EXAMEN DU MALADE

§ I. — Anamnestiques.

Pour obtenir d’un malade tous les renseignements susceptibles d’éclairer le diagnostic, et ne pas le laisser s’égarer dans des digressions inutiles, il faut le guider par des questions précises touchant les faits que l’on a intérêt à connaître.

Après avoir noté son âge, sa profession (1), sa constitution et son tempérament, on lui demandera la date de l’invasion de sa maladie (2) ; on recherchera les cau-

(1) Certaines professions prédisposent spécialement aux maladies de l’oreille, soit parce qu’elles exposent ceux qui les exercent à des refroidissements fréquents, soit parce qu’elles produisent un ébranlement continuel du nerf acoustique. La surdité est fréquente chez les militaires, les marins, les employés de chemin de fer (chauffeurs, mécaniciens), les chaudronniers, les serruriers, les tonneliers, les musiciens, etc.

p2) Il est toujours fort difficile de connaître exactement la date du début des maladies chroniques de l’oreille. Ces affections se Lévi. 1

2 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, ses locales ou générales qui l’ont provoquée ou qui l’entretiennent, en se rappelant que les affections de l’oreille se développent fréquemment : 1° sous l’influence d’un traumatisme, d’un refroidissement général ou local, d’un état morbide des régions voisines (érysipèle, eczéma de la face, angine, coryza); 2° dans le cours de quelques maladies générales (rougeole, scarlatine, variole, fièvre typhoïde, fièvre puerpérale, etc.) ; 3° chez les sujets atteints de maladies diathésiques (scrofulose, tuberculose, syphilis, herpétisme, arthritisme), ce qui explique la fréquence de la surdité héréditaire; chez ceux qui souffrent d’affections organiques du cœur ou des reins, d’affections cérébrales ou médullaires, de troubles dans la composition du sang (anémie, pléthore) ; 4° à la suite de l’absorption de certains médicaments (sulfate de quinine, acide salicylique), de l’abus du tabac, etc.

L’interrogatoire portera ensuite sur l’ensemble des symptômes initiaux et des symptômes actuels :

Fièvre; douleur, son siège et sa nature; est-elle continue ou intermittente, spontanée ou provoquée seulement par la pression sur l’apophyse mastoïde ou tout autre point de la région périauriculaire, par la mastication, la déglutition, l’éternuement? écoulement, nature et durée; vertiges (1); troubles d’équilibre ; sensa-

développent d’une façon insidieuse, le plus souvent sans douleur, et ne se révèlent que lorsqu’il existe déjà des lésions graves, une surdité prononcée ou des bruits subjectifs violents.

(I) Les vertiges peuvent être produits par une simple hypérêmie du labyrinthe ou par la présence d’un exsudât; ils se développent fréquemment sous l’influence des affections de la trompe d’Eustache ou de la caisse qui ont pour conséquence le refoulement de la platine de l'étrier sur la fenêtre ovale, et,

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 3 tion d’obstruction des oreilles, tension bitemporale.

Bruits subjectifs, leur caractère ; siègent-ils dans l’oreille, dans une partie quelconque de la tête, ou paraissent-ils venir du dehors? sont-ils simples, multiples, accompagnés de surdité? ont-ils précédé ou suivi la diminution de l’acuité auditive? sont-ils survenus brusquement avec une certaine force, en même temps qu’une surdité subite, ou, peu à peu, avec une diminution progressive de l’audition? sont-ils continus ou intermittents? à quels moments de la journée atteignent-ils leur plus grande intensité ? quelles sont les influences atmosphériques ou autres qui les augmentent ou les diminuent? empêchent-ils le sommeil? ont-ils une action sur l’état moral?

Troubles de l’ouïe : la fonction est-elle diminuée seulement ou complètement abolie? la surdité est-elle survenue brusquement ou d’une façon insidieuse et progressive? l’audition s’améliore-t-elle dans le silence ou au milieu du bruit (1), par les temps secs ou par les temps humides? est-elle diminuée pendant la mastication? comment le malade entend-il sa propre voix, le bruit de ses pas, la voix des personnes qui l’entourent ? entçnd-il aussi bien les sons aigus que les sons graves? entend-il toutes les notes de la gamme? comprend-il la parole, ou perçoit-il seulement les sons et les bruits?

quelquefois même, sous la simple pression exercée sur la membrane du tympan par un bouchon de cérumen.

(1) L’ouïe subit des variations très notables dans le catarrhe humide de l’oreille moyenne sous l’influence des changements hygrométriques de l’air; ces variations sont rares ou peu marquées dans les inflammations adhésives, sans tuméfaction ni sécrétion, qui donnent lieu à des lésions permanentes.

A-t-il suivi un traitement? quels en ont été les résultats ?

§ II. — Examen de l’état de la fonction auditive.

Il serait utile de pouvoir mesurer l’acuité de l’ouïe comme on mesure l’acuité visuelle ; malheureusement aucun des nombreux instruments imaginés dans ce but par Itard (1), de Conta (2), Kessel (3), Blake (4), Politzer (5), Hughes, Ladreit de Lacharrière (6), Cozzolino, etc., ne réunit toutes les conditions nécessaires pour faire un bon acoumètre, et nous sommes obligés, pour apprécier le degré de diminution de l’activité fonctionnelle d’une oreille, de nous servir successivement d’une montre, d’un diapason, delà voix.

Avec la montre, on détermine le degré d’acuité de l’ouïe pour les vibrations qui ne sont pas nettement périodiques, les bruits (7) ; avec le diapason le degré d’acuité pour les vibrations périodiques, les sons. La parole, qui comprend à la fois des bruits et des sons, nous fournit l’évaluation de la portée auditive la plus utile à connaître, si ce n’est la plus précise.

A. — Examen par la montre.

La première montre venue peut servir à mesurer

(1) Traité des maladies de l'oreille.

(2) Archiv für Ohrenheilkunde, t. I, p. 107.

(3) Archio für Ohrenheilkunde , t. X, p. 273.

(4) Transactions of Americ. Societj, 1873.

(5) Archiv für Ohrenheilkunde, t. V.

( 6 ) Annales des maladies de l’oreille, t. VIII, n° 3 .

(7) D’après Wolf, le tictac de la montre ne doit pas être considéré comme un bruit, mais comme un son d’une hauteur

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 5 la portée auditive d’un malade; mais il faut avoir soin de déterminer à l’avance la distance à laquelle elle est entendue par plusieurs personnes dont les oreilles n’ont jamais subi de troubles pathologiques. Cette expérience se fait dans un milieu clos, aussi isolé que possible du bruit extérieur; elle doit être répétée plusieurs fois dans des conditions identiques et de la façon suivante : après avoir engagé le malade à fermer les yeux, ou les avoir couverts avec un léger bandeau, on tient d’abord la montre parallèlement au pavillon, à la distance où elle est entendue par une oreille normale, puis on la rapproche, peu à peu, jusqu’à ce que le tictac soit perçu. On l’éloigne ensuite, pour la rapprocher de nouveau; si le tictac est toujours entendu au même point, on mesure avec un ruban ou une règle métrique l’espace compris entre ce point et le pavillon : ce sera la portée auditive pour la montre.

Pour éviter toute cause d’erreur, il faut avoir soin de boucher l’oreille qu’on n’examine pas avec le petit doigt préalablement mouillé, ou avec le tragus appuyé sur le méat.

La sensibilité de l’organe auditif peut être affaiblie au point qu’une montre ordinaire n’est plus entendue, ni à distance ni au contact du pavillon. Il est utile alors d’avoir à sa disposition un instrument à tictac très fort, qui permettra souvent de découvrir ce qui reste d’audition, et servira de moyen de contrôle pendant le traitement.

Après avoir déterminé la distance à laquelle la montre est entendue en face de l’oreille, ons’assurera si son

déterminée. Cette opinion me paraît fondée au point de vue de l’acoustique pure.

tictac est perçu à travers les os du crâne, soit au simple contact, soit à la pression; on la promènera successivement sur le sommet de la tête, aux apophyses mastoïde et zygomatique, à la région temporo-pariétale, au front, et, si elle n’est perçue dans aucun de ces points, sur les dents incisives supérieures. Une montre ordinaire est d’autant mieux entendue, à travers les Os du crâne, que le nerf acoustique est plus sensible. L’absence de perception aux apophyses mastoïdes et à la région pariétale indique, généralement, une diminution de la sensibilité du nerf. On ne saurait conclure à l’abolition complète de cette sensibilité qu’après avoir essayé sans succès, sur les différents points de la tête et sur les incisives supérieures, des montres à tictac très fort et des diapasons de hauteur différente.

La transmission au labyrinthe des ondes sonores, à travers les os du crâne, se fait directement par les os, et aussi par l’intermédiaire de la membrane du tympan et des osselets (E.-H. Weber, Lucæ).

Souvent on constate qu’une montre appliquée en un point quelconque du crâne, du côté de l’oreille malade, est perçue du côté sain ou du côté le moins malade.

Ce fait s’observe généralement dans les affections du labyrinthe primitives ou secondaires localisées d’un côté.

Le degré de la perception crânienne pour la montre peut se modifier d’un jour à l’autre, sous l’influence de causes qu’il n’est pas toujours facile de déterminer, mais qui se rattachent le plus souvent aux variations atmosphériques, aux écarts de régime, à l’approche des époques menstruelles (1).

