GALANTE

On ne doit pas non plus considérer comme un bruit morbide le ronflement qui se fait entendre lorsque, par imite d’une position vicieuse du cathéter, l’air vient frapper et mettre en vibration l’une des parois du pavillon de la trompe.

Quand l’oreille moyenne est malade, on perçoit à l’auscultation des bruits divers suivant le siège et la nature de la lésion : c’est ainsi qu’on entend un souffle sec, dur et intense lorsque la trompe d’Eustache est élargie •et sèche et que la muqueuse de la caisse n’a plus son humidité normale (sclérose). Le bruit de claquement devient dur quand la membrane du tympan est épaissie et sèche, et aussi lorsque l’espace qui la sépare de la paroi labyrinthique est diminué. La trompe est-elle rétrécie par suite de la tuméfaction aiguë de la muqueuse, •d’une infiltration du tissu sous-muqueux, ou d’une hypérostose, l'air, en passant, produit tantôt un souffle •sourd, tantôt un souffle aigu, rarement un claquement. Ilne détermine plus ni souffle, ni claquement, lorsque l’obstruction est complète.

La présence de mucosités dans la trompe ou dans la •caisse se révèle par des râles secs ou humides, suivant la consistance du produit de sécrétion. Les râles qui ont leur siège dans la trompe paraissent naître en un point ■assez éloigné de l’oreille qui ausculte; tandis que.ceux ■qui se produisent dans la caisse semblent avoir leur •origine tout près de cette oreille.

La caisse peut renfermer des mucosités sans qu’il se produise de râles, soit parce que la sécrétion est trop ■épaisse, soit parce que l’air n’arrive pas jusqu’à elle. Lorsque, au lieu de mucus, elle contient une sécrétion

54 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, fluide (pus ou sérosité), on observe de véritables gargouillements. S’il existe en même temps une perforation de la membrane du tympan, ce qui est la règle, on entend un sifflement accompagné de crépitations ou de gargouillements. Le sifflement n’existe pas lorsque la perforation est très étendue ; il est remplacé par un fort bruit de souffle sans claquement qui frappe directement le tympan de l’oreille qui ausculte.

L’atrophie totale ou partielle de la membrane se reconnaît à un claquement particulier accompagné d’un bruit de froissement qu’on peut confondre avec un bruit de perforation, mais qu’on distinguera facilement de cette dernière lésion au moyen du manomètre auriculaire. Si la membrane du tympan est atrophiée, sans être perforée, l’index est simplement déplacé par le courant d’air ; il est poussé hors du tube lorsqu’elle est le siège d’une solution de continuité. La présence de fausses membranes reliant entre elles les différentes parties de la caisse donne quelquefois lieu mais non toujours à des bruits de raclement.

Tous ces phénomènes peuvent s’observer avec les autres procédés d’insufflation, mais ils sont moins nets, s’accompagnent de divers bruits qui se produisent dans le nez ou dans le pharynx et deviennent une source d’erreurs.

On reconnaît à la vue la rougeur et la tuméfaction de la région mastoïdienne. La présence d’une collection purulente se révèle souvent par une fluctuation manifeste au toucher. Lorsque l’os est enflammé, on

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 5S y provoque des douleurs par la percussion. L’auscultation, déjà tentée par Laennec, ne fournit que peu de signes susceptibles d’éclairer le diagnostic: elle se pratique avec l’otoscope de Toynbee muni à l’une de ses extrémités d’un spéculum dont le pavillon est appliqué sur l’os (Michael). Lorsqu’on entend un bruit de souffle au moment d’une injection d’air dans la caisse, c’est un signe que les cellules mastoïdiennes renferment de l’air. L’absence de bruit de souffle peut être due à plusieurs causes : 1° à un rétrécissement ou à une obstruction de la trompe d’Eustache ; 2° à l’existence d’une perforation du tympan ; 3° à la présence d’un exsudât dans les cellules mastoïdiennes.

D. — Examen de la cavité naso-pharyngienne.

Un grand nombre d’affections auriculaires ont leur point de départ dans un état pathologique de la cavité

Fig. 23. — Abaisse-langue.

naso-pharyngienne : il est donc de toute nécessité d’explorer cette région avec le plus grand soin.

