DE LA. MÉNINGITE

de i'eûcéphaie. On la décrivait jadis sous les noms de phrénésie , dephretiitis , de fièvre cérébrale, d'hydrocéphale , d'arachnitis , de pie-mérite , termes trop vagues ou trop précis à la fois , qui ont été abandonnés par le plus grand nombre des médecins.

La phlegmasie est rarement bornée aux membranes du cerveau. Elle est souvent accompagnée par la phlegmasie de cet organe , par des productions accidentelles, qui sont ordinairement de nature tuberculeuse , et par un épanchement séreux ventriculaire considérable. Les complications désignées par les mots d’encéphalite et d’hydrocéphale aiguë n’offrent qu’un intérêt tout-à-fait secondaire , et ne méritent pas qu’on les place en première ligne dans la description de la méningite.

La méningite a longtemps été considérée comme une maladie franchement inflammatoire dont la nature était toujours identique. Ses caractères anatomiques ont été décrits par un grand nombre d’auteurs avec une constante uniformité. Quelques uns seulement, ayant été étonnés de l’abondance de l’épanchement séreux ventriculaire , fixèrent leur attention sur ce phénomène, auquel ils voulurent donner trop d’importance en le regardant comme le phénomène principal de la maladie. Ils la désignaient très à tort sous le nom d’hydrocéphale aiguë ; car, dans ces cas, quoique les altérations des méninges fussent peu considérables , elles n’en étaient pas moins bien caractérisées. Il y avait donc encore là une méningite, et l’hydropisie n’en était qu’un des accidents secondaires.

Plus tard , au moment où l’anatomie pathologique devint l’objet d’une étude aussi minutieuse que féconde , l’on découvrit , dans la maladie qui nous occupe, plusieurs caractères importants qui devaient modifier les croyances des médecins au sujet de sa nature intime. Déjà Willis avait déclaré que les accidents cérébraux étaient aussi facilement occasionnés par la phlegmasie et par la suppuration des mé-

ninges que par les nodosités et par les tubercules qu’elles renfermaient. {Nec minus a phlegmons et abcessu , quam hujusmodi meninginis et tuberculis nonniinquam cephaV algiœ lethales et incurabiles oriuntur.) Cette observation avait été oubliée. M . Guersant , frappé de la coïncidence remarquable qui existait entre les accidents ordinaires de la méningite et la présence de granulations dans les méninges , de tubercules dans les ganglions bronchiques et dans les poumons , regardait ces enfants comme des phthisiques qui mouraient par le cerveau. Mais , il le déclare ( dans le Dict. de méd., nouv. édit.), il n’avait aucune idée sur la nature de ces granulations , et il n’osait pas les considérer comme de véritables tubercules. D’autres furent plus hardis , et , entraînés par l’analogie , ils comparèrent ces granulations aux tubercules miliaires de la plèvre et du péritoine. Dance , Rufz , Gérhard, Gonstant, Piet, soutinrent cette opinion, et plus récemment, M. Becquerel, dans une excellente monographie , MM. Valleix , Barrier, Rilliet et Barthez , dans leurs recherches , vinrent lui prêter l’appui de leur talent et la faire accepter d’une manière définitive.

11 y a donc deux espèces de méningite : l’une , anciennement connue , dont les caractères anatomiques se rapprochent de ceux des phlegmasies des séreuses, se traduit par l’injection et par l’infiltration séreuse ou purulente de l’arachnoïde et de la pie-mère; l’autre , nouvellement découverte , qui présente avec ces caractères un plus ou moins grand nombre de petites granulations blanchâtres , placées dans la pie-mère le long des vaisseaux. Ces deux espèces de méningite sont toutes différentes. La première porte le nom de méningite simple ; la seconde , le nom de méningite tuberculeuse ou granuleuse.

MÉNINGITE TLBEECÜLEÜSE.

um

Méningite tuberculeuse.

Altérations anatomiques. Ces altéraîtions existent spécialement dans l’arachnoïde viscérale , danS:la pie-mère et dans le cerveau. La dure-mère reste dans le plus parfait état d’intégrité ; les sinus renferment une quantité de sang plus considérable que dans l’état normal (Guersant). M. Piet affirme le contraire, thèse n° 2S9. 1836.

L’arachnoïde qui revêt la dure-mère n’est pas sensiblement altérée. Elle est sèche , poisseuse , et n’offre pas , en général , les modifications anatomiques causées par l’inflammation. Le feuillet viscéral est quelquefois le siège d’une injection capillaire assez vive , que l’on doit facilement confondre avec l’injection des vaisseaux de la pie-mère. L’erreur est d’autant plus facile , que la diaphanéité de l’arach- ' noïde permet de constater l’état des vaisseaux subjacents.

I L’on pourrait croire- à la coloration morbide de cette sé-

i reuse, lorsqu’il n’existe qu’une forte congestion de la pie-

[ mère placée au-dessous d’elle. La cavité de l’arachnoïde

, renferme quelquefois une petite quantité de sérosité trans-

I parente ou légèrement rosée , sans fausses membranes ni

I flocons albumineux. Les exemples qui démontrent l’exis-

I tence de ces derniers produits sont fort rares. MM. Seim

[ {Monographie de 1826) et Becquerel en rapportent chacun

[ un exemple {Monographie de 1838).

I Les altérations principales existent dans la pie-mère.

^ Cette membrane , essentiellement vasculaire , offre une

I couleur rouge plus ou moins vive qui est en rapport avec

I le degré de congestion de ses vaisseaux propres; son tissu

I est parcouru par des vaisseaux dont le nombre semble exa-

I géré à cause de la fluxion inflammatoire. Leur volume est

' fort variable ; les plus volumineux sont placés vers la base

du cerveau et dans les scissures de Sylvius , d’où ils pé- ! nètrent dans la substance médullaire. La trame est souvent

infiltrée de sérosité opaline ou de sérosité sanguinolente ou enfin de lymphe blanchâtre presque coagulée , d’eau transparente ou entièrement opaque. L’infiltration est plus épaisse à la base du cerveau , dans l’espace intei’pédonculaire et à la surface de l’organe , au niveau des scissures qui séparent les circonvolutions. L’épaississement de la membrane est entièrement en rapport avec la quantité de matière infiltrée.

Cette membrane , qui tapisse toute la périphérie de l’aicéphale et pénètre dans son intérieur à une certaine profondeur, jusqu’à la partie la plus profonde des sillons qui parcourent sa surface , s’en détache ordinairement avec assez de facilité. Dans les diverses variétés de méningite, elle adhère avec plus ou moins de force à la substance corticale du cerveau. Les tractions que l’on exerce sur elle entraînent une partie de cette substance , qui se présente avec un aspect spécial rugueux , rougeâtre , et semé d’un grand nombre de points rouges formés par les orifices des capillaires divisés.

L’adhérence de la pie-mère au cerveau n’existe que dans les méningites les plus violentes et dans celles qui sont accompagnées de l’inflammation de la pulpe cérébrale. Dans ce dernier cas, l’adhérence n’est point générale, elle est plus marquée sur un hémisphère que sur l’autre, et dans les points qui correspondent aux parties les plus enflammées du cerveau.