(1) Comme tous nos organes, le nerf auditif subit certaine

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. ' 7 Lorsque, dans le cours d’une maladie aiguë ou chronique de l'oreille, la perception crânienne, diminuée ou abolie, s’améliore, se rétablit, ou se constate en des points plus nombreux, le pronostic est presque toujours favorable.

B. — Examen par le diapason.

On détermine le degré de sensibilité d’une oreille pour les sons au moyen de diapasons correspondant aux différents sons de la gamme. Après les avoir mis en vibration, on les approche et on les éloigne alternativement de l’oreille pour fixer la limite à laquelle ils sont entendus ; on peut aussi, comme le conseille de Conta, mesurer, au moyen d’une montre à secondes, la durée de la sensation acoustique. Politzer et Kœnig ont adapté au diapason deux petits étaux mobiles, qui permettent de supprimer la plupart des sons harmoniques et d’obtenir, suivant qu’on les place près de l’extrémité libre ou près de la poignée, un son fondamental grave ou un son plus aigu (1).

Dans la pratique habituelle on peut se servir du la de l’Opéra (870 vibrations) ou de Yul 3 (512 vibrations).

Le son d’un diapason est entendu plus sourd, à une distance moindre et pendant un temps moins long devant une oreille malade que devant une oreille saine.

Parfois, alors que le diapason est entendu à une très

modifications dues aux progrès de l’âge. Souvent la perception crânienne diminue à 50 ans, et disparaît à 60 (de Trœltsch). Je l’ai trouvée, plusieurs fois cependant, intacte à 70 ans.

(1) En Angleterre on se sert de diapasons très légers munis d’étaux à ressort qu’on fait glisser facilement sur les branches où les différentes notes sont indiquées par des traits.

8 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, grande distance, la perception de la montre, au contraire, n’a lieu que tout près de l’oreille. L’inverse s’observe également. Dans l’état actuel de la science, ces différences ne nous permettent de rien inférer de précis ni sur le siège, ni sur la nature de la lésion qui donne lieu au trouble auditif. C’est d’ailleurs par la façon dont il est perçu à travers les os du crâne, que le diapason nous fournit les renseignements les plus utiles.

Mis en vibration et placé sur le sommet de la tête d’un sujet dont les oreilles sont saines, cet instrument produit une sensation sonore, soit au sommet de la tête seulement, soit dans toute la tête, soit dans les deux oreilles.

Si l’on obture simultanément les deux oreilles, le son dans chacune d’elles est renforcé; si on n’en bouche qu’une seule, la sensation sonore n’est exagérée que du côté bouché. Ce phénomène est diversement interprété par les physiologistes. Pour Weber, il est dô à une augmentation de résonnance du conduit auditif externe, qui, recevant les ondes sonores par l’intermédiaire des os du crâne, les renvoie sur la membrane du tympan et les osselets. Politzer l’attribue à une modification de tension de la membrane du tympan et des osselets. L’explication la plus plausible est celle de Mach : d’après cet auteur, les ondes sonores, dont une partie s’écoule au dehors dans les conditions normales, arrêtées par l’obstacle qu’elles rencontrent dans le conduit auditif, sont réfléchies vers le labyrinthe, qui en reçoit ainsi une quantité plus considérable. Quoi qu’il en soit, l’expérience a démontré que chaque fois qu’il existe dans le conduit auditif ou dans la caisse du tympan une lésion

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 9 pathologique susceptible de s’opposer à la pénétration du son qui arrive par l’air, cet obstacle empêchera aussi les vibrations qui arrivent par les os du crâne de se répandre au dehors ; et alors la sensation produite par ces vibrations réfléchies, sur le labyrinthe, est exagérée, si toutefois le nerf acoustique a conservé sa sensibilité. Lorsqu’une seule oreille est malade, le renforcement du son a lieu sur cette oreille ; lorsque les deux oreilles sont malades, il se fait sentir sur celle qui est la plus atteinte. Chaque fois que ce phénomène se produit, on peut admettre que le nerf acoustique a conservé une partie ou la totalité de sa sensibilité, et que l’on a affaire à une lésion de l’oreille moyenne ou de l’oreille externe. Dans les affections labyrinthiques, le son n’est perçu que par l’oreille saine, et si les deux organes sont atteints inégalement, la sensation sonore est renforcée dans l’oreille la moins malade (1).

(1) Lucæ a cru trouver dans l’expérience de Rinn un moyen de différencier les affections labyrinthiques de celles de la caisse. Rinn a observé qu’un diapason en vibration placé d’abord sur le sommet du crâne ou sur l’apophyse mastoïde et ensuite brusquement transporté devant l’oreille alors que les vibrations ne sont plus perçues à travers les os, donne encore lieu à une sensation sonore par le conduit auditif. Chaque fois que le fait se produit chez un sourd, Lucæ admet qu’il existe une affection labyrinthique. Quand le résultat de l’expérience est négatif, il localise la lésion dans l’oreille moyenne. Une telle méthode manque de précision. Si l’expérience de Rinn est négative, on peut bien admettre l’existence d’une maladie de l’oreille moyenne, mais rien n’autorise à nier l’existence d’une affection labyrinthique concomitante. 11 n’est d’ailleurs pas rare de rencontrer des malades chez lesquels l’expérience est positive avec des lésions évidentes de la caisse et négative avec des affections labyrinthiques manifestes.

La méthode proposée par Gellé ne donne pas de résultats plus certains : elle consiste à déterminer la perception crânienne pendant que l’on condense l’air du conduit auditif, cette condensa-

L’existence d’une maladie de l’oreille moyenne révélée par le renforcement du son du diapason du côté malade n’exclut pas la possibilité d’une affection labyrinthique secondaire concomitante du même côté. Pour que le renforcement ne se produisît plus, il faudrait que la lésion de l’oreille interne fût assez avancée déjà, et alors c’est dans l’oreille saine ou dans la moins ma- j lade que le phénomène aurait lieu.

Lorsque le diapason en vibration, placé sur le crâne, I n’est entendu ni dans la tête ni dans aucune des oreilles ; fi et que l’exploration la plus minutieuse n’a révélé aucune I altération du conduit auditif, de la membrane du.tym- | pan, de la caisse, de la trompe d’Eustache, on peut 1 admettre qu’il existe une affection nerveuse localisée soit dans les labyrinthes, soit sur les nerfs acoustiques, soit 1 dans le cerveau. Dans ce cas la réapparition de la sen- 1 sibilité pour le diapason est d’un pronostic favorable. <

Toutes les fois que le diapason, placé au sommet du 1 crâne, est mieux perçu du côté sain que du côté malade, J et qu’en bouchant avec un doigt l’oreille malade, la perception la plus forte se produit de ce côté, on peut admettre que l’affection de l’oreille interne n’est pas très prononcée, puisqu’il a suffi de retenir une certaine

tion produisant, d’après Lucæ, une diminution dans la perception chaque fois qu’on opère sur une oreille normale. Si la sensation sonore n’est pas diminuée, Gellé admet l’existence : d’une lésion de l’appareil de transmission, telle qu’une ankylosé de l’étrier par exemple ; s’il y a lésion du labyrinthe et conservation de la mobilité de l’étrier, la perception est diminuée et ‘ la condensation de l’air produira des vertiges et des bourdonnements. Mais les symptômes de compression labyrinthique peu- j vent se produire par la fenêtre ronde, et la diminution de perception peut être le résultat de la tension imprimée à la membrane par l’air condensé.

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 11 quantité d’ondes sonores pour y réveiller la sensibilité.

La perception du diapason n’implique pas nécessairement la curabilité d J une maladie de l’oreille. La nonperception est avec raison considérée comme très grave ; mais n’est pas toujours un signe d’incurabilité.

En général, les malades se rendent bien compte de la différence qui existe entre le bruit qu’on produit en frappant sur le diapason, et le son rendu par cet instrument. Pour prévenir toute erreur, il est utile, lorsque cela est possible, de leur faire chanter le son qu’ils perçoivent. Ce son est quelquefois entendu plus haut ou plus bas qu’il n’est en réalité. Certains malades perçoivent mieux les sons aigus que les sons graves; d’autres entendent mieux les sons graves. Ces troubles auditifs sont tantôt liés à une affection partielle de l’oreille interne, tantôt à l’état de tension de la membrane du tympan (Politzer).

Pour s’assurer que tous les sons de l’échelle musicale sont entendus, et avec leur caractère propre, on se sert d’un harmonium dont la caisse est munie d’un tube acoustique, qu’on met en communication avec l’oreille naïade.

Il n’est pas toujours facile de déterminer si une surdité nerveuse est produite par une affection labyrintiique, par une lésion du nerf auditif ou par une maldie du cerveau. En général, lorsqu’elle arrive à la suite «altérations graves de l’oreille moyenne, il est permis à croire à l’existence d’une affection labyrinthique cnsécutive. La lésion est également localisée dans les epansions périphériques du nerf acoustique, lorsqué lasurdité est limitée à certains sons, ou à certains

12 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, groupes de sons (1). Il faut penser à une cause centrale quand l’infirmité est accompagnée ou a été précédée de symptômes d’une lésion cérébrale.

G. — Examen par la voix.

Pour la détermination de l’acuité auditive, la voix, ou plutôt la parole, offre sur les deux moyens précédents un avantage considérable. En faisant répéter au malade les mots isolés ou les phrases que l’on prononce après lui avoir couvert les yeux, on acquiert la certitude qu’il les a entendus et qu'il ne fournit pas de fausses indications, comme il en donne quelquefois lorsqu’on explore la sensibilité acoustique avec la montre et le diapason. C’est d’ailleurs le degré d’audition pour la parole que, au point de vue pratique, il importe de connaître.

