische Biblfothekft.Ul9 pag. 156.

(2) P. assalini, Ricerche sulle pupille aiïificiali. Milana9

étendue et ne reste claire qu'à son bord ; 2° lorsque le bord pupillaire est complètement ou presque complètement adhérent à la cornée ; 3° enfin , lorsque la paroi postérieure du cristallin ou la portion de l'hyaloïde qui tapisse la concavité antérieure du corps vitré est obscurcie (cataracta hyaloïdea) et qu'on ne pas parvenu à enlever cet obscurcissement. Dans ce dernier cas on a pour but, en décollant l'iris, de permettre aux rayons lumineux de pénétrer dans le fond de l'œil en traversant la partie latérale antérieure non obscurcie du corps vitré. Ledécollemnt estcontre-indiqué dans les cas spécifiés plus haut, où les méthodes par incision et excision «ont indiquées.

La formation de la pupille artificielle par décollement avec excision, s'exécute en trois temps : dans le premier on incise la cornée ; dans le second on décolle l'iris et on le. tire au dehors; dans le troisième on coupe une partie de l'iris. L'incision de la cornée doit être longue de deux à trois lignes ( une ligne à une ligne et demie pour le décollement avec enclavement) et faite avec le couteau a cataracte; elle doit être, si cela est possible, située dans la partie non obscurcie de la cornée; lorsque cela n'est pas praticable, on incise la partie obscurcie, mais alors il arrive quelquefois que l'obscurcissement augmente ou que la plaie ne se cicatrise pas facilement. La distance la plus convenable entre l'incision de la cornée et le bord do l'iris qu'on veut décoller, est de la moitié du diamètre de la cornée; si on rapproche davantage les deux points, on risque que l'obscurcissement de la cornée qui résulte de son incision ne couvre en grande partie la nouvelle pupille; si par contre on les éloigne trop l'un de l'autre , on est obligé de décoller l'iris dans une trop graude étendue pour l'amener au dehors.

La direction de l'incision varie suivant la place où on

la pratique; elle doit être, autant que possible, parallèle an bord de l'iris qu'on décolle.

L'incision de la cornée étant faite, on introduit le petit crochet ( fig. 14) perpendiculairement; dès quil a traversé la plaie , on lui donne une direction parallèle h la cornée, le long de laquelle on le fait glisser, jusqu'à ce qu'il soit parvenu derrière le bord de la cornée, où il éprouve de la résistance, ce qui indique qu'il touche au ligament ciliaire ; on dirige alors la pointe du crochet légèrement vers l'iris, et on retire un peu l'instrument pour enfoncer la pointe dans la membrane, en se gardant toutefois de 1 enfoncer trop profondément et de blesser la capsule cristalline. Quand on voit qu'on a saisi l'iris, on fait reprendre à la pointe du crochet sa direction première, et on tire lentement jusqu'à ce que la partie crochue de l'instrument soit arrivée derrière la plaie de la cornée par laquelle on la fait passer , en donnant à l'instrument la direction qu'il avait en pénétrant dans l'œil; on continue la traction jusqu'à cequ'on ait tiré au dehors une portion suffisante de l'iris. On coupe alors cette portion avec des ciseaux courbes sur leur plat, et on ferme l'œil comme après les autres méthodes.

Lorsqu'on est obligé de faire 1 incision dans un endroit obscurci de la cornée et que l'iris y est adhérent à cette membrane, on pénètre nécessairement dans la chambre postérieure, et le crochet se trouve placé derrière l'iris. Dans ce cas on fait avancer le crochet jusque près du bord ciliaire de l'iris :on y accroche cette membrane en faisant pénétrer la pointe de l'instrument d'arrière en avant, et on termine l'opération comme dans les autres cas. Ce qu'il y a de difficile ici, c'est de connaître pendant l'opération la position du crochet; pour s'en assurer, on le presse contre l'iris en le faisant avancer; les mouvements de cette membrane indiquent alors la position de l'instrument.

