SOINS A DONNER AUX GATEUX

2" Soins à donnée" aux gâteux. — Un certain nombre d'aliénés gâteux, par exemple les déments paralytiques, sont susceptibles d'être traités à domicile. Il convient donc d'indiquer les principaux soins hygiéniques que réclame leur état.

Se basant sur ce fait que l'acte de la défécation est soumis aux lois de l'habitude, on a cherché à régulariser cette fonction chez les gâteux, en provoquant des selles à heure fixe. De même, on a essayé de les faire uriner toutes les deux ou trois heures. Il est certain qu'on a pu, de la sorte, diminuer, dans une certaine mesure, les conséquences de leur infirmité; mais, en somme, le moyen n'est guère pratique, et les résultats qu'on en obtient restent toujours très imparfaits. Aussi, convient-il d'avoir recours dans tous les cas, à des soins hygiéniques spéciaux si l'on veut prévenir la formation des | plaies et des eschares, qui ont une si grande tendance à survenir chez ces malades.

Outre des soins de propreté minutieux, consistant en changements fréquents de linge et d'effets, lavages réitérés et lotions avec de l'eau phéniquée et des liquides astringents, applications fréquentes de poudres desséchantes et absorbantes, comme les poudres de riz, de lycopode, de charbon, de quinquina, il est nécessaire de faire coucher les gâteux sur des hts spéciaux.

Le meilleur lit de gâteux consiste dans un lit en fer à côtés pleins, dont le fond constitue un double plan incliné convergeant vers le centre qui est perforé et laisse couler les liquides dans un bassin placé

au-dessous. Le lit est rempli à même de varech, qu'on recouvre d'un drap. En changeant de drap tous les jours et en enlevant également chaque matin la partie de varech souillée, on a très facilement un lit doux, propre et parfaitement sec.

A défaut de ce lit, on peut placer dans un lit ordinaire, au lieu d'un grand matelas, trois petits matelas rangés côte à côte. Celui du milieu fait en varech, paille, balle d'avoine ou zostère, est destiné à être seul souillé et est remplacé tous les jours. Au-dessous, on dispose parfois, sur le sommier ou la paillasse, une toile imperméable de caoutchouc. Enfin, on peut employer encore les matelas à air ou à eau.

A l'aide de ces divers moyens, on en arrive à faire coucher le malade sur un lit toujours sec et sain, et à prévenir, dans une certaine mesure, les plaies et le eschares.

3° Alimentation forcée des aliénés. [Manuel opératoire.) — Tout ce qui a trait à la question de la sitiophobie au point de vue purement pathologique a été indiqué dansle cours del'ouvrage; nous n'avons, par conséquent, à nous occuper ici que du Manuel opératoire de l'alimentation forcée chez les aliénés. Il est bien entendu que le cathétérisme œsophagien chez les sitiophobes, doit toujours être pratiqué par les fosses nasales et non par la cavité buccale, cette dernière voie offrant, chez eux, des inconvénients de toute sorte que l'on comprend sans peine et qu'il est inutile d'énumérer ici.

Le malade doit être assis ou couché dans son lit.

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S'il est couché, on doit lui maintenir la tête assez élevée à l'aide d'oreillers. Si la tête était trop basse et qu'après l'injection des liquides alimentaires il fût pris de vomissements, les liquides, en refluant, pourraient pénétrer dans les voies aériennes et l'asphyxier. S'il est par trop agité, on peut le fixer à l'aide de la camisole ou le faire maintenir par des aides. Dans certains cas, ces deux moyens de contention sont à la fois nécessaires. Il faut avoir la précaution de s'assurer de la liberté des fosses nasales, et de la débarrasser, par des moyens appropriés, des corps étrangers et du mucus qui peuvent l'encombrer.

L'opérateur doit, la première fois surtout, choisir une sonde en gomme de préférence, d'un très petit calibre, molle, flexible, d'une longueur considérable, ne présentant sur aucun point de ses parois ni défectuosité, ni saillie, ni éraillure qui puissent blesser le malade. Nous recommandons d'employer les premières fois une sonde d'un très petit calibre. Il est vrai que, de cette façon, l'introduction dans les voies aériennes est plus facile, mais on peut l'éviter et d'ailleurs l'opération devient ainsi bien plus aisée. Plus tard, au bout de quelques jours, la voie est faite, il se forme pour ainsi dire un véritable chemin que la sonde suit sans difficulté ; on peut alors en augmenter le calibre progressivement. On ne saurait croire combien, au bout d'un certain temps , le passage d'une sonde même d'un moyen calibre devient facile et l'opération aisée.

