C. R. Lecbla. De staphyhmate scleroiicœ. Dissert, inang

Lipsiœ , 1830.

F. A. Rosenmuller, Dissertatio inauguralis ophthaîmia-

trica de staphylomate scleroticœ nec non de melanosi

et cataracta nigra. Erlangœ , 1830.

17° Cataracte (suffusion, hypochyma , gutta opaca). [Fig. 10, 11].

La cataracte est l'opacité dune ou de plusieurs des parties qui composent le système lenticulaire; lequel comprend le cristallin , la capsule cristalline et l'humeur de Morgagni.

C'est à tort que des exsudations lymphatiques , du pus ou du sang concrètes, placés au devant du cristallin, ont

reçu le* noms de cataractes lymphatique , purulente , gmmeuse ; ce sont de fausses cataractes, dont je ne parlerai pas ici.

La cause prochaine de la cataracte n'est pas toujours la même, et ne peut pas toujours être découverte. Le plus souvent elle paraît consister, soit dans une inflammation aiguë ou chronique de la capsule cristalline, soit dans un vice de nutrition du système lenticulaire; anomalie de la fonction nutritive, analogue à celle a laquelle sont sujets les tissus fibreux et cartilagineux des vieillards, et par suite de laquelle ces tissus deviennent cartilagineux ou osseux. Quelquefois la cataracte se fait par défaut de nutrition du système lenticulaire, suite de la rupture des vaisseaux nourriciers de ces parties , produite par des commotions violentes de l'œil ; d'autres fois la maladie consiste dans le ramollissement du cristallin [phacomalacie).

Les causes prédisposantes et occasionnelles de la cataracte sont la vieillesse, les affections rhumatismales et goutteuses , l'exposition prolongée des yeux à une lumière très-vive, h des vapeurs acides ; les ophthalmies , les contusions et commotions de l'œil , les blessures du cristallin ou de sa capsule. La cataracte est aussi héréditaire dans certaines familles, et se manifeste alors sans cause connue à un âge plus ou moins avancé; enfin , elle est quelquefois congéniale.

La cataracte se manifeste d'abord par le trouble de la vue; les malades voient les objets comme h travers un brouillard : plus tard seulement en remarque sur l'œil malade une opacité grise, blanche ou jaunâtre, située derrière la pupille, mais qui cependant n'occupe point le fond de l'œil : à mesure que cette opacité augmente, la vue diminue; le malade qui au commencement voyait encore les objets, surtout le soir et en général à une clarté peu

vive, puisque alors la pupille est dilatée, ou avec des verres concaves qui grossissent les objets , finit par ne plus distinguer que le jour de la nuit. Le développement de la cataracte se fait plus ou moins vite; ordinairement il est très-lent et dure quelques mois ou des années entières. Quelquefois, et surtout à la suite de commotions violentes de l'œil, la cataracte se forme dans l'espace de quelques jours ; d antres fois elle se développe d'abord assez rapidement , puis suit une marche plus lente ou reste même stationnaire. Le plus souvent la cataracte ne se manifeste d abord qu'à un œil, et n'affecte l'autre que plus tard; quelquefois elle se borne à un œil, surtout lorsque les causes en étaient toutes locales (contusions, blessures, etc.). Le diagnostic de la cataracte n'est pas difficile une fois que la maladie est avancée ; mais à son début elle peut être confondue avec l'amaurose commençante. Ces deux maladies se distinguent par les symptômes suivants : dans la cataracte commençante la vue est troublée comme par un brouillard; elle est meilleure à une faible clarté, le soir , ou quand le malade tourne le dos h la fenêtre, qu'au grand jour, ce qui tient à la dilatation de la pupille qui a lieu dans le premier cas , et qui laisse alors pénétrer des rayons lumineux par les bords du cristallin , qui ne se troublent pas aussitôt que le centre : aussi les malades marchent-ils ordinairement la tête baissée, afin d'ombrager les yeux , et souvent ils voient encore les objets placés vers le côté, tandis qu'ils ne distinguent plus ceux situés en face d'eux ; le» lunettes concaves, en faisant tomber les rayons sur la circonférence du cristallin, rendent les objets plus perceptibles; la cornée, la pupille et l'iris sont dans l'état normal ; les mouvements de celui-ci sont libres; enfin l'opacité est située immédiatement derrière la pupille* commence le plus souvent au centre de cette ouverture,et

a une couleur grise, blanche ou jaunâtre. Dans l'amaurose commençante, au contraire, la diminution de la vue est souvent précédée et accompagnée de la vue d'étincelles , de mouches volantes, de céphalalgies opiniâtres. La vue est meilleure à une lumière vive qu'à un demi-jour; aussi les malades recherchent-ils la clarté et portent-ils la tête haute: ils ne distinguent pas mieux les objets placés de côté que ceux en face; les lunettes ne leur servent de rien; la pupille est le plus souvent dilatée, et l'iris immobile ou peu contractile. L'opacité qui accompagne souvent l'amaurose , est située très-profondément, paraît concave, et a une couleur verdâtre.

La cataracte présente un grand nombre de variétés : suivant son siège , elle est lenticulaire [cristalline) , membraneuse [capsulaire) , lenliculo-capsulaire [cristallinocapsulaire), laiteuse [cataracte de Morgagni) ; suivant la consistance du cristallin obscurci , la cataracte est dure , pierreuse, molle, caséeuse, fluide; suivant la configuration de l'opacité, la cataracte est centrale, ponctuée, etoilée [stellata) , ô trois branches, arborescente [dentrilica , chorioidalis), en zone (trabecularis) , fenêtrée ; l'obscurcissement peut aussi n'occuper que la moitié du cristallin (cataracta dimidiata) ; suivant son degré de développement, la cataracte est mûre ou won mûre; suivant sa couleur, elle est blanche , nacrée , grise , jaune , noire.

Parmi les différentes espèces de cataractes, il y en a dont le diagnostic est important à cause de l'opération, et dont par conséquent je dois dire quelques mots ; d'autres sont très-rares, et je me bornerai à les énumérer. A ces dernières appartiennent la cataracte plâtreuse ou gtjpseuse; les cataractes cystique et branlante [nageante, tremula, na~ tatilis), qui sont des complications de la cataracte avec une dégénérescence du corps vitré, d'où résulte le tremblement

de la cataracte : la cataracte siliquevse (arida siliquala), ou obscurcissement et atrophie du cristallin ; la cataracte pyramidale, qui fait saillie dans la pupille et adhère au bord pupillaire ; la cataracte putride (calaracta cum bursa ichorem continente ), qui est d'un jaune citron, et consiste dans l'existence d'un amas parulent enkysté entre le cristallin et la paroi postérieure de la capsule cristalline.

Je m'arrêterai plus longtemps à quelques espèces de cataractes importantes à connaître.

La cataracte cristalline ou lenticulaire consiste dans l'opacité du cristallin, laquelle peut subsister longtemps sans entraîner l'obscurcissement de la capsule : elle est surtout fréquente chez les vieillards, se développe d'abord au centre du cristallin, ne devient jamais aussi grande que la cataracte capsulaire, d'où il résulte que la vue n'est pas aussi complètement abolie, et qu'entre le cristallin et 1 iris on voit un espace noir qui peut provenir de l'ombre projetée par l'iris sur le cristallin obscurci, ou de la nonopacité des bords du cristallin. Cette cataracte est d'un gris sale, blanchâtre ou jaunâtre ; l'opacité est plus intense au centre, et s'eflace peu à peu vers les bords.

La cataracte capsulaire ou membraneuse présente trois variétés : la cataracte capsulaire antérieure, la "postérieure et la complète , selon que c'est la paroi antérieure de la capsule cristalline, ou la paroi postérieure, ou la capsule entière qui est obscurcie. La première est la plus fréquente • elle commence rarement au centre de la pupille, plus souvent sur les bords, par un ou plusieurs points blanchâtres, se développe plus rapidement que la cataracte cristalline, et acquiert une étendue plus considérable: aussi abolitelle plus complètement la vue : la capsule obscurcie est tuméfiée, ce qui la rapproche davantage de l'iris, auquel elle s'applique quelquefois ; on ne remarque aucune ombre

entre le bord de la pupille et la cataracte. La cataracte capsulaire antérieure a une couleur blanche inégale , nacrée, formant des points ou des stries qui laissent entre eux des parties non obscurcies ou opaques à un moindre degré ; elle s'accompagne presque toujours de l'opacité du cristallin. La cataracte capsulaire postérieure est très-rare; elle présente une opacité grisâtre, inégale, concave, située profondément, et ne troublant pas beaucoup la vue : il est impossible de la distinguer de l'obscurcissement de la partie de la membrane hyaloïde qui tapisse la concavité antérieure du corps vitré , obscurcissement nommé cataracte hyaloïdienne par quelques auteurs, mais dont l'existence est encore problématique. La cataracte complète présente les mêmes symptômes que l'antérieure.

La cataracte capsulo- lenticulaire, cristaîlino-capsulaire ou mixte , consiste dans l'opacité de la capsule et du cristallin, et se manifeste par la superposition de deux couches opaques : on voit un obscurcissement gris ou blanc r mais égal, ^ travers les endroits moins obscurcis de la capsule, qui a un aspect nacré. Cette cataracte, étant trèsvolumineuse, s'applique au bord pupillaire de l'iris, rend, par la les mouvements de cette membrane plus gênés , et abolit tout à fait la vue.

La cataracte laiteuse ou cataracte de MorgagniTou trouble de la liqueur de Morgagni, est caractérisée par la couleur laiteuse, qui, si l'œil est resté tranquille pendant quelques instants , est plus intense à la partie la plus déclive, mais devient nuageuse dès que l'organe fait des movements violents. La capsule et le cristallin ne tardent pas à se troubler ; ce dernier se dissout quelquefois complètement dans l'humeur de Morgagni , et constitue alors la cataracte fluide, qu'on observe surtout chez les enfants affectés de cataracte congéniale.

