GLAUCOME

À cette période de la maladie, la sclérotique subit aussi des altérations notables dans‘sa couleur et dans sa résistance, en raison du développement extraordinaire qu'ont pris les anastomoses veineuses qui communiquent avec les plexus de la choroïde(Carron du Villards). Enfin, le cristallin commence à deveñir opaque, et alors la couleur verdâtre du fond de l'œil, dont j'ai déjà parlé, et qui constitue le principal caractère de la maladie, devient un peu moins foncée et offre l’aspect d’une surface convexe. À cette période, dit Weller, souvent le cristallin se ramollit, augmente de volume:, repousse l'iris en avant, et diminue par conséquent la Capacité de la chambre antérieure. Fréquemment aussi l'humeur vitrée est sécrétée en abondance, et les malades éprouvent alors dans le fond de l’œil une douleur tensive. Bien avant le développement de ces derniers phénomènes, les fonctions visuelles sont abolies. On a fait d’ailleurs à ce sujet une remarque importante : c’est qué la diminution de la vision n’est point en rapport avec l’intensité de l’opacité ; la vue se trouve totalement abolie alors que l’opacité est encore peu développée.

On le voit par cette courte description, s’il est difficile de diagnostiquer un glaucome au début, il n’en est pas moins vrai que plus tard cette affection offre des caractères assez tranchés pour que , dans [a plupart des cas, il soit assez difficile de la méconnaître ou de la confondre avec une autre maladie de l’intérieur de l’œil. La couleur verdâtre du fond de cet organe constitue ici le caractère pathognomonique.

Lorsque le glaucome est parvenu à une période assez avancée , aucune médication ne peut

en arrêter la marche; le pronostic est toujours: fâcheux. Peut-être que si on pouvait attaquerr la maladie à son début, à l’aide des révulsifss internes et externes, On pourrait cntraver sa marche. Mais malheureusement , comme je l’aii déjà dit, il est très difficile et le plus sou-vent même impossible de la reconnaître dans:

son principe.

Quoi qu’il en soit,-dans l’état actuel de la science, toutes les ressources de la thérapeuti-que ne peuvent que retarder lx marche de la maladie; il n’est pas prouvé qu’elles puissentt en triompher. C’est dans ce but qu’on a con-seillé les cautères placés sur les apophyses mas-toides, le séton à la nuque, les mercuriaux-ài l'intérieur, des saignées révulsives , etc.

eat

Rétinite.

L’inflammation de la rétine est une affection plus fréquente qu’on ne le croit généralement ;; tout porte à penser qu’elle complique à des:

degrés différents toutes les ophthalmies intenses, tant externes qu’internes. Toutefois , il est biem reconnu aujourd’hui par tous les observateurs: que la rétine ne s’enflamme jamais sans que la choroïde et l’iris ne participent plus ou moins à: l’inflammation. Aussi, dans la description que: donnent les auteurs des caractères de la rétinite,, trouve-t-on la plupart de ceux qui se rapportenti aux phlogoses des deux membranes dont je:

RÉTINITE, 429 viens de parler. Il est pourtant vrai de dire que, lorsque l’inflammation est concentrée d’une manière particulière sur la rétine, la maladie présente un groupe de phénomènes caractéristiques, qui sont dignes de fixer un instant notre attention. C’est assez dire que nous n’insisterons. pas longuement sur cette affection , Qt que nous mettrons de côté une foule de détails qu’on trouve dans beaucoup d’auteurs allemands, et qui ne servent qu'à embrouiller Pesprit sans importance aucune.

La rétinite peut se présenter à l’état aigu et à l’état chronique. Cette division est de la plus haute importance.

Si on réfléchit à la situation profonde de la rétine et aux fonctions importantes de cette membrane, on comprendra facilement que la symptomatologie doit être puisée ici plutôt dans l’ordre des signes physiologiques que dans celui des caractères anatomiques.