Après s'être assuré que la sonde est perméable et Tavoir graissée d'huile, l'opérateur la prend de la

main droite comme une plume à écrire à quelques centimètres de son extrémité inférieure, tandis qu'il appuie sa main gauche sur le front ou mieux sur les yeux du malade en se plaçant à sa droite. Il convient, en effet, de lui cacher les divers temps de l'opération afin de le surprendre pour ainsi dire et de l'empêcher de s'opposer, au moins en partie, aux difficultés de l'opération.

Au moment où l'opérateur s'apprête à faire pénétrer la sonde dans les narines, il doit, au préalable, l'infléchir légèrement, comme nous l'avons dit, de façon à lui faciliter son changement de direction au niveau du pharynx. Tout étant prêt, l'opérateur, après avoir choisi une narine quelconque ou celle qui lui paraît la plus perméable, l'enfonce doucement dans le nez, en ayant soin d'appuyer avec la sonde sur la partie inférieure de la fosse nasale, au-dessous du cornet inférieur, c'est-à-dire dans sa partie la plus large, et la fait pénétrer ainsi jusqu'au pharynx. Si la narine est trop étroite, on change de côté ou on prend une sonde plus petite ; c'est là le premier temps de l'opération.

Arrivée au niveau du pharynx, la sonde se recourbe le plus souvent sur elle-même en vertu de sa flexibilité et delinflexion qu'on lui a donnée au préalable; on peut, du reste, aider ce changement de direction en élevant la main et en fléchissant les doigts de façon à déprimer le plancher des fosses nasales. Si l'on éprouve quelques difficultés et que la sonde vienne buter et s'arrêter contre la paroi du pharynx, dans aucun cas on ne doit essayer de vaincre la résistance

qu'on éprouve; il vaut mieux retirer la sonde, lui donner une courbure plus accentuée, et recommencer l'opération. La sonde descend ainsi verticalement jusqu'à la base de la langue; c'est là le deuxième temps de l'opération.

Dans certains cas, la sonde passe sans peine derrière la langue et pénètre dans l'œsophage. Mais le plus souvent, comme nous l'avons dit, le malade tient sa langue fortement appliquée contre la paroi postérieure du pharynx; l'obstacle est invincible, la sonde ne peut le franchir. C'est là, sans contredit, le temps le plus difficile, le seul réellement difficile peut-être de l'opération. On peut faire quelques tentatives légères de pression pour voir si fobstacle cède, mais jamais, et dans aucun cas, on ne doit essayer d'en triompher par force; si Ton appuyait trop violemment, on n'arriverait qu'à courber la sonde et à la faire ressortir par la bouche, ou à la casser en deux et à la replier sur elle-même. L'indication essentielle est la suivante. On maintient la sonde légèrement appuyée sur la base de la langue et on attend patiemment que le malade exécute un mouvement de déglutition. Lorsque ce mouvement se produit, et il se produit parfois, la sonde, toujours maintenue appuyée sur la base de la langue, ne trouvant plus son point d'appui glisse dans l'œsophage, on la pousse plus avant, etl'opération se trouve terminée. Mais ce mouvement de déglutition peut être très long à se produire. Les malades, dans le but de s'opposer au passage de la sonde, restent là sans mouvementj respirant à peine, n'avalant pas. Lorsqu'après avoir