Une division de la cataracte , très-importante dans la pratique , c'est celle en dure , molle et fluide : je viens de parler de la dernière. Quant à la cataracte dure, elle est d'un gris jaunâtre; l'opacité est très-forte au centre, mais peu étendue, de manière qu'elle n'abolit pas complètement la vue; elle est cristalline, se remarque surtout chez les vieillards, et ne se développe que lentement. Le cristallin est plus ou moins dur, quelquefois corné, mais toujours plus mou à la circonférence qu'au centre.

La cataracte molle est blanche, floconneuse, inégalement obscurcie ; elle interrompt complètement la vue et affecte surtout les individus peu âgés. Ce sont les cataractes capsulo-cristallines qui présentent souvent ce ramollissement, lequel peut atteindre un degré plus ou moins prononcé; de là les noms de cataracte gélatineuse, case'euse , etc. Au centre le cristallin présente presque toujours un noyau plus dur.

Parmi les autres variétés de la cataracte, il n'y a que la cataracte centrale et la cataracte noire qui méritent d'être mentionnées à part.

La cataracte centrale , consiste dans une opacité de l'étendue d'une tête d'épingle, qui se trouve au centre du cristallin ou de la paroi antérieure de la capsule. Celte opacité, souvent congéniale, reste stationnaire pendant toute la vie , et ne trouble pas beaucoup la vue; elle occasionne à quelques malades une oscillation perpétuelle des yeux [nystagmus) ; d'autres aperçoivent constamment un point noir sur tous les objets qu'ils regardent.

La cataracte noire a été souvent confondue avec l'amaurose, et le vulgaire se sert même quelquefois de cette expression comme synonyme de goutte sereine. Dans la cataracte noire le cristallin a une couleur plus ou moins foncée ; la pupille est alors d'un noir mat , et ne reflète pas

l'image delà personne qui examine l'œil; on observe en outre la mobilité de l'iris et la diminution du trouble de la vision à une faible clarté, ce qui distingue cette cataracte de l'amaurose.

Pendant qu'une cataracte se développe, on dit qu'elle est non mûre ; elle est mûre, au contraire, lorsque le travail morbide qui lui a donné naissance est achevé et n'existe plus, qu'il ne reste que son résultat, c'est-à-dire la cataracte. 11 est souvent impossible de dire si ce travail morbide existe encore ou non , la cataracte restant quelquefois stationnaire par intervalles , ou ne se développant que très-lentement ; mais toutes les fois que la cataracte se développe encore, que par conséquent elle n'est pas mûre, l'opération est contre-indiquée, parce qu'elle donnerait lieu , soit à une inflammation très-vive, soit à la transposition du travail morbide sur le corps vitré ou la rétine, d'où résultent le glaucome et l'amaurose.

La cataracte n'est pas toujours une maladie simple; elle peut être compliquée d'autres affections tant générales que locales, d'arthritis , de syphilis, d'adhérence à l'iris (cataracta accrefa), de staphylomes, de taies, d'amaurose, de glaucome , de synchyse, etc. Les trois dernières de ces complications sont quelquefois difficiles à reconnaître à leur début, et cependant leur diagnostic est trèsimportant , parce qu'elles contre-indiquent l'opération. La cataracte avec amaurose (cataracte amaurotique) se caractérise en général par la cécité absolue et l'immobilité de la pupille; cependant, lorsque l'amaurose n'est que commençante, les deux symptômes n'existent pas, et par contre ils peuvent exister sans amaurose, lorsque la cataracte est extrêmement volumineuse, l'opacité très-intense, et que la capsule cristalline est adhérente au bord pupillaire de l'iris ; dans ces cas on a égard à la marche qu'a suivie

la maladie : si pendant le développement de la cécité le malade était tourmenté de violentes céphalalgies , s'il voyait des étincelles ou des mouches volantes, et, à plus forte raison encore, si la vue avait déjà fortement diminué avant l'apparition de l'opacité dans l'œil, il est probable que la cataracte est compliquée d'amaurose : le plus souvent cette dernière se manifeste avant la cataracte. La complication du glaucome avec la cataracte ( cataracte glaucomateuse) se trahit par la couleur verdâtre de la cataracte, par l'immobilité et la dilatation de la pupille, la cécité absolue. La synchyse qui accompagne la cataracte, se dénote par la cécité absolue et par la mollesse du globe de l'œil ; c'est dans ces cas qu'on observe la cataracte branlante ou la fluctuation du cristallin.

Le pronostic de la cataracte est toujours grave. Les guérisons sans opération sont très-rares , et ne réussissent guères qu'au début de la maladie ; quant à l'opération elle-même, elle échoue encore assez souvent. Le pronostic est plus favorable lorsque la cataracte est cristalline, d'une étendue moyenne, mûre; qu'elle est une maladie absolument locale; que les yeux sont bien proportionnés, le malade calme, l'opérateur adroit, les soins à donner au malade suffisants et bien dirigés. Dans les circonstances opposées le pronostic est défavorable , surtout lorsque la cataracte est produite par une maladie constitutionnelle qui existe encore, ou que son développement a été accompagné de céphalalgies violentes. Chez les vieillards bien portants, l'opération réussit mieux qu'à tout autre âge; les individus d'un âge mîir sont les* moins bien disposés, chez eux les accidents inflammatoires et nerveux sont plus intenses, que chez les vieillards et les jeunes gens.

Après l'opération la vue est rarement aussi bonne que celle d'un œil sain; cependant les myopes voient souvent

mieux après l'opération qu'avant, tandis que les presbytes voient beaucoup moins bien, et sont obligés de se servir de lunettes à verres biconvexes.

Le traitement de la cataracte consiste d'ordinaire dans l'opération. On a vu cependant des cas , a la vérité très-rares , où Ton est parvenu à guérir la cataracte par Fusage des médicaments : aussi au début de la maladie peut-on recourir à ces moyens. Si la cataracte se forme par reflet d'une inflammation aiguë de la capsule cristalline, on emploie les évacuations sanguines, les applications froides sur I œil, les dérivatifs sur le canal intes. tinal. L'inflammation a-t-elle une marche moins aiguë, les frictions mercurielles autour de l'orbite , les vésicatoires volants, la pommade ammoniacale, sont indiqués; c'est aussi dans ces cas qu'on a recommandé les merctiriaux , les antimoniaux , l'arnica , la belladone, l'aconit et surtout la pulsatille, qu'on a administrée en extrait à la dose de cinq grains à un scrupule. L'électricité et le galvanisme ont également été prônés dans ces cas.

Communément tous ces moyens échouent, et l'opération est seule capable de rendre la vue aux malades. L'opération cependant a aussi ses contre-indications, qui sont : la complication de la cataracte avec l'amaurose, le glaucome, la synchyse, l'hydrophthalmie, la varicosité du globe de l'œil, les ophthalmies, la syphilis ou quelque autre maladie grave : l'adhérence de plus du tiers de l'iris à la capsule cristalline ; l'époque de la dention , de l'établissement , de la cessation de la menstruation. L'enfance ne contre-indique pas l'opération , comme on le croyait autrefois; celle-ci peut même, lorsque la cataracte est congéniale. être pratiquée dans les premières semaines de la vie, et doit l'être au moins dans les premières années, afin que l'enfant ne soit pas privé d'un sens si essentiel à

son éducation, et dont plus tard il n'apprendrait plus à se servir qu'incomplètement, soit à cause de l'habitude qu'il aurait prise de se servir du toucher, soit a cause d'une mobilité très-grande des yeux qu'on remarque chez les aveugles-nés. et qui leur reste pendant toute la vie, lorsqu'ils n'ont pas été opérés dans leur enfance.

La goutte, les rhumatismes, les scrofules, doivent être guéris avant l'opération, si cela est possible : si ces affections sont incurables, on doit opérer également, quoique alors le pronostic soit très-fâcheux. L'opération est contre-indiquée, lorsque la cataracte n'est pas mûre. On fait bien encore de ne pas opérer aussi longtemps que le malade voit bien d'un œil : ce précepte cependant, n'est pas admis par tous les médecins ; il y en a qui opèrent l'œil cataracte, lors même que l'autre remplit parfaitement ses fonctions ; ils agissent ainsi parce que, disent-ils, on voit mieux avec deux yeux qu'avec un seul , et que la présence d'une cataracte dans un œil occasionne son développement dans l'autre. Mais la première de ces assertions n'est pas généralement vraie, car on voit très-souvent des individus qui, après avoir perdu un œil. n'ont pas la vue plus faible qu'auparavant. Quant à la sympathie qui lie les deux yeux, elle est incontestable, et le plus souvent la cataracte d'un œil est suivie de celle de l'autre; mais l'opération de l'œil cataracte n'empêche pas ce développement consécutif de la maladie dans l'autre œil; et d'ailleurs il arrive encore assez fréquemment que des individus portent pendant de longues années, et même jusqu'à leur mort, une cataracte à un œil, sans que l'autre s'en trouve affecté. L'opération n'est pas seulement inutile dans ces cas, elle peut aussi avoir des inconvénients pins ou moins graves ; elle occasionne quelquefois l'inflammation ef la désorganisation de l'œil opéré, et par conséquent une difformité

qui n'existait pas auparavant. L'inflammation ne se borne même pas toujours à l'œil opéré; l'œil sain y participe quelquefois, et peut également être désorganisé, de sorte que le malade qui voyait bien avant l'opération, se trouve aveugle après. Enfin, lorsque l'opération réussit, il en résulte une inégalité dans la force des deux yeux , qui souvent oblige le malade à se servir, pour bien voir, de verres de forme différente. Il est par conséquent prudent de ne pas opérer les individus qui voient d'un œil, à moins que, malgré les observations qu'on a pu leur faire , ils persistent à. demander l'opération.

Il n'en est pas de même de ceux cbez lesquels la cataracte, étant mûre à un œil, commence à se former à l'autre, et dont la vue est déjà plus ou moins troublée. On est sûr alors que la cataracte continuera à se développer , et c'est pour empêcher que le malade ne soit pendant quelque temps privé complètement de la vue, qn'ou opère l'œil sur lequel la cataracte est mûre, avant quelle n'ait atteint sa maturité sur l'autre œil.