On trouve dans la pie-mère , et c’est là le caractère de la méningite tuberculeuse , un plus ou moins grand nombre de granulations blanchâtres assez résistantes, difficiles à écraser sous les doigts, d’un volume fort variable, et disposées d’une manière toute particulière le long des vaisseaux qu’elles accompagnent dans leur trajet. Voici quels sont les caractères de ces granulations: leur siège est presque invariablement fixé dans la pie-mère et dans l’épaisseur de cette membrane. Quelques unes font saillie du côté de la

MÉNINGITE TUBERCULEUSE. Zlll

substance cérébrale, qu’elles dépriment quand elles sont très volumineuses ; les autres se développent du côté de l’arachnoïde, qu’elles soulèvent de manière à produire un léger relief. On n’en trouve que très rarement à la surface libre de cette séreuse. Je n’en ai observé qu’un seul exemple. Des granulations miliaires presque diaphanes , au nombre de quatre , adhérentes par un petit point , étaient éparses sur le feuillet de cette membrane , qui couvre l’hémisphère gauche au niveau de la face interne de l’organe.

Il n’y avait d’ailleurs point d’épanchement ni de fausses membranes , ni d’adhérences anciennes , qui indiquassent une phlegmasie récente ou remontant à une époque éloignée. Cette observation se trouve confirmée par celles de M. le docteur Barrier dans son T raité des maladies des enfants , et je dirai avec cet auteur que « nous ne croyons pas » avoir considéré comme des granulations tuberculeuses » certaines aspérités fort ténues et confluentes , à peine vi- » sibles et appréciables au toucher, qui se rencontrent par- » fois à la surface Ubre de l’arachnoïde , et plus souvent sur » la membrane ventriculaire chez les sujets affectés de mé- » ningite chronique. Ces aspérités n’ont aucune analogie » avec les granulations tuberculeuses , et sont un mode » d’inflammation chronique qui peut se rencontrer dans » les séreuses encéphaliques comme dans celles du thorax » et de l’abdomen , car il y a des pleurésies et des périto- » nites granuleuses qui ne sont point tuberculeuses. » (Barrier, Des maladies de V enfance. )

Les granulations se développent donc principalement dans l’épaisseur de la pie-mère, et de préférence le long des parois des vaisseaux les plus volumineux. Elles environnent ces vaisseaux et les accompagnent dans une étendue qui est variable. On les observe surtout à la base du cerveau , au niveau de la protubérance, dans l’espace interpédonculaire et dans la scissure de Sylvins , qu’il faut écarter entièrement. Elles sont plus rares à la face externe de l’organe ,

442 DES MALADIES Dü CERVEAU,

sur la partie convexe des hémisphères (Guersant , Becquerel, Barrier). MM. Rilliet et Barthez affirment le contraire.

Elles sont souvent difficiles à reconnaître , soit à cause de leur petit volume , soit parce qu’elles sont cachées par l’infiltration de lymphe plastique opaque du tissu de la piemère. Dans l’un comme dans l’autre cas , un examen plus minutieux, à l’œil nu ou armé d’un instrument grossissant , permet de les découvrir.

Elles sont quelquefois très multipfiées. Ailleurs leur nombre est fort restreint. D’un volume très variable , les unes sont à peine visibles, les autres grosses comme une petite tête d’épingle , sont blanchâtres , opalines , entièrement semblables à un petit fragment de fibrine simple; d’autres, encore plus volumineuses, sont d’un blanc jaunâtre ; enfin l’on en trouve qui sont arrivées à l’état de véritables tubercules crus , adhérant à la pie-mère , et pénétrant dans la substance corticale du cerveau. Elles sont toutes très résistantes sous les doigts , et difficiles à écraser par la pression.

Je n’ai jamais été assez heureux pour observer avec quelques auteurs fort recommandables (Barrier) la transition insensible entre les aspects divers que présentent ces granulations depuis le simple petit point de fibrine blanchâtre , qui en est l’origine , jusqu’au tubercule , qui en est l’ultimatum ou le dernier degré.

Le point intermédiaire entre ces deux extrêmes manque presque toujours, et l’on ne sait encore trop aujourd’hui si les tubercules de la périphérie du cerveau ne se sont pas primitivement développés dans la substance corticale pour venir contracter adhérence avec la pie-mère , ou s’ils ont pris naissance dans cette membrane pour se porter dans le cerveau.

Les ventricules du cerveau contiennent toujours une notable quantité de sérosité , quelquefois assez considérable pour distendre énormément les ventricules latéraux, et

MENINGITE TUBERCULEUSE. 413

permettre leur communication par suite de la déchirure du septum médian. A un degré moindre, l’épanchement détermine la dilatation simple de ces cavités. Le hquide est ordinairement limpide et sans couleur ; quelquefois il est opalin et renferme des flocons albumineux. Les plexus choroïdes sont fort rouges , et , par exception , renferment des granulations semblables à celle de la pie-mère extérieure. La membrane interne est rarement altérée. Les parois sont ramollies, la voûte à trois piliers est difiluente , réduite à l’état de crème. Il en est souvent ainsi de la face interne des corps striés et de la couche optique.

L’encéphale présente un volume inaccoutumé ; il semble avoir été soumis à une forte compression. Les circonvolutions cérébrales sont aplaties , et les scissures qui les sépa rent sont peu apparentes. Cette disposition , coïncidant d’ailleurs avec la congestion de la substance médullaire , qui est le siège d’un sablé rouge fort considérable , et avec la présence d’un épanchement assez abondant dans les ventricules, le cerveau est évidemment comprimé par suite de la turgescence des vaisseaux qui le parcourent , et par la trop grande distension de ses ventricules par la sérosité épanchée.

La vascularité du cerveau est surtout bien appréciable chez les jeunes enfants. Dans les cas de méningite, le centre ovale de Vieussens est semé d’un très grand nombre de petits points rouges très rapprochés les uns des autres. Les couches corticales sont transparentes et parcourues par un grand nombre de petits vaisseaux ; on dirait voir une belle agalhe rosée parsemée de petites veinules rouges. Ce caractère anatomique est fort agréable pour l’œil ; il est constant ; ■IL Trousseau me l’a fait remarquer à plusieurs reprises.

La diminution de consistance de la pnlpe encéphalique est surtout marquée dans les couches corticales , dont la superficie s’enlève souvent lorsque l’on détache la pie-mère. Elle.se rencontre aussi quelquefois dans la substance mé-

IxiU DES MALADIES DU CERVEAU.

dullaire , soit dans les parties centrales , soit dans les parois ventriculaires. Le ramollissement des parties centrales se remarque ordinairement autour des tubercules qui s’y trouvent placés , le ramollissement des parois des ventricules coïncide toujours avec la présence d’une notable quantité d’épanchement dans leur intérieur. Il est le résultat delà macération.

. On rencontre souvent avec la méningite tuberculeuse des masses de même nature , à l’intérieur ou à la superficie du cerveau. Ces produits se présentent avec leurs caractères ordinaires. Les uns occupent tes parties centrales , et n’ont aucune espèce de communication avec les membranes d’enveloppe ; les autres se rapprochent de la périphérie de l’organe , et quoiqu’ils se trouvent presque complètement placés dans la pulpe encéphalique , ils se trouvent , par un petit point de leur étendue , en rapport avec la pie-mère ; d’autres enfin , qui sont également placés à la superficie du cerveau , pénètrent à peine dans les couches corticales , et adhèrent largement à la pie-mère, dans laquelle ils semblent avoir pris naissance.

Les sujets qui succombent à la méningite tuberculeuse présentent presque constamment des lésions semblables dans les autres tissus de l’économie , dans les glandes , dans les os et dans le parenchyme des viscères abdominaux et thoraciques. Cette circonstance n’est pas la moins importante à invoquer lorsqu’il s’agit de déterminer la nature de la maladie qui nous occupe. La cachexie tuberculeuse domine dans l’organisme ; elle se traduit sous les formes les plus variées. Les tubercules pulmonaires sont les plus fréquents ; viennent ensuite ceux des glandes ou ganglions bronchiques , des glandes du cou , du mésentère , de l’intestin , du foie , etc.

