Cataracte capsulaire.—Quoi qu’on en ait

dit, cette espèce de cataracte est plus fréquente que la précédente. D’après Dupuytren , la cata:

racte capsulaire est à la cataracte lenticulaires»

comme un est à un et demi.

Il est prouvé aujourd’hui, par un assez grand

nombre de faits, que l’opacité de la capsule d# cristallin peut exister, tantôt sur le fewilet an

térieur de cette membrane , tantôt sur le feuillet . postérieur, tantôt sur les deux feuillets à la foisÿ

CATARACTE: 007 de là la division suivante : Cataracte capsulaire antérieure, cataracte capsulaire posterieure , cataracte capsulaire complète.

La cataracte capsulaire offre une foule de variétés. C’est ainsi que les auteurs admettent des cataractes blanches, jaunes, verdâtres, striées, dentelées, ponctuées, barrées, etc. On trouve dans quelques auteurs des descriptions minutieuses de toutes ces nuances. Mais comme elles n’exercent pour la plupart aucune imfluence sur le mode de traitement, je me borne à les mentionner ici. sa 3. Cataracte capsulo - lenticulaire., — On trouve ici la réunion de toutes les variétés, de toutes les nuances des deux espèces précédentes. Ne pouvant , en conséquence, que répéter ici ce que j'ai déjà dit, je n’entrerai dans aucun. détail. te :

B. Cataractes fausses.— Les causes de cette seconde classe de cataractes sont nombreuses e: variées; on les trouve dans les violences simples ou non suivies de division des tissus, dans les violences traumatiques suivies de plaies, dans les inflammations des parties internes de l'œil, dans les maladies internes graves, etc.; en un mot, dans tout ce qui peut contribuer à troubles la transparence des humeurs de lœil.

M. Velpeau a classé les cataractes fausses en trois espèces principales : ;

1° Cutaractes fausses par suite de dépôts de matière plastique ou atbumineuse, par fausses membranes : il les nomme cataractes plastiques ou membraneuses ; ,

2°, Cataractes par suite de dépôts purulents : il le nomme cafaractes purulentes ;

3° Cataractes par épanchement de sang : il les désigne sous le nom de cataractes hématiques. R

À chacune de ces espèces, il rattache trois variétés principales , suivant que le trouble existe ou en avant de l’appareil cristallinien, ou en arrière, ou dans cet appareil lui-même. De Jà les dénominations de cataracte fausse antérieure, cataracte faussse postérieure, cataracte fausse moyenne. D'après M. Velpeau, les cataractes fausses n’ont pas été convenablement étudiées sous ces trois points de vue.

Cataractes secondaires. — On romme ainsi les cataractes qui suivent l'opération que réclame cette maladie. Toutes les méthodes, tous les procédés opératoires peuvent également les produire. |

Il existe plusieurs espèces de cataractes secondaires. M. Velpeau en admet trois principales :

1° La cataracte purement membraneuse et provenant de l’opacité de la capsule du cristallin ;

2° La cataracte ‘par concrétion de la couche externe de la lentille ;

3° La cataracte par agplomération des lambeaux de la capsule cristalline, des parcelles du corps vitré, de la couche externe du cristallin.

Telles sont les espèces de cataractes qu’il importe de bien connaitre.

Symptomatologie de la cataracte. — D'après ce que je viéns de dire sur les espèces et les variétés de la cataracte, il est facile de comprendre que les symptômes doivent varier dans

CATARACTE. | 369 tous les cas, ce qui rend quelquefois le diagnostic très difficile. Pour mettre de l’ordre dans Y’examen de ces symptômes, nous étudierons :

1° les signes qui indiquent l'existence d’une cataracte ; 2° ceux qui appartiennent à chaque espèce et aux variétés principales ; 3 ceux enfin qui indiquent qu’il y a complication d’une autre affection. * |

À. Signes de la cataracte. — Ces signes sont de deux ordres : les uns physiques, les autres ralionnels. ee

1° Signes physiques ou ahalorniques (object1fs de l’école allemande ).— Ils sont perçus par l'observateur. On voit d’abord au fond de la pupille un léger trouble, offrant une couleur un peu jaune, plus foncée au centre qu’à la circonféreuce. On a peut être attaché top d’importance à cette coloration jaune au fond de la pupille. On sait, en effet, que le degré de transparence du cristallin n’est pas le même chez tous les individus. Il n’est pas très rare d'observer des sujets d’un âge avancé, qui ont le cristallin un peu trouble ou de couleur jaunâtre, sans que pour cela les fonctions visuelles soient dérangées en aucune manière. M.Velpeau en a montré plusieurs exemples dans son service à l’hôpital de la Charité, et je pense qu’il est peu de. praticiens qui n’aient pas fait la même observa. tion. On le voit, au début les caractères physiques de la cataracte peuvent être trompeurs ; mais plus tard, ils deviennent beaucoup plus manifestes : l’opacité des milieux transparents de l'œil devient de plus en plus prononcée ; elle est grisâtre , blanchâtre, brunâtre , nacrée , resplendissante, Nous ayons même vu que c’est sur

ces différences de couleurs qu’on a établi des variétés de la maladie. Alors, les caractères sont si tranchés qu’il n’est plus possible de tomber dans aucune méprise. Je ne pousserai pas plus loin ces considérations, sur lesquelles nous allons revenir en traitant du diagnostic diffé. rentiel.

2 Signes rationnels ou physiologiques ( subjectifs des Allemands).—GCes signes se tirent des renseignements que fournit le malade, de l’étude des phénomènes qu’il éprouve ou qu'il doit éprouver, et dont il rend un compte plus ou moins exact ; ils consistent surtout dans les troubles de la vision. La vue s’obscurcit insensiblement; les malades croient avoir devant les yeux un nuage qui s'épaissit de plus en plus, ou bien il leur semble que dés corpuscules des toiles d'araignées, des flocons de neige, voltigent dans l'atmosphère. Ils voient mieux dans certaines positions que dans d’autres ; ils aperçoivent généralement mieux les objets de côté qu’en face , et à l'ombre ou le soir, qu’au soleil où pendant le jour. Il est assez facile de se rendre compte de ces derniers phénomènes, Nous verrons , en effet, que lorsque la cataracte se développe insensiblement et qu’elle est lenticulaire, l’opacité débute ordinairement par le centre et s'étend progressivement vers la circonférence ; dès lors il est tout naturel que les malades voient mieux quand la pupille est dilatée que lorsqu'elle est resserrée. Il est inutile de dire que ie grand jour et une vive lumière ont. pour effet de rétrécir l'ouverture pupillaire.

Lorsque les malades regardent un objet brillant, une bougie allumée par exemple, ils aper-

CATARACTE, : 871 çoivent autour de cet objet une auréole brouillée, nuageuse, oo , :

L'el est le début de la maladie; si elle continue à faire des progrès, 4es fonctions visuelles s’af. faiblissént graduellement. Les malades ne voient plus qu’à travers un nüage épais ; les petits corps ne sont plus aperçus, plus tard les volumineux

s'obscurcissent , et ils finissent par n'être plus perçus que dans leurs mouvements. Tous ces symptômes s’accroissent et marchent ordinairement avec une certaine régularité ; ils sont quelquefois accompagnés de maux de tête, de douleurs aux paupières, dans l'orbite, dans le globe de l'œil ; mais le plus souvent tout cela n’a pas lieu, Je n’en ai rencontré que quelques exemples parmi les cas nombreux de cataracte que j'ai observés à l'hôpital de la Charité. Le plus Ordinairément les malades n’éprouvent aucune espèce de réaction, leurs fonctions s’exécutent avec la plus parfaite régularité, et ils finissent par être complètement cataractés sans avoir éprouvé la moindre douleur dans l'œil. |

Tels sont les principaux signes rationnels de la cataracte ; il faut avouer que s’ils n’étaient pas réunis aux signes physiques, ils n’auraient pas toujours assez de valeur Pour pouvoir établir un diagnostic certain. Nous allons, d’ailleurs, reveair sur chacun de ces points.

Toutefois, je ne puis passer outre sans signaler un fait que M. Velpeau à eu plusieurs fois occasion de noter, et sur lequel il a insisté dans ses leçons.

Il arrive quelquefois que lors même que la cataracte est bien évidente et presque complète, les sujets qui en sont affectés voient assez bien,

372 CATARACTE, même pour se conduire. M. Velpeau .a observé: plusieurs faits de ce genre. Je me bornerai à mentionner le suivant, dont j’ai été moi-même: témoin. Dans le courant du mois de mai 1838... un grainetier des environs de Paris vint à piedl et sans conducteur à la consultation de la Cha-rité. Il offrait tous les signes physiques d’une: cataracte complète ; et cependant il put, à notre: grand étonnement , distinguer un bistouri, une: montre, une pièce de cinq francs et même une: grosse épingle. | te

Chez d’autres sujets, on observe tout le con-traire ; la moindre opacité du cristallin ou de sai capsule les met dans l'impossibilité de pouvoir: distinguer les objets et même de se conduire.. Entre autres exemples de ce genre, je citerai le: fait suivant. Le mois d’avril dernier, un malade,, âgé d'environ soixante-huit ans, couché dans lai salle Sainte-Vierge (service de M. Velpeau},, était affecté de cataracte des deux côtés; l’une: était complète et l’autre commençante, et mal-gré cela il n’y voyait pas mieux d’un œil que d’un: autre. Cependant il nous fut facile de nous con-: vaincre qu’il n’existait aucune complication ca. pable de nous rendre compte de cette différence,

Caractères différentiels des espèces de cata-. racte.— C'est ordinairement par le centre du: cristallin que débute la cataracte Zenticulaire;: je dis ordinairement, car elle peut débuter:

aussi par tout autre point ; M. Velpeau en a ob-. servé plusieurs exemples. Le corps opaque pa-' raît profondément situé et laisse entre lui et. la pupille un espace qu’il est facile d’aperce-. Voir. L'ouverture pupillaire semble entourée. d’un cercle noir, large d’environ une demi-Higue, et que l’on dirait faire partie de l'iris; il

CATARACTE, 273 né faut point se méprendre sur ce phénomène, qui n’est autre chose que l’ombre et le reflet de l'iris sur la capsule du cristallin. On n’observe que rarement ce cercle noir, quand la cataracte est capsulaire. :

L'opacité de la cataracte lenticulaire con stitue le phénomène le plus caractéristique. En effet, cette opacité est égale, régulière, d’autant plus prononcée qu'on l’examine plus près du centre du cristallin, et va en diminuant gra. duellement du centre à la circonférence. On se rendra assez facilement compte de cette parti. cularité, si l’on réfléchit que le cristallin diminue d'épaisseur de son milieu vers ses bords. La couleur varie du blanc sale jusqu’au gris; mais elle ne présente jamais ce brillant, ce lustre, qu’on observe si souvent dans la cataracte capsulaire, Il est bien entendu que je mets ici de côté les couleurs prononcées, sur lesquelles on a établi des variétés de la maladie. ,

Lorsque la cataracte est molle, liquide, laiteuse, on observe des symptômes particuliers, qu’il importe de connaître. La coloration est alors blanche, jaune et quelquefois roussâtre ; elle est régulière, et on ne remarque point de zone noire autour de la pupille. La capsule pa: raît distendue ; elle s’avance même souvent vers l'ouverture pupillaire, de manière à former un petit cône en avant ; c'est de là que lui est venu le nom de cataracte pyramidale. Si la capsule est fortement distendue et qu’elle offre en même temps une couleur d'un gris sale, on peut soupçonner que la cataracte est purulente ; si au contraire celte couleur est jaunâtre, on peut croire à une diffluence du cristallin. Mais, hâtons-nous de le dire, on se tromperait bien

souvent si on voulait établir un diagnostic d’après cette seule donnée. |

Les signes physiques de la cataracte capsulaire ne sont pas les mêmes dans tous les cas, On peut dire cependant d’une manière générale, que c’est tantôt par le centre, tantôt par la circonférence, ou par tout autre point, que l’opacité débute. On observe au début un pointillé disséminé çà et là, d’une manière irrégulière. L'opacité paraît ici plus rapprochée de la pupille que dans la cataracte lenticulaire. En général , quand cette espèce de cataracte est complète, elle représente une plaque brillante, macrée. Il n’est pas très rare de la voir bombée en avant; J'ai observé à l’hôpital de la Charité un cas où la capsule faisait presque saillie dans la chambre antérieure. ‘Tels sont les signes

généraux ; VOyons maintenant s’il n’est pas pos.

sible de diagnostiquer les trois variétés principales que nous avons admises plus haut.