S’il est vrai qu’il y a, en général, une certaine relation entre le degré d’audition pour la voix, pour la montre et pour le diapason, cette relation est loin d’exister toujours. Fréquemment on rencontre des malades qui perçoivent à peine une forte montre appliquée sur l’oreille, et qui entendent une conversation à voin ordinaire à une assez grande distance. J’ai même plu sieurs fois observé, sur le même sujet, le fait singulier

(1) Chez un malade qui était sourd pour les sons élevés, < ; qui n’entendait pas la parole, Moos a eu occasion d’observer i l’autopsie une atrophie des filets nerveux du premier tour di limaçon, siège, suivant Helmholtz, de la perception des sons élevés; il en conclut qu’il y a une relation entre le degré d’audition pour les sons élevés et pour la voix ; il admet, en outre, que tout individu qui n’entend pas les notes élevées produites par un diapason, par le sifflet de Galton, ou par les verges vibrantes de Kœnig est atteint d’une lésion de l’oreille interne.

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 13 qu’une oreille entendait mieux la montre que la voix, alors que l’autre entendait beaucoup mieux la voix que la montre.

La détermination absolue de l’acuité auditive au moyen de la voix est à peu près impossible, parce qu’il est difficile de se placer toujours dans les mêmes conditions d’expérience, l’état du milieu où l’on opère, et l’intensité de la parole pouvant changer à chaque instant. Une oreille à l’état physiologique entend la voix à des distances qui varient suivant la densité du’ milieu gazeux dans lequel elle se produit, et suivant le degré de calme et d’homogénéité de l’atmosphère.

Aux régions polaires, par 28° au-dessous de zéro, Parry a entendu la voix humaine à 1600 et jusqu’à 2000 mètres.

Dans nos climats, la distance à laquelle une oreille saine peut percevoir une conversation ordinaire a été très diversement appréciée. Par une série d’expériences faites dans un manège de cavalerie sur des hommes de 20 à 24 ans, j’ai constaté que la voix moyenne était entendue à 21 mètres. Par un temps calme et sec, chez des enfants examines au bois de Boulogne, et en l’absence de tout bruit extérieur, j’ai pu me faire entendre à 32 mètres par une jeune fille de 13 ans, à 27 par un garçon de six ans.

Gaujot indique 23 mètres pour la voix ordinaire, dans un milieu paisible, Chimani 21, Wolf 20, tandis que Hartmann a trouvé 23 mètres pour la voix chuchotée dans le silence.

Quoi qu’il en soit, voici comment il faut procéder pour connaître la portée de l’ouïe pour la voix : on se

14 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, place derrière le malade à des distances variables, puis on prononce successivement à voix basse, à voix moyenne, à voix forte au besoin, des nombres d’abord, des mots isolés ensuite, et enfin des phrases plus ou moins longues qu’il devra répéter exactement. En faisant boucher alternativement l’une ou l’autre oreille, on verra par la distance à laquelle il faudra se placer quel est le degré de surdité de chacune d’elles. Si la dysécée est très accusée, on se tiendra en face de l’oreille *à examiner, et l’on se contentera de prononcer à voix forte certaines voyelles, telles que A, O ou à nommer des consonnes, telles que M, P, qui sont encore souvent perçues alors que toutes les autres ne le sont plus (4).

Lorsqu’une oreille est restée bonne, et que l’autre est arrivée à un degré de surdité très prononcé, la voix, employée comme acoumètre, peut, si l’on ne prend certaines précautions, fournir des résultats erronnés.

Une oreille saine parfaitement bouchée entend la

(1) Il résulte de nombreuses expériences que j’ai faites sur des malades atteints de sclérose de l’oreille moyenne, qu’en général, les voyelles sont mieux entendues et à une plus grande distance que les consonnes; que les mots qui renferment les voyelles A, E, I, sont mieux perçus que ceux qui renferment des o et des u: que les consonnes R, B, H, F, S et Z, dans le corps d’un mot, sont plus difficilement entendues que les autres consonnes. Les mots qui renferment deux ou trois consonnes qui se suivent sont mal perçus : ex. : plume, fruit, amnistie, alpestre, décuple ; il en est de même des sifflantes devant les voyelles i et u comme dans cécité, assurance ; du v placé devant un i, comme dans visite, amovibilité. Les finales des mots terminés par un e muet sont rarement entendues ; les mots terminés en ique sont confondus avec ite, etc...

D’après les recherches d’Oscar Wolf (Sprache und Ohr, p. 71\ la voyelle A peut être entendue à 360 pas, alors que l’U ne l’est plus qu’à 280. Le sch est entendu à 200 pas, et l’H prononcée avec un mouvement d’expiration prolongé, à 12 pas seulement.

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. Ib voix moyenne à quelque distance, alors même que le nez et la bouche sont hermétiquement fermés, la transmission des ondes sonores ayant lieu par l’intermédiaire des os du crâne.

Pour s’assurer que l’audition se fait par l’oreille malade, il ne suffit donc pas de boucher l’oreille saine ; il faut parler à voix chuchotée, devant l’oreille affectée, en la bouchant et la débouchant alternativement. Si, pendant que les deux oreilles sont bouchées, la voix est entendue aussi bien que lorsque l’oreille malade seule est libre, il est permis d’affirmer que la perception a lieu du côté non malade ou du côté le moins affecté.

§ III. — Exploration de l’oreille.

Un grand nombre de maladies de l’oreille présentent des symptômes subjectifs identiques. Les symptômes objectifs seuls permettent de les différencier ; pour les découvrir, on utilise successivement les sens de la vue, de l’ouïe, du toucher.

A. — Inspection du pavillon, du conduit auditif externe

L’examen du pavillon de l’oreille n’offre rien de spécial ; il est aussi facile que celui de toute autre partie découverte du corps.

En se servant d’un bon éclairage, on peut, chez les sujets qui ont le conduit auditif large et dépourvu de poils, apercevoir sans l’aide d’aucun instrument les différentes parois du canal et une grande partie du tympan; mais pour voir la membrane avec netteté

16 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, et dans toute son étendue, il faut se servir d’un spéculum.

Spéculums. — Les spéculums bivalves à branches employés par Itard, Kramer, Blanchet, Miot, ainsi que les spéculums bivalves à vis de Bonnafont (fig. 1), de Garrigou-Desarènes, sont abandonnés aujourd’hui par la plupart des chirurgiens, parce qu’ils provoquent des douleurs, et dans beau- ^gr coup de cas ne permettent Jgs P as de bien étudier le fond du conduit auditif (1).

T 5 !! » b Depuis une vingtaine d’années, les spéculums pleins / sont adoptés dans tous les pays. On en construit de

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matières les plus diverses.

De tous ces instruments, celui de Toynbee me paraît le plus maniable et le plus utile : c’est un tube en argent poli, cylindrique ou cylindro-conique, à parois minces, d’une longueur de 4 à 5 centimètres; son extrémité externe est évasée en entonnoir; celle qui est destinée à être introduite dans l’oreille présente une coupe circulaire ou légèrement ovalaire ; ses bords sont parfaitement arrondis, pour ne pas blesser le conduit auditif. Le diamètre du tube varie entre 4 et 7 millimètres, suivant la largeur du conduit qu’on veut explo¬

it) Le spéculum de Bonnafont (fig. 1), qui se maintient en place sans être soutenu, est employé avec avantage lorsqu'il s’agit de faire dans la profondeur de l’oreille certaines opérations pour lesquelles le chirurgien a besoin d’avoir les deux mains libres.

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 17 rer. Trois instruments, un de 4, un de 5 et un de 7 millimètres suffisent amplement aux besoins de la pratique (ûg. 2).

Pour introduire le spéculum dans l’oreille, on le tient par sa partie évasée entre le pouce et l’index d’une main, pendant qu’avec l’autre main on attire le pavillon en haut, en dehors et un peu en arrière, de façon à redresser le conduit auditif; contre la paroi supérieure du méat et on le pousse doucement au fond du conduit, en lui faisant exécuter un léger mouvement de rotation. Dans un canal large, il reste en place sans être soutenu. Mais, en général, il faut le maintenir entre le pouce et l’indicateur de la main qui tient le pavillon; on peut ainsi lui imprimer de légers mouvements de bascule qui permettent d’examiner successivement toutes les parties périphériques de la membrane du tympan. En retirant peu à peu l’instrument, on se rend un compte exact de l’état des parois du conduit auditif.

On doit employer chez les enfants un spéculum un peu plus court que chez les adultes, et se garder de le pousser trop vivement au fond de l’oreille. Le conduit osseux étant à peine développé dans le jeune âge, on s’exposerait à blesser la membrane du tympan si l’on ne procédait avec douceur.

on l’applique ensuite

Fig. 2. — Spéculums de Toynbee.

Lorsque le conduit auditif est rempli de pus ou obstrué par une concrétion cérumineuse, il est indispensable, avant d’y introduire le spéculum, de le débarrasser des matières qu’il renferme, au moyen de quelques injections d’eau tiède ; on se contentera d’enlever avec une pince à mors coudée (fig. 3) les débris d’épiderme et les petites parcelles de cérumen qui seraient susceptibles de cacher la membrane du tympan.