Quand les deux yeux sont affectés de cataracte, doit-on les opérer le mêmejour?Les auteurs ne sont pas d'accord sur ce point. Il est vrai que l'inflammation, qui est le principal accident après l'opération, atteint rarement les deux yeux avec la même intensité, et qu'ordinairement on parvient à en sauver un; mais le contraire arrive quelquefois. Lorsqu'on opère dans des circonstances défavorables ou par une méthode comme l'extraction , qui , après l'opération , exige pour le malade des soins qu'on suppose pouvoir lui manquer, on fait bien de se borner à un œil; mais dans les circonstances favorables il vaut mieux opérer les deux yeux à la fois, pour faire jouir plus complètement le malade du bénéfice de l'opération , sans lui en faire subir deux fois les risques et les désagréments.

Avant l'opération on met les malades dans le meilleur état de santé possible: ceux qui sont très-pusillanimes » supportent l'opération avec plus de calme, s'ils ont pris un léger narcotique ; ceux qui sont bien portants , n'exigent aucune préparation. Mais comme il est bon que, dans les vingt-quatre heures qui suivent l'opération , le malade fasse aussi peu de mouvement que possible, on lui donne la veille un laxatif, et quelques heures avant l'opération un lavement, afin qu'il ne soit pas obligé d'aller à la selle de sitôt. On fait préparer au malade un lit bien égal , et dont l'oreiller sera fait de crins, préférablement au duvet, qui échauffe la tête.

La veille, ou quelques heures avant l'opération , on instille dans l'œil à opérer deux ou trois gouttes d'une préparation de belladone ou de jusquiame, et on répète cette instillation une demi-heure avant l'opération , afin de dilater la pupille et de mieux voir la cataracte et les instruments engagés dans l'œil.

La chambre dans laquelle l'opération se fait , doit être claire et n'avoir qu'une croisée; si elle en a plusieurs, on ferme les volets et les rideaux , excepté à l'une d'elles , afin que les rayons lumineux ne viennent pas de différents côtés frapper l'œil , ce qui empêche l'opérateur de distinguer nettement l'intérieur de l'organe. Le malade est placé obliquement vers la fenêtre , dans une position telle que la lumière pénètre dans l'œil du côté du nez, et que la main de l'opérateur ne l'intercepte point pendant l'opération. Quelques chirurgiens opèrent le malade étendu dans son lit; mais cette position est gênante pour l'opérateur : il vaut mieux faire asseoir le malade sur un siège sans dossier, ou à dossier très-élevé. Un aide se place derrière lui , applique une main sur le front du malade et l'autre au-dessous du menton, et tient ainsi la tête fixée contre

sa poitrine ou contre le dossier de la chaise. Lorsqu'on opère l'œil gauche, c'est la main droite que l'aide applique sur le front, et vice verr.â; avec le doigt index et le médius de cette main il relève la ^paupière supérieure, en la tenant fixée contre le rehord orbitaire. L'extrémité des doigts doit dépasser la paupière et, sans toucher l'œil, être cependant placée assez près de cet organe pour toucher la cornée, si celle-ci, en fuyant l'instrument, voulait se cacher à la partie supérieure et interne de l'orbite.

L'opérateur peut se tenir debout ou être assis en face du malade: mais il faut que la tête de ce dernier ne soit qu'à la hauteur des épaules du chirurgien, afin que celui-ci puisse voir d'en haut l'intérieur de l'œil, et qu'il ne soit pas obligé de tenir le bras trop élevé, ce qui le fatiguerait et le rendrait moins maître des mouvements qu'il fait faire aux instruments. Ceux-ci sont tenus de la main droite •> lorsque c'est l'œil gauche qu'on opère, et vice versa. Avec l'index de la main libre l'opérateur abaisse Ja paupière inférieure, il place le médius dans l'angle interne de l'œil, et fait faire a ces deux doigts une légère saillie vers l'œil, suffisante pour toucher la cornée, si, pendant l'opération, celle-ci se dirigeait vers la partie interne inférieure de l'orbite.

Quelques chirurgiens préfèrent de relever la paupière supérieure (et même d'abaisser l'inférieure) avec Vélévatoire de Pellier ( fig. 9 ) ; c'est un fil d'argent double , qui est recourbé en forme de crochet à ses extrémités : on s'en sert avec avantage lorsqu'on n'a pas à sa disposition un aide bien intelligent, ou lorsque les paupières sont courtes et tendues. Pour relever la paupière supérieure, on peut introduire au-dessous d'elle l'extrémité crochue de l'instrument , et presser la paupière contre le rebord orbitaire: mais on cause moins d irritation en évitant de toucher la conjonctive et en appliquant l'extrémité de l'iu-

simulent sur la peau palpébrale près du cartilage tarse, Au moyen de la partie recourbée de l'élévateur, on pousse alors la paupière «de l'orbite , et on la fixe ainsi en serrant la partie concave de l'instrument contre le rebord orbitaire, et en chargeant l'aide d'en tenir la partie droite ou la tige appliquée au front du malade.

Les mouvements que l'œil fait pendant l'opération, la rendent difficile et quelquefois impossible ; pour les prévenir on a imaginé des instruments nommés ophihalmostates , dont l'usage doit être évité autant que possible, parce qu'ils irritent l'œil fortement; quelquefois cependant, surtout chez les aveugles-nés, l'œil est tellement mobile que toute opération serait impossible si on ne parvenait à le fixer. Dans ces cas rares un ophtbalmostate peut être utile ; celui qui mérite la préférence est le dard ou la pique de Pamard (fig. 13 ), qu'on enfonce dans^ la sclérotique h la partie extérieure et supérieure ou intérieure et supérieure, et qu'on donne à tenir à un aide.

Un moyen moins dangereux d'empêcher les mouvements trop vifs de l'œil, consiste à exercer une légère compression sur l'autre œil, au moyen de quelques plumasseaux de charpie qu'on fixe par une bande.

Avant de procéder à l'opération , on prépare , outre les objets déjà cités (élévatoire de Pellier, pique de Pamard, charpie, bande), les instruments nécessaires pour l'opération; les pièces du pansement, qui consistent dans quelques bandelettes de taffetas gommé et d emplâtre agglutinatif, une compresse çt une bande ou un bonnet de nuit pour la fixer; enfin, quelques moyens propres à remédier aux accidents spasmodiques , lypothymies, vomissements, etc., qui peuvent survenir pendant l'opération : parmi ces moyens les plus utiles sont de l'eau froide, de l'éther , de la teinture d'opium.

L'opération de la cataracte a pour but d'enlever de l'axe visuel la partie opaque du système lenticulaire, qtii empêche les rayons lumineux de parvenir jusqu'à la rétine. Ce but, on peut l'atteindre de trois manières : 1° en incisant l'oeil et en faisant l'extraction de la partie opaque ; 2° en laissant le corps opaque dans l'œil , mais en le poussant hors de l'axe visuel, c'est-à-dire en le déprimant dans le corps vitré; enfin , 3° en laissant le corps opaque daus l'œil, mais en l'incisant de manière à ce que , dissous peu à peu dans l'humeur aqueuse, il soit complètement absorbé. De l'a trois méthodes principales pour l'opération de la cataracte , savoir : l' extraction , Y abaissement ou la dépression , le broiement ou la discission. Chacune de ces méthodes a ses indications et ses contre-indications; et quoiqu'il y ait beaucoup de cataractes qui peuvent être opérées indistinctement par l'une ou l'autre de ces méthodes , il y en a cependant beaucoup aussi qui ne sauraient l'être avec succès que par l'une d'elles exclusivement. Le médecin qui ne sait opérer que par l'une de ces méthodes , se prive par conséquent d'une grande ressource, et doit être fréquemment embarrassé.

Extraction. Cette opération consiste , comme son nom le dit, dans l'extraction de la cataracte hors de l'œil, ce qui se fait par une incision, soit de la cornée (kératotomie) ^ soit de la sclérotique ( seléroticotomie ). L'extraction par la sclérotique a cependant présenté des résultats si peu favorables qu'on l'a abandonnée, et qu'en parlant de l'extraction , on entend généralement celle par la cornée. Depuis que Daviel (1) attira, en 1745, l'attention des mé-

(1) J. Daviel, Sur une nouvelle méthode de guérir la cataracte par fexlractiou ( Mémoire de l'Académie de chirurgie , tom. II , paS. 337.)

decins sur cette méthode rarement pratiquée avant lui , elle a subi diverses modifications, qui ont surtout porté sur la construction des instruments , sur la direction à donner à l'incision de la cornée, sur le nombre des temps de l'opération. Je me bornerai à décrire le procédé que je préfère, en indiquant toutefois les autres procédés encore en usage, ainsi que leurs avantages et leurs inconvénients.

L'extraction présente le grand avantage de rendre la vue plus complètement et plus vite que les autres méthodes, et de ne pas exposer le malade à la récidive. Elle a par contre l'inconvénient d'occasionner une plaie étendue à la corné«, et de rendre le malade bien plus impressionnable et plus sujet à l'inflammation de l'œil , qui peut détruire la vue, ce qui provient non-seulement de l'incision de la cornée, mais aussi du tiraillement qu'éprouve quelquefois l'iris par le passage du cristallin à travers la pupille. 11 est vrai de dire que cette terminaison funeste de l'inflammation n'a pas lieu aussi fréquemment qu'on pourrait le penser, ce qui paraît dû au relâchement qui se fait dans l'œil par suite de l'écoulement de l'humeur aqueuse.

L'extraction est indiquée chez les individus peu disposés aux inflammations , chez les vieillards par exemple ; elle est indiquée aussi lorsque la cataracte est cristalline, dure, capsulo-cristalline avec dégénérescence de la capsule ou du cristallin ; lorsque la cataracte a été opérée sans succès par une autre méthode, ou que le cristallin est tombé dans la chambre antérieure. L'extraction est contreîndiquée chez les sujets irritables, peu avancés en âge, dans la cataracte molle ou fluide, dans les cas où l'œil est trop proéminent, ce qui le dispose à l'écoulement de l'humeur vitrée , ou trop enfoncé dans l'orbite , ce qui rend

l'incision delà cornée difficile ou impossible ; elle est également contre-indiquée lorsque la cornée est malade, que la chambre antérieure est très-étroite, que les malades sont affectés d'une toux chronique, ne peuvent rester couchés sur le dos , ou ne peuvent se procurer les soins bien plus nécessaires après cette opération qu'après toute autre;

Les instruments nécessaires pour l'opération sont: 1° Un? couteau à cataracte (Jcératolame , cératotome) : celui de Béer mérite la préférence ( fig. 15); 2° une aiguille à cataracte droite, dont les côtés soient bien tranchants (fig. 16): 3<> une curette de Daviel (fig. 19 b) ; 4° une pince oculaire (tig. 11); 5° un petit crochet (Cg. 14) î 6° des ciseaux courbes sur leur plat (fig. 12).