Les tubercules des os sont importants à mentionner sous un double rapport; leur existence atteste la disposition strumeuse de l’enfant , et , de plus , leur siège peut avoü'

MÉNINGITE TDBERCDLEDSE. Ztl5

sur le développement des accidents cérébraux une notable influence. Lorsque ces produits accidentel^ existent dans les cellules mastoïdiennes et dans le rocher, il en résulte on travail d’élimination qui atteint les portions osseuses voisines de la dure-mère , et devient le point de départ de la phlegmasie de cette membrane et de celles qui lui sont contiguës.

J’ai cependant observé un fait qui semble démentir les faits que j’indique. Dans un cas de méningite tuberculeuse, il n’y avait point , dans l’économie, d’autre produit de cette nature qui pût démontrer l’existence de la disposition strumeuse. Ce sont des faits exceptionnels , Je l’avoue ; ils ont déjà été signalés par d’autres observateurs, Constant et Fabre (art. de M. Guersant, Dict. de méd. ; Saussier, Arch. 1839), et sont acceptés par ceux qui ont fait une étude spéciale des maladies des enfants. Dans le jeune âge, l’on voit assez souvent l’affection tuberculeuse limitée à des organes secondaires parcourir ses périodes sans envahir les viscères importants.

En résumé , nous voyons que les caractères anatomiques de la méningite tuberculeuse des jeunes enfants sont du côté de l’arachnoïde ; un état de sécheresse considérable , quelquefois un peu d’injection, rarement avec épanchement séreux et présence de fausses membranes dans son intérieur pour la pie-mère; l’injection très vive de ses petits vaisseaux , l’infdtration séreuse et purulente de son tissu, principalement à la base du cerveau , son adhérence aux couches corticales et la formation de granulations miliaires blanches opaques dans son intérieur, sur le trajet des vaisseaux qu’elle renferme.

Avec ces altérations des méninges , on rencontre dans l’encéphale un épanchement plus ou moins abondant dans les ventricules avec ou sans fausses membranes albumineuses , et fort souvent il y a ramollissement des parois de ces cavités. Dans le reste du cerveau, le ramollissement est

^|16 DES MALADIES Dü CERVEAU.

fort rare ; il s’observe surtout à la périphérie dans la substance corticale, principalement dans les cas de tubercules encéphaliques.

Enfin , comme disposition tuberculeuse générale , j’ai mentionné la présence si fréquente des tubercules dans les autres organes de l’économie.

Etiologie. La plupart des auteurs ont fait de sérieuses recherches dans le but de déterminer quelles pouvaient être les causes de la méningite tuberculeuse ; mais il n’en est pas résulté de découverte importante. Aucune circonstance ne rend compte d’une manière toute directe de la production des granulations méningées. Il faut au moins le concours de deux d’entre elles , l’une qui dispose, et l’autre qui produit. En d’autres termes , la méningite tuberculeuse n’est pas une affection accidentelle , locale ; c’est une affection de l’économie tout entière, qui, dans ces cas particuliers , frappe sur les membranes du cerveau,

La constitution des enfants atteints de méningite granuleuse est donc la chose principale qu’il soit nécessaire de considérer. La plupart offrent une disposition tuberculeuse plus ou moins marquée. Ils sont procréés par des parents tuberculeux ; ils ont des tubercules dans les glandes cervicales ou dans les ganglions bronchiques , dans les poumons et dans l’intérieur de quelque viscère. M. Guersant déclare que , d’après le relevé de ses observations , tous les enfants qui sont atteints de cette maladie sont plus ou moins tuberculeux , et il ajoute qu’il n’a encore vu qu’une seule exception à cette règle générale. C’est un résultat de l’observation depuis longtemps admis dans la science, et adopté par tous les auteurs qui ont étudié les maladies des enfants. Cette circonstance présente beaucoup d’intérêt au médecin; elle lui explique pourquoi la méningite tuberculeuse paraît être quelquefois héréditaire , comme la disposition strumeuse générale qui en est l’origine. Il y a certaines familles dans lesquelles on ne peut élever d’enfants ; ils succombent

MÉNINGITE TUBERCULEUSE. il 7

presque tous à la méniugite tuberculeuse ou aux tubercules du cerveau. Si l’on remonte aux antécédents, l’on découvre que plusieurs frères ou sœurs du père ou de la mère de l’enfant ont succombé à la même affection, etpeut-être que ceuxci sont tuberculeux à un degré plus ou moins avancé.

Nous n’avons pas la prétention de soutenir que cette disposition générale suffise au développement de la méningite tuberculeuse. Il faut, avec elle, le concours de circonstances capables de déterminer la congestion ou les jetées inflammatoires , comme le dit M. Trousseau sur les membranes encéphaliques. Alors les causes qui eussent été sans résultat chez un enfant sain et vigoureux deviennent , dans la circonstance qui nous occupe , la source des accidents cérébraux les plus graves. Tous les jours l’on rencontre des enfants qui présentent , avec un appareil fébrile marqué , des symptômes, non équivoques de congestion cérébrale caractérisés par la mauvaise humeur, les cris , l’agitation, la congestion et la chaleur de la face et du cuir chevelu , sans qu’aucune altération puisse expliquer ces phénomènes. L’on attend , prêt à saisir de nouvelles indications plus caractéristiques de la fièvre cérébrale , puis les accidents se dissipent , et l’on est dans l’impossibilité de donner un nom aux phénomènes que l’on a observés. Cependant sait-on quelle sera la conséquence de cette fluxion encéphalique ? Qui peut dire qu’elle ne sera point la cause du développement de quelques granulations tuberculeuses au même titre que chez les autres enfants tuberculeux ? La congestion pulmonaire ou pleurale devient la source des granulations du poumon ou de la plèvre ; personne ne s’en occupe , et cependant c’est là tout ce qu’ü y a d’intéressant dans l’étiologie de la méningite tuberculeuse.

11 est fort probable . sinon certain , que la méningite et la pneumonie tuberculeuse ontunemarcbe semblable. Les granulations se forment à la suite des congestions répétées

des méninges et du poumon; elles sont toutes formées lorsque paraissent les accidents aigus qui terminent la vie des malades. En effet, l’on trouve, dans les antécédents des sujets qui succombent à la méningite tuberculeuse , des phénomènes morbides passagers, semblables à ceux dont il vient d’être fait mention , comme chez les enfants qui succombent à la pneumonie tuberculeuse ; on a pu constater la disposition au catarrhe bronchique. Enfin les autopsies ont permis de constater la présence des granulations chez des enfants qui, emportés par une autre affection, n’avaient pas succombé à d’autre affection que celle du cerveau, analogie nouvelle avec les granulations du poumon , qu’on observe si souvent chez des enfants emportés par une maladie étrangère aux organes thoraciques. Elles sont infiniment plus rares dans la pie-mère que dans le poumon. Leur action définitive est la même ; elles agissent comme des corps étrangers, et provoquent enfin la phlegmasie des tissus qui les renferment.

Ainsi donc il est établi, 1“ que la méningite granuleuse se développe surtout chez les enfants qui sont déjà en proie à la cachexie tuberculeuse ; 2“ qu’il s’est opéré dans ces cas un travail phlegmasique latent dans les méninges , travail susceptible de^'déterminer la formation des granulations; S“ enfin, qu’une phlegmasie aiguë occasionnée par ces granulations, ou par une autre cause de nulle valeur sous leur existence , vient s’ajouter aux altérations établies, et mettre un terme à la vie du petit malade.