Les injections modifiant d’une façon très sensible l’état de vascularisation de l’oreille, il sera utile, pour éviter toute erreur de diagnostic, d’examiner de nouveau le malade le lendemain de la première exploration.

L’introduction du spéculum faite méthodiquement ne produit aucune douleur. Les malades accusent quelquefois une sensation de froid désa J galante gréable, qu’on leur évite en frottant

Lig. 3.— Pince à l’instrument avec une peau de daim, mors coudée. 1

Cette sensation ne se produit pas

lorsqu’on se sert du spéculum en caoutchouc durci recommandé par Politzer. Ce spéculum ne fournit pas un éclairage aussi parfait que le spéculum métallique, mais il est employé avec avantage lorsqu’il s'agit d’introduire dans l’oreille une substance caustique susceptible d’altérer l’instrument de Toynbee.

Quelle que soit la nature du spéculum que l’on emploie, les malades accusent souvent, au moment où il

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 19 pénètre dans l’oreille, un chatouillement dans la gorge accompagné de violents accès de toux. Ces phénomènes de nature réflexe, dus à la pression exercée sur le rameau auriculaire du pneumo-gastrique, ne sont pas, en général, de longue durée, et ne deviennent pas un obstacle à l’exploration.

Eclairage. — L’éclairage se fait à la lumière directe ou réfléchie, naturelle ou artificielle.

Véclairage à la lumière directe naturelle est très imparfait, parce que l’observateur placé entre l’oreille et la lumière intercepte la plus grande partie des rayons lumineux.

La lumière directe artificielle donne un excellent éclairage, la source lumineuse étant placée entre le malade et l’observateur. L’appareil éclairant peut être fixé sur un support et élevé ou abaissé à volonté au moyen d’un mécanisme spécial (Ladreit-Lacharrière), ou tenu à la main (Bonnafont, Garrigou-Désarènes). L’instrument dont se sert Bonnafont est composé d’un tube fermé à l’une de ses extrémités et muni d’un miroir concave; a l’extrémité opposée se trouve ùne lentille biconvexe; à la partie médiane du tube et perpendiculairement à son axe existe une petite, bougie fixée sur un support qu’on peut visser ou dévisser à volonté. Les rayons de la bougie, réfléchis sur le miroir concave, sont concentrés par la lentille dans l’intérieur d’un spéculum. L’appareil de Garrigou- Désarènes a une forme parabolique ; il est construit d’après les mêmes principes que celui de Bonnafont. Dans l’appareil de Ladreit de Lacharrière, la lumière est fournie par une lampe mobile de bas en

20 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, haut et de haut en bas ; le verre de la lampe est recouvert d’un manchon métallique d’où part à angle droit un tube dont l’ouverture correspond à la flamme. A l’intérieur de ce tube se trouve une lentille convergente destinée à concentrer les rayons lumineux dans le conduit auditif.

Ces appareils, suffisants quand il s’agit d’une simple

Fig. 4. — Photophore d’Hélot et Trouvé.

exploration, deviennent gênants toutes les fois qu’on veut pratiquer une opération quelconque sur l’oreille. Cet inconvénient n’existe pas dans l’éclairage direct par la lumière électrique, qui possède d’ailleurs sur la lumière ordinaire l’avantage d’être beaucoup plus puissante.

Sous le nom de photophore électrique, M. le D r Hélot a fait construire par l’un de nos plus habiles élec-

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 21 triciens, M. Trouvé, un appareil destiné, malgré son volume et l’élévation de son prix, à un grand succès pour l’éclairage des cavités naturelles. Il se compose d’une lampe à incandescence comprise dans un cylindre métallique, entre un réflecteur et une lentille convergente. Le cylindre est articulé en noix sur une plaque métallique garnie de peau de daim qu’on fixe sur le front

Fig, 5. — Miroir de Troeltsch : A, face antérieure ; B, face postérieure munie d’une lentille.

par deux rubans dont les extrémités se rejoignent a la partie postérieure delà tête, au moyen d’une agrafe ou d’une boucle. La lumière est fournie par une pile au bichromate de potasse sursaturée (fig. -4).

L'éclairage à la lumière réfléchie n’exige aucun appareil compliqué ni coûteux. C’est celui que la plupart des praticiens emploient le plus volontiers ; il se fait à l’aide d’un miroir en verre légèrement concave,

22 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, ayant un diamètre de 7 à 8 centimètres (üg. S). Ce miroir est monté sur un manche qui peut se dévisser ou présente une articulation en noix; il est percé à son centre d’une ouverture à laquelle s’applique l’œil de l’observateur (De Troeltsch).

Lorsqu’on veut faire un examen avec le miroir, en utilisant la lumière naturelle, on fait asseoir le malade sur une chaise, devant une fenêtre bien éclairée, de façon que l’oreille dirigée vers l’intérieur de la chambre se trouve à hauteur de l’œil de l’observateur. Ce dernier introduit le spéculum et le maintient d’une main comme il a été dit plus haut. Après avoir incliné légè-

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 23 rement la tête vers la fenêtre, il projette au fond du conduit auditif la lumière réfléchie par le miroir qu’il tient, avec la main restée libre, à une faible distance de l’oreille (fig. 6).

La lumière diffuse, renvoyée par un mur ou par un nuage blanc, est celle qui convient le mieux pour ce mode d’éclairage. Le soleil donne, il est vrai, un éclairage beaucoup plus fort, mais il fatigue l’œil, modifie rapidement les parties éclairées, et peut même, si l’exploration se prolonge, devenir très douloureux pour le malade.

Quand on a l’habitude de ce mode d’exploration, on le pratique aisément même par les temps brumeux, et lorsque le ciel est couvert de nuages.

Il est utile néanmoins de savoir employer la lumière artificielle, au cas ou l’on est appelé à opérer pendant la nuit, ou même encore pendant le jour, sur un malade alité.

L’exploration à la lumière artificielle, faite de jour, se pratique dans une chambre obscure ; la source lumineuse (lampe quelconque, munie ou non d’un réflecteur) est placée en avant et un peu au-dessus de la tête du malade. La lumière artificielle modifie généralement la couleur normale de la membrane du tympan ; elle lui donne un reflet jaune ou jaune rougeâtre.

Si l’on veut pratiquer une opération au fond de l’oreille, on ne peut plus se servir de la main pour tenir le miroir. Dans ce cas, on le fixe sur une lunette au moyen d’une articulation en noix, (Semeleder, Duplay), on l’attache au front à l’aide d’un ruban élastique (fig. 7), on le munit d’un manche articulé

24 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, qu’on tient entre les dents (Weber Liel), ou bien encore on le garnit d’un anneau dans lequel s’engage le pouce de la main dont l’index et le médius soulèvent le pavillon de l’oreille.

Il est utile, dans quelques circonstances, soit pour surmonter certaines difficultés de diagnostic, soit pour exécuter une opération, d’obtenir un grossissement du fond de l’oreille : il suffit pour cela d’interposer entre le spéculum et le miroir une lentille biconvexe ; mais il

Fig. 7. — Miroir frontal muni d’un ruban élastique.

faut se rappeler que, pour que la lentille ne fasse pas miroir, c’est-à-dire ne reproduise pas l’image du miroir qui est placé derrière elle, elle a besoin d’être légèrement inclinée. J’ai fait construire dans ce but, par M. Mathieu fils, une pince susceptible de s’appliquer sur le rebord du pavillon d’un spéculum; à cette pince est Axée une tige horizontale sur laquelle glisse une petite lentille qui s’incline à volonté, au moyen d’une articulation en noix (fig. 8). On peut aussi adapter une lentille derrière l’ouverture centrale du miroir, mais on est

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 25 obligé dans ce cas, pour arriver au point, de placer le miroir très près de l’oreille, ce qui nuit considérablement à l’éclairage (fig. 5, B).

Fig. 8. — Pince porte-loupe de Lévi.

Un grand nombre de médecins emploient l’otoscope de Brunton (fig. 9). Cet instrument se compose d’un tube en métal poli (B), long de huit à neuf centimètres, et large de deux centimètres. A l’une de ses extrémités s’engage à frottement doux un spéculum plein de Toynbee; l’autre extrémité est munie d’un oculaire et d’une lentille convergente, qui donne un grossissement de plusieurs diamètres. Latéralement le tube est percé d’une ouverture et muni d’un entonnoir (A) destiné à condenser les rayons lumineux (lumière naturelle ou artificielle) Lévi . 2

Fig. 9. — Otoscope de Brunton.

26 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, sur un miroir plan en verre, fixé obliquement dans son intérieur, et percé d’un trou central. Cet appareil donne un excellent éclairage, mais il n’est pas d’un maniement aussi commode que le spéculum de Toynbee; il provoque quelquefois des douleurs, surtout chez les enfants, qui en redoutent beaucoup l’application ; il n’est pas toujours facile à mettre au point, et, malgré les modifications qu’on lui a fait subir, il ne peut être utilisé lorsqu’il s’agit d’opérer dans l’intérieur du conduit auditif.

Fait d’après l’un des procédés que nous venons de décrire, l’examen de l’oreille permet d’apprécier la couleur, l’éclat, le degré de transparence et de voussure de la membrane du tympan, la forme et la direction du manche du marteau, le relief plus ou moins prononcé de la courte apophyse, la forme, la direction et l’étendue du triangle lumineux. On reconnaîtra aussi les perforations, les dépôts calcaires, etc., etc. Si la membrane est intacte et a conservé toute sa transparence, on peut découvrir les exsudats amassés dans la caisse et se rendre compte, dans une certaine mesure, de l’état de la muqueuse de cette cavité.