attendu un instant, on voit que le malade est décidé à ne point faire de mouvement de déglutition, il existe un moyen rapide et sûr de passer, c'est de provoquer soi-même ce mouvement de déglutition, M. Sizaret, qui, le premier, aparté, je crois, de ce moyen, en 1877, injecte dans la gorge du malade un liquide quelconque, alcoolique de préférence, qui, parla double action de son contact et de l'irritation qu'il produit, détermine le mouvement de déglutition attendu. Voici comment on peut opérer dans ces cas. La main est toujours appliquée sur les yeux du malade afin de lui cacher ce temps de l'opération et de le surprendre. A ce moment, un aide remplit d'eau ou de liquide alcoolique une seringue à injection, à l'aide de laquelle il injecte vivement ce liquide dans le pharynx du malade par la narine restée libre. Le malade est surpris, un mouvement presque involontaire de déglutition se produit, et la sonde, que l'opérateur tient toujours appliquée contre la langue et qu'il s'apprête à pousser en avant, pénètre pour ainsi dire sans effort dans l'œsophage. Elle est littéralement avalée avec le liquide introduit. L'opérateur a parfaitement conscience de cette aspiration de la sonde qui, dégagée brusquement de l'obstacle sur lequel elle reposait, est manifestement attirée en bas. Ce moyen réussit toujours à condition qu'on sera sur ses gardes et que, sans perdre un instant, on poussera vivement la sonde dès que le mouvement de déglutition se produit. C'est là le troisième et dernier temps de l'opération. Il ne reste plus qu'à pousser la sonde jusque dans Testomac ou

seulement jusque vers la partie inférieure de l'œso phage. '

L'opération proprement dite est terminée, mais on ne doit pomt se hâter de faire l'injection des liquides alimentaires, il reste un point à éclaircir. La sonde est-elle dans l'œsophage ou dans les voies aériennes? C'est un véritable diagnostic qu'il faut établir.

Voici les signes qui permettent de l'établir d'une manière à peu près certaine.

Disons d'abord qu'avec un peu d'habitude on en arrive, comme certains chirurgiens dans le diagnostic des maladies des voies urinaires, à sentir parfaitement avec les doigts la nature et la position des diverses parties que traverse la sonde. Si elle pénètre dans l'œsophage, on la sent glisser avec la plus grande facilité et sans frottement rude sur un conduit large, lisse, uni; si elle pénètre dans les voies aériennes, on la sent se heurter successivement contre les inégalités et les aspérités du conduit, d'abord l'épiglotte, puis les cordes vocales qui l'arrêtent plus ou moins; plus bas, on sent la sonde descendre d'anneau en anneau dans la trachée d'une façon saccadée. Nous avons conseillé de prendre toujours une sonde très longue; voici pourquoi* Lorsque la sonde est dans l'œsophage, elle pénètre sans effort jusqu'à ce que le pavillon vienne au niveau de Torifice extérieur des fosses nasales, on sent même qu'elle pourrait aller plus loin. Si elle a pénétré dans le larynx, on sent qu'il arrive un point oii elle éprouve une résistance considérable et qu'elle ne peut généralement pas franchir, pour si petite qu'elle

soit; cet obstacle, c'est l'éperon de la trachée. Là, en effet, la trachée se divise angulairement en deux branches et c'est au niveau de cet éperon que la sonde se trouve arrêtée. Si on pousse la sonde et qu'on l'abandonne à elle-même, elle remonte de quelques centimètres. Si on a pénétré dans l'œsophage, la respiration continue en général à s'efî'ectuer d'une façon normale, surtout si la sonde est petite, par ce fait qu'elle ne comprime que très légèrement le larynx en avant ; si elle est dans les voies aériennes et pour si anesthésique que soit le malade, la respiration devient difficile, anxieuse, et il survient parfois aussi une toux rauque, enrouée, oppressée; on peut encore augmenter la valeur de ce signe en bouchant le pavillon de la sonde avec le pouce ; si l'on est dans le larynx, la respiration devient encore plus difTicile, elle ne peut plus s'opérer, il se produit des symptômes d'asphyxie ; si l'on est dans l'œsophage, elle reste libre. On peut également essayer de faire parler le malade en lui posant brusquement une question à laquelle il soit pour ainsi dire obligé de répondre. Si la voix est libre et nette, on est dans l'œsophage; si elle est rauque, enrouée, et même éteinte, on est dans le larynx. Lorsque la sonde pénètre dans l'œsophage, il est des bulles de gaz qui viennent éclater à la surface du pavillon avec un son spécial, son tubuleux, produit par leur renforcement dans le tube membraneux. Ces gaz sont mélangées aux mucosités et aux liquides des voies digestives, de sorte qu'ils produisent une résonnance, une sensation spéciale, qu'on ne saurait mieux comparer

qu'aux gargouillements de l'intestin; ces gaz ont en outre une odeur spéciale qu'on peut sentir à distance ou même flairer à l'extrémité de la sonde. Si l'on a pénétré dans la trachée, il ne se produit rien de pareil: des bulles viennent bien éclater encore à la surface du pavillon, mais elles ne produisent plus la même sensation ; ce sont des bulles fines de gaz, c'est un courant d'air, un tirage, une véritable respiration qui s'opère par la sonde comme par la canule après l'opération delà trachéotomie.