Pour pratiquer l'opération, on saisit le couteau avec lestrois premiers doigts de la main droite lorsqu'on opère à gauche, et de la main gauche lorsque c'est l'œil droit qui est affecté: on applique l'index et le médius d'un côté du manche de l'instrument et le pouce de l'autre, de manière que ce dernier doigt soit placé en face de l'intervalle que laissent entre eux les deux premiers; on réfléchit l'annulaire dans la paume de la main afin qu'il ne gène pas, et on appuie le .petit doigt sur la face du malade, afin qu'il serve de support h la main pendant l'opération ; puis on enfonce la pointe de l'instrument, perpendiculairement à la cornée, dans cette membrane, à une demi-ligne de la sclérotique et à l'extrémité externe du diamètre qui partage la cor- ,née horizontalement en deux parties égales. Lorsque la pointe du couteau a pénétré dans la chambre antérieure, ce qu'on reconnaît au lustre de cette pointe, comparé a la couleur mate de la partie de l'instrument engagée dans l'épaisseur de la cornée, et au défaut de résistance qui se fait sentir, on dirige le manche du couteau vers la tempe, de manière à donner à la lame une direction telle

<pie, poussée en droite ligne, sa pointe vienne sortir à la partie de la circonférence de la cornée diamétralement opposée h celle par laquelle elle est entrée , et que le tranchant du couteau incise toute la demi-circonférence inférieure de la cornée, parallèlement au bord de cette tunique et aussi près que possible de la sclérotique. Lorsqu'il ne reste plus qu'une ligne ou une ligne et demie de la cornée à couper pour achever l'incision , l'aide laisse la paupière s'abaisser légèrement sur la cornée; l'opérateur , en poussant alors encore un peu le couteau, achève l'incision et retire l'instrument hors de l'œil, qui est aussitôt recouvert par les paupières, que l'aide et le chirurgien lâchent tout à fait. Après avoir laissé le malade se reposer un instant. 1 aide relève de nouveau la paupière supérieure, et l'opérateur abaisse l'inférieure sans presser ni même toucher le globe de l'œil. Le chirurgien prend alors l'aiguille à cataracte, il en introduit la tige sous le lambeau de la cornée ; parvenu vis-à-vis la pupille, il retire l'aiguille jusqu'à ce que la pointe en fer de lance soit parvenue à l'entrée de cette ouverture, dans laquelle il l'engage, la fait remonter jusque derrière l'iris vers la partie supérieure de* la capsule cristalline; puis, en dirigeant le tranchant de l'aiguille vers le cristallin et en relevant le manche, il incise la capsule cristalline dans une direction verticale; il retire ensuite l'instrument par la voie la plus courte, en ayant soin de ne pas léser l'iris. L'aide abandonne aussitôt la paupière supérieure, et l'opérateur lâche l'inférieure. Le cristallin est le plus souvent poussé vers la pupille par la contraction des muscles de l'œil, qui est excitée par l'incision de la capsule. Si la contraction est assez forte et la pupille suffisamment dilatée , le cristallin franchit cette ouverture et vient tomber sur la joue du malade : on favorise cette sortie spontanée en tournant 1 e malade vers l'obscurité,

et en l'engageant à faire quelques mouvements des yeux , surtout à regarder vers le ciel. Lorsque ces moyens ne suffisent pas , on exerce une légère pression sur la partie inférieure du globe de l'œil ; cette pression se fait le mieux au moyen de la paupière inférieure, qu'on pousse légèrement dans l'orbite. Après la sortie du cristallin, on cesse aussitôt la pression et on laisse le malade se reposer un instant ; puis l'opérateur entre ouvre les paupières et examine si la pupille est bien claire, ou bien si des portions opaques de la capsule cristalline ou des parties ramollies du cristallin [accompagnements de la cataracte) sont restées dans l'œil , il éloigne ces dernières en pressant doucement la cornée de haut en bas avec la curette de Daviel , ou en introduisant dans l'œil cet instrument ou la pince, et en faisant l'extraction de ces parties ; s'il aperçoit des lambeaux opaques de la capsule , il les saisit avec la pince ou crochet. Tons ces instruments doivent être introduits de manière à froisser l'œil aussi peu que possible ; leur usage est alors toujours préférable aux injections d'eau tiède, que M. Fohlenze emploie pour entraîner au dehors les restes du cristallin. Dès que la pupille est claire, on examine si le lambeau de la cornée est bien appliqué au bord opposé ; puis on abaisse la paupière supérieure, et on laisse de nouveau reposer un instant le malade. Ensuite, après avoir rouvert l'œil avec précaution, on montre au malade quelque objet non luisant, pour se convaincre s'il voit ou non. Cet essai , qui a pour but principal de tranquilliser le malade et lui faire supporter plus patiemment l'occlusion des yeux, ne doit cependant pas être prolongé : on referme les paupières, on les essuie avec un linge fin, puis on applique à l'inférieure l'extrémité d'une bandelette agglutinative ; on tire sur cette bandelette jusqu'à ce qu'on ait produit entre les deux paupières un écartement de deux

lignes, puis on la fixe à la joue et à la mâchoire inférieure ; par là on empêche que le bord libre de la paupière inférieure ne s'engage entre les lèvres de la plaie de la cornée , ce qui occasionnerait l'inflammation et la perte de l'œil. Afin que le malade n'ouvre pas trop tôt l'œil opéré, on le ferme au moyen d'une bandelette de taffetas gommé qu'on colle aux deux paupières : on laisse retomber devant l'œil une petite compresse, qu'on fixe au front au moyen d'une bande ou d'un bonnet ; puis on met le malade au lit , en lui recommandant le plus grand repos et la position sur le dos.

Maintenant que nous avons décrit le procédé opératoire appelé extraction par en bas ou Jcératotomie inférieure, il ne sera pas inutile de reprendre chacun des temps de l'opération en particulier, et d'examiner les précautions à prendre pour bien opérer, les obstacles qu'on pourra rencontrer et les accidents qui peuvent survenir.

Premier temps ; incision de la cornée. Il arrive souvent qu'aussitôt qu'on a piqué la cornée, celle-ci fuit devant l'instrument et va se cacher dans l'angle interne de l'orbite. Il faut se garder de retirer l'instrument; celui-ci doit au contraire, conduit par une main légère, suivre les mouvements de l'œil ; on continue l'incision de la cornée aussi loin que possible, et puis, lorsqu'une partie de la cornée est cachée, on attend, pour achever l'incision, que l'œil ait repris sa position normale ; mais quelquefois la cornée reste ainsi cachée en partie ; d'autres fois , bien qu'elle reparaisse, elle va se cacher de nouveau aussitôt qu'on veut prolonger l'incision. Dans ces cas un opérateur adroit continue l'incision, et, guidé par la connaissance exacte des rapports et des dimensions des différentes parties de l'œil, il fait ressortir la pointe du couteau par la portion cachée de la cornée ; il faut une grande habitude pour per-

«er la cornée ainsi cachée au point le plus convenable. Une fois que ceci est fait, on est maître du globe de l'œil ; car en dirigeant le manche du couteau vers la tempe, la cornée est tirée en avant par la lame: cette manœuvre doit cependant être faite sans violence et très- doucement. La ponction de la cornée est l'acte le plus difficile et le plus important de l'opération par extraction. L'instrument doit être plongé dans la cornée perpendiculairement à cette membrane ; dirigée obliquement, la pointe s'engage entre les lamelles de la cornée, ou du moins les lèvres de la plaie seront très-obliques et très-larges, ce qui non-seulement rétrécit l'ouverture, mais donne lieu aussi à une cicatrice qui peut gêner la vue. On s'aperçoit à la couleur mate de la pointe de l'instrument que celle-ci est engagée entre les lames de la cornée, et qu'elle n'a pas pénétré dans la chambre antérieure : on retire alors l'instrument un peu pour lui donner une meilleure direction. Aussitôt que la pointe est parvenue dans la chambre antérieure, on dirige le manche de l'instrument vers la tempe du malade afin de ne pas piquer l'iris.: si la pointe s'engageait dans cette membrane , il fraudrait légèrement retirer l'instrument afin de la dégager, et puis le reporter bien vite en avant, pour empêcher que l'humeur aqueuse ne s'écoule. L'incision doit comprendre la moitié de la circonférence de la cornée : lorsqu'on a pénétré dans la cornée au-dessus ou au-dessous du diamètre transverse de cette membrane, on doit donner au couteau une direction oblique, afin de tailler un lambeau qui soit formé de la moitié de la cornée. Lorsque ce lambeau est trop grand, on a vu . dans des cas très-rares à la vérité , la cornée se gangrener par défaut de vaisseaux nourriciers; lorsqu'il est trop petit , le cristallin ne peut sortir de l'œil , ou ne le peut qu'en déchirant ou tiraillant les parties, et donr

nant lieu par là a une inflammation consécutive du globe de l'œil. Dans ce cas, c'est-à-dire quand l'incision est trop petite, on doit l'agrandir du côté externe avec les ciseaux courbes avant de procéder au second temps. On introduit les ciseaux de manière à ce que la convexité de la lame soit tournée vers l'angle externe de l'œil. On évite de blesser l'iris et de faire l'incision trop petite.