On déterminera le degré de mobilité (1) de la mera-

(I) Le degré de mobilité de la membrane du tympan peut s’évaluer au moyen du manomètre auriculaire (Politzer, Gellée). Ce manomètre est formé par un tube en verre, courbé à angle droit, d’un millimètre et demi à deux millimètres de diamètre. Dans l’intérieur de ce tube se trouve un index de liquide coloré, susceptible de se déplacer, sous l’influence de la plus légère pression d’air. En introduisant la partie horizontale du tube dans le conduit auditif, à travers un bouchon de caoutchouc, qui obture hermétiquement ce canal, on voit l’index se déplacer suivant les mouvements qu’on imprime à la membrane du tympau,

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 27 brane du tympan en l’observant pendant qu’on raréfie ou que l’on comprime l’air renfermé dans l’oreille moyenne par l’intermédiaire de la trompe d’Eustache, et, si cette opération n’est pas possible, en aspirant ou en refoulant l’air du conduit auditif externe au moyen du spéculum pneumatique de Siegle (fig. 10). Ce spéculum est formé par un tube conique entouré d’un manchon en caoutchouc, destiné à fermer hermétiquement le conduit auditif; son pavillon, coupé obliquement, est couvert par une lame de verre; un petit tube métallique placé latéralement sur la partie évasée du spéculum fait communiquer ce dernier avec l’air extérieur; et permet, en y adaptant un tube en caoutchouc, d’aspirer ou de refouler, avec la bouche ou avec p ne b um atique de Siegle. une poire disposée ad hoc , l’air

renfermé dans le conduit auditif externe ; l’œil suit les mouvements qu’exécutent les différentes parties de la membrane du tympan.

A l’état normal, lorsqu’on refoule l’air dans le conduit auditif, la membrane du tympan se porte vers le promontoire. Ce mouvement est surtout visible à la partie médiane. Le phénomène le plus saillant qu’on remarque alors est un élargissement du triangle lumineux. On constate également, mais il faut pour cela une

mouvements qui, par l’intermédiaire de l’air du conduit auditif, se transmettent au contenu du manomètre.

28 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, très grande attention, un mouvement du manche du marteau en dedans et en arrière. Par l’aspiration au contraire, la membrane du tympan se porte en dehors, un peu en avant, et le triangle lumineux se rétrécit.

Les mouvements du tympan sont souvent modifiés par suite de lésions siégeant, soit sur la membrane ellemême (atrophie, épaississement), soit dans les articulations des osselets (ankylosé), soit dans la cavité de l’oreille moyenne (adhérences entre la membrane du tympan et le promontoire ou les osselets).

Quand l’exploration de l’oreille externe révèle la présence d’une tumeur quelconque dans le conduit auditif, ou sur le tympan lui-même, on en limite le contour et l’on en détermine la consistance à l’aide d’un stylet en argent, boutonné, bien arrondi et convenablement recourbé pour ne pas gêner la vue. Le stylet est manié avec prudence et douceur, afin de ne pas occasionner de douleur au malade et de ne provoquer aucune lésion susceptible de nuire à son audition.

B. — Examen de la caisse du tympan et de la trompe d’eustache.

Nous avons déjà dit qu’à travers la membrane du tympan, même si elle est intacte, on reconnaît, en se servant d’un bon éclairage, certaines lésions de la caisse telles que la rougeur, le gonflement de la muqueuse, la présence d’exsudats liquides ou solides. Lorsqu’il existe une perforation, pour peu que la solution de continuité soit étendue, on découvre les granulations,

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 29 les polypes, les dépôts calcaires, dont elle est fréquemment le siège.

Nous allons étudier maintenant les phénomènes qu’on observe soit en inspectant la membrane du tympan, soit en auscultant l’oreille pendant qu’on raréfie ou que l’on comprime l’air de la caisse, et passer en revue les différents moyens dont nous disposons pour modifier la densité du fluide renfermé dans cette cavité.

A l’état physiologique, le renouvellement de l’air de la caisse, qui se fait à chaque mouvement de déglutition, ne donne lieu, sauf de rares exceptions, à aucun phénomène appréciable pendant l’exploration de l’oreille. Mais, lorqu’on aspire ou que l’on comprime cet air artificiellement, on provoque des mouvements en dehors ou en dedans de la membrane du tympan. De l’existence de ces mouvements on peut conclure à la perméabilité de la trompe d’Eustache, et de leur étendue au degré de mobilité de la membrane et des osselets.

L’auscultation, dont il sera question plus loin, ne permettra pas seulement de confirmer le diagnostic, elle fera reconnaître aussi le degré de perméabilité de la trompe, la présence d’exsudats dans ce canal ou dans la caisse et l’existence de perforations qui échapperaient à l’exploration oculaire.

a) Raréfaction de l’air renfermé dans la caisse. — La raréfaction de l’air de la caisse se produit lorsqu’on fait un mouvement de déglutition, au moment où l’on tient le nez hermétiquement bouché, en le serrant entre le pouce et l’index (Toynbee). Au début de cette expérience, il y a bien un léger refoulement de l’air vers l’oreille, mais son retrait suit de près; la membrane du

30 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, tympan, sous l’influence de la pression atmosphérique se rapproche du promontoire. On voit alors le triangle lumineux changer de forme et d’étendue ; généralement il s’agrandit. Quand on constate ces modifications on peut admettre, dans le plus grand nombre des cas, que la trompe est perméable. 11 faut cependant se rappeler qu’elles peuvent se produire alors même que le canal est obstrué, dans certains états pathologiques de l’oreille moyenne (relâchement de la membrane, présence d’exsudats dans la caisse), par le seul fait des déplacements qu’impriment au tube d’Eustache les mouvements de déglutition (Politzer).

L’auscultation de l’oreille pendant l’expérience de Toynbee ne fournit pas de renseignements importants au point de vue du diagnostic ; on entend bien quelquefois un craquement produit par le refoulement de la membrane du tympan, craquement perçu aussi par le malade, mais ce phénomène n’est pas constant et peut être confondu avec d’autres bruits qui naissent dans l’arrière-gorge pendant la déglutition.

b) Compression de l'air renfermé dans la caisse. — Pour comprimer l’air de l’oreille moyenne, nous dispo- . sons de plusieurs moyens d’une très grande utilité, non seulement au point de vue du diagnostic, mais aussi au point de vue du traitement d’un certain nombre d’affections auriculaires.

Procédé de Valsalva. — Ce procédé est en usage depuis le commencement du dix-huitième siècle. Il consiste à fermer hermétiquement le nez et la bouche et à faire un fort mouvement d’expiration par le nez* comme pour se moucher. L’air expiré ne pouvant

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 31 sortir par les voies naturelles cherche à se frayer un passage par les trompes d’Eustache, dont il écarte les parois, et pénètre dans la caisse du tympan. Le degré de force avec lequel l’air entre dans cette cavité est très variable. Chez les sujets dont l’oreille est normale, la pression nécessaire correspond aune colonne mercuriel le de 20 à 60 mm ; dans certains états pathologiques, on est obligé d’employer des pressions plus fortes, qui peuvent aller jusqu’à 70 et même 220 millimètres (Hartmann).

Lorsqu’on examine une oreille normale au moment où s’exécute l’expérience de Yalsalva, on voit la membrane du tympan se porter en dehors ; le triangle lumineux se rétrécit et, dans des cas tout à fait rares, disparait complètement (Moos). La diminution en hauteur se fait surtout par le sommet. Chaque fois que le phénomène se manifeste sur une oreille malade, on peut affirmer que la trompe d’Eustache est perméable et que le tympan a conservé de la mobilité. Si la membrane présente une perforation, on en voit sortir, avec des bulles d’air, des produits de sécrétion quand la caisse en renferme. L’absence de ces divers signes n’exclut pas l’existence d’une perforation. Tantôt ils n’apparaissent pas parce que la trompe est obstruée, tantôt parce que les malades, quelque effort qu’ils fassent, ne réussissent pas à y faire pénétrer l’air.

L’auscultation de l’oreille, pratiquée au moment où s’exécute l’expérience de Yalsalva, révèle des phénomènes variables suivant que la trompe et la caisse se trouvent à l’état normal, ou sont le siège d’un travail pathologique; nous les étudierons plus loin et nous ferons connaître leur valeur diagnostique.

L’expérience de Valsalva n’est pas, tant s’en faut, le procédé le plus parfait que nous ayons pour comprimer l’air de l’oreille moyenne. Elle conserve néanmoins, au point de vue du diagnostic, une certaine importance, car elle permet au médecin de se passer d’aide, et d’examiner la membrane du tympan pendant que le malade produit lui-même la compression de l’air de la caisse. Comme

Fig. 11. — Expérience de Valsalva modifiée, procédé de Lévi.

moyen thérapeutique, cette méthode a des inconvénients sérieux : elle exige de la part du patient des efforts plus ou moins considérables, suivant la nature de l’obstacle à vaincre dans la trompe, dans la caisse. Ces efforts, s’accompagnant toujours d’une congestion momentanée vers la tête, donnent parfois lieu à des vertiges ou à des bourdonnements, et aggravent la maladie d’oreille, au lieu de la guérir.