On à dit que lorsque l’opacité est située pro-

fondément et qu’elle représente une surface concave, c'est là un signe que la cataracte a son.

siége sur le feuillet postérieur de la capsule. Je

suis loin de nier la valeur de ce signe; mais je.

crois qu'il n’est pas suffisant ; et c’est ici qu’il

Convient de nous occuper du moyen imaginé par

M. le professeur Sanson, et publiés par MM. Bar

dinet et Pigné dass le journal l'Æxpérience. Ce 6 J P

travail va nous servir de base; nous en citerons même textuellement la majeure partie.

« Lorsqu'au devant de l’œil d’un amaurotis que dont la pupille a été dilatée, soit par l’effet de la maladie, soit par l’action de la belladone,

on présente une lumière, on voit très distinctes

ment et constamment trois images de la flammes

Dans ces trois images, deux sont droites et une est renversée; elles sont situées en arrière les unes des autres, dans l’ordre suivant :

« La plus antérieure, qui est la plus apparente, est droite; *

« La plus profonde, qui est la plus pâle, est droite aussi ;

« Et la troisième, située entre les deux , est renversée.

« Cette dernière, qui est plus pâle que l’antérieure, mais plus vive que la postérieure , est la plus petite ; elle offre cela de particulier que, dans les mouvements de latéralité ou de circumduction qu’on imprime à la lumière, elle s’écarte des deux autres, pour se porter constamment du côté opposé à la lumière, tandis que les autres suivent un mouvement uniforme et sont toujours en regard de cette dernière. En d’autres termes, si la chandelle est placée au niveau de l’axe de la pupille, les trois images qui sont situées sur le même plan antéro-postérieur, sout masquées les unes par les autres, et on ne voit que la première. Mais si l’observateur, conservant la même position, porte la lumière vers l’angle externe de l’œil, il voit aussitôt les deux images droites, situées l’une derrière l’autre, se porter vers ce côté de l’œil, et la renversée sortir d’entre les deux précédentes et se diriger vers le côté interne. Si on promène circulairement la lumière, les deux images droites se suivent exactement, en décrivant un cercle; elles sont situées toutes les deux en haut,au moment où la lumière s’y trouve, et en bas dès que cette dernière y a été portée, L'image renversée décrit aussi un cercle dans le même sens , mais elle est toujours près de l’une

des extrémités, d’un même diamètre de la pupille, dont les deux images droites suivent l’autre extrémité.

« Ces images sont très difficiles à apercevoir our celui qui ne les a jamais vues ; pour bien es distinguer, il y a quelques précautions à

prendre.

« Le malade dont la pupille a été dilatée sera placé, autant que possible, dans l’obscurité NÉE l'observateur disposé devantlui de manière à ce que la vue plonge dans l’œil soumis à l’examen, en suivant la direction de l’axe du globe oculaire. La lumière sera portée au côté externe de l'œil, de manière à ce que l’image droite antérieure, qui est très grande et très brillante, se W'ouve au niveau de la partie externe et supérieure de la pupille; on verra alors, pourvu qu’on observe attentivement le fond de l'œil à l’image renversée, qui est située à une ligne environ de la précédente, à l’union du tiers inférieur avec le tiers moyen du diamètre de la pu- Pille, dont l’image droite antérieure occupe une extrémité. Si on ne l’apercevait pas ainsi il suffirait de porter doucement la lumière de haut en has et de bas en haut, en regardant fixement dans le champ de la pupille, et on ne tarderait pas à la voir qui descend et remonte. Quant àla lumière droite postérieure, elle est assez difficile à trouver; elle est beaucoup plus pâle que la renversée, mais elle est plus grande qu’elle. Elle semble située à deux tiers de ligne en arrière de la droite antérieure, dont on dirait qu'elle est l’ombre. Si la lumière est dehors ,on doit la chercher en dedans de la droite antérieure, et en dehors, au contraire, si la lumière est du côté de l’angle interne de l'œil,

« Dès qu’on aura vu une fois ces trois lumières, on les retrouvera constamment et sans difficulté, pourvu qu’il n’existe aucun trouble dans l’appareil du cristallin.

-« Dans la cataracte, quel que soit le degré de développement de la maladie , ces images man-

uent. » | ;

À la suite de ces considérations , qu’il présenta dans une lecon clinique, M. Sanson dit qu’il serait important de faire des expériences capables de déterminer quels sont les organes qui

roduisent ces lumières et quels sont ceux dont Te ou doit faire varier leur nombre et leur position. |

. MM. Bardinot et Piqué se livrèrent en conséquence à une série d'expériences ; voici comment ils en ont exposé le résultat :

« En plaçant une lumière au devant de la surface convexe d’un verre de montre, on voit une image droite de la flamme. Si la lumière est placée au devant de la surface convexe de plusieurs verres de montre superposés, on verra autant d'images droites qu’il y aura de verres, et ces images seront d'autant plus rapprochées que les verres seront plus fins et plus près les uns des autres. Elles seront, au contraire, d’autant plus éloignées que les verres sont plus épais et que la distance qui les sépare est plus grande.

« Placée au devant de la concavité d’un verre de montre, la lumière produit une image qui est toujours renversée; superposez plusieurs verres, et vous aurez plusieurs images renversées.

« Si maintenant on adosse circonférence à circonférence deux verres de montre, de ma-

nière a former une lentille creuse, la lumiére objectée rencontrera deux surfaces, une antérieure qui est convexe, et une postérieure qui est concave. On a alors deux images, l’une droite et l’autre renversée. Mais là se présente un phénomène important : l’image droite est produite par la surface convexe du verre qui est situé en avant, et l’image renversée est reflétée par la surface concave du verre placé en arrière, et cependant, dans notre lentille creuse, l’image renversée est située sur un plan beaucoup plus antérieur que l’image droite. Ceci est conforme aux lois de la physique. Tout le monde sait, en effet, que les surfaces courbes qui reflètent une image , la reuvoient au foyer de leur courbe ; On sait de plus que, pour les surfaces convexes, le foyer est virtuel, et par conséquent situé en arrière du miroir réflecteur, et que, pour les surfaces concaves, le foyer est réel; et par conséquent eu avant du miroir. De là il ést facile de concevoir pourquoi l’image droite est située en arrière de la renversée. Mais qu’on éloigne les deux verres l’un de l’autre, de manière à ce que le foyer réel de la surface concave soit plus en arrière que le foyer virtuel de la surface convexe, et alors l’image droite sera située en avant de l’image renversée. Les mêmes phénomènes se passent exactement de la même marière quand on place une lumière devant une lentille pleine, et la position relative des deux images variera suivant que les deux surfaces de cette lentille seront plus où moins bombées.

« Si maintenant on place un verre de montre devant une lentille, on aura trois images de la lumière, savoir : deux droites, produites, l'une par le verre de montre, l’autre par la surface

CATARACTE, . 879 antérieure de la lentille ; et une renversée, produite, comme on sait, par la face postérieure de la lentille. La position de ces trois lumières variera suivant que le verre de montre sera plus ou moius rapproché de la lentille. La renversée sera toujours (sur une lentille ordinaire) en avant de la droite, produite par cette même lentille; mais l’image renversée pourra se trouver au niveau ou en avant même de celle qui est produite par le verre de montre, si ce dernier est trop rapproché de la lentille. »

Appliquant le résultat de ces expériences à l’explication du fait énoncé par M. Sanson, MM. Bardinet et Pigné en ont déduit les conclusions qui suivent : re

« La cornée et l’appareil du cristallin suffisent pour la production de ces trois images.

« La droite antérieure est produite par la cornée, la renversée est réfléchie par le segment postérieur de la capsule, et la droite postérieure par son segment antérieur.

« Si lhumeur aqueuse: vient à disparaitre de manière à rapprocher la cornée du cristallin, l’image renversée, qui, dans l’état normal, est Ja moyeune, pourra se trouver la plus antérieure. |

« Si ces trois images viennent à manquer, c’est que la cornée transparente sera assez opaque pour empêcher les raÿons lumineux d’arriver à l’appareil du cristallin. -

« Si deux images manquent, ce ne pourra être que les deux profondes; car il est impossible que l’une d’elles se produise sans qu’on aperçoive celle qui scrait nécessairement produite par la cornée restée transparente.

380 CATAPACTE.

« Si une seule image manque, ce sera tou- Jours la renversée; car si c’était l’une des droites, il en résulterait que le trouble qui déterminerait son absence empêcherait nécessairement Ja lumière d’arriver à la seule surface capable de produire l’image renversée.

«Si enfin les trois images existent , c’est qu'il n'ya pas de trouble dans l’appareil du cristallin; et si cependant il y a un trouble dans la vision ; il faut en chercher la cause plus profondément,

« Ainsi, en résumé, l’opacité de la cornée détruit les trois images.

« L’opacité de la capsule antérieure fait dis. paraître les deux images postérieures,

« Et l’opacité de la capsule postérieure empêche l’image renversée seule de se produire.

«Si l'appareil du cristallin est enlevé, les deux images qu’il produirait manqueront ; il ne restera plus que la droite antérieure.

« Mais si le cristallin est enlevé, et si le segment postérieur de Ja capsule intacte reste en place, on verra deux images : la droite antérieure et la renversée. »

Des faits pathologiques et des expériences nouvelles sont venus, les uns confirmer, les autres compléter ce que MM. Bardinet et Pigné avaient avancé.

M. Sanson s’est livré, de son côté, à des recherches avec ces mêmes instruments qui pouvaient représenter jusqu’à un certain point l’œil à l’état normal, puis avec d’autres appareils destinés à simuler les diverses opacités dont te cristallin et ses annexes peuvent être le siége.

Ayant fait construire en verre toutes les

pièces dont se compose l’organe de la vision, ce professeur a fait d’abord les mêmes expériénces que ses élèves, et est arrivé aux mêmes résultats; puis, ayant fait dépolir certaines sur- faces, il a cherché à voir comment les images se comporteraient dans la cataracte capsulaire postérieure, dans la cataracte lenticulaire et dans la cataracte capsulo-lenticulaive; il a constaté :

1° « Que, si Pon dépolit la surface postérieure d’une lentille, on ne voit qu’une seule image droite;

2% « Que, si la surface convexe d’un verre de montre est dépolie, on voit toujours l’image ‘renversée. |

« Du premier de ces faits on peut conclure que l’opacité du feuillet le plus postérieur du cristallin empêche nécessairement la production de l’image renversée ;

« Du second, on peut conclure que, si la capsule cristalline avait une épaisseur qui permit à l’opacité de n’envahir que sa partie postérieure, ou aurait l’image renversée; mais cette membrane est si mince et si homogène, qu’il est impossible d'admettre qu’une moitié seule de son épaisseur puisse se prendre, tandis que l’autre resterait intacte. D’ou il résulte que dans l’opacité de la capsule , quel que soit son développement, l’image renversée doit manquer.