Lorsqu'on faisant'l'incision delà cornée, on voit que la pointe du couteau s'engage pour ressortir delà chambre antérieure trop en deçà ou trop au delà du point de la cornée qu'elle doit percer, on retire l'instrument un peu pour le reporter rapidement en avant dans une meilleure direction. Cependant, lors même que la pointe vient percer l'œil à l'union de la cornée avec la sclérotique ou même au bord de cette dernière membrane, on peut, sans inconvénient, continuer lincision ; mais lorsque c'est bien avant dans la sclérotique que la pointe s est engagée, on ne pourrait continuer dans cette direction sans léser l'iris.

Une précaution importante à prendre, immédiatement après avoir fait la ponction delà cornée, c'est de donnera l'instrument une direction telle qu'on n'ait plus qu'à le pousser endroit» ligne, pour faire arriver sa pointe à l'endroit convenable du bord opposé delà cornée. À défaut de cette précaution on est obligé, pendant l'opération, de faire faire à la lame des mouvements en sens divers pour trouver cet endroit, et on occasionne par là l'écoulement de l'humeur aqueuse , qui , dans une opération bien faite, ne doit s'écouler que lorsque l'incision de la cornée est achevée ; c'est pour cette raison que Béer a donné à son couteau une forme telle qu'il remplisse toujours la plaie à mesure qu'on forme l'incision delacornée.Lorsque. par quelque cause que ce soit, l'humeur aqueuse s'écoule avant qu'on ait achevé

l'incision, l'iris vient aussitôt s'appliquer à la lame du couteau et à la face interne de la cornée ; en continuant à taillerie lambeau de la cornée, on couperait une partie de l'iris. Dans ce cas, lorsque la pointe du couteau n'est pas encore arrivée au bord interne de la cornée , on fait faire à la lame de légers mouvements latéraux, et Ton tâche de la faire avancer sans entamer l'iris : quand on ne réussit pas de cette manière, on applique le doigt médius de la main qui tient la paupière abaissée, sur l'endroit de la cornée que la pointe doit percer, et on le frotte légèrement ; l'iris se contracte alors souvent et s'éloigne un peu de la cornée pour laisser passer l'instrument. On procède de même lorsque l'iris vient se présenter au tranchant du couteau après que celui-ci a déjà achevé une grande partie de l'incision; d'ailleurs, lors même qu'on enlèverait une petite partie de l'iris , l'opération n'en pourrait pas moins réussir ; car les incisions bien nettes de cette membrane donnent rarement lieu à des accidents graves.

Le second temps de l'opération consiste dans V incision de la capsule cristalline , qui se pratique tout aussi bien avec l'aiguille à cataracte qu'avec les instruments plus compliqués, qu'on a appelés cystitomes. On a proposé de faire plusieurs incisions en différents sens : une seule suffit cependant lorsqu'on a la précaution de la faire assez longue ; en en faisant plusieurs, on froisse plutôt les parties et on prolonge la présence des instruments dans l'œil.

Il arrive quelquefois que l'iris adhère à la capsule cristalline par des filaments , qu'on coupe alors avant d'inciser la capsule , en faisant faire à l'aiguille engagée à plat entre l'iris et la capsule, des mouvements en haut et en bas.

Troisième temps. Lorsque, après l'incision de la cap-

suie, le cristallin ne sort ni spontanément ni par la pression de l'œil, cela peut dépendre du rétrécissement de la pupille ou de l'étendue trop petite de l'incision : dans ïe premier cas on ferme l'œil pendant quelque temps , ou Ton obscurcit la chambre afin de dilater la pupille ; dans le second, on introduit de nouveau l'aiguille pour faire une nouvelle incision à la capsule : malgré cela le cristallin quelquefois ne se présente pas ; on introduit alors un crochet avec lequel on le tire doucement au dehors. On agit de même dans les cas où une portion d'humeur vitrée sort de l'œil avant le cristallin, ce qui est surtout occasionné par des pressions exercées sur la partie antérieure de la sclérotique, pressions qui, au lieu de faire sortir le cristallin comme font les pressions exercées plus en arrière, le poussent au contraire dans le fond de l'œil , ce qui peut même le faire disparaître et rendre impossible son extraction ; il en résulte alors une inflammation profonde de l'œil qui détruit la vue.

L'air atmosphérique qui s'engage quelquefois dans la chambre antérieure pendant qu'on introduit l'aiguille , doit être abandonné à la résorption lorsqu'il est en petite quantité ; dans le cas contraire , on en obtient la sortie en passant légèrement sur la cornée avec la curette de Daviel.

Un accident qui suit assez fréquemment la sortie du cristallin, c'est l'écoulement d'une partie du corps vitré : lorsque cette partie est peu considérable , l'opération n'en réussit pas moins ; mais lorsqu'elle dépasse le tiers de ce corps , la vue est le plus souvent perdue. Cet écoulement est produit par la contraction des muscles de l'œil ; aussitôt qu'il se fait, on ferme les paupières avec une bandelette de taffetas gommé , et on met en usage un traitement antiphlogistique énergique. La partie du corps vitré enga-

gée entre la plaie de la cornée, se sépare d'elle-même et la plaie se cicatrise : il ne reste qu'une déformation de la pupille, produite par la pression exercée sur elle par le corps vitré.

L'iris s'engage quelquefois entre les lèvres de la plaie ; on en obtient la rentrée en laissant le malade se reposer, les yeux fermés , et en ouvrant ensuite les paupières subitement; l'iris se contracte alors par l'influence de la lumière : on favorise ce résultat en frottant la paupière pendant son occlusion avec l'extrémité du doigt. Si Ion ne réussit point, on repousse l'iris doucement dans l'œil avec la curette de Daviel : on se conduit d'ailleurs comme il a été dit à l'article Procidence de l'iris.

Si des symptômes nervenx se manifestaient pendant l'opération, tels que des syncopes, des vomissements, etc., on donnerait au malade de l'infusion de camomille avec de la teinture d'opium et de léther, et on le porterait sur son lit pour ne recommencer l'opération qu'après la cessation de ces accidents.

Dans les premières vingt-quatre heures des larmes chaudes, mêlées quelquefois à de l'humeur aqueuse, s'écoulent d'entre les paupières ; au bout de ce temps les lèvres de la plaie sont ordinairement agglutinées: du cinquième au sixième jour la cicatrice est formée, mais elle n'a acquis toute sa solidité que du quinzième au vingtième jour. Après le sixième jour on peut enlever la bandelette agglutinative qui abaisse la paupière inférieure: vers le dixième on peut également enlever la bandelette de taffetas gommé qui tient l'œil fermé : en laissant toutefois en place la compresse qui abrite l'œil. On diminue peu a peu . dans l'espace de quelques jours, l'obscurité de la chambre et du lit du malade, dont les rideaux doivent avoir été tenus fermés depuis l'opération. Vers le qua-

torzième jour, lorsque l'inflammation et la sensibilité de l'œil ont disparu . on tâcbe de rendre la cicatrice bien nette et bien étroite en la touchant avec du laudanum , et en employant plus tard une solution bien faible de pierre divine. Tous les jours on nettoie soigneusement les paupières, afin d'enlever les matières sécrétées par la plaie de la cornée et par les glandes de Meibomius.

Quelquefois , à la suite de l'opération , il se manifeste une inflammation violente, qui exige l'usage des antiphlogistiques. Pour prévenir cette inflammation, il est même avantageux, chez les individus qui ne sont pas trop faibles, de faire une saignée immédiatement après l'opération , et des fomentations froides sur l'œil pendant les deux premiers jours.

Quelquefois la partie superficielle de la cicatrice se rouvre, et il se fait une hernie de la cornée. D'autre fois la plaie cicatrisée se rouvre complètement : on la touche alors légèrement avec du laudanum , et on réapplique les bandelettes agglutinatives comme si l'on venait d'opérer.

La plaie peut aussi ne pas se cicatriser du tout, ce qui arrive soit par manque de vitalité dans des cas très-rares , soit lorsque le bord libre delà paupière inférieure s'engage entre les lèvres de la plaie. Dans le premier cas on touche la plaie avec du laudanum; dans le second les lèvres delà plaie se tuméfient, blanchissent; le globe de l'œil s'enflamme, suppure, et se réduit a la fin en un petit moignon : l'éloignement de la cause occasionnelle et le traitement antiphlogistique sont alors les seuls moyens à employer.

Outre le procédé que j'ai décrit pour l'extraction de la cataracte, il en existe deux autres, pratiqués par un assez grand nombre d'opérateurs, qui diflfèrent du premier principalement par la direction de l'incision de la cornée. Ces deux procédés sont celui de Wbhzel et celui que le pro-

fesseur F. Jjsger de Vienne a ressuscité, et pour lequel il a inventé, un couteau particulier.

Le Procédé de Wenzel (1) diffère de celui que j'ai décrit , en ce que l'incision de la cornée est faite obliquement de haut en bas et de dehors en dedans , de sorte que le lambeau de la cornée est formé par la partie inférieure externe de cette membrane; et puis, en ce que Wehzel réunissait les deux premiers temps de l'opération, et incisait la capsule cristalline pendant qu'il taillait le lambeau de la cornée. Sous le rapport de la direction du lambeau de la cornée , ce procédé n'offre aucun avantage sur celui à lambeau inférieur ; car il donne lieu tout aussi fréquemment à l'écoulement de l'humeur vitrée, qu'on voulait prévenir par la direction oblique de l'incision: et la cicatrisation plus rapide qu'on espérait obtenir, se fait également bien au lambeau inférieur, lorsqu'on a soin d'empêcher le bord de la paupière de s'introduire dans la plaie. L'opération offre d'ailleurs plus de difficulté à cause du bord saillant de l'orbite , qui peut même rendre l'incision impraticable. Quant à la réunion des deux premiers temps de l'opération, elle présente plusieurs inconvénients qui doivent la faire rejeter : en engageant la pointe du couteau dans la pupille pour ouvrir la capsule cristalline avant que la section de la cornée ne soit achevée, on tiraille cette dernière membrane, on donne issue à l'humeur aqueuse, et on a de la difficulté à terminer l'opération sans blesser l'iris.

Le second procédé ( kératolomie supérieure ) , d'abord exécuté par Santerelli (2) , reproduit et perfectionné par

(1) M. J. B. De Wenzel, Traité de la cataracte. Paris, 1786.