La rétinite aiguë est caractérisée par les symptômes suivants : photophobie plus ou moins intense, larmoiïement, trouble dans la vision, douleur poignante, qui retentit jusque dans l’intérieur de la tête; hallucinations visuelles, c’est-à-dire, visions de feux, d’étincelles, de trainées lumineuses , etc. Les malades fuient la lumière, car elle augmente considérablement leurs douleurs, et malgré toutes leurs précautions, ils ne peuvent échapper aux photophobies continuelles qui les tourmentent. Pendant la nuit , ils font des rêves effrayants, et ils aperçoivent des spectres lumineux. La pupiile est fortement contractée , elle s’oblitère même quelquefois. Lorsque l’inflammation est intense, il n’est pas rare d'observer du délire, quelque-

fois même des convulsions, tout le cortépe enfin des symptômes d’une phlegmasie eucé:

phalique. Les praticiens doivent se tenir ert garde contre ces derniers signes qui, comme orr le comprend facilement, sont d’un très mauvais augure., Ajoutons à ces caractères ceux quu nous avons décrits en traitant de la choroïdite e2 de liritis, et nous aurons un tableau à peu prèà complet des symptômes de la rétinite aiguë.

La rétinite chronique offre les caractères suii vants : le malade commence par s’apercevoiii que sa vue s’affaiblit, qu’elle se trouble; il nu voit plus les objets qu’au milieu d’un nuage qu s’épaissit progressivement ; la lumière le fatiguer il recherche lPobscurité. Parfois aussi il croi: voir des étincelles , des trainées de feux voltige devant lui; mais il faut ajouter que ces phénon mènes ne sont ni aussi fréquents, ni aussi pro) noncés que dans le cas précédent : c’est surtoui le soir et le matin qu’on les observe. Les objett

ui paraissent plus petits. Il y a peu de larmoie

ment. La pupille est plus resserrée que dan:

l’état normal; mais cette contraction est rare: ment portée très loin.

Une circonstance importante à noter, et qua les praticiens ne doivent point perdre de vue: c'est que tous les agents irritants, tels que repan copieux, boissons alcooliques, etc., exaspèrent les symptômes dont je viens de parler, et aggravem par là la position du malade, |

Lorsque cet état persiste, il est rare que Il tissu de la rétine ne s’altère pas matériellement! et que l’amaurose n’en soit pas la conséquences

La rétinite peut être en outre primitive ov secondaire,

Quant aux causes de cette maladie, ce sont er

RÉTINITE. | 43 grande partie les mêmes que celles qui donnent lieu à inflammation des autres membrates intérnes de l'œil. Nous devons ajouter toutefois que Îles plus ordinaires sont toutes celles qui déterminent des congestions sanguines vers la tête. On sait que quelques auteurs, en Allemagne surtout, ont créé à l’égard de cette phlegmasie des entités chimériques. Mais les idées de M. Velpeau sont maintenant assez connues du lecteur pour que je n’insiste pas sur ce point,

La marche de la rétinite varie suivant que Vinflammation est aiguë ou chronique. Dans le premier cas , il est rare qu’elle persiste au delà de quelques jours sans produire des altérations irrémédiables , où sans se propager aux tissus Circonvoisins , aux membranes du cerveau iméme , surtout si la phleomasie est intense. C’est assez dire que la médication doit alors être prompte et énergique. La rétinite chronique, au contraire ; peut persister et persiste en effet, souvent pendant un temps plus ou moins long, sans produire des altérations graves. Il est de la plus haute importance, néanmoins, de la traiter convenablement le plus tôt possible; car, lorsqu’elle est un peu ancienne, il est difficile d’en triompher, et j'ai déja dit que l’amaurose en est ordinairement la conséquence.

Traitement.— La première indication qui se présente naturellement, c'est d’éloigner tout exercice de la fonction visuelle, et de placer les malades dans un endroit peu éclairé.