Comme on le voit d’après ce qui précède , les diverses circonstances relatives à l’âge et au sexe des enfants, celles qui se rattachent aux influences de la température et de quelques causes plus spéciales sont d’un intérêt secondaire. On se méprendrait sur leur valem% si l’on croyait qu’elles pussent avoir quelque influence sur le développement de la maladie qui nous occupe , sans l’existence de la disposition

MENINGITE TUBERCULEUSE. 419

sü-umeuse dont nous avons parlé. Nous avons de suite signalé cette disposition importante; abordons à présent cette seconde partie de notre sujet.

Hérédité. Je parlerai d’abord de l’hérédité. En effet , la méningite tuberculeuse est héréditaire comme toutes les affections tuberculeuses. Seulement il y a une distinction à établir. L’on voit des parents tuberculeux dont les enfants succombent à la suite d’affections cérébrales de cette nature. J’ai donné , l’an dernier, mes soins à une petite âgée de quatre ans , issue de parents tuberculeux, et qui fut emportée par une méningite tuberculeuse, autant que j’en pus juger par la durée des prodromes , car l’autopsie ne fut pas faite. Cette année , dans la même famille , je fus mandé pour un autre enfant âgé de trois ans , qui m’a offert un nouvel exemple de la même maladie.

L’on trouve aussi , et le fait est beaucoup plus extraordinaire , des enfants atteints de méningite tuberculeuse, dont les ascendants directs ou collatéraux ont succombé à des affections cérébrales développées sous la même influence. (Guersant.)

Age. La prédisposition apportée par l’âge au développement de la méningite tuberculeuse ne saurait être appréciée d’une manière convenable que par les observations faites par une même personne sur un grand nombre de sujets , à toutes les périodes de l’enfance. Sans cela , toute statistique devient inutile. Aussi sommes-nous obligé de ne pas tenir compte de celles que renferment les traités spéciaux des maladies des enfants. Elles sont toutes faites d’après des observations recueillies sur des sujets arrivés dans leur seconde année , et ne comprennent pas les enfants du premier âge. Nul doute que cette lacune ne soit de nature à en modifier les résultats , car les enfants à la mamelle, comme ceux qui sont plus âgés, peuvent être affectés par la méningite granuleuse.

Jusqu’ici l’on n’avait pas cru que cette maladie existât

chez les jeunes enfants; car il n’en est aucunement fait mention dans les ouvrages de Denis et de Billard. Cependant son existence à cet âge -est désormais incontestable. MM. Blache , Guersant, Rilliet et Barthez, Barrier, en ont observé plusieurs exemples , et j’en ai recueilli six observations dans le service de M. le professeur Trousseau. L’enfant le plus jeune avait trois mois, et le plus âgé arrivait à la fin de sa deuxième année. Un aussi petit nombre de faits ne peut servir de base à aucune statistique ; ils n’ont de valeur que parce qu’ils renversent une opinion faussement accréditée dans la science.

Après l’âge de deux ans , le maximum de fréquence de cette maladie paraît être , d’après M. Piet, entre la sixième et la huitième année. Pour la plupart, des autres pathologistes , il faut le placer, au contraire , entre la deuxième et la quatrième. La méningite tuberculeuse s’observe également chez l’adulte , mais les exemples en sont fort rares. Plusieurs ont été rapportés par MM. Valleix et Lediberder.

Sexe. Le sexe ne me paraît avoir aucune espèce d’influence sur le développement de la maladie qui nous occupe, et quoique les statistiques de MM. Guersant et Becquerel fassent croire qu’elle soit plus commune chez les filles , je pense que des calculs faits sur une plus grande échelle pourraient peut-être bien changer ce résultat, qui n’est point irrévocable.

Saisons. Les saisons n’ont guère plus d’influence que le sexe, si l’on en juge par les relevés des pathologistes. Il résulte de ceux qui ont été faits par MM. Guersant , Piet, Rilliet et Barthez , Barrier, que la maladie se trouve être plus fréquente au printemps et dans l’été que dans le cours des saisons humides et froides. Quelque rigoureuse ctue paraisse cette proposition , elle s’appuie sur une différence de chiffres tellement minime qu’on ne saurait lui accorder une grande valeur. Il est nécessaire d’attendre encore pour se prononcer h cet égard.

MÉNINGITE TUBERCüLEESE. 421

La méningite tuberculeuse se développe quelquefois à la suite de coups ou de chutes sur la tête, ou après une exposition prolongée aux rayons d’un ardent soleil. Ces causes doivent être regardées comme des coïncidences; elles sont de nature à produire la méningite simple plutôt que la méningite tuberculeuse. EUes deviennent, dans ces cas particuliers , le signal de l’apparition d’une maladie antérieurement formée par suite des conditions spéciales dont nous avons déjà fait mention.

L’influence de l’évolution dentaire, l’influence de la rougeole et des fièvres éruptives , de la coqueluche , de quelques affections cutanées et de plusieurs maladies aiguës , s’explique de la même manière. La congestion du cerveau qui les accompagne np favorise le développement de la méningite tuberculeuse qu’en raison de l’existence d’une cachexie de même nature. Ou bien, comme on a maintes fois l’occasion de l’observer, ces maladies prenant naissance chez un enfant de constitution lymphatique , font naître la disposition strumeuse , qui les place dans la catégorie précédente , c’est-à-dire dans un état de susceptibilité tel , que les irritations encéphaliques sont fréquemment suivies de la formation de granulations dans la pie- mère.

Symptômes. Les symptômes de la méningite tuberculeuse sont faciles à saisir chez des enfants arrivés à l’âge où ils peuvent rendre compte de leurs sensations. Alors le malade donne des renseignements sur ses souffrances , sur les douleurs de tête , sur l’affaiblissement de la sensibilité , etc. On ne trouve rien de semblable chez les jeunes enfants. Le médecin doit suppléer aux documents qui lui manquent par les inspirations puisées dans son expérience. Il doit , dans cette maladie plus que dans toute autre , se montrer physionomiste habile autant que judicieux observateur des perversions morales et intellectuelles.

La méningite présente trois périodes ordinairement distinctes , admises par Robert Whytt , Coindet, Senn , Guer-

sant, Barriei-, et repoussées par MM. Piet, Rilliet et Barthez. Le premier des auteurs qui admit cette division , Whvtt jugeait uniquement d’après l’étal du pouls, mais ce moyen d’exploration est loin d’avoir l’exactitude nécessaire pour servir de base à une division. Il vaut mieux l’établir d’après l’ensemble et la marche des symptômes.

• Ces trois périodes me paraissent être bien caractérisées par ces trois mots: germination, invasion, convulsion.

La première période ou période de germination, qu’on me passe cette expression singulière qui rend parfaitement bien ma pensée , se trouve à peine indiquée par les auteurs sous le titre de prodrome de la maladie. Néanmoins elle est fort importante à reconnaître , et peut à l’avance faire prévoir la méningite tuberculeuse qui va se déclarer. Elle forme Tun des plus précieux éléments de diagnostic de cette maladie , car elle n’existe pas dans la méningite simple.

Cette période est caractérisée par des troubles fugitifs, intermittents , peu graves en apparence , survenus dans les sensations et dans l’intelligence des enfants.

Des changements notables s’opèrent dans les habitudes du petit malade. Il dédaigne les jouets qui naguère excitaient ses désirs , il les repousse et les brise avec humeur. Les enfants , compagnons de ses jeux , lui déplaisent , il les regarde d’un air mélancolique et attristé sans vouloir prendre part à leur joie. Devenu maussade, taciturne, en apparence livré à des- réflexions profondes, rien ne le séduit , ni les caresses de sa mère , qu’il reçoit avec indifférence , ni les agaceries des autres enfants , qu’il repousse avec colère.