(2) G. G. santebllu, Ricerche per Jacilitare il cateterismo e la estrazione délia cateratta. Vienna, 1795.

le professeur Jager (1), consiste à inciser la demi-circonférence supérieure de la cornée. L'opération se pratique absolument comme celle que j'ai décrite, avec la différence qu'on tourne le tranchant du couteau vers en haut, afin de former un lambeau supérieur à la cornée ; ce qui se fait tout aussi bien ou mieux au moyen du cératotome ordinaire, qu'avec celui a double lame, inventé par le professeur J^ger. Cette opération présente l'avantage de donner moins facilement lieu à l'écoulement de l'humeur vitrée, et d'occasionner une cicatrice qui est cachée par la paupière; tandis que la cicatrice qui résulte de l'incision à la partie inférieure de la cornée est visible. Mais ce procédé a l'inconvénient d'être beaucoup plus difficile à exécuter sans blesser les parties environnantes de l'œil , et surtout la paupière supérieure, de retenir dans l'intérieur de l'œil le sang qui s'épanche quelquefois pendant l'opération, et de rendre très-pénibles pour cet organe, ou même impossibles, les mouvements qu'on est quelquefois obligé de faire pour dilater la plaie, pour extraire des parties du cristallin ou de la capsule obscurcie, etc. On peut choisir ce procédé dans deux cas : d'abord, lorsqu'on est obligé d'opérer par extraction des yeux très-saillants et sujets par conséquent à l'écoulement de l'humeur vitrée ; et en second lieu , lorsque l'extraction doit être faite sur un œil dont la paupière supérieure est affectée de relâchement, et où. l'on veut éviter par cette raison d'obscurcir la partie inférieure de la cornée.

(1) Grjefe und Walter's, Journal der Chirurgie, etc. ,1827, tom. ix, pag. 647 ; et J. N. Seeliger, Uebersicht der verschiedenenStaarausziehungs-Methoden^nebstpraktischenBelegeti ùber die wesentlichen Vorzûge des Hornhautschnittès nach oben. Wien, 1828.

Un procédé dont je ne parlerai pas, c'est celui de Béer (1) qui consiste à extraire le cristallin avec sa capsule. Je ne crois pas que cette opération , qui n'a jamais trouvé beaucoup d'adhérents , soit encore pratiquée aujourd'hui. Enfin, je ne dirai rien non plus des modifications infinies qu'on a fait subir au couteau à cataracte, ni des instruments à ressort qui , d'un coup , doivent achever l'incision de la cornée. Tous ces instruments , dont on peut fort bien se passer, se trouvent décrits dans les deux ouvrages suivants: Pfotenhauer , Dissert, cultrorum ceratotomorum etcystotomorum ad extra h en dam caiaractam historia. Viteb., H. Lachmann , Instrument: adeorneos sectionem in cotaraciœ extrah. perf. invent, descriptio. historica. Gott., 1821.

Abaissement. L'opération de la cataracte par abaissement ou par dépression consiste h laisser dans l'œil le corps opaque, mais à le placer hors de l'axe visuel en l'enfonçant dans le corps vitré.

Depuis Celse (2) jusqu'à nos jours, cette méthode a subi bien des modifications, qui ont principalement porté sur la forme des instruments , sur la situation à donner au cristallin , enfin sur la partie par laquelle on pénètre dans l'œil. Par rapport à la situation à donner au cristallin, on a divisé la méthode par abaissement en dépression proprement dite , et en renversement [reclinatio). Dans la première on enfonce le cristallin directement de haut en bas dans le corps vitré ; dans le second , au contraire , qui a

(1) G. J. Beer , Méthode den grauen Staar sammt der Kapsel auszuziehen. Wien, 1799.

(2) De medicina, lib. VII, cap. 7.

d'abord été proposé par Willbueg (1), on le pousse d'avant en arrière et de dedans en dehors. Quelques opérateurs ont combiné ces deux procédés, et en ont formé un troisième . appelé depressio reclinatio. L'instrument avec lequel on abaisse la cataracte, peut être introduit par la sclérotique ou par la cornée , ce qui a donné naissance aux termes d'abaissement par scléroticonyxis et par kératonyxis. Il 6era question plus bas de ces différents procédés.

L'abaissement présente l'avantage de léser l'œil moins fortement que l'extraction, de rendre par cette raison le malade moins irritable après l'opération, de pouvoir être fait sur des veux trop mobiles pour l'extraction et sur des yeux qui présentent des adhérences peu étendues entre la capsule cristalline et l'iris ; enfin, d'être plus facile à exécuter que l'extraction : mais il a l'inconvénient d'exposer le malade à la récidive , le cristallin pouvant reprendre sa place, ce qui peut dépendre de la densité plus ou moins grande du corps vitré , des mouvements plus ou moins forts qu'exécute le malade après l'opération. L'abaissement a en outre le désavantage de rétablir le pins souvent la vue dans un état moins parfait que les autres méthodes.

Cette opération est indiquée chez les individus jeunes , chez lesquels le cristallin abaissé est résorbé ; chez les vieillards décrépits , chez lesquels on craint qu'en faisant l'extraction, la plaie de la cornée ne manque de vitalité pour se cicatriser; dans les cas de consistance moyenne, et dans ceux de cataracte dure lorsque l'extraction n'est pas indiquée , comme, par exemple , lorsque l'œil est très-irritable, mobile, que la chambre antérieure est très-étroite, qne

(1) Willburg, Betrachtungcn ilber die bisher gewœhnlichen Operationen des Staares. Nilrnberg, 1785.

1a cornée est malade, que l'individu ne peut pas se procurer beaucoup de soins après l'opération, enfin, rabaissement est surtout indiqué lorsque des adhérences , peu étendues , existent entre la capsule cristalline et l'iris. L'abaissement est contre-indiqué lorsque la cataracte est molle, ou qu'elle est dure et que l'extraction peut être faite ; lorsque les malades ne peuvent pas rester couchés après l'opération, ou qu'ils sont affectés d'une toux chronique dont les secousses feraient facilement remonter la cataracte.

Pour pratiquer l'opération, on se sert d'une aiguille à ■cataracte : cet instrument a reçu des formes très-variées, mais qui sont bien moins essentielles que les auteurs de ces modifications semblent le croire. Les aiguilles à cataracte sont ou droites, ou courbes; pour l'abaissement ces dernières méritent la préférence, parce qu'avec elles on évite plus facilement de blesser l'iris et d'enfoncer, dès le commencement de l'opération , la pointe de l'instrument dans la capsule cristalline. Les plus convenables de ces aiguilles , et les plus généralement employées, sont celles de Schmidt et de Ddpdïtren , qui se terminent en fer de lance recourbé, et dont, l'une des faces est concave, l'autre convexe ( fig. 17); et celle de Scarpa, dont la convexité est plane, mais dont la concavité est partagée en deux pans par une crête longitudinale (fig. 18).

Pour abaisser la cataracte, l'opérateur saisit l'aiguille, comme il a été dit pour le couteau à cataracte , en tournant la convexité en haut; il approche la pointe aussi près que possible de l'endroit par lequel il veut pénétrer; puis, lorsque l'œil est tranquille il y plonge l'instrument. L'opération se fait en trois temps , qui sont : l'introduction de l'aiguille, l'abaissement de la cataracte, l'extraction de l'instrument.

t)n introduit l'aiguille par la sclérotique a une ligne et demie au-dessous du diamètre transversal de l'œil, et à une ligne et demie ou deux lignes du bord de la cornée. On choisit cet endroit pour ne blesser ni l'artère ciliaire longue, qui marche horizontalement au niveau du diamètre transversal de l'œil , ni le ligament ciliaire qui s'étend du bord de la cornée derrière la sclérotique jusqu'à la distance d'une ligne à une ligne et demie. On dirige la pointe de l'instrument vers le centre de l'œil, et on l'enfonce perpendiculairement dans la sclérotique ; aussitôt que l'extrémité courbe a pénétré, on relève le manche de l'aiguille , et on lui fait faire un quart de tour sur luimême, afin de tourner la convexité de l'instrument vers la face postérieure de l'iris , et la concavité vers le cristallin. On pousse l'instrument par la chambre postérieure , jusqu'à ce que sa pointe soit arrivée derrière la pupille; puis on applique la concavité de l'aiguille sur la face antérieure de la cataracte, de manière que la pointe de l'instrument se trouve placée vers la partie supérieure et interne de cette face : alors, en soulevant le manche légèrement, l'opérateur s'assure s'il y a des adhérences ou non ; car ce mouvement ébranlera la cataraete , et la poussera un peu en arrière , ce qui occasionne des mouvements et des tiraillements dans l'iris, lorsque cette membrane est adhérente à la capsule cristalline. S'il découvre de ces adhérences , l'opérateur les coupera avec le tranchant de l'aiguille, en retirant un peu cet instrument afin de le faire agir en coupant ; puis il appliquera de nouveau la concavité sur la face antérieure de la cataracte, et en soulevant le manche de l'instrument dans la direction de la racine du nez , il enfoncera la cataracte dans la partie inférieure externe du corps vitré. Mais avant de perdre de vue le corps opaque, l'opérateur fait tourner l'instrument entre ses doigts, de

manière à appliquer sa convexité sur le cristallin et a achever ainsi rabaissement: faute de cette précaution, la pointe de l'aiguille s'enfoncerait dans le cristallin , duquel on la dégagerait difficilement sans faire remonter ce corps opaque, on elle blesserait la rétine et donnerait lieu par là à des accidents graves. Dans tous les mouvements qu'on fait faire à l'aiguille , celle-ci doit agir comme un levier du premier genre, et trouver son point d'appui dans l'ouverture de la sclérotique, de manière à ne pas tirailler cette membrane.