« Il a été dit plus haut qu’en superposant deux verres de montre, on aura deux images, dont l'éloignement sera toujours en rapport avec celui des verres. Ce fait, qui n’a pas besoin de démonstration, à déjà trouvé une application.

M. Pasquet ( thèse, Paris, 17 août 1837, n° 317) a vu que chez le bœuf, dont la capsule est sépa-

rée du cristallin par une grande quantité d’humeur de Morgagni , il y avait cinq images : trois droites, produites , l’une par la cornée, l’autre par la capsule, et la troisième par la face antérieure du cristallin; et deux renversées, reflétées, l’une par la surface postérieure du cristallin, et l’autre par la capsule postérieure. Faisant à l’homme l'application de ce fait, on se demande naturellement : si le cristallin qui est séparé de la capsule par un peu de liquide reste sain, pendant que sa membrane est opaque, comment se fait-il que sa surface postérieure ne . produise pas une image renversée ? »

Il est difficile de le dire ; mais ayant eu occasion d'observer une cataracte capsulaire postérieure, MM. Bardinet et Pigné se sont assurés qu'il n’y avait pas d'image renversée.

En comparant ce qu’on observe dans ces expériences avec ce qu’on voit dans l’œil, on est frappé d’une chose, c’est de l’éclat et du volume considérable des images produites par les lentilles, et de la faiblesse et de la petitesse de celles qui sont reflétées par le cristallin. À quoi peut tenir cette différence? M. Pasquet en a cherché l'explication par voie d’expérimentation. Il a placé son appareil sous l’eau , ou bien encore , il a mis une petite lentille entre deux verres de montre, et le reste de l'intervalle a été rempli d’eau. Il à vu alors manifestement les images postérieures perdre la plus grande

artie de leur éclat, devenir d’une pâleur qui

es fait ressembler plus exactement à celles de l'œil.

Voici comment il explique ce fait : « La plus grande partie des rayons lumineux incidents

étantréfractée, ce n’est qu’une minime quantité qui se trouve réfléchie, et, dans cette quantité, il n’en arrive que très peu au cristallin, puis que la presque totalité est réfléchie par la cornée et qu’une partie du réste est absorbée en traversant les milieux de lœil. »

Cette explication pourra ne pas satisfaire tous les esprits; aussi, ne doit-on attacher d’importance qu'au fait, qui est incontestable, c’esta-dire l’état des images. M. Sanson, du reste, a fait l’expérience suivante qui donne l’ explication de la petitesse et du peu d’éclat ur: ces images. le

« En plaçant une lentille derrière un verre de montre, de manière à simuler Îe cristallin derrière la cornée, puis, plaçant une lumière entre le verre de montre et notre œil, il était facile de voir la Inmière reflétée en arrière de la lentille sur un corps capable d’en recevoir l'image. Cette dernière, bien que renversée et très apparente , offrait dés bords lumineux qui, au lieu de cesser brusquement , s ’éteignaient insensiblement, à peu près comme l'ombre que produit un corps opaque exposé au soleil. Si maintenant où plaçait, entre ce verre de montre et la lentille, une carte percée d’une ouverture circulaire, de la largeur d’une pièce de vingt- cinq centimes, et représentant l'iris entre la cornée et le cristallin, Vimage de la lumière qui était projeté en arrière de la lentille devenait plus faible, plus petite, et ses bords tranchaient au vif sur le corps qui la recevait. »

Ce fait a conduit MM. Bardinet et Pigné à l’expérience suivante, qui du reste n’en est que le corollaire,

.& En plaçant une lumière au devant d’une lentille, on voit, comme nous l'avons dit plus haut, deux images d’une certaine étendue, Si entre la lumière et la lentille, on place une carte percée d’une ouverture, et si on regarde par cette ouverture, on voit les deux images, mais elles ont perdu de leur éclat et elles ont diminué considérablement. A égale distance; plus l'ouverture faite à la carte est petite, et moins ces images sont grandes et vives. |

« Sur un œil dont on a enlevé l'iris, les deux images produités par le cristallin sont beaucoup plus grandes que celles qu’on apercevait dans le même œil avant l’ablation de l'iris,

« D'où on peut conclure que l'iris exerce une influence directe sur le volume et sur l’éclat des images produites par l'appareil du cristallin. Peut-être est-ce pour cela qu’il faut que Ja pupille soit préalablement dilatée pour que ces images soient bien visibles. »

M. Pasquet, dans des expériences fort intéressantes qu'il a faites sur des cataractes qu'il produisait artificiellement, est parvenu aux résultats suivants. |

Si on rend opaque le segment postérieur de la capsule, l’image renversée manque. Si on produit cette opacité sur la capsule antérieure, l'image droite postérieure disparaît,

Si le cristallin et la capsule postérieure restent intacts, et que la capsule antérieure soit opaque, 1es deux images profondes manquent,

Si le cristallin et la capsule postérieure sont opaques, tandis que la capsule antérieure est seule transparente, On à toujours l’image droite postérieure, s

Tels sont les résultats fournis par l’expérimentation , et que des faits cliniques sont venus confirmer.. Ces faits nesont pasencoretrèsnombreux, il est vrai, mais ils montrent tout le parti qu’on peut tirer du moyen imaginé par M. Sanson pour éclairer le diagnostic de la cataracte.

Il me resterait maintenant à parler des signes qui sont propres à chacune des variétés de la maladie qui nous occupe; mais ces détails me conduiraient évidemment trop loin. D'ailleurs, les mots dont on se sert pour exprimer chacune des nuances de la cataracte indiquent assez ce dont il s’agit. Il n’est personne en effet qui, à la seule dénomination de cataracte noire , barrée, réticulée, en étoile, etc., ne devine les symptômes qui caractérisent l’affection. Je crois donc pouvoir passer outre sur ce point.

Symptomatologie des cataractes fausses.

Les cataractes fausses sont loin d’avoir des signes identiques ; c’est pourquoi je vais dire quelques mots sur les symptômes qui caractérisent les trois espèces principales dont jai déja parlé.

La cataracte fausse membraneuse survient ordinairement à fa suite d’une cause appréciable, d’une inflammation, d’une plaie, et de toute espèce de violence extérieure. Elle se présente sous l’aspect de points Opaques, disséminés d’abord, se rassemblant et s’agglomérant ensuite Pour constituer une pellicule, une espèce de voile lépèrement opaque, un nuage assez régulier qui devient de plus en plus épais, placé au devant de l'appareil cristallinien » derrière la pupille, ou dans cetteouverture, et quelquefois même au devant d'elle. Ces seuls signes empêchent de confondre cette cataracte avec celle de

la capsule du cristallin. 1] suffit de regarder l'œil par côté pour éviter toute méprise à ce sujet.

La cataracte fausse purulente ne représente pas, comme la précédente , une pellicule, une membrane, une espèce de voile. Ce sont des grumeaux plus ou moins volumineux, plus ou moins opaques, situés derrière la pupille ou même dans cette ouverture, qui est le plus souvent déformée, auguleuse et adhérente à la petite masse morbide. L’iris est immobile. Cette espèce de cataracte est le résultat d’un hypopion dont la matière purulente n’a pas été résorbée en totalité.

Les cataractes hématiques sont quelquefois très difficiles à reconnaître. L’opacité n’est pas ici très caractéristique ; et il est assez facile de la confondre avec la teinte naturelle du fond de l'œil. Cependant les signes commémoratifs , les antécédents, sont d’un très grand secours. Ainsi lorsqu’à la suite d’un coup, d’une chute, d’une violence extérieure quelconque sur l’œil, la vue se trouble, et qu’elle reste dans cet état après la cessation des phénomènes inflammatoires, il est à présumer que quelque vaisseau de l’intérieur de l'œil a été déchiré et qu’il s’est fait un épancliement de sang qui obstrue le passage des rayons lumineux. On sera d’autant plus fortifié dans ce soupçon que le champ de fa pupille ne sera pas net. Un fait digne de remarque, c’est que, dans cette espèce de cataracte, les malades jouissent dans la plupart des cas d’une vue passable.

Symptomalologie des cataractes secondaires.

— Ces cataractes sont très faciles à reconnaître,

CATARACTE. 387 Elles surviennent, comme je l'ai déjà dit, après l'opération de la cataracte soit par abaissement, soit par extraction. Tantôt, en effet, l’affection est causée par la réascension du cristallin abaissé, tantôt par des débris, soit de la capsule, soit du cristallin , soit du corps hyaloïdien lacéré. Je crois pouvoir me dispenser d’entrer dans des détails à ce sujet.

Complications de la cataracte.—Ne pouvant pas entrer ici dans tous les détails que comporte une pareille question, nous dirons d’une manière générale que toute condition pathologique qui teud à modifier ou à aggraver l’état d’un œil cataracté, constitue une complication à sur-ajouter à la maladie principale. On comprend donc que toutes les altérations morbides de l'œil devront être prises ici en considération. Nous reviendrons d’ailleurs assez souvent sur ce sujet en nous occupant du traitement de la cataracte.

Traitement de la cataracte.

Quoique la thérapeutique de la cataracte repose dans la très grande majorité des cas sur les moyens chirurgicaux , on aurait cependant tort de nier d’une manière absolue l’efficacité de tout autre traitement. La science possède maintenant plusieurs faits authentiques qui ne laissent plus de doute à ce sujet. La cataracte peut donc être soumise à deux espèces de traitement, l’un médica!, l’autre chirurgical. |

Traitement médical ou sans opération. — S'il est difficile de comprendre qu’un cristallin devenu opaque puisse recouvrer toute sa transparence, on conçoit sans peine qu’une fausse

membrane donnant lieu à la formation d’une cataracte fausse puisse être résorbée en partie ou en totalité, ainsi qu’on l’obscrve dans d’autres parties du corps. On comprend en outre qu'une opacité du cristallin et surtout de sa capsule, produite par une inflammation, puisse disparaître avec la phlegmasie, ainsi qu’on l’observe sur la cornée dans les cas de kératite diffuse. M. Velpeau a vu une cataracte membraneuse traumatique disparaître complètement sans

u’on eût soumis le malade à aucune espèce 4 traitement. Dans un autre cas, 1l à vu égatement disparaître la maladie; mais le malade fut soumis à un traitement antiphlogistique. M. Luzato parle. d’un malade qui, affecté depuis longtemps de cataracte, en fut guéri par une violente inflammation de l'œil. On trouve dans les auteurs plusieurs autres guérisons.

M. Velpeau a observé des cataractes lenticu.

laires qui ont guéri spontanément. Plusieurs autres chirurgiens ont aussi fait la même obser- Vation. On a expliqué quelques unes de ces guérisons spontanées par la rupture du feuillet antérieur de la capsule cristalline. La lentille sé. chappe alors hors de son sac et passe dans la chambre antérieure où elle se dissout, On serait dans l'erreur si on croyait que la présence du cristallin dans la chambre antérieure est toujours ‘ innocente. J’ai observé à l’hôpital de la Charité quelques cas où elle a fait naître une vive inflammation. Dans d’autres cas, la dissolution de ce corps ne s'opère que très lentement. Aussi, quelques chirurgiens ont-ils établi en principe qu'il fallait toujours extraire le cristallin lorsqu'il est passé dans la chambre antérieure.