La nuit, de sombres images semblent le poursuivre et viennent troubler son sommeil. Réveillé en sursaut, ü pousse des clameurs étranges en promenant autour de lui des regards effrayés. Il se jette dans les bras de sa mère, où il s’endort; mais, à peine est-il remis dans son berceau, qu’il se réveille de nouveau en poussant les mêmes cris.

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

Quelquefois il lui semble voir des animaux et il veut qu’on les chasse , il les aperçoit sur sa couverture et les cherche avec la main pour les enlever. Enfin- il se rendort. Il n’a pas de fièvre continue , mais , de temps à autre , dans le courant du jour, à des époques indéterminées dont le retour est fort irrégulier, sa peau devient brûlante , la soif s’exagère , et tout cesse pour reprendre son ordre accoutumé.

Il se plaint à peine , il indique quelquefois que sa tête est douloureuse , mais il n’insiste pas. Le bruit l’effraie et semble lui causer quelque douleur. Les membres sont quelquefois assez douloureux pour que toute pression soit insupportable. La faculté de marcher est alors anéantie , mais ordinairement ces troubles de la motilité n’existent pas.

L’enfant a moins d’appétit que de coutume , il est plus capricieux et plus difficile au sujet des aliments qu’on lui offre. Néanmoins les fonctions de l’estomac s’accomplissent bien , la digestion s’accomplit régulièrement. Chez quelques sujets on observe des alternatives de diarrhée et de constipation.

Ces symptômes sont intermittents , ils durent un ou deux jours et disparaissent presque en totalité. Ils reviennent de nouveau pour disparaître encore , se présentent avec des degrés d’intensité fort variables , et cessent enfin tout-à-fait ou font place aux symptômes de la seconde période.

C’est dans la première période que l’on peut conjurer le mal et l’arrêter dans sa marche. Elle se prolonge de huit jours à un mois et quelquefois davantage. Pendant sa durée la fluxion des méninges favorise la production et le développement de nouvelles granulations tuberculeuses, jusqu’au moment où, devenues la source d’une irritation trop vive, celles-ci sont à leur tour la cause de la phlegmasie méningée , qui se reconnaît aux symptômes suivants.

Deuxième période , période d’invasion. Dans cette période la continuité des symptômes est plus marquée que

dans la période précédente. La fièvre persiste encore sous le type intermittent irrégulier ; au début il y a des horripilations et des malaises qui n’échappent pas à l’œil attentif d’une mère.

Céphalalgie. Chez les enfants en âge d’exprimer leurs sensations , on constate l’existence de la céphalalgie. Elle est quelquefois très violente et paraît limitée à un seul point de la tête , au sommet par exemple , en arrière ou aux régions temporales.

VomissemenU. Il est très rare que les enfants ne vomissent pas au moment de l’invasion de la maladie. Les matières rejetées sont formées d’aliments ou de boissons unies à des matières bilieuses. Les vomissements se répètent tous les jours ou plusieurs fois par jour suivant les sujets. Ce symptôme manque rarement : sur un effectif de quatrevingts observations prises dans divers auteurs , ce symptôme s’est présenté soixante-six fois.

Constipation. La constipation est le phénomène le plus constant de l’invasion de la méningite tuberculeuse , elle existe chez presque tous les sujets à moins qu’ils ne soient affectés d’entéro-colite comme cela arrive fort souvent aux enfants tuberculeux.

Les enfants sont tour à tour excités ou abattus. Dans le premier cas leur humeur est chagrine , ils sont fort irritables ; le peu de mots qu’ils savent prononcer , ils les disent avec une intonation singulière qui doit être appréciée par le médecin , car il n’est pas naturel de trouver chez un enfant la parole brève et impérieuse. S’ils sont abattus , on les voit chercher une position commode pour se livrer au sommeil , malheureusement trop léger pour n’être pas imterrompu par le moindre bruit ou par les douleurs de tête. Dans cet état de sommeil , ils grincent des dents et mâchonnent sans cesse ; leur face est pâle et se couvre à chaque instant d’une vive rougeur qui disparaît en quelques secondes ; leurs traits sont contractés , le rapproche-

MÉNINGITE TÜBERCULEtSE. Zl25

ment des sourcils donne à leur physionomie un caractère sombre , auquel s’ajoute un air de souffrance dédaigneuse , révélé par une ride , placée en dehors des ailes du nez , formée par la contraction des muscles nasal et naso-labial. Leurs yeux sont fort sensibles à l’impression de la lumière ; ils les ferment violemment à son approche. Ils luttent avec une grande force contre la main qui cherche à soulever les paupières dans le but d’examiner les pupilles qui sont resserrées ou dilatées , ce que Dance regardait comme un signe certain d’hydrocéphale aiguë , ou enfin qui offrent de grandes oscillations (Odierde Genève).

Cris. A chaque instant, soit pendant la veille , soit pendant le sommeil , l’enfant paraît être en proie à une vive souffrance ; il s’agite on se lève en poussant des cris aigus , désignés par Coindet sous le nom de cris hydrencéphaliques , accompagnés , selon l’âge des enfants , par des lamentations qui en expliquent la cause. Le plus ordinairement, en cette circonstance , ces cris sont arrachés par les douleurs de tête. Ailleurs ils sont le résultat de l’agitation des enfants , ce doit être là leur délire.

A la fin de cette seconde période qui dure de huit à dix jours , la fièvre est continue avec de fréquentes exacerbations dans le jour et pendant la nuit. La circulation est violemment troublée. Le pouls tantôt àll0etàl20 pulsations, descend à 80 et à 90. Il présente de nombreuses intermittences. Dans des cas exceptionnels on l’a vu descendre jusqu’à 48 (Guersant). Il n’y a pas de frissons, mais la sueur est quelquefois fort abondante. La température de la peau est très élevée pendant quelques instants et s’abaisse ensuite pour revenir à son état naturel. Elle descend quelquefois au-dessous de cet état chez des enfants affaiblis par des maladies antérieures (Guersant).

La respiration est en rapport avec la circulation , sous le rapport de l’irrégularité et de l’intermittence. Les inspirations se succèdent nrécipitamment et s’arrêtent tout-à-

coup pendant plusieurs secondes , de sorte que dans une minute on ne trouve plus que douze ou seize mouvements respiratoires.

Ce dernier caractère que nous retrouvons dans la troisième période de la maladie , est fort important sous le rapport du diagnostic. Il a une très grande valeur séméiologique dans les affections cérébrales des enfants. '

Troisième période; période convulsive. Cette période commence à l’instant où l’anéantissement moral et le coma succèdent à l’exaltation survenue dans les actes de la sensibilité. Il semble que l’organisme soit fatigué par une lutte trop au-dessus de ses forces et qu’il s’abandonne entièrement au mal qui l’opprime.

Alors , les enfants paraissent perdre par degré le sentiment de leur existence. Leurs facultés , si peu développées qu’elles soient , s’anéantissent. Ils répondent à peine aux questions qu’on leur adresse, et leur parole , au lieu d’être brève et impérieuse , paraît embarrassée , lente et séparée du moment de l’interrogation par un long intervalle. Bientôt ils entendent sans pouvoir répondre , donnent la main qu’on leur désigne ; et puis tout cesse , aucun bruit ne frappe plus leur oreille; ils vivent encore , mais ils sont entièrement séparés du monde extérieur.

La sensibilité des membres et des organes des sens s’affaiblit de même. Les yeux, qui ne pouvaient souffrir l’impression de la lumière, la contemplent sans douleur. Les pupilles sont plus dilatées que dans la seconde période , et sont sujettes aux mêmes mouvements d’oscillation.