La partie du pharynx qui correspond à la bouche

peut être facilement inspectée, soit à la lumière directe, soit à la lumière réfléchie ; il suffit d’abaisser la langue au moyen d’une spatule, d’une cuiller ou d’un instrument spécial (fig. 23), et de faire prononcer au malade la voyelle A ou une H aspirée pour apercevoir le voile du palais avec ses piliers, les amygdales et une partie de la paroi postérieure du pharynx. Mais l’exploration du nez et ducavum pharyngo-nasal offre plus de difficultés. Elle se fait par les orifices antérieurs du 1

Fig. 24. — Spéculum de Dupl branches de Schiff, de Ma]

nez (rhinoscopie antérieure) ou par la cavité pharyngo-nasale (rhinoscopie postérieure). -‘S.

Rhinoscopie antérieure. — Pour pratiquer la rhinoscopie antérieure, on dilate les parois du nez au moyen d’un spéculum bivalve'à vis de Duplay (fig. 24), d’un spéculum trivalve à mr ou de tout autre, et l’on

projette au fond de la cavité naso-pharyngienne la

lumière du soleil ou la lumière réfléchie d’un fort

appareil à éclairage (1). On apercçoit ainsi la cloison, le cornet inférieur, le plancher, une partie du méat inférieur, le cornet moyen, et, si l’on fait porter la tête en arrière, dans quelques cas exceptionnels, une portion delà face supérieure du nez.

(I) A défaut de spéculum à valves on peut utiliser pour explorer le nez le spéculum auris de Toynbee.

Lorsque les cornets sont peu développés, on voit une assez grande étendue de la paroi postérieure du pharynx, et quelquefois le pavillon de la trompe d’Eustache sous forme d’un bourrelet jaunâtre.

Le professeur Zaufal, de Prague, a proposé d’employer pour la rhinoscopie antérieure des spéculums cylindriques d’une longueur de 10 à 12 centimètres, dont le diamètre varie entre 3 et 7 millimètres. On ne rencontre pas souvent des nez susceptibles de recevoir des instruments aussi volumineux, et, dans les cas même où on peut les utiliser, ils ne laissent voir que de très petites portions de la surface postérieure du pharynx.

Pratiquée avec les moyens dont nous disposons, la rhinoscopie antérieure nous permet de diagnostiquer un certain nombre d’états pathologiques: elle nous renseigne sur la couleur, sur le degré de tuméfaction de la muqueuse, et sur le degré de perméabilité des narines; elle nous fait reconnaître les granulations ainsi que les polypes qui siègent généralement à la partie moyenne et postérieure des cornets sous forme de petites tumeurs arrondies, brillantes, bleu ou jaune rougeâtres; elle nous révèle la présence de croûtes, d’excoriations, d’ulcères, etc., etc.

Rhinoscopie postérieure . — La rhinoscopie postérieure nous facilite l’exploration de la partie supérieure du pharynx qui correspond aux orifices postérieurs des fosses nasales. On la pratique de la façon suivante : le malade est assis sur une chaise, la tête renversée en arrière, la bouche largement ouverte. D’une main le chirurgien assis en face de lui abaisse la langue, au

moyen d’un instrument coudé, qu’il peut confier au malade lui-même ; de l’autre, il introduit au fond de la bouche, derrière le voile du palais, un miroir préala- ' blement chauffé, en ayant soin, pour faciliter cette manœuvre, d’engager le malade à respirer exclusivement par le nez ou à prononcer une H aspirée prolongée.

Le miroir, ovalaire ou arrondi, sera plus ou moins incliné sur la tige, suivant qu’on voudra inspecter telle ou telle paroi de la cavité ; ses dimensions doivent varier avec l’espace qui sépare la luette des piliers du voile du palais et la profondeur du pharynx. Comme pour la laryngoscopie, on le pousse jusqu'à la paroi postérieure du pharynx où on lui fait prendre un point d’appui, et l’on dirige sa surface réfléchissante vers la paroi qu’on veut explorer.

Quelque grand que soit le miroir, il ne pourra jamais donner à la fois que l’image d’une partie restreinte de la cavité naso-pharyngienne. En général, plus sa situation au fond de la gorge sera voisine du plan horizontal, mieux il éclairera les régions supérieure et postérieure ; plus sa position deviendra verticale, mieux il éclairera les parties inférieures. La position intermédiaire répondra parfaitement à l’éclairage de la paroi antérieure (Moura). C’est cette paroi que la rhinoscopie permet le mieux d’étudier ; on y reconnaît facilement les orifices postérieurs des fosses nasales, la cloison, les cornets, les méats, le voile du palais.