Quoi qu’il en soit , on a imaginé diverses més

CATARACTE. 389 thodes de traitement pour faire disparaître la cataracte. D'abord, on a eu recours à une foule de remèdes internes plus ou moins insignifiants, que nous ne prendrons pas la peine d’énumérer ici. Plus tard , on s’est attaché, par des moyens plus ou moins directs, à rendre au cristallin la transparence qu’il avait perdue. Mais cette voie est généralement abandonnée ; et on s’est rejeté sur des moyens à opposer à l’irritation que l’on regardait comme la cause déterminante de la maladie. C’est ainsi qu’on trouve dans les annales de la science quelques cas de guérison de la cataracte obtenue pas les antiphlogistiques. Mais, je me hâte de le dire, c’est surtout le traitement révulsif que l’on a préconisé. On a employé les révulsifs sur le front , sur le crâne, aux tempes, à la nuque, et on a rapporté plusieurs exemples d'amélioration. C’est M. Gondret qui a conclu des faits qu’il a observés, qu’un certain nombre de cataractes peuvent guérir par cette méthode de traitement. M. Velpeau a fait plusieurs fois l'essai de cette médication , et il dit avoir obtenu, à l'hôpital Saint-Antoine, une amélioration considérable chez un forgeron atteint de-cataracte lenticulaire. Le traitement fut très long, il est Vrai, puisqu'il dura une année entière ; mais enfin ; après cette époque, le cristallin avait considérablement perdu de son opacité et la vision s’exercçait beaucoup plus librement. Toutefois, c’est le seul fait qu'il possède en faveur de cette méthode: chez tous les autres malades sur lesquels il en a fait l’essai , il n’a ja- . mais éprouvé aucune espèce de succès. Voici x

d’ailleurs, la méthode adoptée par M. Gondret : ilse sert de la pommade ammoniacale, avec laquelle il détermine successivement une vési-

cation sur le front le sinciput, les tempes, derrière les oreilles et même sur les paupières ; il suspend de temps à autre cette médication pour la’ reprendre ensuite. Je dois ajouter que, de l’avis même de M. Gondret, cette méthode ne réussit guère que dans les Premiers temps de la formation de la cataracte.

On a aussi préconisé les moxas, les sétons, les ventouses sèches, scarifiées , et on a dit être parvenu a arrêter le développement de la cataracte. |

On le voit, c’est toujours en définitive par révulsion que ces guérisons se sont opérées; et il deviendrait fastidieux d’entrer dans de plus grands détails à ce sujet.

Mais, hâtons-nous de le dire, ces guérisons ne font que constituer des exceptions : Jes cataractes atüciennes, capsulaires ou cristallines, réclament par dessus tout un traitement chirurgical. |

Traitement chirurgical. — Dès la plus haute antiquité , les chirurgiens ont essayé de détruire la cataracte au moyen d'instruments particuliers. Avant de passer en revue les méthodes et les procédés qui ont été imaginés pour atteindre ce but, il importe de présenter ici quelques considérations sur ce qu’on est convenu d'appeler les conditions de l'opération.

: Toutes les fois, dit M. Velpeau, que le cristallin et sa capsule sout seuls malades , qu’à part la cataracte, l'organe est dans l’état naturel, et que l'orbite ne renferme rien qui empêche le rétablissemeut de la vision, que la calaracte, soit vraie Ou fausse, par exsudation plastique ou Par retour du cristallin à l’état embryounaire.,

lenticulaire, membraneuse antérieure où membraneuse postérieure, dure ou molle, laiteuse ou gypseuse, barrée, branlante, étoilée, perlée, à trois branches ou centrale, purulente, putride, tachetée ou en treillage, marbrée, sèche ou en gousse, sanguine, dentritique, Jaune, grise ou noire, l’opération doit être conseillée. Dans les autres cas, et surtout si elle était compliquée d'infiltration de pus ou de sang dans les vacuoles du corps vitré, on ne la tenterait que comme dernière ressource et en désespoir de cause. La

Ces quelques lignes résument parfaitement bien tout ce qui à trait aux indications et aux coutre-indications de l’opération de la cataracte. Je crois néanmoins devoir dire quelques mots sur les adhérences , l’amaurose et le tremulus tridis qui constituent les complications priucipales de la maladie, et qui exercent toujours une influence plus ou moins fâcheuse sur le résultat de l’opération.

En traitant des maladies de l'iris, j'ai insisté d’une mauière toute particulière sur les adhérences de cette membrane avec la capsule du cristallin. Je n’y reviendrai pas; je me bornerai à dire ici que, quoique cette complication puisse souvent compromettre le succès, il n’en est pas moins vrai que ce n’est pas là une raison suffisante poul mettre de côté toute opération. Dans. quelques cas de ce genre, j'ai vu M, Velpeau détruire avec précaution ces adhérences, et opérer immédiatement après la cataracte avec succès.

L'amaurose, dont nous parlerons bientôt, existe assez souvent coujointement avec la ca-

taracte , et chacun sait que c’est là une compli cation qui empêche toute réussite. Aussi s’ef-. force-t-on chaque jour de distinguer ces deuxx affections. Mais il n’est malheureusement que? trop vrai de dire que les efforts des chirurgienss sur ce point n’ont pas encore été couronnéss d’un succès complet ; il est encore plusieurss circonstances dans lesquelles on doit rester danss le doute. L'opération seule peut le lever.

Quant au tremulus tridis, dont je me suis déjà: occupé , 1l est vrai de dire que c’est toujours une» complication désavantageuse ; mais il ne faudraitt pas croire que ce fût là une contre-indication de: l'opération. J’ai été témoin de quelques succès: obtenus par M. Velpeau en pareil cas. Entre:

autres exemples de ce geure, je citerai le fait suivant : Dans le courant du mois d’avril der-nier, un vieillard , âgé d’environ soixante ans, , couché au numéro 50 de la salle Sainte-- Vierge (hôpital de la Charité, service de:

M. Velpeau), était affecté d’une cataracte com; pliquée de tremulus tridis. L'opération par!

abaissement fut pratiquée, et ce malade est:

sorti de l’hôpital six semaines après; il était: complètement guéri de la cataracte, quoique:

Viris conservât encore un peu de tremblement. Dans les cas de ce genre, la méthode Opéra.

toire à employer, c’est l’abaissement. Il fant se: garder, dit M. Velpeau , de faire usage de lex-. traction, car on s’exposerait par là à donner: issue à l'humeur vitrée. à Ce que je viens de dire se rapporte à l’état. local des parties; mais en dehors de ces consi-. dérations, il en est quelques autres qui doivent: nous arrêter un instant.

L'âge des sujets doit être pris en considéra-.

CATARACTE, . 503 tion. L'enfance présente, sans contredit, heaucoup d’obstacles à l'opération; aussi, avait-on établi en précepte de ne point opérer les enfants, et d'attendre l’âge de raison. Mais depuis quelque temps on est généralement revenu de cette idée ; et quand on songe au rôle important que joue l’organe de la vision dans l’éducation des enfants, il est difficile de ne pas admettre, avec un grand nombre d'auteurs, l’utilité de les débarrasser le plus promptement possible de la cataracte. M. Velpeau ne pense pas, toutefois, qu’on doive opérer avant l’âge de dix-huit mois, deux ans. | |

Chez les vieillards au-dessus de soixantequinze , quatre-vingts ans, l’opération ne présente pas ordinairemeut de grandes chances de succès. À cette époque, dit M. Velpeau, la maladie étant une suite presque naturelle de l’âge, l'opération n’est permise qu’autant que les malades la réclament avec ardeur, et qu’ils se trouvent, du reste, dans les meilleures conditions possibles. Je ne veux pas dire par là qu’on ne doive jamais opérer à cet âge; car, quelque courte que doive être encore la vie, ce n’est jamais là une raison suffisante pour ne pas tenter de rendre la vue aux malheureux qui en sont privés. On sait, d’ailleurs, que l’opération n’est pas toujours inutile en pareil cas. J'ai vu M. Velpeau opérer avec un plein succès une femme de quatre-vingt-cinq ans. Ce chirurgien dit avoir obtenu un autre succès chez un homme âgé de quatre-vingts ans.

Lorsque la cataracte n’occupe qu’un seul œil, il est quelques praticiens qui prétendent qu'il faut mettre de côté l’opération. Mais la science possède aujourd’hui assez de faits concluants,

394 CATARACTEÉ.

pour dissiper toutes les craintes. Lorsque le sujet, dit M. Velpeau, est jeune et bien constitué, s’il désire ou demande qu’on le guérisse, on doit le soumettre à l’opération , bien que l’un dé ses Yeux soit tout à fait sain. C’est là, du reste, la pratique généralement adoptée de nos jours.

Lorsque ia cataracte a son siége sur les deux yeux, un grand nombre de chirurgiens, Scarpa et Dupuytren , entre autres, conseillent d’opérer d’abord d’un seul côté, et de n’attaquer l’autre œil que quand celui-ci sera guéri. Les raisons sur lesquelles on s'appuie, pour légitimer cette pratique, ne paraissent pas très concluantes à M, Velpeau. «Comme l'opération sim-' ple, dit ce chirurgien, ne rétablit pas complètement la vue, même dans les cas les plus heureux ; comme les malades aiment mieux supporter de suite, qu’à une certaine distance, les deux opérations ; comme l'opération d’un seul côté détermine parfois l’inflamimation de l’œil Sain aussi bien que de l’œil malade; comme l'opération double offre de nombreuses chances favorables pour l’un des yeux , au moins, si ce n'est pour tous deux, je conclus, avec Wenzel, Demours , Forlenze , Boyer, que, toutes choses égales d’ailleurs, il vaut mieux adopter cette dernière. Aussi, est-ce là la pratique que j'ai définitivement adoptée depuis plusieurs années, dans la plupart des cas.»

Quant à ce qu’on a dit par rapport aux saisons qui sont le plus favorables à l'opération de la cataracte, il est certain que quelques auteurs ont été trop exclusifs. Il est vrai de dire que le printemps et l’automne , à cause de la température qui est alors plus douce et plus égale, sont plus favorables au succès de l’opération de la

: CATARACTE. 393 cataracte comme de toutes les autres opérations. Mais il n’est pas moins vrai que, à l’aide de cer. taines précautions, on peut obtenir ces condi. | tions à toutes les époques de l’année, et que

la cataracte peut, à la rigueur, être opérée dans toutes les saisons. Néanmoins ; il est une circonstance contre laquelle on doit être sur ses gardes: je veux parler des époques d’épidémies graves, de celles surtout qui affectent plus particulièrement les membranes muqueuses, Dans ces cas; il est prudent de remettre r'opération à une autre époque. |

Avant de soumettre les malades à l'opération, les anciens faisaient usage d’une foule de préparations, dont la plupart sont complètement négligées par les chirurgiens modernes. De nos Jours on se borne, dans les cas ordinaires sa un régime plus ou moins sévère; suivant que le sujet offre des signes de pléthore, d’embarras intestinal, ou une trop grande irritabilité nerveuse , On pratique une saïgnée; ou bien on à recours à quelques laxatifs où aux anti-Spasmodiques. Le vésicatoire est conseillé Pour préve: nir Finflammation : Scarpa le plaçait à la nuque, quinze jours avant l'opération ; Forlenze aime Mieux qu'on l’appliqué au bras. Je n'ai Jamais vu M. Velpeau faire usage de ce moyen dans ces circonstances. Ce chirurgien n'y 4 récours qu'après l’opération, lorsque des accid@nts spéciaux en réclament l’emploi, Voici » du reste, la conduite qu’il a adoptée à cet égard: la veille de l’opération, le malade est soumis à une diète sévère; un lavement est ordonné une ou deux heures avant l'opération ; il fait instiller entre les paupières une solution d'extrait de belta-. done, pour dilater largement la pupille, Dans

396 CATAPACTE,

les cas de pléthore , d’embarras intestinal, où d’irritation nerveuse ; il se comporte comme il a été dit plus haut, |

L'opération de la cataracte comprend deux méthodes générales. En effet, toutes les tentatives de l’art consistent en dernière analysé, tantôt à déplacer le cristallin , ou bien à le mettre dans des conditions telles, qu’il puisse disparaître sous l'influence des efforts de l’organisme; tantôt, au contraire, on fait sortir le corps opaque hors de l’œil. Dans le premier cas, l'opération prend le nom de méthode. par abaïissement ou par dépression ; dans le second ; on l’appelle méthode par extraction.