Le bruit ne cause plus de retentissement douloureux dans la tête. Les membres ont perdu la sensibilité exquise qui rendait leur pression insupportable. Les cris hydrencéphaliques cessent. Toutes les perceptions s’affaiblissent et finissent par s’éteindre. Il est très rare de voir les enfants conserver le libre exercice de leurs sens , ou seulement la possibilité de leur exercice jusqu’à la mort.

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

Des phénomènes non moins remarquables de perversion dans la motilité se montrent dans cette période. Au milieu du coma profond qui est venu remplacer la somnolence , l’on observe la rigidité ou la contracture permanente ou alternative des membres et du tronc, des paroxysmes de convulsions , et enfin la paralysie.

Contracture. La rigidité du tronc est annoncée par le renversement de la tête en arrière ou par son inclinaison sur l’un des côtés du cou. La face est égarée ; les yeux, souvent immobiles, tournés en haut et en dedans, semblent vouloir se cacher sous la paupière supérieure. Les dents sont rapprochées par suite de la contracture des muscles des mâchoires , dont la résistance est impossible à surmonter. Dans les membres , on observe la même roideur. Elle est accompagnée par un certain degré de flexion des doigts, qui cachent le pouce dans leur intérieur, et des orteils qui se tournent vers la plante du pied.

Convulsions. Les convulsions se montrent sous forme de paroxysmes plus ou moins rapprochés ; un spasme intérieur les accompagne. Elles débutent par une espèce d’effort et de contracture dans les muscles inspirateurs. La respiration s’arrête , la face rougit , les yeux , dont le parallélisme est quelquefois détruit , tournent dans leur orbite , s’arrêtent et se fixent sous la paupière supérieure. Les membres supérieurs s’ébranlent; de petites secousses entraînent les avant-bras et les portent dans la demi-flexion. Des efforts convulsifs agitent les poignets, les doigts et les orteils , puis, au bout de quelques minutes , tout cesse ; la face pâlit , les bras reviennent et s’allongent près du corps , les orteils reprennent leur position , et l’enfant tombe dans la prostration la plus complète. Les accès d’abord éloignés se rapprochent insensiblement ; vers la fin de la maladie , l’état convulsif perd son intermittence et se transforme en con- ^nlsions permanentes.

Paralysie. La paralysie se déclare ordinairement dans le cours de cette période. On l’observe chez la plupart des enfants ; elle succède aux convulsions ; elle est quelquefois bornée à la face , et ne siège que d’un seul côté. La régularité du visage se trouve ainsi détruite par l’abaissement de la paupière , qui ne découvre plus l’organe de la vision, par l’abaissement de la narine du même côté , et quelquefois, quoique plus rarement, par la déviation de la bouche du côté opposé.

Lorsque la paralysie gagne le tronc ou les membres, c’est surtout sous la forme d’hémiplégie qu’elle se manifeste. Le bras et la jambe , encore faiblement ébranlés par les mouvements convulsifs, ne sont plus entraînés par l’action volontaire des muscles. Si ôn les soulève et qu’on les abandonne, ils retombent par leur propre poids. Si on pince la peau , l’enfant ne fait point d’effort pour se soustraire à la douleur ; tandis que du côté opposé , bien que le même état de résolution existe , en raison de la perte de connaissance , la douleur que fait naître la torsion de la peau se révèle par des mouvements assez forts pour écarter le membre et le porter ailleurs.

Dans quelques circonstances , la paralysie s’étend d’un côté du corps à l’autre ; elle affecte seulement le bras du côté opposé , mais l’enfant succombe avant qu’elle ait pu s’étendre davantage.

Dans tout le cours de cette période le pouls se maintient à un degré de fréquence considérable. Il s’élève chez les jeunes enfants jusqu’à 140 et 160 pulsations par minute. Il n’offre plus les rémittences qu’on observait dans les périodes précédentes. La peau conserve un degré de température en rapport avec la fréquence du pouls^ La face présente toujours les alternatives de pâleur et de coloration dont nous avons parlé précédemment.

La soif est considérable , mais il vient un moment où il

MÉNINGITE TUBERCULEUSE. 429

est difficile de la satisfaire à cause du serrement des niàchoires. La bouche est sèche. On n’observe plus les vomissements , mais la constipation persiste avec une certaine ténacité qu’il est souvent difficile de vaincre.

La respiration présente la même modification de fréquence indiquée à propos de la seconde période. Elle s’effectue avec rapidité , mais les inspirations sont peu profondes , suivies tout-à-coup par un effort d’inspiration superstitieuse et d’un repos de plusieurs secondes. De cette sorte , si l’on regardait superficiellement , l’on pourrait estimer que la respiration est très fréquente , tandis qu’elle ne dépasse pas le chiffre de 12 ou 16 par minute. Elle devient râlante et stertoreuse aux approches de la mort. Alors la face devient blême, se couvre d’une sueur froide, et la vie cesse au milieu des convulsions.

La durée de cette période convulsive est de sept à dix jours. Dans quelques circonstances elle ne se prolonge pas au-delà du huitième jour.

Durée. S’il faut en croire les relevés des auteurs , la méningite se prolonge pendant un , deux ou trois septénaires. M. Green a rassemblé 117 observations prises dans Abercrombie et Constant, et il a trouvé :

Que 31 malades sont morts avant le SI

6 après le

'~ïïT.

t>e tels résultats sont loin d’être concluants , car les calculs ont été faits d’après cette idée que la période d’invasion est celle du début des accidents. Or il n’en est rien, elle est précédée par une autre période que nous avons appelée période de germination , dont la durée est quelquefois fort étendue. Ainsi j’ai eu l’occasion de voir un

jour,

à 30 DES MALADIES Dû CERVEAU.

enfant de quatre ans qui présenta des troubles nerveux bizarres , de l’agitation et des cris pendant la nuit , de la tristesse , de la morosité , de la brusquerie durant le jonr pendant un mois , et qui finit enfin par avoir une méningite terminée par la mort au quinzième jour. Dans ce cas, la méningite avait duré quarante-cinq jours. Pour estimer la durée de celte maladie , il faut donc calculer d’une manière un peu différente de celle qui a été suivie jusqu’à ce jour , et compter à partir du véritable début des accidents.

Terminaisons. La méningite tuberculeuse se termine quelquefois d’une manière favorable. JIM. Parent et Martinet, Rufz, Green, Charpentier, Guersant, rapportent des exemples de guérison ; mais tous ces auteurs sont unanimes pour déclarer que si le retour à la santé est possible, c’est avant le passage de la maladie à la troisième période. La guérison est déjà rare devant la deuxième ; par conséquent tous les exemples semblent se rapporter à la première. J’ai eu aussi l’occasion de traiter un enfant encore au début de cette affection et il a guéri. Je n’eusse certes pas été aussi heureux si la maladie eût été plus ancienne et arrivée à la période d’invasion.

Diagnostic. Le diagnostic différentiel de la méningite tuberculeuse est , comme le dit M. Barrier, le point le plos difficile de son histoire. Cependant l’on trouve encore , dans les symptômes de cette maladie , un certain nombre de caractères dont la valeur incontestable permet d’arriver à un diagnostic précis.

La méningite tuberculeuse peut être confondue avec la méningite simple , l’encépalite , les tubercules du cerveau et la fièvre typhoïde. Cependant , je dois le dire dès à présent , l’encéphalite et les tubercules du cerveau , dans leur période d’acuité , sont ordinairement liées à la méningite; leurs symptômes se confondent avec ceux de cette dernière affection, de telle sorte qu’il est impossible de les distinguer l’une de l’autre.