Quant aux indications thérapeutiques, elles reposent en entier sur les émissions sanguines, sénérales et locales, les révulsifs internes et externes, les mercuriaux et la belladone,

Lorsque la phlegmasie est aiguë, la saignée!

doit être employée d’une manière énergique:

dès le début. C’est dans ces cas que je me suis:

plusieurs fois convaincu, dans le service de: M. Velpeau, des excellents effets de la mé-:

thode dite coup sur coup. Quelques auteurs pen-sent qu'il ne faudrait pas craindre d’user de ce: moyen jusqu'à produire la syncope, si cela était: nécessaire; on ne sera nullement étonné de ce précepte, si on se rappelle qu’une inflammation: des méninges peut facilement survenir. J’ai déjà exprimé les idées de M. Velpeau sur l’arté-:

riotomie, je n’y reviendrai pas. Quant aux sai-gnées locales, ce chirurgien préfère les ventou-. ses scarifiées aux sangsues. Il est très utile aussii de faire usage, matin et soir, des bains de pieds: aiguisés avec de la soude caustique.

Les mercuriaux unis à la belladone , adminis-. trés à l’intérieur, aident singulièrement les bons: effets des émissions sanguines; si la phlegmasie : est intense , on donne, de deux en deux heures, | un demi-grain de calomélas à la vapeur, uni à, un quart de grain d’extrait de belladone. Si la maladie résiste, M. Sichel conseille d'augmenter : ces doses jusqu'aux prodromes de l’intoxication ou de la salivation. M. Velpeau emploie aussi | avec avantage des frictions à la tempe et à la région sus-orbitaire, avec une pommade composée d’onguent napolitain et d’extrait de belladone en parties égales.

Le traitement de la rétinite chronique repose sur les mêmes bases. Il est évident, toutefois, qu'on devra user de la saignée générale avec plus de modération. C’est surtout sur les mercuriaux unis à la belladone qu'il faut insister avec le plus de soin.

AMAUROSE. 458 Amaurûse.

Voici un sujet qui a toujours fait et qui fera bien longtemps encore le désespoir de tous les ophthalmologistes. C’est là une vérité généralement admise et proclamée par ceux-là mêmes.

qui se sont occupés de l’amaurose d’une manière toute particulière. Depuis quelque temps, une foule de recherches ont été faites, de longs mémoires ont été publiés, et cependant, il faut je dire, la science a fait si peu de progrès, que la plupart des praticiens en sont encore À se demander ce que c’est que l’amaurose. Comme on le pense bien, une pareille question ne peut point être examinée sous toutes ses faces dans un livre de ce genre. M. Velpeau s’en est d’ailleurs si peu occupé dans ses leçons, que Je n'oserais assumer sur mOi aucune responsabilité sur ce point. Je vais donc me borner à exposer briève. ment ce que la science possède de plus précis sur l’amaurose ; je m’attacherai surtout aux cou

Sidérations qui peuvent exercer quelque influence sur la thérapeutique. | |

Qu'est-ce que lamaurose ? telle est La question qu'il eût été important de résoudre avant d'aller plus avant, et cependant je ne crois pas qu’on soit arrivé à quelque chose de positif à ce sujet. Toutes les définitions présentées par les auteurs sont plus ou moins vicieuses. La raison en est facile à saisir : l’amaurose n’étant pas une maladie, mais consistant dans un groupe de symptômes qui se rapportent à une foule de maladies diverses, il est évident qu'on ne peut guère en donner une difinition exacte. Quoi qu’il en soit, nous nexigerons pas de la science plus qu'elle

ne peut fournir, et nous dirons que l’amaurôse consiste dans la perte complète on incomplète

‘de la vision, état dépendant d’une abolition ou

d’une suspension du sentiment de la rétine.