À. Opération de la cataracte par abaisse.

ment ou par dépression,— L'opération de la cataracte par abaissèement ou par dépression remonte jusqu’à la plus haute antiquité, On trouve la description du manuel opératoire dans les ouvrages de Celse. Mais depuis assez longtemps : cette méthode a subi plusieurs modifications importantes. C'est ainsi que tantôt on se borne à faire basculer le corps opaque, à le renverser ; et tantôt on le broie. De là, deux méthodes , l’une dite par réclinaison ou par renverse ment, l’autre par division ou par broiement. De : plus, tantôt on pénètre dans l’œil à travers la sclérotique, l’opération prend alors le nom de scléroticonyxis ; tantôt à travers la cornée, et elle est désignée sous le nom de kératonyæis.

L'appareil pour pratiquer l'opération de la cataracte par abaissement se compose d’une ou de plusieurs aiguilles, d’un bonnet ou d’un serre-tête qui embrasse exactement le crâne, d’une compresse longuette pour cacher l'œil sain pendant qu’on agit sur l’autre, d’un linge

CATARACTÉ. 807 lroué el enduit de cérat, qu’on applique audevant des paupières, afin que la charpie

qu'on superpose ne touche pas immédiatement

la peau, d’une bande de toile assez longue

peau , Fo. :

pour faire le tour de la tête, large de quatre à cinq travers de doigt, et offrant dans son mi-

lieu et près de son bord libre inférieur une

ouverture capable de laisser passer le nez; enfin, d’un bandeau noir, pour recouvrir la bande

dont je viens de parler. Il faut, en outre, des

épingles , une éponge fine et de l’eau tiède. Les aiguilles dont on se sert sont en très grand nombre ; je ne crois pas aller trop loin en disant que chaque oculiste a, pour ainsi dire, la sienne. Mais hâtons-nous d’ajouter que la plupart d’entre elles ont une si grande ressemblance, qu'il faut une certainesbonne volonté pour pouvoir les différencier. Il est évident que Je ne m’occuperai ici que des principales. La plus ancienne : indiquée par Celse, a la forme d’une lance droite, et est longue de deux pouces. Plus tard on fit usage d’aiguilles rondes; mais depuis on est revenu à la formetriangulaire. L’aiguille de Scarpa est une de celles qui sont maintenant le plus généralement employées. Elle est fine, longue de dix-huit lignes seulement, terminée par une pointe un peu élargie, courbée en arc, plane sur sa convexité, et montée, comme toutes les aiguilles à cataracte, sur un manche portant une marque distinctive sur son dos. Dupuytren a supprimé larête de la concavité de Paiguille de

Scarpa ; elle est plus plane de ce côté que sur le

dos, afin d’embrasser plus exactement le cristallin et d’être moins exposé à le diviser, La pointe de l'aiguille dont se sert M. Bretonneau est aussi large que celle de Scarpa, mais elle est plus

courte : sa tige plus fine, presque cylindrique, passe plus librement, il est vrai, à travers la sclérotique ; mais aussi elle expose pendant l’opération à l’écoulement d’une certaine quantité de l'humeur aqueuse.

Les Allemands se servent presque exclusivement de l’aiguille de Beer, qui ne diffère de celle de M. Bretonneau qu’en ce que sa tige est conique et plus épaisse. Une foule d’autres oculistes ont aussi modifié, chacun à leur manière, l’aiguille à cataracte. Mais, comme le dit M. Veleau, là n’est pas la difficulté principale. Entre es mains d’un opérateur habile, tous les instruments sont bons. Celle que M. Velpeau préfère ressemble beaucoup à celle de Dupuytren avec la seule différence qu’elle est un peu plus recourbée et plus aplatie.

Scléroticonyxis.

Le malade doit être mis dans la position qui s’accorde le mieux avec les habitudes de l’opérateur. On comprend qu’il est pour le moins fastidieux d’établir des règles sur ce point. M. Velpeau fait asseoir les malades sur une chaise, et les opère dans cette position. Un aidéintelligent et adroit, placé derrière, fixe d’une main la tête du malade sur sa poitrine, et avec l’indicateur de l’autre main, il relève la paupière supérieure par son bord libre, et la tient ainsi fixée contre J’arcade sus-orbitaire. Pour que la peau ne glisse pas sous son droigt, il a soin de l’envelopper d’un linge fin, sec. L’œil du côté opposé doit être préalablement couvert d’un bandeau, Le chirurgien, placé en face du malade, se sert de la main droite pour opérer l’œil gauche et de la

CATARACTE. 399 main gauche pour opérer l’œil droit, On ne doit se servir de la main droite pour opérer des deux côtés que lorsqu’on n’est pas ambidextre. Il est inutile d'ajouter que la position de l’aide et du chirurgien devra varier suivant celle qu’on aura donnée au malade. L'opération se compose de quatre temps. Dans le premier, avec l'indicateur correspondant au côté malade, le chirurgien abaisse la paupière inférieure et fixe l'œil. Saisissant de l’autre main l’aiguille comme une plume, il en porte la pointe perpendiculairement sur la sclérotique, à une ligne ou deux de la cornée un peu au-dessous de son diamètre transversal, La concavité de l’instrument est tournée en bas, afin de pénétrer plutôt en écartant qu’en divisant les fibres de la sclérotique. Le manche de laiguille, d’abord incliné en bas, est relevé par degrés à mesure qu’elle pénètre dans la chambre postérieure de l'œil. L’opérateur prend alors avec les deux derniers doigts un point d'appui entre la parotide et la pommette.

Le second £emps consiste à enfoncer davantage l’aiguille , et à la placer de manière que sa concavité regarde en arrière et puisse passes sans risque au dessous, puis au devant du cristallin, sans toucher l'iris ni la capsule lenticulaire. On dirige ainsi l’instrument jusqu’à la pupille. Alors, par de légers mouvements circulaires, on déchire

Ja capsule du cristallin aussi complétement que possible. Cette manœuvre est plus délicate qu’on ne pense. Alors commence le troisième temps.

L'opérateur applique l'arc de l'aiguille ex plein sur le corps opaque, qu’il entraîne dès lors par un mouvement de bascule en bas, en dehors et en arrière, dans le fond de l’œil , au dessous dela

prunelle et du corps vitré, où il le tient fixé pendant une minute environ. (Ce temps.est nécessaire pour permettre aux cellules déprimées du corps vitré de reprendre Jeur situation naturelle et de s'opposer par là à la réascension de Ja cataracte. R

Dans le quatrième temps, on retire l’instrument sans secousse, par de petits mouvements de rotation. On le ramène à la position horizontale, ct on lui fait suivre les mêmes voies que lors de son entrée. Il importe, avant de le retirer en totalité, de s'assurer que la cataracte n’est pas remoniée, car, dans ce cas, il faudrait recommencer les mêmes manœuvres que nous venons d'indiquer, et continuer jusqu’à ce qu’elle ne se relève plus.

Tel est le procédé opératoire adopté par M. Velpeau.

Lorsque la cataracte est molle, l'aiguille la brise, cton ne parvient que rarement à l’abaisser entière au dessous de la pupille. Le plus souvent même cela est impossible. Il faut alors tâcher de pousser dans la chambre antérieure les divers fragments de la cataracte, afin qu’ils se dissolvent et se résorbent dans l'humeur aqueuse, Cette manœuvre est assez facile pour les fragments du cristallin; mais il n’en est pas de même pour ceux de la capsule, et les difficultés sont plus grandes encore quand cette membrane adhère avec l'iris. Dans ces derniers cas, il faut auparavant détruire ces adhérences en ménageant l'iris le plus possible. |

Il peut arriver que pendant l’opération, le cristallin passe en totalité dans la chambre antéricure, Cette circonstance n’oblige pas à recourir

à l'extraction. Dans des cas semblables, Dupuytren et M. Luzardi ont traversé avec l’aiguille ordinaire la pupille d’arrière en avant, etsont venus embrocher le cristallin dans la chambre antérieure pour l’entrainer ensuite dans la chambre postérieure. Je dois ajouter qu’on a observé des - cas dans lesquels le cristallin est revenu de luimême dans la chambre postérieure. Il est prouvé d’ailleurs par un grand nombre de faits, que le cristallin peut demeurer dans la chambre antérieure et y être résorbé complétement sans déterminer des accidents graves.

Comme dans la cataracte laiteuse la capsule du cristallin est presque toujours affectée, il convient de porter l'aiguille jusqu’au centre de la pupille, sans toucher à l'enveloppe lenticulaire. Sans cette précaution, le liquide opaque s’épancherait dans l’œil, en troublerait les humeurs, et l’opérateur agirait en aveugle. Toutefois, si cetaccident avait lieu, il faudraitsimuler autant que possible les manœuvres nécessaires. Ceci s'applique de tous points aux cataractes purulentes.

Dans les cas de cataractes dites prerreuse, plétreuse, siliqueuse, comme la capsule participe elle-même à cette dégénérescence, il faut l'abaisser en même temps que le cristallin.

J'ai déjà dit que pendant longtemps on a cru que la cataracte avait son siége seulement dans le cristallin. Partant de cette idée, plusieurs chirurgiens, Petit entre autres, imaginèrent l’abaissement de la lentille sans toucher le feuillet antérieur de la capsule. Après avoir enfoncé Paiguille dans la chambre postérieure, ce chirurgien en inclinaitun des tranchants en dehors et

en arrière, ouvrait dans ce sens le corps vitré; il ramenait l'instrument à la partie externe, inférieure et postérieure de la capsule, qu’il déchiraits il accrochait ensuite le cristallin, et le conduisait dans l’épaisseur même du corps hyaloïdien. On vanta ce procédé comme rétablissant plus complétement la vision que le procédé or-dinaire, en ce sens qu’en tombant sur une membrane convexe, comme l’est le feuillet antérieur de la capsule laissé intact, les rayons lumineux trouveraient là une espèce de cristallin, et s’apercevraient à peine de l’absence de cette lentille. En conséquence le foyer naturel de la vue serait à peu près conservé, et il deviendrait inutile après l’opération de faire usage de lunettes.

Dans ces derniers temps, un oculiste ambu- Jant, M. Bowen, a imaginé une méthode qu’il appelle Ayalonixis, et qui est à peu près semblable à celle de Petit. Elle consiste à percer la sclérotique à quatre lignes de la cornée, à traverser le corps. vitré d’arrière en avant, puis à ouvrir le feuillet postérieur de la capsule et entrainer ensuite le cristallin sans toucher au feuillet antérieur de l’enveloppe cristalline. D’autres chirurgiens ont apporté des modifications diverses à ce procédé opératoire,

Je ne puis passer outre sans faire observer que si l’on réfléchit, d’une part, que très souvent la capsule antérieure est opaque en même temps que le cristallin, et, de l’autre, que lorsqu'elle ne : l’est pas, elle le devient souvent après l’opération, on sera peu porté à faire usage d’un pareil procédé.

Renversement ou réclinaison.— Quelques au-

CATARACTE. 408 teurs ont prétendu qu’au lieu d’abaisser le cristallin , il vaudrait mieux en opérer le renversement. Il est vrai de dire que cette modification rendrait le manuel opératoire et plus simple et plus facile. Il suffit, en effet , après avoir déchiré la capsule antérieure, d’appliquer l’aiguille vers le bord supérieur du cristallin pour le faire basculer en arrière, de telle sorte que son bord supérieur soit porté en arrière et la face antérieure en haut. Mais il est évident que si on abandonne le corps opaque au-dessous du centre de la pupille, il remontera dans la plupart des cas, ou bien sa présence pourra irriter lirvis et le reste de l’œil, au point de déterminer des accidents ; et que si, d’un autre côté, on en- . traîne le cristallin dans l’épaisseur ou au-dessous du corps vitré, ou rentre dans la dépression ordinaire. Le renversement ne doit donc être qu’un pis aller, et jamais un procédé de choix.