On peut, comme certains auteurs l'ont proposé, insuffler une certaine quantité d'air dans la sonde et ausculter ensuite le malade pour voir si l'air a pénétré dans les poumons. Mais ce moyen ne donne pas de résultats très satisfaisants. Il est d'ailleurs difficile, dans les conditions où l'on se trouve, d'ausculter le malade, surtout s'il est camisole et maintenu par des aides. On a proposé également d'approcher une bougie allumée du pavillon de la sonde et d'apprécier l'effet produit sur la lumière par l'air qui s'en échappe si la sonde est dans la trachée. C'est un moyen qu'on peut employer.

Ainsi, lorsque la sonde a pénétré sans difficulté dans un conduit lisse et sans aspérités jusqu'au niveau du pavillon ; qu'aucune gêne respiratoire, ou qu'aucune raucité de la voix ne s'est produite, alors même qu'on a bouché la sonde ; enfin, qu'on a entendu les gargouillements de l'estomac, on peut être certain que la sonde a pénétré dans l'œsophage. Pour plus de précautions, car on n'en saurait trop prendre, et c'est une chose que l'on doit toujours

faire avant de pratiquer l'injection, on peut injecter seulement quelques gouttes de liquide dans la sonde.

S'il ne survient pas de quinte de toux avec nausées, congestion delà face et efforts pour expuer le liquide, il est à peu près certain que la sonde est dans la bonae voie. On peut, enfin, se servir égalemeat de la sonde que j'ai proposée sous le nom de sonde d'épreuve et qui, au moyen d'une ampoule dont elle est munie et qu'on dilate à volonté, permet de s'assurer si on se trouve ou non dans l'œsophage.

Pour les raisons que j'ai indiquées plus haut et sur lesquelles je ne reviendrai pas, je conseille de pratiquer chaque fois le lavage de V estomac avant de faire l'injection des liquides alimentaires; ce lavage est un excellent moyen de traitement contre l'état pathologique du tube digestif qui accompagne presque constamment le refus d'aliments, quand il ne le provoque pas de toutes pièces, et, par suite, contre la sitiophobie elle-même qui cède souvent à son efficacité. Le lavage de l'estomac, chez les aliénés, peut se pratiquer soit avec la pompe stomacale qu'on adapte à l'extrémité évasée de la sonde émergeant des narines et qui permet d'injecter et d'aspirer successivement le liquide détersif, soit à l'aide d'un long tube de caoutchouc analogue au tube de Faucher, qu'on adapte par l'une de ses extrémités également à l'extrémité de la sonde, par l'autre au bec d'un entonnoir et qu'on manœuvre, comme le tube de Faucher, à la façon d'un siphon. Le lavage fait, on peut se servir du même appareil, pompe stomacale ou tube muni d'un entonnoir, au lieu de

l'irrigateur qui sert d'ordinaire pour faire pénétrer les liquides alimentaires dansTestomac. Ces liquides, préparés à l'avance et chauffés à la température du corps^ doivent être constitués par des mélanges variés de lait, bouillon, œufs, peptones de viande, chocolat, vins, huile de foie de morue, etc., auxquels on ajoute, suivant les cas, des toniques, des ferrugineux, et les principes médicamenteux qui paraissent nécessaires.

L'opération terminée, on retire la sonde en ayant soin d'en obturer le pavillon à l'aide du pouce, de façon à former le vide et à ne pas laisser s'égoutter le liquide qu'elle contient dans le larynx, au moment de son ascension. Lorsque la sitiophobie paraît devoir persister, il convient de pratiquer l'alimentation forcée deux ou trois fois par jour.