L'amaurose n’envahit pas toujours les deux yeux à la fois, le plus ordinairement même elle débute d’un seul côté. Quelques observateurs, Beer entre autres, ont noté qu'il n’est pas rare de voir un œil rester sain , tandis que celui du côté opposé est complétement perdu, Wardrop a fait à ce sujet une remarque importante : ik a cru pouvoir établir qu’en général lorsque l'amaurose est le résultat d’uneaffection organique d’un œil, la vue du côté opposé ne tarde pas à être atteinte, tandis qu’il n’est pas rare de voir une amaurose sympathique d’une affection étrangère à l'œil persister d’uu seul côté sans altérer l’organe du côté opposé. Quoi qu'ilen soit, nous devons ajouter que l’amaurose fuit ordinairement par envahir les deux yeux.

Lorsque lamaurose est incomplète, c'est-àdire , lorsque les malades peuvent encore distinguer les objets, elle prend le nom d’ambliopie. Cet état d’affaiblissement de la vue peut rester stationnaire pendant le reste de la vie; mais malheureusement il n’en est pas toujours ainsi; après uu temps plus ou moins long, la vue finit ordinairement par être totalement abolie. L’ambliopie est désignée elle-même par des noms différents, suivant les formes particulières qu’elle affecte; c’est aiusi qu'on l’appelle hémiopsie, lorsque les malades ne voient

que la moitié des objets; diplopie, lorsque la

vision est double; nyctalopie, lorsque la vision s’exerce dans l'obscurité ; hémeralopie,;1orsque la vision ne exerce que depuis le lever

AMAUROSE. 435 du soleil jusqu’à son coucher; myodepsie, lorsque les malades croient voir devant leurs yeux des mouches, des corpuscules ; croupsie , lorsqu’il existe une fausse perception des couleurs. Devant .revenir plus tard d’une manière particulière sur ces anomalies de la vision, je me borne à les mentionner ici, pour montrer combien doivent être variés les symptômes de Pamaurose. ES

Symptômes de l’amaurose. — Quoique la marche de l’amaurose soit ordinairement lente, il n’en est pas moins vrai qu’on l’a vue survenir quelquefois d’une manière brusque et subite.

M. Rogretta en a rapporté plusieurs exemples dans la longue liste de faits mentionnés dans son livre. Quand l’amaurose complète survient subitement, la vision est abolie tout à coup, la pupille reste ordinairement dilatée, immobile, et il est facile de voir que le cristallin, le corps vitré, tous les milieux de l’œil enfin, ont con servé leur transparence.

Lorsque l’amaurose se forme graduellement , elle débute par des symptômes tellement légers, que les malades sont loin de prévoir le sort qui les attend. Ces prodromes consistent tantôt dans une exaltation de la sensibilité de la vue: la lumière fatigue les malades, l'aspect d’un corps brillant leur donne quelquefois des vertiges, les objets leur paraissent diversement colorés, ou défigurés, ou entourés d’une auréole bril- Jante; tantôt, au contraire, la sensibilité de l’organe diminue dès le début de la maladie : les objets paraissent entourés d’un nuage, les ma- Jades ont de la peine à distinguer ceux qui sont éloignés ou peu éclairés; c’est pourquoi on les voit rechercher da lumière ; quelques uns même

‘fixent le soleil. C’est aussi àicette première période de la maladie qu’on observe plus particulièrement les anomalies de la vision dont j'ai parlé plus haut. Les malades se plaignent assez fréquemment d’une sensation de sécheresse à la surface du globe de l'œil, de vertiges, de céphalalgie, quelquefois même d’insomnie. À mesure que l’amaurose fait des progrès, la vue s’obscurcit de plus en plus; les malades croient voir des filaments, des taches noires ; le nuage qui couvre les objets devient de plus en plus épais, et après un temps plus ou moins long , ils disparaissent complétement ; la vue est alors totalement abolie; l’amaurose est complète. Si j’ai passé si rapidement sur les symptômes physiologiques de l’'amaurose, c’est que nous aurons à revenir plus tard sur ce sujet.