Discision ou broiement. — Ayant observé plusieurs fois que, soit entier, soit réduit en fragments, le cristallin se dissout et est absorbé, plusieurs chirurgiens, Pott entre autres, ont pensé qu’il n’était pas indispensable d’abaisser la cataracte au-dessous de l’axe visuel, qu’il suffisait de réduire le corps opaque en fragments, ou même de se borner à déchirer sa capsule pour débarrasser les malades de leur infirmité. Quoi- -que l’expérience ait quelquefois confirmé cette idée, il n’en est pas moins vrai que cette dissolution s'opère souvent avec lenteur, et que, en supposant même, ce qui n’est pas prouvé, qu’il y eût quelques avantages à laisser la cataracte se dissiper lentement, 1ls se trouveraient plus que balancés par les inquiétudes des malades et par la perte de temps, C’est là en définitive un pro-

4ût CATARACTE, cédé qui n’est applicable qu'aux cas de cataracte: molle ou trop difficile à déplacer.

Toutefois, pour pratiquer cette opération, on: peut se servir indifféremment de toutes les ai-. guilles à cataracte. On peut aussi broyer le cris. tallin en l’attaqnant, soit par sa face postérieure, soit par sa face antérieure. Il est vrai de dire pourtant que cette dernière voie est préférable, en ce sens qu’on voit mieux ce que l’on fait, et qu’on évite plus sûrement de blesser l'iris. …

Je ne puis passer outre, sans mentionner le fait suivant, publié par M. Lowenhardt, dans la Gazette Médicale (1838, p. 812): ce chirurgien dit avoir guéri une cataracte en passant un séton au travers du cristallin.

Kératonyxis.

La kératonyxis est loin d’être une opération nouvelle. On en trouve des traces dans les ouvrages anciens; ce qui n’a pas empêché quel:

ques chirurgiens modernes de s’en disputer linvention. Toutefois, il est vrai de dire que ce n’est guère que depuis le commencement du siècle actuel qu’elle a pris place parmi les opérations régulières.

Pour pratiquer la kératonyæxis, on fait placer le malade et les aides comme pour la scléroticonvxis ; le chirurgien porte la pointe d’une ai-

uille courbe, celle de M. Bretonneau ou celle de M. Langenbeck , à une ligne environ de la sclérotique; on appuie le dos sur le doigt qui abaisse la paupière inférieure; la fait pénétrer dans la chambre antérieure par la partie inféricure ou externe de la cornée; gagne ainsi la

pupille; tourne alors en bas la concavité de l'instrument, qu'il avait tenu jusque là dans le sens opposé pour éviter la face antérieure de l'iris ; ouvre largement la capsule; détache le cristallin; en accroche ie bord supérieur, le déprime , le renverse , cherche même à le pousser au-dessous de la prunelle dans le corps vitré, ou, ce qui est mieux, le morcelle, le broie et en abaisse les principaux fragments, quand il ne peut pas les amener dans la chambre antérieure ; replace ensuite le dos de son aiguille en bas, et Ja retire en lui faisant parcourir la même voie en sens inverse de son introduction. Tel est le manuel opératoire décrit par M. Velpeau.

C’est ici surtout qu’il convient de produire préalablement une dilatation étendue de la pupille ; car on. conçoit que, sans cette précaution, On serait exposé à blesser l'iris. C’est aussi pour éviter autant que possible cet inconvénient, qu’on a généralement proscrit en France les aiguilles droites, et qu’on a conseillé de pénétrer dans la chambre antérieure à quelque distance de la sciérotique, en ayant soin, toutefois, de ne pas trop se rapprocher du centre de Ja cornée.

Quoiqu’elle ait réussi un assez grand nombre de fois, la kératonyxis n’en a pas moins été abondonnée comme méthode générale par ses plus chauds partisans eux-mêmes. Il est vrai de dire pourtant qu’elle peut être utile dans les cas de cataracte laiteuse, chez les enfants, les sujets indociles, lorsque les yeux sont très mobiles, irritables ou fortement enfoncés. Ce procédé, dit avec raison M. Velpeau , ne mérite une place dans les livres de chirurgie qu’à titre de méthode exceptionnelle,

. « Quant à la simple ponction de la cornée, ajoute M. Velpeau , exécutée jadis par Lehoc et plus récemment par M. Wernecke, dans le but de favoriser la dissolution ou l'absorption de la cataracte, on ne possède pas encore assez de preuves en sa faveur pour qu’on puisse la conseiller formellement. Néanmoins, si, comme on n’en peut douter, la décomposition du cristallin, séparé de sa membrane est un phénomène bien plus chimique que vital, on ne voit pas pourquoi l’évacuation de l'humeur aqueuse, une fois saturée de la substance étrangère, ne favoriserait pas la disparition de la cataracte, en permettant aux liquides dont elle est entourée de se renouveler. »

Chez les enfants en bas âge, l'opération de la cataracte par extraction offrirait de trop grands dangers pour qu'on puisse raisonnablement la tenter. En pareil cas, c’est à la méthode dont je viens d’indiquer les principaux procédés qu’il faut avoir recoufs. La kératonyxis semblerait même devoir être préférée. Quoi qu’il en soit, le plus difficile ici est de contenir convenablement les petits malades.

Quel que soit.le procédé mis en usage, les malades opérés de la cataracte par la méthode dont je viens de m’occuper exigent quelques soins. On connaît toutes les précautions minutieuses qu’on à conseillées, et que quelques praticiens conseillent encore à la suite de cette opération. M. Velpeau pense que la plupart d’entre elles sont inutiles. Voici quelle ést sa conduite à cet égard dans la plupart des cas : après avoir convenablement essuyé les paupières avec une éponge ou une compresse fine, il se borne à couvrir l’œil avec un simple bandeau qui bride

CATARACTE, 407 le nez et qu’il fixe en arrière avec des épingles. L'opéré est transporté sans secousse dans son lit, et couché sur le dos, ayant la tête et les épaules soulevées par des oreillers. Pendant les trois ou quatre premiers jours, il ordonne que quelques bouillons ou de légers potages, et, suivant les symptômes qui se développent, il fait usage des antiphlogistiques, ou des révulsifs, ou des purgatifs, etc. Le soin d’entourer le lit des malades de rideaux épais et de couleur lui a paru plus nuisible qu’utile. Lorsqu’aucun accident sérieux ne survient , il ne découvre l’œil opéré

ue le troisime ou même le quatrième jour, et de cette première visite, il ne cherche pas à voir jusqu’à quel point la vision est rétablie. . Lorsque tout va bien, il donne tous les jours un peu plus de lumière aux malades, de telle sorte

ue trois semaines environ après l’opération, l’œil reste à nu. Il est inutile d’ajouter que le régime habituel est progressivement rétabli.

Les accidents qu’il faut surtout s’attacher à prévenir et à combattre sont, liritis la choroïdite et la rétinite. :

B. Opération de la cataracte par extraction.

Quoique l’opération de la cataracte par extraction ait été connue et pratiquée depuis plusieurs siècles, il n’en est pas moins vrai de dire que c’est Richter en Allemagne, Wenzel en France, Ware en Angleterre, qui ont décidément fixé les règles de cette méthode opératoire , et qui lui ont donné la simplicité dont elle jouit de nos jours.

L'appareil du pansement est le même que celui que réclame l’opération par abaissement. Les chirurgiens né sont point d’accord sur la position qu'il convient de donner aux malades,

Sur ce point, chacun a ses habitudes, ët ce 5€: rait, je crois, à tort qu’on voudrait établir des règles à ce sujet. M. Velpeau préfère la position horizontale ; ce chirurgien ne fait que très rarement usage des instruments qui ont été imaginés pour écarter, élever ou abaisser les pau- Pare le doigt d’un aide intelligent et adroit ui paraît préférable ; il met aussi de côté les ophthalmostats. Cependant, je l'ai vu quelquefois faire usage d’un instrument de ce genre, imaginé par lui, et dont M. Estevenet a donné la description dans le Journal hebdomadaire (1836, tome 2, p. 147). Ressemblant par son manche au cératotome ordinaire, cet instru ment se compose d’une petite plaque d’écaille un peu recourbée sur le plat, et qui représente . d’ailleurs la curette de Daviel. Etant parfaitement molle et lisse, cette plaque n'irrite en aucune façon les parties. Aussitôt que la pointe du couteau a traversé la cornée, du côté du grand angle , M. Velpeau glisse cet instrument au dessous , entre elle et la sclérotique, de telle sorte que le tenant là immobile, il met l'œil dans l'impossibilité de se déplacer en dedans tout en offrant au cératotome un point d'appui, qui lui donne toute liberté de compléter la section de la cornée,

Deux procédés ont été imaginés pour extraire Ja cataracte. L’un porte le nom de scléroticotomie ; l’autre est appelé kératotomie.

Scléroticotomie.

B. Bell est le bretnier qui proposa d’extratré la cataracte, en incisant la sclérotique ; mais ? A] : E. + e , , ° cest à Éarle qu'est due la première opération

CATARACTE. 405 de cé genre sur l’homme vivant. Après lui, quelques autres chirurgiens y ont eu recours ; mais une pareille idée serait probablement tombée dans l’oubli, si M. Quadri, de Naples, n’était venu fonder sur elle sa nouvelle méthode, qui ne lui aurait procuré que quatre insuccès sur vingt-cinq essais. Voici le procédé de ce chirurgien : avec un kératotome de Wenzel il ouvre la sclérotique à l'angle extérieur de l’œil, à deux lignes de son insertion ; cette incision est parallèle au bord de la cornée et de la grandeur du tiers de la circonférence de la sclérotique. Il introduit alors par cette ouverture un instrument en forme de très petite pince, avec lequel il saisit et extrait la lentille opaque, ainsi que la capsule (Carron du Villards, tom. 2, p. 352).

Le premier temps de l'opération, dit M.Velpeau, est moins délicat, expose peut-être à moins d'accidents immédiats que par la méthode ordinaire ; il ne doit pas être bien difficile non plus d’accrocher la cataracte ; mais comment l’embrasser assez solidement pour la faire passer à travers l’ouverture de la sclérotique sans vider l'œil? Comment croire qu’une si large incision des trois principales tuniques oculaires ne soit pas le plus souvent accompagnée d’hémorrhagie interne, de blessures des nerfs ou des vaisseaux cihaires, et suivie d’accidents cent fois plus graves que ceux qui surviennent après l’ouverture de la cornée transparente ?

À __ Kératotomié,

Les instruments mis en usagé pour pratiquer là kératotomie ont beaucoup varié; il s’en faut que de nos jours ils soient les mêmes pour

tous les opérateurs. Sans entrer dans aucun dés tail sur ce point, je dirai que les instruments nécessaires sont, un couteau à cataracte , celui de Wenzel, ou mieux encore, celui de Richter, un peu raccourci, tel que Beer l’a recommandé; une curette en argent dite de Daviel ; de petites pinces et de très fins ciseaux ; enfin, un kystitome ou simplement une aiguille à cataracte.

L’extraction proprement dite, ou la kératotomie, se pratique en trois temps principaux.

Dans le premier temps, on incise la cornée ; dans le second , on ouvre la capsule; dans le troisième , on extrait le corps opaque.

L’incision de la cornée ne se pratique pas toujours dans la même direction et sur le même point de cette membrane ; tantôt on incise horizontalement sur sa moitié inférieure ; tantôt sur sa moitié supérieure; tantôt enfin, au lieu de traverser horizontalement la cornée, on porte le couteau sur le milieu du quart externe et supérieur de cette membrane, pour le faire sortir au point diamétralement opposé, De là, la kératotomie inférieure, la kératotomie supérieure et la kératotomie par #icision oblique.