Après avoir maintenu le cristallin abaissé pendant quelques instants, et donné au corps vitré le temps de rapprocher au-devant du cristallin ses parties déchirées par le passage de celui-ci , l'opérateur retire légèrement l'aiguille en ligne directe, en lui imprimant des mouvements rotatoires: puis . quand il pense avoir dégagé l'instrument du corps déprimé , il en porte la pointe dans la pupille, examine si elle est nette, et s'il ne reste pas de lambeau obscurci de la capsule : s'il en découvre, il le saisit avec l'aiguille et l'enfonce également dans le corps vitré ; si la pupille est nette, l'instrument est retiré de l'œil dans la même direction qu'il avait en y pénétrant, la convexité tournée d'abord vers l'iris , puis en haut. L'opération étant achevée , les paupières sont fermées au moyen d'une bandelette de taffetas gommé , et l'œil est abrité par une compresse attachée au front. Avant le sixième jour on ne doit pas vouloir se convaincre si le malade a recouvré la vue.

Le procédé qui vient d'être décrit est appelé, par quelques auteurs, renversement (reclinatio) par scléroticonyxis, parce que . au moyen d'une aiguille introduite par la sclérotique , on renverse le cristallin de telle sorte que son bord supérieur est placé en arrière, l'inférieur en avant ;

que la face antérieure devient supérieure, et la postérieure inférieure.

Le cristallin, ainsi renversé, se dissout et est absorbé s'il est d'une consistance peu ferme; s'il est dur il reste dans le même état, ou du moins ne diminue que peu.

Pendant et après l'opération différents accidents peuvent survenir. Aussitôt qu'on a pereé la sclérotique, l'œil peut fuir si rapidement vers l'angle interne de l'orbite qu'il se dégage de l'aiguille. On recommence alors l'opération en tâchant de pénétrer par la piqûre déjà faite. Quelquefois, dès qu'on a introduit l'aiguille dans l'œil , la pointe s'engage dans l'iris on dans le cristallin ; lorsqu'on s'en aperçoit, on retire l'instrument un peu pour le dégager; c'est pour éviter cet accident qu'on tourne la face convexe de l'aiguille vers l'iris, contre lequel on l'applique même, afin d'en éloigner la pointe du cristallin.

En perçant la sclérotique et la choroïde, l'instrument peut entamer un vaisseau ciliaire; le sang qui s'en écoule colore aussitôt l'humeur aqueuse ; lorsque cette coloration devient assez foncée pour ne plus laisser voir l'instrument à travers la pupille, on est obligé de le retirer et de remettre l'opération à un autre jour, à moins qu'à force d habitude on n'ait acquis assez de dextérité pour pouvoir achever l'opération sans voir l'instrument.

Quelquefois le cristallin ne reste pas dans le fond de l'œil ;il reprend sa place dès que l'aiguille cesse de le contenir. L'opérateur abaisse alors de nouveau, et si c'est encore sans succès, il essaie d'entamer le cristallin, de l'inciser avec le tranchant de l'aiguille, pour l'abandonner ensuite à la propriété dissolvante de l'humeur aqueuse et à l'absorption. Lorsque celle-ci se fait, elle s'annonce déjà au bout de trois h quatre semaines par la diminution de volume du cristallin ; lorsqu'elle n'a pas lieu, on pratique

l'extraction. On a également recours à cette dernière qua-ndy pendant l'abaissement, le cristallin remonte devant l'aiguille, traverse la pupille et va se loger dans la chambre antérieure, où il comprime l'iris et enflammerait cette membrane si on le laissait dans cette place. L'iris peut aussi être blessé pendant l'opération et s'enflammer après. Mais une inflammation plus fréquente , c'est celle de la sclérotique, qui a lieu surtout lorsque cette tunique a été tiraillée pendant l'opération. On la traite de la manière indiquée à l'article inflammation de la sclérotique , et on fait porter au malade un vésicatoire pendant quelque temps, afin d'empêcher les récidives de cette inflammation ,. qui sont très-fréquentes.

Un accident redoutable après l'abaissement, c'est la compression de la rétine par le cristallin déprimé trop profondément; l'inflammation de la rétine^et l'amaurose peuvent en être la suite. Le malade a des douleurs profondes dans l'œil, des phetopsies, des vomissements: la vue est faible ou nulle, quoique la pupille soit claire. On combat cet accident par un traitement antiphlogistique énergique. Le plus souvent, à moins que la compression ne soit trèsforte, les symptômes diminuent à mesure que le cristallin perd de son volume par l'absorption.

Le procédé qui a été décrit plus haut pour rabaissement, n'est pas le seul suivi par les opérateurs. On peut renverser le cristallin en introduisant l'aiguille par la cornée, ce qui constitue le renversement par kératonyxis. Dans cette opération, on introduit l'aiguille par la cornée à une demi-ligne du centre de cette membrane, et on applique la convexité de l'instrument sur la partie supérieure de la face antérieure de la cataracte ; puis on renverse le cristallin d'avant en arrière et de haut en bas. Il y a des opérateurs qui préfèrent cette méthode, parce que l'aiguille

traverse moins de parties que dans celle par la sclérotique, et qu'on ne perd pas de vue l'instrument. Cependant elle est moins bonne parce qu'on tiraille facilement la cornée, surtout quand les yeux sont mobiles , ce qui occasionne l'inflammation de cette membrane, sa suppuration ou son obscurcissement; qu'on presse l'iris très-souvent, surtout quand on veut saisir des lambeaux obscurcis de la capsule cristalline ; enfin , qu'il est impossible ou du moins trèsdifficile de couper les adhérences qui peuvent exister entre l'iris et la capsule cristalline. D'ailleurs la blessure de la sclérotique, de la choroïde et de la rétine qu'on fait dans l'opération par la sclérotique, est peu grave lorsqu'elle n'est pas tiraillée.

Un procédé qui diffère peu de celui décrit en premier lieu , c'est Y abaissement direct (depressio). Pour pratiquer cette opération , on introduit l'aiguille par la sclérotique un peu au-dessus du diamètre transversal de l'œil , et on porte la concavité sur le bord supérieur du cristallin pour ensuite enfoncer ce corps directement de haut en bas dans l'humeur vitrée. Par ce procédé on arrache mieux la capsule cristalline que par le renversement en dehors et en bas; mais cet avantage est plus que compensé, d'abord par la difficulté de déprimer directement, attendu que l'aiguille s'appuie difficilement sur le bord du cristallin, glisse très-souvent sur sa face antérieure ou postérieure, et pousse quelquefois ce corps dans la chambre antérieure à travers la pupille: ensuite par la facilité avec laquelle le cristallin remonte à sa place lorsqu'il est déprimé directement.

On a voulu réunir les avantages de la dépression directe et de l'abaissement en dehors et en bas ; en proposant de déprimer d'abord directement, afin d'arracher la capsule; puis, avant d'enfoncer le cristallin complètement, d'appliquer l'aiguille a sa surface antérieure et de le renverser

en arrière. Celte opération . qu'on a nommée depressio reclinatio, donne cependant lieu à une lésion trop forte du corps vitré ; d'ailleurs la déchirure de la capsule faite dan* le procédé que j'ai décrit, est ordinairement suffisante, et si on remarque des lambeaux opaques, on parvient le plus souvent à les arracher.

Je ne parlerai point du procédé défectueux deBowfeî* (I), appelé hyalonyxis , et qui consiste a déprimer, en introduisant l'aiguille de derrière en avant par la sclérotique, le corps vitré , la paroi postérieure de la capsule cristalline , le cristallin , et enfin la paroi antérieure de la capsule.

Broiement (discissio). Cette méthode a pour but d'éloigner la cataracte en exposant le cristallin à l'action dissolvante de l'humeur aqueuse et a l'absorption, et de faire en même temps disparaître la capsule, si celle-ci est obscurcie. Pour parvenir à ce but, on incise en différents sens la capsule cristalline, dont les lambeaux se retirent alors derrière l'iris, et on coupe le cristallin en plusieurs morceaux, dont on déprime le pius dur dans le corps vitré, tandis qu'on en introduit un antre dans la chambre antérieure, afin que tous les fragments soient dans le plus grand contact possible avec les humeurs dissolvantes.

Le broiement a l'avantage de faire à l'œil la lésion la moins considérable, de guérir radicalement la maladie, si toutefois la résorption se fait; enfin d'exiger après l'opération moins de soins que les autres méthodes ; mais il présente aussi de graves inconvénients. D'abord il arrive

(1) D. Bowen , PracticaL observations on the removal of every species and varieiy of cataract by Hyalonyxis. Lond. ,1824.

souvent que le cristallin n'est pas résorbé, que par conséquent la cataracte persiste; chez les vieillards cela arrive facilement, parce que le cristallin est dur et l'absorption peu active. Ensuite, lors même que la résorption se fait, elle n'est ordinairement complète et le malade ne jouit de la vue qu'au bout de quelques semaines ou de quelques mois. Enfin , une inflammation de l'iris est occasionnée quelquefois par la tuméfaction des fragments de cristallin baignés par l'humeur aqueuse et qui compriment alors l'iris.

Le broiement est indiqué dans la cataracte molle ou laiteuse . chez les enfants ou les individus peu avancés en âge, sur les yeux très-irritables ou trop mobiles pour permettre une antre opération , chez les individus affectés de toux chronique, ou qui, après l'opération, ne peuvent pas se tenir tranquilles et ne sont pas entourés de beaucoup de soins. Le broiement est contre-indiqué lorsque la cataracte est dure et le malade âgé ; car dans ce cas l'absorption n'aurait pas lieu facilement : il ne réussît pas bien lorsque la capsule cristalline est fortement dégénérée et tuméfiée : les lambeaux de cette membrane ne se retirent alors pas assez, continuent à faire saillie dans la pupille et troublent la vue; enfin, lorsque la capsule est adhérente à l'iris, le broiement occasionne facilement l'inflammation de ce dernier, et par suite l'occlusion de la pupille par des exsudations lymphatiques.

L'opération du broiement s'exécute au moyen d'une aiguille h cataracte, qu'on introduit, soit par la sclérotique, soit par la cornée.