Procédé de Vauteur. — Afin de remédier en partie aux

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 33 inconvénients de l’expérience de Yalsalva, je l’ai remplacée depuis plusieurs années par le procédé suivant : je fais ouvrir au malade la bouche aussi largement que possible ; je l’engage à se moucher sans effort, en comprimant le nez entre le pouce et l’index : dans ces conditions, l’air pénètre dans les trompes beaucoup mieux qu’avec l’expérience de Valsalva, et sans produire de phénomènes congestifs (fig. 11). Je n’utilise pas seulement ce procédé pour le diagnostic; il me rend les plus grands services comme agent thérapeutique chez les malades peu fortunés, qui n’ont ni le temps de suivre une clinique, ni les moyens d’acheter les instruments nécessaires pour faire des insufflations par un autre procédé.

Procédé de Dragumis. — Après avoir fermé la bouche, gonflé les joues et comprimé le nez entre le pouce et l’index, on opère un mouvement de déglutition à viue, c’est-à-dire sans avaler l’air renfermé dans la cavité buccale ; on sent immédiatement l’air pénétrer dans les trompes. Ce procédé difficile à faire comprendre aux malades est tout à fait insuffisant lorsque les trompes sont obstruées.

Dans les procédés que nous venons de décrire, les malades compriment l’air de la caisse sans le secours d’aucun appareil. Dans ceux que nous allons passer en revue, ils sont obligés d’avoir recours à un ou plusieurs instruments, et l’air injecté vient du malade luimême, ou il est pris à l’extérieur.

Procédé de Roustan. — En soufflant dans un tube en verre recourbé, dont une des extrémités est introduite dans la bouche et l’autre dans l’une des ouvertures

34 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, du nez qu’on ferme hermétiquement, on fait pénétrer l’air expiré dans les trompes d’Eustache. Ce procédé peut être utilisé pour le diagnostic et pour le traitement d’un certain nombre de maladies de l’oreille ; mais dans les cas d’obstruction des trompes d’Eustache, il exige de la part du malade un effort considérable susceptible de congestionner la tète.

Procédé de Politzer. — Pendant l’acte de la déglutition les trompes s’ouvrent, le voile du palais se soulève et clôt par en bas la cavité naso-pharyngienne.

Si, à ce moment, on presse de l’air par les narines et qu’on l’empêche de refluer par cette voie, on l’oblige à pénétrer dans les trompes d’Eustache.

Pour injecter l’air, on emploie une poire en caoutchouc souple* mais résistant, d’une contenance Fig. 12 . — Poire en de 250 à 300 centimètres cubes

S“ta“ué 5 de gr “' enïiron («*• La canule de

cette poire en os ou en ivoire a une longueur de 4 1/2 à. 5 centimètres et un diamètre de 3 millimètres ; elle est entourée d’un tube en caoutchouc qui la dépasse de quelques millimètres (1). Avant de pratiquer l’insufflation, on fait prendre au malade une gorgée d’eau et on lui recommande de ne l’avaler

(1) La canule employée par Politzer est courbe; elle est reliée à la poire au moyen d’un tube en caoutchouc: la canule droite et rigide que j’emploie lui est préférable.

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 35 que sur un signe convenu ; de la main droite on saisit la poire à sa partie moyenne; avec l’indicateur gauche, on abaisse la lèvre supérieure, puis on introduit la canule dans une des narines à une profondeur de 1 1/2 à 2 centimètres, en ayant soin de l’appliquer solidement sur la lèvre et de l’incliner légèrement en arrière. On serre ensuite le nez entre le pouce et l’indicateur de la main gauche, de façon à le fermer hermétiquement ; on ordonne au malade d’avaler, et, au moment même où s’exécute le mouvement de déglutition, on comprime le corps de l’instrument en rapprochant les quatre derniers doigts dn pouce. Pour éviter toute contamination, il faut avoir soin de donner à chaque malade un tube en caoutchouc et de nettoyer la canule au moyen d’une petite brosse après l’opération.

A moins qu’il ne s’agisse de vaincre un obstacle un peu considérable, la compression de la poire ne doit pas être trop énergique ; une compression brusque de l’air renfermé dans la caisse pouvant provoquer des bourdonnements, des vertiges, une syncope et même une rupture de la membrane du tympan, pour peu quelle soit atrophiée. Le procédé de Politzer, très utile comme moyen thérapeutique, est moins avantageux pour le diagnostic; il offre d’ailleurs quelques inconvénients qu’il est bon de connaître.

Pour que l’air pénètre dans l’oreille moyenne, il faut que la compression de la poire et le mouvement de déglutition se fassent simultanément, ce qui n’est pas toujours facile à réaliser.

Même si l’opération s’exécute bien, ce procédé est insuffisant, dans quelques cas, pour désobstruer la

36 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, trompe. Lorsque le voile du palais n’est pas suffisamment tendu, par suite d’un affaiblissement de ses muscles, l’air pénètre dans l’estomac et produit à l’épigastre une sensation douloureuse qui peut durer quelques heures.

Fig. 13. — Compression de l’air de la caisse, procédé de fiévi.

Lucae et Gruber ont cherché à supprimer le mouvement de déglutition et à se passer du verre d’eau. Le premier de ces auteurs a réussi à injecter de l’air dans les trompes, en faisant prononcer au malade les voyelles a, e, i; le second en lui faisant répéter vivement, les mots hic, hæc, hoc. Ces deux procédés, moins efficaces que celui de Politzer, réussissent

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 37 quelquefois chez des sujets où ce dernier a complètement échoué.

Procédé de l'auteur. — Si l’on ferme hermétiquement la bouche, en lui donnant la forme qu’elle a lorsqu’on veut souffler dans un tube, et qu’en même temps on gonfle les joues, l’air insufflé par le nez pénètre dans les trompes, et d’autant mieux que le gonflement des joues est plus considérable (ûg. 13). Ce procédé a sur celui de Politzer plusieurs avantages. 11 permet de supprimer le mouvement de déglutition, se pratique pendant 3 à 7 secondes sans fatiguer le malade et sert pour les insufflations de vapeurs médicamenteuses. Il est applicable aux enfants et aux sourds-muets qui, en le voyant faire, imitent facilement le mouvement des lèvres nécessaire à, son exécution.

Tous ces procédés ont un inconvénient commun : leur action ne peut pas être limitée à une oreille; le plus ordinairement l’air pénètre dans les deux trompes, et, lorsqu’il ne pénètre que d’un côté, c’est généralement du côté sain (I); quand il existe une perforation de la membrane du tympan d’un côté, tout l’air passe par la perforation.

Cathétérisme de la trompe d'Eustache. — Pour le diagnostic, aussi bien que pour le traitement, il est utile de limiter la douche d’air à l’oreille malade. On arrive à ce résultat en faisant l’injection à travers

(1) On peut, dans une certaine mesure, limiter l’action de la douche au côté malade en penchant la tête du côté opposé pendant l’insufflation. Pour empêcher l’air de passer par une perforation et en faliciter la pénétration dans l’oreille non perforée, il suffit de boucher hermétiquement le conduit auditif du côté lésé.

38 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, une sonde préalablement introduite dans la trompe d’Eustache.

Avant de décrire les méthodes de cathétérisme les plus usitées, je crois utile de faire connaître la situation exacte de l’orifice pharyngien de la trompe. Cet orifice est placé au-dessous de l’apophyse ’ sur la paroi latérale du pharynx, en

Fig. 14. — Coupe longitudinale à travers le nez et le pharynx nasal. — A, plancher de la fosse nasale gauche ; B, cornet inférieur; C, cornet moyen; D, cornet supérieur; E, voile du palais soulevé au moment où le malade fait un mouvement de déglutition ; F, voile du palais au repos ; G, pavillon de la trompe d’Eustache dans lequel se trouve engagé le bec d’une sonde.

dessus de la voûte palatine, sur la même ligne que le plancher du méat inférieur, et à une distance à peu près égale de la paroi postérieure du pharynx et du palais (üg. 14). Cette distance, qui est de 12 à 15 millimètres, peut varier d’un sujet à l’autre, à l’état physiologique aussi bien qu’à l’état pathologique-

La forme du pavillon est elliptique, son grand diamètre est vertical. Son ouverture regarde en bas, en dedans et en avant; elle est limitée en haut et en arrière par un bourrelet cartilagineux qui fait, dans la cavité pharyngienne, une saillie plus ou moins prononcée suivant les sujets, et à peine sensible chez les enfants. Ce bourrelet est un point de repère important à connaître pour l’exécution de quelques procédés de cathétérisme.

Derrière le bourrelet, et à un centimètre environ en avant de la paroi postérieure du pharynx, se trouve une dépression, la fossette de Rosenmüller, dans laquelle vient s’engager quelquefois le bec de la sonde. Cette dépression est d’autant plus profonde que le bourrelet du pavillon est plus proéminent. A la suite d’inflammations chroniques, on y découvre des saillies, des enfoncements et même des brides qui arrêtent le bec de la sonde, lorsqu’on veut la faire glisser d’arrière en avant sur la paroi latérale du pharynx. Le bord supérieur du pavillon de la trompe est placé sur le prolongement de la ligné d’insertion du cornet inférieur. Cette disposition a été utilisée, comme nous le verrons plus loin, pour un procédé de cathétérisme ; son extrémité inférieure correspond à la ligne d’insertion du voile du palais sur l’aponévrose palatine.

En avant du pavillon de la trompe se trouvent les fosses nasales. Le bord postérieur de la cloison est à peu près dans le même plan que l’orifice tubaire dont il n’est éloigné que de 2 centimètres à 2 centimètres et demi.