Cet ordre de signes ne suffirait pas, dans tous les cas, pour indiquer l’existence d’une amaurose, car, comme nous l’avons vu, la cataracte présente un grand nombre de ces caractères.

C'est principalement sur l'aspect de l'œil qu’est

. basé le diagnostic.

Lorsque l’amaurose est complèté et ancienne, la plupart des observateurs ont noté qu’il y a dans le regard , dans la marche , dans le port des amaurotiques, quelque chose de particulier, qui peut les faire reconnaître à une certaine distance; c’est ainsi qu’ils marchent en chancelant et en tâtonnant, la tête horizontalement dirigée, les paupières immobiles ; il n’y a aucune expression dans leur physionomie; ils ont un air stu-

pide ; leur facies revêt avec le temps un teint pâle et plombé,. *E

Viris et la pupille offrent des changements

a AMAUROSE. 437 notables. Dans la plupart des cas, les mouvements de l'iris sont de plus en plus bornés, et cette membrane finit même par devenir immobile; généralement aussi, la pupille est largegement dilatée et conserve sa forme circulaire. Mais on observe à ce sujet des variétés qu’il importe de connaître ; il serait faux de dire que, dans l’amaurose, les mouvements de l'iris sont constamment abolis. Assez de faits prouvent aujourd’hui le contraire : on a observé des malades chez lesquels l’exaltation de la sensibilité de l'iris était telle, que cette membrane se contractait avec une telle force sous impression de la lumière, qu’il en résultait une occlusion instantanée de la pupille. J’ai observé moi-même quelques exemples de ce genre, dans le service de M. Velpeau. Ce phénomène était très saillant chez un malade qui fut adressé de Provence à M. Vidal (de Cassis), et que ce chirurgien fit entrera l’hôpital de la Charité (septembre 1837). Mais, hâtons-nous de le dire, ces cas sont rares; ordinairement l'iris est frappé d’immobilité.

La dilatation de la pupille n’est pas plus constante. Chez certains amaurotiques , cette ouverture reste resserrée, très étroite, et pr ésente méme des irrégularités de forme; tantôt, en effet, elle est oblongue, tantôt ovale: tantôt angu— laire. Nous ne nous arrêterons pas à rechercher V explication de ces différents phénomènes.

Lorsque lamaurose est encore à l’état simple, le fond de l’œil.est noir; et il est alors facile de se convaincre que le cr istallin et le cor ps vilré ont conservé leur transparence, et que la rétine n’a point encore subi de dégénéfescence notable. Je dois ajouter toutefois que cette couleur noire n’est Jamais aussi pure que dans l’état

dc

normal. À une période plus avancée de la maladie,-on aperçoit assez souvent dans le fond de l'organe un léger brouillard qui peut dépendre de différentes causes ;‘ quelquefois même cette partie de l’œil offre des nuances variées ; ainsi elle est ou verdâtre, ou grisâtre, ou plombée, ou jaunâtre. On conçoit qu’alors je diagnostic peut offrir de grandes difficultés ; et dans ces cas le procédé imaginé par M. Sanson, et dont j'ai parlé en traitant de la cataracte, peut être d’un grand secours.

Causes de l’amaurose. — L'amaurose s’observe à tous les âges de la vie. Elle peut être congéniale; et dans ces cas elle est assez souvent le symptôme d’une hydrocéphalie; toutefois il n’en est pas toujours ainsi : un enfant peut naître amaurotique sans présenter cn même temps aucun symptôme de cette affection, Quelquefois alors l’amaurose est héréditaire ; un assez grand nombre d’exemples de ce genre sont consignés dans la science ; personne n’ignore le fait, rapporté par Beer, d’une famille dont plusieurs membres sont devenus amaurotiques, et cela pendant plusieurs générations.

Cette espèce de prédisposition, qui se’ rattache à l’hérédité, peut ne se développer qu’à un âge plus ou moins avancé. Beer cite à ce sujet l'exemple d’une famille dans laquelle les femmes, jusqu’à la troisième génération inclusivement, devinrent amaurotiques après la cessation des règles.