Pour le broiement, par la sclérotique (par sclérolicovyxis). qui, comme méthode particulière, fut d'abord exécuté par Pott (1), on se sert de l'aiguille à cataracte courbe, qu'on

(1)P. pott, Chiiiirgical JVorks. London, 1775, tom. II.

introduit dans l'œil comme pour le renversement du cristallin ; cette introduction constitue le premier temps de l'opération. Dans le second , on incise la capsule et le cristallin. A cet effet , quand la pointe de J'aiguille est arrivée vers la partie supérieure de la capsule, on tourne le tranchant vers cette membrane ; puis* en relevant le manche et en tirant légèrement l'instrument à soi pour le faire agir en coupant, on incise de haut en bas la capsule cristalline ; ensuite, après avoir fait paraître l'instrument dans la pupille pour être sûr qu'il n'est pas engagé dans la cap- Suie, et qu'on fera une nouvelle incision à celle-ci , on reporte l'aiguille vers l'angle interne et on fait une incision transversale: enfin , on en pratique encore une oblique. La capsule étant divisée , l'opérateur en fait autant du cristallin. Lorsque ce corps présente un noyau plus ferme que le reste, on le déprime dans le corps vitré, ce qui forme le troisième temps ; puis on exécute le quatrième en introduisant un ou plusieurs fragments du cristallin dans la chambre antérieure , ce qui se fait par des mouvements d'arrière en avant, imprimés à l'aiguille et dirigés de manière à ne pas blesser l'iris ni tirailler la sclérotique. Enfin , dans le cinquième temps on retire l'aiguille dans la même direction qu'elle avait en entrant dans l'oeil.

Le broiement par la cornée [pat Iceratonyxis) est une opération qui ne date que du commencement de ce siècle; elle fut d'abord proposée par Reil et Bcchborn (1), puis exécutée et perfectionnée par Langenbeck. (2). Cette opéra-

(1) W. H. J. Buchhorn, Diss. de keratonyxide. Holce,180Q^ et ejusd. , De keratonyxide nova calaractœ aliisque oculi morbis medendi methodo. Magdeb., 1810.

(2) K. J. M. Langenbeck. , Priifung der Keratonyxis , einer

tion se fait de préférence avec une aiguille droite, parée que cet instrument perce la cornée avec beaucoup plus de facilité que ne le fait l'aiguille courbe : on peut cependant aussi se servir de cette dernière , qu'on introduit alors la face concave tournée vers en haut. On enfonce l'aiguille dans la cornée a une demi-ligne au-dessous du centre de cette membrane, afin que la petite cicatrice qui résulte de cette blessure ne soit pas située en face de la pupille et ne trouble pas la vue. Après avoir porté la pointe de l'aiguille â la partie supérieure de la capsule , on incise celle-ci en relevant le manche de l'instrument, et en le tirant un peu à soi : puis on fait deux incisions qui , en partant des bords interne et externe, vont rejoindre celle du milieu et constituer une incision cruciale : après avoir divisé de même le cristallin, et déprimé un des fragments de ce corps, on tâche d'en fixer un autre à la pointe de l'aiguille, et de l'introduire ainsi dans la chambre antérieure en retirant l'instrument.

Chacun de ces procédés a ses avantages et ses inconvénients. Dans le broiement par la sclérotique, il est plus facile d'abaisser un fragment du cristallin et d'en introduire un autre dans la chambre antérieure; ce procédé peut aussi être exécuté sur des yeux très-mobiles , et qui cachent une partie de la cornée dans la partie interne et supérieure de l'orbite. Le broiement par la cornée offre par contre le grand avantage de rendre facile la section en différents sens de la capsule et du cristallin . qui , dans l'autre procédé, se fait toujours incomplètement vers l'an-

neuen Méthode den grauen Staar durch die Hornhaut zu recliniren oder zu zerstûckeln } nebst erl. Operationsgesch. Gœ«.,l8lU

gle externe. Cette section étant l'acte principal, parce que c'est elle qui contribue le plus au succès de l'opération, on doit opérer le broiement par la cornée, excepté cependant dans les cas où cette dernière membrane serait malade ou disposée à s'enflammer, et dans ceux où la grande mobilité des yeux rendrait ce procédé impraticable , ou occasionnerait du moins un tiraillement de la cornée, qui pourrait amener l'inflammation, la suppuration et l'obscurcissement de cette tonique.

Après l'opération du broiement, on traite le malade comme après celle de rabaissement, sans cependant l'assujettir à un repos aussi absolu. Si l'individu opéré est jeune et vigoureux, l'absorption du cristallin se fait quelquefois dans l'espace de huit jours ; ces cas cependant sont rares, ordinairement l'absorption du cristallin n'est complète qu'au bout de trois à quatre semaines : elle peut aussi se faire attendre plus longtemps ou ne pas avoir lieu du tout. Dans ce dernier cas on répète l'opération, ou bien l'on a recours a l'extraction.

La capsule n'est quelquefois pas suffisamment incisée, surtout quand on opère par la sclérotique. L'absorption du cristallin se fait alors difficilement, ou ne se fait pas du tout; et si même elle a lieu, la capsule reste en partie dans la pupille et trouble la vue. Bans ce dernier cas on est obligé de faire l'abaissement ou l'extraction de la partie obscurcie de la capsule -.tandis que, lorsque le cristallin n'est pas absorbé, on répète le broiement en tâchant de mieux inciser que la première fois.

Si le cristallin échappait h l'aiguille et s'introduisait dans la chambre antérieure, son extraction deviendrait nécessaire.

Après toute opération de cataracte il peut arriver qu'une partie de la capsule cristalline, restée dans l'œil, s'obscur-

cisse et constitue une nouvelle cataracte, qu'on a nommée cataracte secondaire ou consécutive ; elle est formée le plus souvent par des lambeaux de la paroi antérieure de la capsule, quelquefois cependant c'est la paroi postérieure qui s'obscurcit. Cette cataracte est plus rare après l'extraction qu'après les autres méthodes, le passage du cristallin dans la première faisant une dilacération plus considérable à la capsule que les autres procédés. Cette cataracte secondaire exige une nouvelle opération ; suivant les cas. on a recours soit à l'extraction, soit à l'abaissement, soit même a la formation d'une pupille artificielle.

Après l'opération de la cataracte, le principal soin du médecin consiste à prévenir l nilammation de l'œil. A cet effet, si le malade n'est pas trop faible, une saignée doit lui être pratiquée aussitôt qu'il est au lit, et des fomentations froides être faites sur l'œil. Pour que ces fomentations soient utiles, il faut qu'elles soient continuées presque sans interruption pendant les deux premiers jours. La meilleure manière de les faire , consiste à appliquer des compresses sur de la glace, ou, à défaut de glace, à les tremper dans de l'eau très-froide et à les exprimer légèrement. Ces compresses sont ensuite appliquées à l'œil, et renouvelées aussi souvent qu'elles deviennent tièdes. Les individus sujets aux rhumatismes ne supportent pas toujours les fomentations froides, qui leur causent une sensation désagréable ; dans ce cas il faut s'en abstenir.

Dans les premiers temps qui suivent l'opération, les malades doivent toujours être mis à une diète plus ou moins sévère, qui cependant ne doit pas être très-rigoureusê chez les individus faibles et très-âgés. Les premiers jours, pour éviter la mastication, qui pourrait être nuisible à l'œil , on ne donne aux malades que du bouillon ou de la bouillie.

Si le malade n'éprouve dans l'oeil ni chaleur, ni sensation d'un corps étranger, et si le bord des paupières est dans l'état normal, il est inutile ou nuisible même d'examiner l'œil avant le sixième jour qui suit l'opération. Il n'en est pas de même lorsque la chaleur est grande dans l'oeil, que le malade y croit sentir un corps étranger, et que le bord des paupières est rouge et tuméfié: alors l'œil» probablement enflammé , doit être examiné immédiatement , afin qu'on puisse le traiter suivant la nature et le siège de l'affection. Dans ces cas il faut surtout ne pas être avare de la saignée; la répéter deux ou trois fois dans la journée, si la rougeur, la chaleur et la douleur persistent; la remplacer par les applications de sangsues , lorsque le malade est très-afïaibli; avoir recours aux fomentations froides d'abord, et plus tard émollientes, aux dérivatifs sur le canal intestinal et sur la peau, et enfin se servir des préparations de belladone ou de jusquiame , et des mercuriaux (calomel à l'intérieur, onguent mercuriel en frictions) lorsque l'inflammation tend à se terminer par exsudation , ce qui a lieu le plus souvent.

Il est essentiel , après l'opération de la cataracte, de ne pas tenir l'œil trop chaud , par conséquent de ne pas le couvrir de charpie , et de ne pas permettre au malade de se servir trop tôt de l'organe opéré : jamais il ne doit le faire durant les deux premières semaines; et si l'œil a été fortement lésé ou est très-irritable, on le condamne encore plus longtemps au repos. Far contre , si on laisse l'œil trop longtemps dans une obscurité complète, il deviendra tellement sensible à la lumière , que le malade ne pourra s'en servir qu'après un laps de temps considérable et en habituant l'oeil lentement à supporter la clarté. Aussi dès le huitième jour de l'opération peut-on commencer à diminuer peu a peu l'obscurité de la chambre.

Pour voir distinctement des objets minutieux, pour lire, les individus opérés de la cataracte sont, à peu d'exceptions près . obligés de se servir de verres biconvexes , qui font alors l'office que le cristallin remplissait auparavant. Leur usage cependant ne doit être commencé que deux à trois mois après l'opération.

Le nombre des ouvrages publiés sur la cataracte est très-grand; je n'en citerai que les principaux, sans faire mention des articles très étendus sur cette maladie, qui se trouvent dans les Traités de chirurgie ou de maladies d^s yeux, et dans les Dictionnaires de médecine.

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Ph. F. Walther, Abhandlungen aus dem Gebiete der practischen Medicin, besonders der Chirurgie und Augeu heilhunde. Lundshut, 1810, p. 1.

G. G. Santerelli, Délia cateratte. Forli, 1810.

K.. A. Weinhold , Anleitung den verdunkelten Krystall- Jcorper im Auge des Menschen jederzeit beslimmt mit seiner Kapsel umzulegen, 2te Aufl. Meissen, 1812.

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Fr. J^ger, Diss. de heratomjxidis usu, etc. Viennœ,\8\2. (Radius, Script, ophth. min., tome 1er).

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