MÉNINGITE TüBERCULECSE. Ü31

Il n’en est plus de même pour la méningite simple , qui se présente accompagnée de caractères assez saillants pour la séparer de la méningite tuberculeuse. Le diagnostic est établi d’après l’appréciation des circonstances suivantes : La méningite tuberculeuse se manifeste le plus souvent chez des enfants qui présentent des traces d’affections strumeuses anciennes ou récentes. Son début n’est pas instantané, elle se développe après avoir présenté des phénomènes morbides trop souvent méconnus et précédemment spécifiés dans la période de germination. La marche des accidents est insidieuse , et l’on reste quelquefois incertain , même après la période d’invasion, sur la nature des syptômes qui ne se rapportent pas clairement à une affection cérébrale. Les changements brusques de coloration du visage, ces rougeurs qui le couvrent et disparaissent aussitôt appartiennent encore à cette maladie.

Aucun symptôme semblable n’existe dans la méningite simple , qui ne peut être confondue avec la méningite tuberculeuse , qu’à dater du moment où commence la période convulsive. Alors le trismus , la contracture des membres , le tétanos , les convulsions , sont des phénomènes communs dont la forme est la même pour l’une comme pour l’autre de ces maladies.

La méningite tuberculeuse ne peut être rapprochée de la fièvre typhoïde que chez les sujets qui ont dépassé l’âge de deux ou trois ans ; car, avant cette époque , cette fièvre est très rare et son existence est loin d’être démontrée.

Chez les enfants plus avancés en âge, le début de la fièvre typhoïde et des fièvres éruptives est quelquefois signalé par des accidents qui ont la plus grande analogie avec ceux de la méningite. Des malaises, l’agacement nerveux, le délire, les vomissements, la constipation, joints à une fièvre plus ou moins intense , sont quelquefois la cause de l’erreur. Elle est possible si l’on veut parler de la méningite simple. Elle ne peut pas l’être si l’on parle de la méningite

432 DES MALADIES DU CEEVEAü.

tuberculeuse , et si l’on réfléchit à ce que nous avons dit au sujet des antécédents du malade et à propos de la période de germination qui a manqué dans la circonstance que nous supposons.

Traitement. La terminaison de méningite tuberculeuse est si ordinairement funeste, qu’il faut se hâter d’opposer au mal des remèdes prompts et énergiques. Il faut préciser d’une manière exacte le degré de l’affection, c’est-àdire la période où elle se trouve , afin de ne pas s’abuser sur l’efficacité des moyens qu’on emploie. Ainsi l’on peut compter davantage sur le succès de la médication opposée aux accidents de la première et de la seconde période de la maladie qu’aux accidents de la troisième. Nous devrons donc, pour donner une direction convenable au traitement de la méningite tuberculeuse , diviser ce sujet en deux paragraphes. Dans l’un nous parlerons du traitement qu’il faut mettre en usage durant la période de germination , et dans l’autre nous exposerons celui qui convient aux deux périodes réunies d’invasion et de convulsion.

1° Le médecin doit se mettre en présence des phénomènes offerts par les enfants affectés de méningite tuberculeuse au premier degré , soutenu par l’observation attentive de ces phénomènes, et, faisant la part de la constitution strumeuse plus ou moins prononcée des sujets , de leur résistance individuelle, il doit compter avec la circulation pour se décider à l’emploi de la médication antiphlogistique.

Elle est contre-indiquée par l’état de tuberculisation avancée où peuvent se trouver les enfants , et par l’absence de réaction fébrile au moment du début des accidents.

Cependant comme les troubles qu’on observe sont évidemment le résultat d’un travail intérieur accompagné d’une jetée inflammatoire sur les membranes du cerveau , l’on peut , si la force du pouls le permet et dans la crainte de voir les accidents s’aggraver , soustraire une certaine quantité de sang. La soustraction doit être faite avec la

aiÉNINGlTE TUBERCULEUSE. 433

lancette même chez des enfants très jeunes , et si Topéraîion est impossible , on la remplace par une application de sangsues aux jambes ou derrière les oreilles. L’on peut ainsi enlever deux cuillerées de sang , ou mettre quatre sangsues sans crainte de trop affaiblir un enfant à la mamelle, et l’on augmente la dose en la proportionnant avec 1 âge.

La constipation, assez ordinaire à cette période, doit être soigneusement combattue, d’abord parce qu’il y a tout avantage à rétablir une fonction qui ne s’accomplit pas , et que le simple arrêt dans l’excrétion des matières excrémentitielles peut donner naissance à des accidents cérébraux qui simulent jusqu’à un certain point ceux de la méningite; ensuite parce que l’emploi des purgatifs détermine dans l’intestin une action révulsive capable de conjurer les accidents développés dans la tête. Le calomel, à la dose de 5 à 15 centigrammes, est d’une administration facile. S’il ne produit pas d’ effet, il faut employer le sirop de nerprun ainsi préparé :

Sirop de nerprun 15 à 30 grammes.

Décoction de pruneaux 60.

Mêfez. A prendre en deux fois àjeun.

On peut aussi faire usage du sirop de rhubarbe composé, à la dose de 30 grammes , de la poudre de rhubarbe, de jalap, etc. , en ayant soin de calculer les doses d’après l’âge des enfants que l’on traite.

L’un des meilleurs moyens à opposer à la période de germination de la méningite , c’est l’établissement d’un révulsif cutané permanent , soit au bras, soit à la nuque , et de préférence dans cette dernière région. Il faut choisir entre le séton , le cautère et le vésicatoire , suivant l’intensité des phénomènes , sans trop s’occuper des considérations de sexe que les parents font touj ours valoir en cette circonstance. Il est

btZk DES MALADIES Dü CERVEAU.

juste cependant de faire la part des appréhensions que doit causer à une mère la formation d’une plaie derrière le coa de sa fille. L’on ne doit mettre ces moyens en usage qu’avec une nécessité absolue. Alors il ne faut plus hésiter, car toute complaisance serait coupable et deviendrait une faute grave. De ces trois révulsifs, le vésicatoire , bien appliqué et journellement excité par un pansement avec la pommade épispastique , est celui que je préfère. Il a tout autant d’efficacité que le cautère ou le séton , et i! a sur eux l’avantage de laisser une cicatrice moins désagréable , surtout si son établissement a été de courte durée.

2° Au début de la seconde période , lorsque la méningite est en pleine activité, il faut se décider promptement et recourir à une médication énergique en rapport avec la gravité des accidents. La saignée du bras , du pied ou de la jugulaire jouit d’une efficacité réelle : elle amoindrit les phénomènes fébriles et diminue l’excitation cérébrale , ce que l’on reconnaît à la cessation des cris et du délire de l’enfant.

Il est souvent impossible de recourir, chez les jeunes sujets, à l’emploi des saignées générales, que l’on est obligé de remplacer par les saignées locales. Elles ont aussi leurs inconvénients. Ainsi les enfants ont peur des sangsues. Si on les appliqué à la tête , il en résulte quelquefois une congestion épouvantable de cette partie, bien faite pour aggraver les accidents cérébraux. Néanmoins il faut essayer la susceptibilité du malade. Dans le cas où la frayeur des sangsues n’est pas trop considérable, il faut appliquer plusieurs de ces animaux vers les apophyses mastoïdes, réitérer même, si la constitution du sujet l’autorise et si la gravité des accidents rend cette opération nécessaire. Dans la circonstance opposée, les sangsues doivent être mises aux genoux ou aux malléoles. Les ventouses, appliquées par une main habile, peuvent avantageusement suppléer aux sangsues, et l’on devrait toujours se servir de ce moyen , pea

MÉNINGITE TUBERCULEUSE. UZa

douloureux , qui permet de calculer la quantité de sang soustrait et qui n’expose jamais à l’hémorrhagie.