Kératotomie inférieure.

Procédé ordinaire. — Premier temps. —Le malade et Îles aides étant convenablement dis posés, le chirurgien abaisse la paupière avec l'indicateur, qu'il appuie en même temps sur la caroncule lacrymale , afin de soutenir en dedans le globe de l'œil ; saisissant alors le couteau à cataracte comme une plume à écrire, il prend un point d'appui sur l'os de la pommette; présentant

Lé

CATARACTE. : M l'instrument à la cornée, la pointe horizontale et le tranchant en bas et en avant, il l’enfonce sans | hésiter à travers cette membrane perpendiculairement à son axe, un peu au-dessus de son diamètre transversal et du côté de l’angle externe, à une demi-ligne ou à uue ligne au devant de la sclérotique. Arrivé dans la chambre antérieure , il incline aussitôt le manche de son couteau en arrière , pour que sa pointe n’aille pas blesser l'iris; il pousse ensuite la lame horizontalement, avec fermeté et sans secousses, jusqu'au point diamétralement opposé de la cornée , qu’il perce de nouveau de l’intérieur à l'extérieur; il a bien soin de faire suivre à l'instrument une ligne parallèle à la face antérieure de l'iris, de telle sorte que la demi-circonférence inférieure de la cornée soit naturellement coupée par le renflement du couteau.

Cette section doit être terminée avec de grandes précautions et sans exercer la moindre pression. Cela fait, laide abandonne modérément la paupière supérieure , et on laisse pendant quelques secondes le malade se remettre de son émotion.

Deuxième temps.— Les tévuments de l'orbite étant mollement essuyés , le chirurgien fait relever de nouveau la paupière , en recommandant à l’aide de ne point appuyer sur le globe de l'œil, ou bien il la relève lui-même. Présentant alors de l’autre main le dos du kystitome, au point le plus déclive de la plaie , il pénètre ainsi jusqu’au haut de la pupille, et tournant la pointe de l’instrument en arrière , sa concavité en bas, il parcourt d’un côté à l’autre le demicercle supérieur de cette ouverture, de manière à diviser largement la capsule du cristallin,

Lorsque les deux veux, dit M. Velpeau, doivent être opérés de suite, on en reste la pour le premier, et on n’y revient qu'après avoir ouvert la cornée et la capsule du second.

Troisième temps.— Si le cristallin n’est pas venu s'engager de lui-même dans la chambre antérieure, on en détermine la sortie par des pressions douces et bien combinées. C’est ainsi que l’opérateur appuie l'indicateur gauche contre la partie inférieure de l’œil , tandis qu'avec la main droite, il place en travers sur la pau-

ière supérieure le manche du cératotome, ou e dos de la curette de Daviel, et exécute avec cette tige des mouvements de va et vient qui portent sur le globe otulaire, au niveau du cercle ciliaire. Bientôt le corps opaque traverse la pupille et vient se présenter par son bord à la plaie de la cornée, qu’il franchit quelquefois de lui-même, ou bien que l’on retire avec l’aiguille, la curette ou la pointe du couteau, et l'opération se trouve ordinairement terminée.

Si des lambeaux opaques de la capsule, assez larges pour compromettre le succès de l’opération , restaient dans le fond de l’œil, on les saisirait avec des pinces et on en ferait l’extraction. C’est là un quatrième temps de l’opération, etil . n’est ni le moins difficile , ni le moins dangereux. Tout autre fragment opaque devrait être enlevé de la même manière, si on ne pouvait y parvenir avec la curette; si ces fragments sont petits et placés dans ja chambre antérieure, il vaudrait mieux les abandonner à l'absorption que de risquer d’irriter l’œil par des manœuvres trop répétées. |

Daus le but de réduire l’opération à sa plus simple expression, Guérin et Dumont imagi-

CATARACTE, 415 nérent chacun un instrument qui devait, par un mécanisme ingénieux, tenir les paupières écartées, fixer le globe de l’œil, et compléter d'un seul coup l’incision de la cornée. Mais comme ces instruments sont restés complétement en dehors de la pratique générale, je ne m’arréterai pas à en présenter la description.

Je ne crois pas devoir passer outre sans exposer ici avec quelques détails un nouveau procédé opératoire imaginé tout récemment par M. le docteur S. Furnari, et désigné par lui sous le nom de kératotomi-kystotritie. Les instruments nécessaires pour pratiquer cette opération Sont, un *ératotome à double lance et un kystotriteur. Le premier de ces deux instruments consiste en une lance ordinaire, terminée par une autre petite lance de: la forme d’une aiguille à cataracte. La grande lance présente deux faces très minces à leur extrémité et plus volumineuses vers la partie qui correspond à la tige de l'instrument, afin d’empécher la sortie prématurée de l’humeur aqueuse. Les bords de cette lance sont très tranchants depuis la base jusqu’au sommet, qui est séparé de la petite lance par un espace de trois millimètres et demi de longueur et de deux millimètres de largeur.

La petite lance, qui ressemble un peu à l’aiguille de Dupuytren, est légèrement courbe, et sert à inciser la capsule du cristallin tandis que la grande lance incise la cornée.

Le kvystotriteur est formé d’une pince à double bascule, montée sur un manche légèrement aplati, dans lequel sont renfermés les deux points d’appuiquiservent mutuellement à fermer

44 CATARACTE. | la pince. Les branches de cette pince, qui sont courbes sur leur plat, se réunissent au centre de leur lougueur par une <eule articulation. À six lignes de distance de cette articulation, il ya une goupille fixée d’un côté et s’engageant dans l'autre, pour bien maintenir les parties en rapport et empêcher le chevauchement. Deux ressorts sont placés en dedans pour tenir la pince : constamment ouverte. Chacune des branches de la pince est terminée par une cuillère légèrement convexe et dentelée sur ses bords ; une des cuillères est terminée par une petite griffe qui est reçue dans la contre-partie; le corps des cuillères est percé de petits trous.

Voici le procédé opératoire indiqué par M.

Furnari : tout étant convenablement disposé comme dans le procédé ordinaire indiqué plus haut, l'opérateur saisit le kératotome à double lance comme une plume à écrire et en présente de plat la lance la plus petite à la cornée, puis il l'enfonce à la partié externe dans son point central à une ligne environ au devant de l’insertion de cette membrane à la sclérotique. L'in- Strument est poussé en avant dans la direction d’une ligne qui, partant du point primitivement attaqué, se rendrait au centre de la pupille. Quant la petite lance est arrivée à ce point, l’incision pratiquée à la cornée est suffisamment

étendue , il ne reste plus qu’à attaquer la face antérieure du cristallin en ÿ pratiquant une incision à zigzag; on retire alors l’instrument en lui faisant suivre la même direction que celle qu’il avait suivie pour son introduction. Le premier temps de l'opération achevé, on introduit dans l’ouverture que l’on a faite à la cornée le kystotriteur fermé, que l’on pousse jusqu’au cris-

CATARACTE. 45 tallin. Arrivé à ce point, on laisse ouvrir l’instrument et l’on saisit le corps opaque; la plus légère traction suffit pour le retirer. Si la cataracte est moile, on en extrait tout ce que l’on peut, le restant est broyé sur place par la pression que l’on donne aux mors de la pince. Si le cris- * tallin est dur, très volumineux, et qu’il trouve de la difficulté à sortir par l’ouverture faite à la cornée, en poussant la pression des pinces au plus haut point, le cristallin sera écrasé, divisé en plusieurs morceaux, dont on opérera facilement l'extraction. Il serait inutile de chercher, dit M. Furnari, les petits fragments, l’action absorbante de l’humeur aqueuse les détruit en peu de temps. Si l’on aperçoit dans le centre pupillaire quelques fragments de capsule, il faut les extraire avec soin.

Dans le cas où le cristallin aurait de la tendance à fuir au devant de l'instrument et à se jeter dans le corps vitré, il faudrait achever l’opération par la kératotomi-réclinaison, et renverser le cristallin dans la chambre postérieure, : cn ayant soin de le placer autant que possible dans la partie postérieure externe de l’éponge hyaloïdienne. Le kystotriteur étant coudé et . courbe sur le plat, se prête facilement à cette dernière manœuvre. 0e

Tels sont les détails publiés tout récemment par M. Furnari. Je n’ai pas cru pouvoir mieux faire que de citenses propres paroles. Quant aux avantages que ce jeune chirurgien attribue à sa méthode, ils nous paraissent réels. Mais chacun sait que sur ce point l'expérience seule peut faire pencher la balance,

Kératotomie supérieure, |

Busnau, de Tournay, paraît être le premier qui a incisé la cornée par sa partie supérieure. Ce fut sur un officier des gardes françaises qu’il fit cet essai; mais il eut soin de recommander à ses successeurs de ne pas l’imiter (Carron du Villards). Plus tard, Wenzel suivit le même procédé et dit s’en être très bien trouvé. Lorsque la demicirconférence inférieure de la cornée est opaque . ou altérée d’une manière quelconque, la section en devient d’abord assez difficile dans certains cas, et la plaie se trouve dans de mauvaises conditions pour la cicatrisation. De plus, quoique saine , cette membrane peut être très petite, de telle sorte qu’il est nécessaire d’en inciser plus de la moitié pour obtenir une ouverture suffisante, C’est dans ces cas que Wenzel et Richter conseillent la kératotomie supérieure. B. Bell est allé plus loin ; il ena fait la proposition formelle même pour les cas ordinaires. D’autres chirurgiens l’ont mise en pratique. Mais, il est vrai de dire que personne avant M. Jœger n'avait réuni ‘un assez grand nombre de faits recueillis sur le vivant pour fonder sur elle une méthode générale. C’est sans doute sous ce point de vue que. M. Sichel appelle M. Jœger l'inventeur de la kératotomie supérieure.

Quoi qu’il en soit, pour s'opposer à la tendance qu’a l’œil de se porter en dedans ou bien de se renverser sous la paupière supérieure, le professeur de Vienne a imaginé un cératotome formé de deux lames un peu moins grandes l’une que l’autre, appliquées face à face. En pressant sur un bouton latéral, on en fait glisser

CATARACTE. 417 la petite pièce sur la grande, comme si on ouvrait un canif à coulisse. Voici comment on opère avec cet instrument : le malade et les aides étant placés comme il a été dit plus haut, le chirurgien saisit le cératotome double comme une plume à écrire, en tourne le tranchant en haut, traverse la chambre antérieure parallélement à son axe transversal, en se conformant d’ailleurs aux préceptes indiqués pour la kératotomie inférieure. Cela fait, il ramène le globe oculaire à-sa position naturelle, l’abaisse même un peu s'il est nécessaire, et le fixe avec la pièce la plus large du coutcau, pendant que l’autre lame, mise en jeu par le pouce de la même main , opère la section de la cornée en glissant de sa pointe vers sa base.

Dans l’espace de six mois, M. Jœpger dit avoir pratiqué quarante fois l’extraction de la cataracte avec succès à l’aide de son instrument. Cependant M. Grœfe, qui n’a pas été moins heureux que le professeur de Vienne, préfère le couteau ordinaire ; et M. Velpeau n’a pas employé d’autre instrument dans les quinze cas où il a tenté ce genre de kératotomiec. D'ailleurs, le choix d’un instrument doit être laissé aux goûts et aux habitudes des chirurgiens. Le fait est que la kératotomie supérieure peut être très bien exécutée avec le couteau ordinaire. Quant à l’opération en elle même, elle ne laisse pas d'offrir des avantages réels; c'est ainsi qu’elle expose moins à blesser VPiris, à la sortie du corps vitré, au décollement de la plaie par le bord des paupières; mais aussi la manœuvre de tous ses temps est incontestablement plus difficile et moins sûre que dans Fà kératotomie inférieure. Comment, dit M. Velpeau, aller ouvrir la capsule après coup, si l'œil

se tient relevé sous la voûte de l'orbite? Quell moyen dé l’abaisser si la volonté du malade ne suffit pas? Comment diriger la pression , Si le cristallin tarde à sortir? Et les accom pagnementss de la cataracte, croit-on qu’il sera toujours pos— sible de les atteindre? C’est donc en définitive + ajoute-t-il , une méthode d’exception et non des choix , applicable seulement à quelques cas, em supposant même qu'alors il ne soit pas mieuxt d’avoir recours à l'emploi de l'aiguille,

Kératotomie par incision oblique.