Le bord postérieur de la cloison apparaît sous forme d’un pilier très mince en bas, d’un aspect blanc jaunâtre, qui s’élargit vers le haut, et prend une teinte rosée ou rouge. La cloison présente souvent des in*

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES DE L’OREILLE. 59 flexions susceptibles de gêner le passage de l’air, le cathétérisme de la trompe d’Eustache et, surtout, l’éclairage des fosses nasales postérieures par les narines. Ces déviations sont plus fréquentes à gauche qu’à droite (Semeleder, Voltolini, Lôwenberg). Des deux côtés de la cloison on trouve, de bas en haut, la face postéro-supérieure du voile du palais plus ou moins

Kg. 25. — Image rhinoscopique normale. — P, voile du palais C, cloison; es, cornet supérieur; cm, cornet moyen; ci, cornet inférieur; ms, méat supérieur ; mm, méat moyen; mi, méat inférieur.

rouge; un espace un peu sombre, les méats inférieurs ; les cornets inférieurs, sous forme de deux tumeurs arrondies d’un blanc ou d’un rouge légèrement bleuâtre; les méats moyens ; les cornets moyens plus ou moins saillants, lisses, d’un blanc terne, quelquefois fortement contournés en dehors. En général, le méat et le cornet supérieurs ne se voient pas très bien (fig. 25).

Lorsqu’on dirige le miroir en dehors, on observe une

60 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, saillie au sommet de laquelle se trouve un orifice échancré en arrière, et qui en réalité est échancré en avant : c’est le bourrelet du pavillon de la trompe, il est d’un blanc jaunâtre. L’orifice tubaire qui fait suite à ce bourrelet est à l’état normal d’un rouge tendre, on y rencontre quelquefois du mucus plus ou moins concret.

Grâce à la rhinoscopie postérieure, il est possible de reconnaître divers états pathologiques de la muqueuse du pharynx, du nez et de l’orifice de la trompe d’Eustache. Cette muqueuse, d’un rouge vif, tuméfiée et couverte d’une sécrétion blanchâtre dans les inflammations aiguës, devient violacée dans les inflammations chroniques ; on y découvre des vaisseaux variqueux, des granulations, des tumeurs adénoïdes, des gommes, des polypes, des ulcérations, etc., etc.

Il est rare qu’on arrive du premier coup à bien explorer la cavité naso-pharyngienne d’un malade; le contact du miroir avec le voile du palais et les parois du pharynx donne presque toujours lieu à des spasmes, quelquefois à des vomissements qui rendent l’opération impossible. La répétition de la manœuvre amène la tolérance. On peut d’ailleurs émousser la sensibilité à l’aide de pulvérisations de bromure de potassium et mieux encore avec un badigeonnage de chlorhydrate de cocaïne (0® r ,25 pour 5 gr. d’eau). L’introduction du miroir est en général d’autant plus facile que le voile du palais et la luette sont plus courts, et que l’espace compris entre la face postérieure du pharynx et la face postérieure du voile du palais est plus étendu.

Lorsque, avec l’éclairage rhinoscopique, on veut faire une opération derrière le voile du palais, il est utile de soulever ce dernier à l’aide d’un crochet spécial qu’on fait maintenir en dehors par le malade (Moura).

Exploration digitale. — L’exploration de la cavité pharyngo-nasale peut se faire au moyen d’une sonde, mais il vaut beaucoup mieux se servir du doigt. En introduisant l’indicateur recourbé derrière le voile du palais, on le met facilement en contact avec toutes les parois du cavum, on se rend compte du degré de tuméfaction de la muqueuse et l’on reconnaît le siège, le volume et la consistance des tumeurs, s’il en existe.

Cette exploration doit être rapide. Le malade est assis sur une chaise, la tête appuyée sur lebras gauche du chirurgien, qui porte l’index de la main droite derrière le voile du palais, tandis qu’avec le pouce gauche il presse la joue contre les dents au niveau antérieur du masséter, de façon à obliger le patient à maintenir la bouche ouverte et à l’empêcher de mordre.

Lévu