En se servant du crochet pour décoller l'iris il arrive quelquefois qu'on accroche la cornée ou la capsule cristalline, qu'on éprouve de la difficulté à retirer l'instrument de l'œil, parce que sa pointe s'engage facilement dans la cornée, qu'enfin l'iris se détache de l'instrument avant qu'il n'ait été tiré au dehors. Pour obvier à ces inconvénients, différents auteurs ont inventé des instruments plus ou moins compliqués, qu'ils ont nommés coreoncion , iridankistron, raphiankistron, labidobelonankistron, et avec lesquels ils saisissaient l'iris. Mais la plupart des opérateurs et quelques-uns des inventeurs mêmes de ces instruments , les ont abandonnés comme trop compliqués ; d'ailleurs on peut éviter les inconvénients reprochés au crochet simple , en le dirigeant bien , en plaçant toujours sa pointe dans la situation la plus favorable pour ne pas blesser les parties et ne pas lâcher l'iris une fois accroché. Quelquefois cependant l'iris au lieu de se décoller se déchire ; cela peut tenir ou à un état morbide, ou à l'endroit de l'iris qui a été accroché. Dans le premier cas l'iris est ramolli , il faut alors le saisir avec la pince au lieu du crochet ; mais plus souvent, si l'iris se déchire, la faute en est à l'opérateur, qui a accroché cette membrane trop près du bord pupillaire, où elle est beaucoup moins résistante et se déchire beaucoup plus facilement que vers son bord ciliaire. Lorsqu'on s'aperçoit de la faute qu'on a faite, on tâche de la réparer en accrochant l'iris plus près de son attache au ligament ciliaire.

Quatrième méthode. Formation de la pupille artificielle par enclavement de l'iris (iridoencleisis , corencleisis , iridoparelkysis , coroparelkysis ).

Dans les cas où l'iris est libre ou très-peu adhérent à

la cornée, mais où la pupille est recouverte d'un obscurcissement de la cornée, Adams (1) et Himly (2) ont proposé de ne pas former de pupille artificielle, mais de faire une incision h la cornée, de tirer dans cette plaie une portion suffisante de l'iris pour l'y enclaver, et en même temps pour attirer la pupille naturelle du côté où la cornée n'est pas obscurcie. Dans ces cas il vaut cependant mieux, après avoir tiré au dehors une grande portion de l'iris, l'enlever d'un coup de ciseaux, faire par conséquent l'opération par excision ; le succès est plus assuré , et les accidents consécutifs sont même moins graves qu'après l'enclavement.

Pendant l'opération de la pupille artificielle d'après les trois méthodes principales, il se fait presque toujours un épanchement de sang dans la nouvelle pupille, ce qui nécessairement empêche le malade de voir. Cet empêchement se résorbe plus ou moins vite ; des semaines entières se passent quelquefois avant que le sang n'ait disparu. Après l'opération le malade reste par conséquent privé de la vue pendant un temps plus ou moins long, ce qui dépend aussi du degré d'intensité des symptômes inflammatoires qui se manifestent à la suite de* l'opération, et qui peuvent donner lieu à des exsudations, à l'occlusion de la pupille artificielle, à la suppuration et même à la destruction complète du globe de l'œil. Dans des cas rares on a vu les malades pouvoir se servir de l'œil opéré au bout de

(1) W. Adams , A treatise on the most approued modes of restoring vision by the formation qf artificial pupille, London, 1819.

(2) himly , Bibliothek fur Ophlhalmologie, etc. , tom. 1er, pag. 175.

huit à dix jours ; ordinairement il faut quelques semaines, «t il serait même imprudent d'exposer l'œil trop tôt à (a lumière. L'obscurité dans laquelle le malade se trouve au commencement ne doit être diminuée que peu à peu , et le malade ne doit se servir de l'œil que le soir d'abord , ou à une faible clarté, afin de l'habituer lentement à une lumière plus forte.

Parmi les nombreux onvrages qui ont été publiés sur l'opération de la pupille artificielle, je ne citerai, outre ceux déjà nommés, dans cet article, que quelques-uns des principaux et des plus récents ; le dernier est sans contredit le plus complet.

A. P. Demours , Observations sur une pupille artificielle,

ouverte tout auprès de la sclérotique. Paris , 1800. Forlenze, Considérations sur l'opération de la pupille artificielle, suivies de plusieurs observations relatives à quelques maladies graves de l'œil. Strasbourg, 1805. T. W. G. Benedict, De pupillœ arlijicialis conformatione.

Lipsiœ, 1810.

J. P. Maunoir, Mémoires sur l'organisation de l'iris et

l'opération de la pupille artificielle. Genève, 1812. Facre, Observations sur une pupille artificielle. Paris,1814. W. A. Schlagintweit, Ueber den gegenw'àrtigen Zustand derkùnstlichen Pupillenbildung in Deutscldand. Miïnchen, 1818.

W. Wagner, Commentatio de coremorphosi. , Gœft 1818, G. J. Guthrie, A treatise on the opération for ihe formation of the artificial pupil. London , 1820. C. H, Weller, Ueber kûnstliche PupiLlen und eine be-

sondere Méthode dièse zujertigen. Berlin, 1821. Van Onsenoort , Bijdragen tôt de Geschiedenis der Vormïng van een kunstigen Oogappel, etc. Uirecht, 1829. C. Heikerg, Commentatio de coremorphosi.Chrislianicêi\S29 .