Dans le but d'éviter la piqüre de l’angle in-terne de l'œil, et surtout pour donner à la plaie: de la cornée une direction telle que les paupières: ne puissent pas s'engager entre ses lèvres, Wenzell veut qu’au lieu de traverser horizontalement lai cornée, on porte le couteau surle milieu du!

quart externe et supérieur de la cornée, et qu’on: le fasse sortir par le même point de son quart! inférieur et interne, Je dois ajouter que c’est ce: procédé que suivent en France la majorité des: praticiens. Îl est vrai de dire qu’il offre des avan. tages lorsque l'œil est gros et saillant, parce : qu'alors le bord palpébral inférieur pourrait. bien décoller les lèvres de la plaie; mais dans les autres cas, M. Velpeau ne pense pas qu’on doive le préférer au procédé ordinaire.

J'ai dit plus haut que l'opération de la cataracte par extraction se compose de trois temps principaux. Quelques auteurs, Pellier, Siégerist et surtout Wenzel, ont pensé qu’on pouvait réunir les deux premiers en un seul ; c’est ainsi qu'ils ont cru qu'il serait mieux d’ouvrir la capsule du cristallin avec le cératotome, en traversant la

CATARACTE. 419 chambre antérieure, que d’y revenir après coup. C’est là même ce qu’on appelle /e tour de maître. M. Velpeau est loin de vouloir généraliser cette manœuvre; et il est facile de comprendre que, pour desopérateurs moins exercés que Wenzel, ce serait un tour de force, uné imprudence qui pourrait avoir ses dangers. |

Pansement et suites de l'opération. — Après Pextraction, lœil opéré exige plus de soin qu'après l’abaissement. Avant de procéder au pansement, il est utile de s’assurer si le malade distingue les objets; car, dans le cas contraire, On pourrait enlever ce qui réste d’opaque dans le champ de la pupille. Cela fait, on essuie les paupières avec une éponge ou une compresse fine, puis on couvre l’œil d’une pièce de linge ovalaire , criblée de trous, et enduite de cérat ; on applique par dessus un plaque molle de charpie que l’on recouvre d’un bandeau. Le repos, l’absence de tout mouvement des yeux, doivent être formellement prescrits aux malades, La tête ne doit être que très légèrement élevée. Le régime doit être sévère, et il convient d’exposer l'œil moins promptement à la lumière qu'après la méthode par abaissement.

C’est surtout la fonte de la cornée qu’il importe de prévenir et de combattre très énergiquement lorsqu'elle arrive, Les antiphlogistiques, les purgatifs, les révulsifs cutanés, doivent être employés en pareil cas, É

C. Méthode nuixie.— Procédé de M. Quadri.— La pupille. ayant été préalablement dilatée par l'application de la belladone, on traverse Ja sclérotique avec l'aiguille ordinaire,

et on procède à l’abaissement du cristallin, Em même temps on fait pénétrer par la cornée une autre aiguille à laquelle sont, jointes de petites pinces avec lesquelles on saisit la capsules du cristallin; si cette membrane est molle,, on la détruit complétement; si elle résiste, om la tire au dehors et on l’extrait par la petite plaie de la cornée. Je n’ai jamais vu M. Velpeaw faire usage de cette méthode, et on ne conçoit

guère les avantages qu’elle pourrait avoir sur less méthodes ordinaires.

Appréciation,

Que n’a-t-on pas dit et que ne dira-t-on pass encore pendant bien longtemps sur la questiom de savoir laquelle des deux méthodes, l’abaissement et l’extraction, est la meillenre! Unes foule de relevés statistiques ont été faits dans ces but ; et cependant il s’en faut qu’on soit arrivé à4 quelque chose de positif. Ceci ne doit point étonner, car il est évident que ce n’est pas à l’aide d’un pareil moyen qu’on peut obtenir un ré-sultat satisfaisant. Nous ne craignons pas de le» dire, c’est là une question qui ne peut pas être» résolue d’une manière générale. On n’a guère ài alléguer pour l’une ou l’autre méthode que des: arguments théoriques, et il est bien reconnu aujourd’hui que dans la pratique l’une et l’autre: sont également bonnes. L'important, l’essentiell même pour le praticien, consiste à saisir les; indications qui réclament l’abaissement ou l’ex-traction.

Voyons si l'examen des avantages et des in-.

convénients principaux de l’une et de l’autre: méthode peut nous mettre sur la voie d’une s0..

CATARACTE. 42 Jution , sinon définitive, du moins assez satisfaisante. | - « L'extraction, dit M.Velpeau, permet d’enlever sûrement et sans retour l’obstacle à la vision. Peu douloureuse, rarement suivie d’inflammation interne, elle n’expose à blesser ni les nerfs ni les vaisseaux ciliaires, laisse intact tout l’intérieur de l’œil, la rétine, la choroïde, le cercle ciliaire, etc. Mais, en la pratiquant, on peut léser, déformer la pupille, faire sortir le corps vitré; si la plaie qui en résulte ne se cicatrise pas par première intention, elle s’ulcère, amène bientôt une procidence de l'iris, quelquefois l’atrophie du globe oculaire, ou du moins une opacité fort étendue de la cornée; les suites en sont longues ; il est rare que l’ophthalinie qui l'accompagne se termine avant le quinzième'ou le vingtième jour, enfin, elle ne peut pas être mise en usage chez tous les sujets ni à tous les âges.

‘ « L’abaissement, continue M. Velpeau, se borne à déplacer le corps opaque, et l’abandonne au sein de l’organe, laisse par conséquent une Cause permanente d’irritation dans l'œil, expose à la réascension du cristallin , est fréquemment suivi de cataracte secondaire, d'iritis, de douleurs profondes et de symptônies nerveux généraux. L’aiguille traverse des tissus délicats, blesse néeessairement la choroïde, la rétine, le corps vitré, quelquefois aussi l'iris et le corps ciliaire. Mais, d’un autre côté, il ne donne point issue à l'humeur vitrée, n’expose ni aux taches, ni à l’ulcération de la cornée transparente, nia la proc:deuce, ni à l’excision de l'iris, ni à la perte immédiate de l'œil. Dès le lendemain la piqüre qu’il nécessite est fermée, et la conjonc-

tive, qui le plus souvent s’enflamme à peine, reprend ordinairement son aspect naturel au bout de huit à douze jours. Enfin, on peut, à la rigueur, l'appliquer à tous les cas, le recommencer une ou plusieurs fois sur le même organe, sans faire courir de grands dangers aux malades. »

Ces courtes considérations sembleraient de prime abord devoir faire pencher la balance du côté de l’abaissement. Mais qu’on fasse un examen plus approfondi, et on ne tardera pas à se convaincre que la question est loin encore d’être résolue. Certes, à priori l’abaissement paraît plus simple et plus facile que l'extraction. Mais, qu’on ne s’y trompe point, pour bien faire cette première opération il ne faut pas moins d’adresse et d’habileté que pour la seconde ; et c’est avec beaucoup de raison qu’on a dit que si les chirurgiens inhabiles préfèrent généralement l’abaissement, c'est bien moins à cause de son apparente simplicité, que parce qu’il ne laisse pas voir aussi clairement leurs fautes que la méthode par extraction.

Toutefois, s’il est vrai de dire que l’énumération des avantages et des inconvénients des deux méthodes ne peut pas résoudre la question d’une manière générale, elle laisse entrevoir du moins les cas où l’une doit être préférée à l’autre. C'est ainsi que, d’après M. Velpeau, l’abaissement paraît devoir l’emporter, par exemple, chez les enfants et les sujets indociles ; quand les Yeux sont petits, enfoncés; lorsque la cornée présente des taches, est petite, aplatie; que les paupières ou la conjonctive sont malades depuis longtemps ; qu’on a lieu de craindre une vive inflammation des annexes de l’œil ; que la cata-

CATARACTE. 493 racte est complétement liquide; que la pupille est resserrée ou l’iris adhérent à la cornée; que l'œil est très irritable. L’extraction offre, au contraire, plus d'avantages chez les vieillards, et même chez les adultes, si la chambre antérieure est large, le cristallin très dur, la cataracte membraneuse ou adhérente, l’œil parfäitement sain, peu &nsible et susceptible d’être traversé sans peine par le cératotome.

Toutefois, disons-le en finissant, dans un grand nombre de cas, les deux méthodes peuvent être tentées indifféremment, et le choix en est alors laissé aux habitudes et aux goûts de l’opérateur.

Dans l’époque actuelle, la majorité des praticiens, à Paris surtout, opèrent plus souvent par abaissement que par extraction. a ve)

Quelle que soit d’ailleurs la méthode que l’on emploie, l’un des milieux réfringents de l’œil étant enlevé ou déplacé, il est évident que presque tous les individus opérés de la cataracte doivent porter des lunettes à verres convexes. On à constaté du reste à ce sujet, qu'après l’extraction du cristallin , le corps vitré s’arrondit en avant comme pour remplir le vide qui vient de s'opérer dans l’œil, et diminuer l'importance des lunettes.

On sait en outre que, chez les enfants et les aveugles de naissance, Dupuvytren emplovait avec succès pour l’éducation de leur vuc , une ressource fort simple, qui consiste à fixer leurs mains derrière le dos. Les petits opérés se trouvant ainsi privés du tâtonnement, sont réduits à se servir de leurs yeux pour se diriger,

L'ataractes artificielles.

L'opération de la cataracte exige de la part des chirurgiens une grande dextérité et une assez longue habitude ; aussi a-t-on depuis bien longtemps senti le besoin de produire artificiellement cette maladie pour pouvoir s'exercer d'avance sur les animaux ou sur les cadavres. Troja en Italie, M. Bretonneau en France, ont fait quelques tentatives pour produire la cataracte à l’aide d’acides étendus. M. Leroy (d’Etioles) a cru mieux atteindrele but au moyen de décharges électriques. Mais personne avant M. Neuner, de Darmstadi, n’en avait fait l’objet d’un travail particulier. Le liquide dontilse sert est une solution de six grains de sublimé corrosif dans un gros d’alcool pur. On remplit de cette solution une petite seringue en verre, garnie de platine, terminée par un syphon très fin, et que traverse, de manière à pouvoir en dépasser les deux extrémités, un stylet extrêmement aigu.

Une ouverture préalable étant faite à l'angle externe de l’œil , on y plonge le syphon de haut en bas, de dehors en dedans et d’arrière en avant, jusqu’à la face postérieure du cristallin, dans laquelle la pointe du stylet quisert de conducteur au syphon de la seringue s'enfonce après en avoir perforé la capsule. Dès lors le stylet est retiré, on pousse lentement l’injection, et le cristallin ne tarde pas à prendre une couleur blanchätre. |

Quant aux machines qui ont été imaginées

our simuler sur les yeux des cadavres les principales difficultés qu’on rencontre sur le vivant, ilenest de fort ingénieuses, mais elles sont toutes

GLAUCOME. 425 trop compliquées pour qu’elles deviennent jamais d’un usage général. |

Dons ons