L’on avait proposé , dans le but de dégorger rapidement les vaisseaux de l’intérieur de la tête, d’appliquer des sangsues dans l’intérieur des narines , ou de faire des scarifications sur la membrane muqueuse de la cloison des fosses nasales. Le premier de ces moyens est inapplicable chez les enfants; quant au second, il a été rais en usage par plusieurs médecins, et par M. Guersant en particulier, qui n’en a retiré aucun avantage. C’est également pour modifier la circulation cérébrale que M. Blaud (de Beaucaire) a proposé et employé avec succès , dit-on , la compression des artères carotides. Je ne doute point de ces résultats; mais ce que je voudrais connaître, c’est le moyen de comprimer les artères carotides sans interrompre la circulation de la veine jugulaire profonde. Or , par cette compression, Ton empêche, il est vrai , le sang d’arriver au cerveau , mais on apporte aussi un obstacle au retour de celui qui s’y trouve, et il en résulte un état de stupeur qui pourrait bien aller jusqu’à l’asphyxie; car les yeux se troublent, les idées disparaissent, et la respiration s’embarrasse sous l’influence de cette pratique : c’est ce que chacun pourra connaître , comme moi , s’il veut faire l’expérience sur lui-même et s’observer pendant seulement cinq minutes, Il jugera ensuite de l’efficacité que doit avoir cette opération dans le traitement de la méningite tuberculeuse.

Les|réfrigérants extérieurs du crâne sont souvent employés, et leur usage est très rationnel. Néanmoins ils n’ont pas une efficacité bien grande. Les applications de compresses imbibées d’eau froide , la glace dans une vessie et appliquée sur le front, sont de mauvais moyens, qui exposent trop à des alternatives de chaleur et de froid, nuisibles plutôt qu’utiles à l’enfant. Si l’on veut employer les réfrigérants, il faut recourir à l’irrigation continue. On ne dérange pas le malade de son lit. H a la tête placée sur un coussin ,

ses cheveux coupés très court ; le col est serré modérément par une étoffe imperméable disposée de chaque côté en gouttière, de telle sorte que l’eau qui servira dans l’irrigation puisse s’écouler de chaque côté du lit sans mouiller le corps de l’enfant. Une fois ces pièces disposées , l’on place au-dessus du malade un vase rempli d’eau à une température modérée , dans lequel se trouve un siphon à robinet, pour modérer à volonté le courant du liquide. A ce robinet s’adapte un bout de ficelle flottant destiné à conduire l’eau sur le front, afin d’éviter la chute du liquide, qui ne pourrait être supportée.

Si l’on doit cesser l’irrigation , il faut rendre l’eau progressivement plus chaude et ne pas interrompre brusquement la médication , afin d’éviter les accidents de réaction qui suivent l’application du froid. Quand l’appareil est enlevé, il faut encore, pendant un jour, appliquer sur le front des compresses imbibées d’eau froide.

Les frictions mercurielles sur le cou, les aisselles, le cuir chevelu préalablement rasé, ont un instant joui d’une grande faveur. Abercrombie les avait vantées ; M. Guersant s’en était déclaré le partisan et en avait obtenu quelques avantages. De nouvelles expériences sont venues démentir ces succès et démontrer leur efficacité dans la méningite simple. Leur utilité dans la méningite tuberculeuse reste contestable, Elle ne peut rendre service qu’au début des accidents. On doit les suspendre dès qu’elles ont déterminé la salivation, accident fort rare chez les jeunes enfants.

Tout en faisant usage de ces moyens , inspirés par la nature de la maladie , il ne faut pas négliger de remplir les indications fournies par les autres symptômes. Les vomissements doivent être combattus à l’aide des antipériodiques, la quinine brute, par exemple , â la dose de 0,20 on 0,S0 centigrammes, l’extrait de quinquina, ou à l’aide des calmants et des opiacés , ou enfin par les antispasmodiques.

Les opiacés ont l’inconvénient d’augmenter la constipa-

MÉJVINGITE TUBERCULEUSE. 437

tion : aussi faut-il apporter quelque réflexion dans leur emploi.

Les purgatifs sont toujours utiles dans cette maladie. On les administre d’abord parce qu’il est nécessaire de maintenir la liberté du ventre chez les enfants atteints de méningite, ensuite parce qu’on peut espérer de leur emploi une action de révulsion intestinale favorable au dégorgement de la circulation encéphalique. Nous avons traité cette question au commencement de ce chapitre.

L’on obtient aussi de grands avantages par les révulsions cutanées, faites à de courts intervalles à l’aide de bains de pieds sinapisés , de sinapismes , ou même de vésicatoires aux jambes. Ce dernier moyen ne doit être proposé que dans la période de convulsion et lorsque les autres ressources ont été épuisées. C’est aussi dans la même période et dans les mêmes circonstances que l’on se décide à couvrir la tête , préalablement rasée , par un large vésicatoire volant. Cette médication a été souvent employée par les médecins ; elle n’a presque jamais réussi. Les avantages que l’on retire de son emploi sont surtout évidents dans la méningite simple ou hydrocéphale aiguë. Plusieurs enfants ont dû la conservation de leur existence à ce remède énergique.

Les cautères formés par la potasse à l’alcool ou par le marteau de Mayor, et le séton à la nuque, ne sont pas fort utiles dans cette période de la maladie. On ne doit les employer que dans la période de germination et dans l’hydrocéphale chronique.

Enfin il faut, pour favoriser le succès de tous ces moyens, mettre le malade à la diète la plus sévère, et prescrire l’usage des boissons délayantes et rafraîchissantes. 3Iais si la réaction fébrile n’est pas trop considérable et si la maladie se prolonge, l’on peut permettre une alimentation légère, soit avec du bouillon, soit avec du lait , pour éviter une trop grande prostration et pour prolonger les jours du malade.

UZ6

Tubercules du cerceau.

Il y a trois espèces de tubercules du cerveau. Les uns, primitivement développés dans la pie-mère, ont envahi les couches corticales et sont arrivés jusqu’à la substance médullaire ; les autres qui des couches corticales ont gagné la pie-mère, avec laquelle ils n’ont que peu d’adhérence ; les derniers, enfin, complètement enveloppés par la substance cérébrale et déposés à la superficie ou dans la profondeur de l’organe.

La matière tuberculeuse formée dans le cerveau offre des caractères semblables à ceux de la madère tuberculeuse des autres viscères : seulement, il est très rare de la rencontrer à l’état d’infiltration. Elle se présente le plus souvent à l’état de crudité , avec une couleur jaune-verdâtre très manifeste.

Le volume de ces productions est essentiellement variable. Quelques unes sont énormes. Leur densité n’est pas la même ; elles passent par tous les degrés, depuis l’état d’endurcissement du tubercule jusqu’à la mollesse du tubercule ramolli.

La substance cérébrale qui les environne conserve ses caractères ordinaires tant que le produit reste à l’état de crudité. Elle s’enflamme , devient rouge d’infiltration sanguine et se ramollit en même temps que le tubercule. Il se forme alors un épanchement ventriculaire plus ou moins considérable.

Les méninges sont souvent affectées et présentent les granulations dont nous avons parlé à propos de la méningite tuberculeuse. Il faut ici distinguer deux cas : ou bien l’enfant est mort à la suite d’une affection étrangère au cerveau de nature tuberculeuse ou inflammatoire » ou bien il a succombé à une affection Cérébrale. Dans le premier cas, si l’on trouve des tubercules dans le cerveau , il est rare de