Méthode de Guyot. — Guyot, maître de poste à Versailles, fit le premier le cathétérisme de la trompe d’Eustache(1724). Il employa, pour se guérir lui-même d’une surdité, une sonde en étain fortement recourbée, qu’il fit passer par la bouche derrière le voile du, palais. Cette méthode, extrêmement pénible pour les malades, est depuis longtemps complètement abandonnée.

Méthode de Cléland. — En 1741, un chirurgien militaire anglais, Archibald Cléland, réussit à faire pénétrer un cathéter par le nez : c’est cette voie qu’ont adoptée tous les chirurgiens contemporains ; mais tous ne pratiquent pas l’opération de la même façon.

Il serait trop long de passer en revue les nombreux procédés de cathétérisme qui ont été imaginés depuis la découverte de Cléland, et dont beaucoup ne diffèrent entre eux que par une manœuvre d’une importance tout à fait secondaire. Mais, comme aucun des procédés connus ne suffit, à lui seul, pour tous les besoins de la pratique, je décrirai ceux qu’on a le plus souvent occasion d’utiliser, et avec lesquels on a le plus de chances d’arriver dans l’orifice tubaire, sans trop de tâtonnements.

Dans tous les procédés connus, sauf deux (Triquet et Giampietro), le bec de la sonde, pour traverser les fosses nasales, est appuyé sur le plancher et glisse entre la cloison et le cornet inférieur. Mais, tandis qu’un certain nombre de chirurgiens arrêtent l’instrument, une fois qu’il est arrivé à l’extrémité du plancher, audessus du voile du palais, pour lui faire subir un mouvement de rotation en dehors (Boyer, Itard, Gairal,

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES de L’OREILLE. 41 Deleau, Bonnafont, Lévi, etc.), d’autres le poussent directement jusqu’à la paroi postérieure du pharynx (Kramer, Toynbee, Trœltsch, Ménière, Sapolini), et le ramènent le bec tourné vers la paroi latérale pour chercher le bourrelet du pavillon; d’autres enfin, après l’avoir poussé jusqu’au fond du pharynx, le font revenir au voile du palais (Tillaux, Gruber), avant d’exécuter le mouvement de rotation.

Dans le procédé de Triquet, le bec de la sonde, tourné en dehors et en haut, glisse dans l’angle formé par laparoi externe du nez et le cornet inférieur jusqu’à l’extrémité du méat où se trouve l’orifice tubaire. Dans le procédé de Giampietro, il regarde directement en haut, et glisse le long de la cloison jusqu’à son bord postérieur.

Pour pratiquer le cathétérisme par le nez, on se sert, quel que soit le procédé auquel on donne la préférence, d’une sonde en argent rigide, d’une longueur de 15 à 16 centimètres pour un adulte, de 13 à 14 pour un enfant ; le diamètre de l’instrument, uniforme depuis le bec jusque près du pavillon, mais variable suivant le degré de perméabilité des narines, mesure de 2 à 3 millimètres. L’extrémité destinée à pénétrer dans la trompe d’Eustache, généralement pyriforme, doit être parfaitement arrondie; elle fait avec le corps de la sonde une courbure qu’on peut varier de 30 à 30 degrés. La partie recourbée mesure de 2 centimètres à 2 centimètres et demi. L’extrémité opposée se termine par un évasement conique destiné à recevoir la canule d’une seringue ou d’une poire à air ; elle est munie latéralement de deux petits anneaux qui en facilitent le maniement. Une

simple coche ou un B, placé à la partie de son pourtour qui correspond au bec, permet, quand l’instrument est introduit dans le nez, de reconnaître à tout instant sa direction exacte.

Afin d’éviter les tâtonnements dans les opérations successives, Ladreit de la Gharrière a fait construire neuf sondes numérotées (Ann. des malad. de l'Oreille , t. VIII, n° 2). Ce nombre me paraît exagéré ; je pense qu’on peut se contenter de cinq cathéters dont quatre pour les adultes (fig. 15, 16, 17, 18), et un pour les enfants (fig. 19).

La sonde à forte courbure (fig. 15) est em-

Fig. 15 IG 17

10 Cathéters.

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 43 ployée pour l’injection des médicaments liquides dans la trompe, et, lorsqu’une narine trop étroite ne laisse passer aucun instrument, pour pratiquer le cathétérisme par la narine opposée.

Procédé de Boyer . — On porte horizontalement l’extrémité courbée de la sonde dans les fosses nasales ; on lui fait parcourir toute la longueur du méat inférieur en dirigeant sa convexité en haut. Lorsqu’elle est arrivée à l’extrémité postérieure du méat au-dessus du voile du palais, on lui imprime un mouvement derotation en dehors et un peu en haut.

Ce procédé, simple et d’une exécution rapide, mène souvent, mais non toujours, dans l’oriflce de la trompe d’Eustache. Il est applicable toutes les fois qu’aucune malformation ne met obstacle au passage de la sonde entre la cloison et le cornet inférieur ; mais, chez un grand nombre de malades, le contact de l’instrument avec le voile du palais en provoque le soulèvement réflexe, qui fait manquer l’orifice tubaire et s’accompagne quelquefois de nausées et de vomissements. L'opération devient alors impossible.

Procédé de l'auteur. — Pour remédier à ces inconvénients, j’emploie le procédé suivant :

Avant de faire pénétrer une sonde dans le nez, j’explore les fosses nasales au moyen du spéculum de Duplay. Je reconnais ainsi s’il existe dans ces cavités une malformation susceptible d’arrêter la marche de 1 instrument ; j’apprécie le calibre du catéther qu’il convient d’employer, et je détermine la direction qu’il faut lui imprimer.

Le malade assis sur une chaise, le dos tourné con-

44 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, tre une fenêtre, si l’exploration se fait au moyen de la lumière réfléchie, peut rester dans cette position pendant le cathétérisme. Ses genoux, rapprochés l’un de l’autre, sont maintenus entre mes jambes. Après l’avoir engagé à se moucher, et m’être assuré de la propreté parfaite de ma sonde, tant à l’intérieur qu\à

Fig. 20. — Cathétérisme de la trompe d’Eustache. 1 er temps. — Le bec de la sonde est appuyé à l’entrée du plancher.

l’extérieur, j'abaisse légèrement avec l’indicateur de la main gauche la partie de la lèvre supérieure qui est située sous la narine à franchir, ou je soulève un peu la pointe du nez. De la main droite je saisis la sonde près de son pavillon entre le médius et l’indicateur, dont la face palmaire repose sur les anneaux latéraux, tandis que le pouce est appliqué contre l’ori-

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 45 flce même. La courbure de l’instrument maintenue clans un plan vertical regarde en bas et en arrière par sa concavité. Je porte ainsi le bec sur l’entrée du plancher des fosses nasales avec lequel le corps de la sonde forme alors un angle obtus à ouverture inférieure, comme il est indiqué figure 20 ; puis j’applique la main gauche

Fig 21. — Cathétérisme de la trompe d’Eustache. 2 e temps. — La sonde amenée dans une direction horizontale est poussée dans le pharynx.

sur le vertex afin de maintenir la tête droite et immobile; je relève le pavillon jusqu’à l’horizontale et je pousse ensuite d’avant en arrière avec douceur, mais aussi rapidement que possible, en faisant glisser le bec sur le plancher entre le cornet inférieur et la cloison (fig. 21). Aussitôt que j’arrive au bord postérieur du plancher, le malade qui tient la bouche fermée, pendant

46 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, toute l’opération, est invité à faire une forte inspiration par le nez. A ce moment la sonde glisse sur la face postéro-supérieure du voile du palais dont le relâchement est complet, et un mouvement de rotation en dehors porte le bec dans la trompe (Voir fig. 14). Vj

Dans les deux procédés qui viennent d’étre décrits, comme dans tous ceux où la sonde est introduite par le nez le bec en bas, il est important que ce bec reste toujours appliqué sur le plancher ; on l’empêche ainsi de s’égarer dans le méat moyen, où il provoquerait de la douleur sans pouvoir arriver par cette voie dans l’oriüce tubaire.

Procédé de Kramer. — La sonde introduite dans les fosses nasales, le bec appuyé sur le plancher, est poussée jusqu’à la paroi postérieure du pharynx. Dans cette position on lui imprime un mouvement de rotation d’un quart de cercle qui porte le bec en dehors ; on la tire à soi en faisant glisser le bec le long de la paroi pharyngée externe, et quand on sent le bourrelet postérieur du pavillon de la trompe il suffit de le franchir pour pénétrer dans le canal.

Ce procédé un peu plus long que le précédent rend de très grands services quand on a l’habitude de son emploi, mais il provoque souvent des contractions musculaires ainsi qu’une sensation douloureuse à la paroi externe du pharynx. Parfois aussi le bec de la sonde s engage dans la fossette de Rosenmüller, ou bien encore dépasse le but jusqu’à s’égarer dans le méat inférieur, si le bourrelet de l’orifice tubaire n’est pas très accusé.

Procédé de Giampietro. — Après avoir introduit la sonde dans les narines le bec tourné en haut, on la fait

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 41 glisser rapidement le long de la cloison jusqu’au bord postérieur et on lui imprime un mouvement de rotation en dehors qui amène le bec dans l’orifice tubaire. Ce procédé peut être exécuté aussi en introduisant la sonde le bec en bas, comme l’a conseillé Deleau, pour cathétériser une trompe,par la narine opposée.