15° Tumeurs ou excroissances de l'iris*

On a vu dans des cas très-rares des tumeurs se développer sur l'iris. Ces tumeurs, après avoir acquis un certain développement , peuvent rester stationnaires . diminuer même et disparaître de nouveau, ou bien envahir les autres parties de l'œil et se changer en fongus médullaire ou hémotode. Lorsqu'une telle tumeur reste stationnaire , le mieux est de n'y pas toucher; lorsque, au contraire, elle tend à devenir fongueuse et maligne, son extirpation devient nécessaire. Suivant que la tumeur se bornera encore à l'iris, ou qu'elle aura déjà envahi d'autres parties de l'œil, on extirpera, soit la partie antérieure de l'œil, comme dans l'opération du staphylome , soit la totalité du globe de l'œil.

Je ne parle pas ici des condylomes de l'iris; il en a été question à l'article Ophthalmie syphilitique. Ammon's Zeitschrift, tom. 1er , pag. 492.

16» Staphylome de la sclérotique et du ligament ciliaire ; cirsophihalmie (varicosité universelle de l œil , telangiectasia oculi ).

On appelle staphylome de la sclérotique des tumeurs bleuâtres, qui se manifestent à la sclérotique et qui, suivant leur nombre, leur étendue et leur situation, sont plus ou moins apparentes et gênent plus ou moins les mouvements du globe de l'œil. Lorsque ces tumeurs occupent la partie antérieure de la sclérotique tout autour du bord de la cornée, elles constituent ce qu'on a nommé Staphylome du corps c'Uiaire. Scarpa a appelé Staphyloma posticum eelui situé a la partie postérieure de la sclérotique. Ces

tumeurs, qui se développent a la suite d'ophthalm-ies chroniques, ne consistent pas toujours dans la même altération ; la sclérotique, il est vrai , est toujours distendue et amincie dans ce point; mais elle l'est tantôt par l'effet de la pression exercée sur elle par des vaisseaux variqueux de la choroïde , tantôt par une accumulation de sérosité qui se fait dans une petite étendue entre la sclérotique et la choroïde, et constitue une espèce d hydropisie enkystée. Dans le premier cas la tumeur a une couleur plus foncée, et la vue est plus affaiblie que dans le second. Dans les deux espèces la tumeur peut se distendre au point qu'elle crève et laisse écouler au dehors du sang ou de la sérosité, après quoi elle s'affaisse pour reparaître au bout de quelque temps.

Lorsque la sclérotique présente un grand nombre de tumeurs formées par des vaisseaux variqueux de la choroïde, la maladie prend le nom de cirsophthalmie (l). Dans ces cas le globe de l'œil est dur, la pupille immobile, la vue très-faible ou perdue : quelquefois on remarque même des varicosités , sous forme de petites élévations bleuâtres dans l'iris. La maladie reste souvent stationnaire ; d'autres fois le globe de l'oeil, augmentant de volume, ne peut à la fin plus être recouvert par les paupières : il s'enflamme alors et finit par crever et s'atrophier, ou par se changer en fongus hématode.

Le traitement du staphylome de la sclérotique varie suivant la nature de la maladie. Lorsque la tumeur est due à une accumulation de sérosité , on peut y faire des

(1) Quelques auteurs entendent par cirsophthalmie ou ophtluzlmie variqueuse, une inflammation «le la conjonctive avec dilatation variqueuse des vaisseaux de cette membrane ; mais cette varieosité existe dans presque toutes les ophthalmies chronixmes^

ponctions , qui cependant ne sont que palliatives : il vaut mieux , si la tumeur est très-volumineuse et gênante , en exciser une partie avec le couteau à cataracte, en suivant les mêmes règles que pour l'opération du staphylome de la cornée: la plaie se cicatrise ensuite le pins souvent sans autre secours de l'art. Le staphylome est-il dû h la dilatation variqueuse des vaisseaux de la choroïde, les applications de glace à l'œil et les dérivatifs sur le canal intestinal parviennent quelquefois à en arrêter le développement ultérieur, si la maladie n'est pas encore bien avancée; celle-ci est-elle ancienne et reste-t-elle stationnaire on fait bien de n'y pas toucher : il en e&t de même pour la cirsophtbalmie, qui reste stationnaire. Mais lorsque le globe de l'œil est très-volumineux, fait saillie hors de l'orbite et tend à la dégénérescence carcinomateuse , il ne reste d'autre moyen que la résection de la partie antérieure de l'œil, comme dans le staphylome de la cornée ou, si la maladie occupe toute l'étendue du globe de l'œil l'extirpation de celui-ci.