Procédé de Triquet. — L’embouchure de la trompe se trouvant sur le même plan que le méat inférieur et à une distance de 5 millimètres seulement de celui-ci, Triquet eut l’idée d’y pénétrer, en passant sous le cornet inférieur.

Voici comment se pratique l’opération : une sonde à faible courbure est introduite dans la narine, le bec appuyé sur le plancher; après un trajet d’un centimètre et demi le bec est tourné vers la paroi externe, sous le méat inférieur, de telle sorte que la concavité de l’instrument regarde en dehors et en haut, et sa convexité en bas et en dedans. Le cathéter est poussé le long de l’angle formé par le cornet inférieur et la paroi externe du nez jusqu’à l’extrémité du méat et il s’engage dans l’orifice tubaire (1).

Ce procédé est surtout indiqué chez les malades atteints d’une malformation du nez, qui empêche le passage de la sonde entre la cloison et le cornet inférieur. Mais il provoque chez certains sujets des douleurs vives dans la narine et n’est pas applicable chez d’autres, soit parce que le cornet inférieur est trop in-

(!) C. Miot a modifié le procédé de Triquet : au lieu de faire Pénétrer le becde la sonde dans le méat inférieur, dès son entrée dans la fosse nasale, il n’imprime le mouvement de rotation qu’après un trajet de 5 centimètres sur le plancher.

48 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, fléchi pour laisser passer une sonde même d’un très petit calibre, soit parce qu’il existe à l’extrémité postérieure du méat un bourrelet muqueux qui empêche le bec de l’instrument d’arriver jusqu’à la trompe.

Lorsqu’une des narines ne peut, quel que soit le procédé auquel onait recours, être traversée par le cathéter, il faut tenter d’arriver dans la trompe par la narine opposée si elle est perméable (Deleau). On emploie, dans ce but, une sonde à forte courbure, qu’on glisse, le bec tourné en bas, le long de la cloison; arrivé à son bord postérieur, on lui fait décrire un mouvement de rotation en dedans et en haut (un peu plus d’un quart de cercle).

Ce procédé est employé par Cerruti {Gaz. méd., Ital. etSard. 1858), même quand les deux narines sont libres, afin d’éviter au malade un double cathétérisme.

Si les deux narines étaient trop rétrécies pour laisser passer une sonde, on aurait recours à la méthode de Guyot, qu’on exécuterait de la façon suivante :

Un cathéter à forte courbure et à bec légèrement renversé du côté de la convexité est poussé à plat sur la langue, la concavité tournée vers le côté qu’on veut sonder, jusqu’à la paroi postérieure du pharynx. Après avoir fait exécuter au bec un léger mouvement de rotation en haut, on le retire jusqu’à ce qu’on soit arrêté par le bourrelet postérieur du pavillon, qu’il suffit de franchir pour pénétrer dans la trompe (Pomeroy). ' Lorsque le bec d’un cathéter est engagé dans le pavillon de la trompe, ce dont les malades intelligents se, rendent parfaitement compte, il ne donne lieu à aucune sensation douloureuse. Il produit au contraire une dou-

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 49 leur assez vive, si, manquant le but, il vient presser la paroi latérale du pharynx ; en outre, l’instrument se déplace facilement soit en haut, soit en arrière, ce qui n’a pas lieu lorsqu’il est bien engagé dans l’orifice tubaire. Pour être absolument sûr de sa bonne situation, il faut y faire passer un courant d’air et pratiquer l'auscultation, ou y introduire une bougie graduée (voir page 210).

Le cathéter ne reste pas en place s’il n’est pas soutenu. Lorsqu’il ne s’agit que de faire des insufflations d'air ou des injections liquides, il suffit de le maintenir avec le pouce et l’indicateur de la main gauche en comprimant légèrement le nez entre le médius et l’annulaire; mais s’il doit séjourner pendant un temps assez long dans la trompe, il faut le fixer au moyen d’une pince spéciale, en métal (Bonnafont) ou en baleine (Delstanche). Pour le sortir de la narine on rend au bec la direction qu’il avait au moment de l’introduction et on l’attire doucement au dehors.

Pratiqué avec méthode et prudence, le cathétérisme de la trompe d’Eustache est rarement douloureux. La plupart des malades qui le subissent n’accusent qu’un peu de gêne et de chatouillement dans le nez ; ils s’y habituent assez vite.

La présence de la sonde dans les fosses nasales donne souvent lieu à un larmoiement de l’œil du côté exploré, à des éternûments ou à des accès de toux qui peuvent nécessiter le retrait momentané de l’instrument. Il faut aussi le retirer et même remettre l’opération à une autre séance, au cas où il se produit une épistaxis.

Chez les sujets affaiblis, le bec de la sonde, s’il n’est

SO MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, pas parfaitement arrondi, provoque facilement sur la muqueuse du pavillon une érosion qui peut devenir une source de désagréments sinon de dangers. C’est ainsi qu’une insufflation énergique donne lieu dans le pharynx à un emphysème qui peut envahir la région sous-maxillaire et le cou. Cet accident se produit assez facilement si on a l’imprudence de faire une insufflation d’air, même modérée, à travers le cathéter, après avoir retiré une bougie dilatatrice de la trompe d’Eustache. L’emphysème se dissipe d’ordinaire sans aucun traitement, en deux ou trois jours.

Larupture de la membrane du tympan sous l’influence d’un courant d’air traversant le cathéter est un accident très rare, qui ne saurait se produire que si la membrane est atrophiée ou ramollie et a perdu son élasticité.

Parfois, mais rarement, le cathétérisme provoque une syncope. Je me rappelle avoir vu s’évanouir dans mon cabinet un jeune hemme de dix-sept ans à la seule vue de la sonde. J’ai également observé une syncope chez un vieillard de soixante-quinze ans, que j’ai examiné àl’hôpital militaire de Vichy, avec M. leD r I<averan ; l’accident s’est produit au moment même où je retirais le cathéter du nez. Ce sont là des faits tout à fait exceptionnels, qui doivent être . attribués à une disposition particulière de l’opéré (I).

Les malades n’acceptent pas tous facilement le cathétérisme dès .les premières séances de leur traitement. Certaines femmes, des enfants et quelques hommes pull) D’après Kratschmer, l’irritation de la cavité nasale amène par action réflexe l’arrêt du cœur en diastole et la suppression des mouvements respiratoires.

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 51 sillanimes aimeraient mieux rester sourds toute leur vie que de se soumettre à cette petite opération. Dans ces cas on pratique pendant quelques jours les insufflations d’air par un des autres procédés que nous avons décrits ; on familiarise peu à peu les patients avec la vue de l’instrument, on les engage à se l’introduire eux-mêmes dans le nez, et ils ne tardent pas à, se soumettre.

Auscultation de l'oreille. — Lorsqu’on veut utiliser le cathéter comme moyen de diagnostic, il faut y faire passer un courant d’air pendant qu’il est engagé dans la trompe d’Eustache, et pratiquer en même temps l’auscultation de l’oreille.

L’insufflation d’air se fait avec une poire en caoutchouc d’une contenance de 250 à300 centimètres cubes, munie d’une canule conique destinée à s’engager dans le pavillon de la sonde et percée à son fond ou à sa partie moyenne d’une ouverture sur laquelle on applique le pouce au moment où l’on veut chasser l’air (Miot).

En gagnant la caisse au travers de la trompe d’Eustache, l’air comprimé produit des bruits divers suivant que ces régions se trouvent dans un état normal ou pathologique. Pour entendre ces bruits, qui ont qne très grande valeur dans le diagnostic des maladies de l’oreille moyenne, le chirurgien met l’une de ses oreilles en communication avec celle du malade par l’intermédiaire d’un tube en caoutchouc long de 0 m ,80 centimètres, muni à ses deux extrémités d’un embout en os ou en corne (fig. 22), véritable stéthoscope que Toynbee, qui s’en est servi le premier, a désigné improprement sous le nom d’otoscope.

En auscultant une oreille saine, on perçoit un bruit analogue à celui que produit une pluie fine tombant sur des feuilles sèches (Deleau). C’est un bruit de souffle doux et moelleux, qui est suivi d’un bruit de claquement ou de soupape dû au déplacement brusque de la membrane du tympan au dehors. Le bruit de souffle est produit par le frottement de l’air sur les parois de la trompe et de la caisse ; son intensité et sa hauteur varient avec le diamètre du canal tubaire, le calibre de la sonde conductrice et le degré de force de l’insufflation. Il devient particulièrement net lorsqu’au moment où l’air pénètre dans la trompe le sujet opère un mouvement de déglutition.

Le bruit perçu par le chirurgien semble se produire tout près de son oreille, et

Fig ‘ otosc °P e la personne examinée se deToynbee.

figure que 1 air va traverser son tympan. Il peut exister un bruit de souffle lors même que l’air, au lieu de parcourir toute la trompe, ne parvient que jusqu’à l’isthme, et revient de là dans le pharynx. Mais le bruit qu’on entend alors est plus sourd, plus faible, et paraît plus éloigné.

Le bruit de souffle est quelquefois précédé d’une légère crépitation due au déplacement d’un peu de mucus qui se trouve à l’entrée du pavillon de la trompe, ou qui a été entraîné par le bec de la sonde, à son passage dans le nez. Ce phénomène disparaît généralement après une ou deux insufflations ; il n’est l’indice d’aucun état pathologique.