L’amaurose se développe plus spécialement à l’époque moyenne de la vie. Il paraîtrait que les yeux noirs ou bruns en sont beaucoup plus souvent affectés que les yeux bleus ou gris. Au dire de Beer, il existerait à ce sujet le rapport

AMAUROSE. 439 de vingt-cinq ou trente sur un. Les femmes paraissent y être plus sujettes que les hommes. On a cru pouvoir expliquer cette dernière circonstance par les troubles, les dérangements qui peuvent survenir dans certains actes accomplis par la femme, ( Les menstrues, la sécrétion du lait.) Nous n’entrerons dans aucun détail à ce sujet; mais nous ajouterons que l'observation démontre que c’est surtout à l’époque de la suppression définitive des règles que les femmes sont le plus fréquemment atteintes d’amaurose.

L'amaurose est assez souvent la suite d’un état de pléthore, de congestion sanguine dans le cerveau où dans l'œil. C’est ainsi qu’on l’a vue survenir à la suite d’éternuements ou d’efforts violents, pendant un accès de colère, etc., etc. Elle se développe aussi à la suite d'une suppression brusque du flux menstruel ou hémorrhoïdal, d’un épistaxis. Une dentition orageuse, une hydrocéphalie aiguë ou chronique, des vomissements violents, l'abus des liqueurs fortes, les passions violentes, peuvent encore donner lieu à l’amaurose. Mais les causes qui portent directement sur l'œil en y entretenant un état de congestion et d’irritation continuelles , ont une action plus immédiate encore sur le développement de la maladie ; c’est ainsi qu’on l’observe plus particulièrement chez les individus occupés de travaux mécaniques qui fatiguent la vue ( les horlogers , les bijoutiers , les composi- ‘teurs d'imprimerie, etc.), chez ceux que leur profession expose à une trop vive lumière , à des vapeurs irritantes (les forgerons, les égouttiers, les vidangeurs, etc.), Nous ajouterons aussi à cc groupe de causes, la réflexion de la lumière dans les pays couverts de neige. .

Quelques unes de ces causes, les premières sur. tout, agissent quelquefois d’une manière subite : mais lorsque l’amaurose ne survient que lentement , elle se développe alors à la suite d'une ophthalmie interne chronique , presque latente, d’une inflammation de la rétine surtout, à laquelle on ne fait malheureusement que peu d'attention. tof

L'amaurose ne survient pas toujours à la suite d’un état de pléthore, de congestion sanguine ; elle est aussi produite {par un état d’affaiblissement ou dépuisement, soit du système nerveux en particulier, soit de toute l’économie. À ce second groupe des causes nous rattacherons les excès de la masturbation ou du coït, une lactation trop prolongée, des évacuations’sanguines trop abondantes et trop souvent répétées, des chagrins prolongés , des suppurations abondantes, une diarrhée opiniâtre, l’existence de certaines maladies, du typhus, par exemple. On y a aussi rattaché l’usage d’aliiments préparés avec le seigle ergoté , l'emploi de la belladonc.

Aux amauroses qui dépendent de causes agis- $ant spécialement sur le système nerveux, non comme débilitantes, à la vérité, il faut rattacher toutes celles qu’on appelle sympathiques, et qu'on à observées pendant la durée d’affections vermineuses, de certaines irritations gastro-intestinales et d’accès d’hystérie ; celles que présentent quelques individus affectés d’hypochondrie, de fièvres intermittentes ; celles qu’on a vues produites par des calculs contenus dans la vessie, ou engagés dans l’urètre ( Marjolin).

La gale, la teigne, les dartres, la suppression de Ja transpiration , la soutte , le rhumatisme, les vices scrofuleux , vénériens, ont aussi été

notés comme pouvant donner lieu à l’amaurose, M. Marjolin l’a vue survenir chez une dame à laquelle il avait extirpé un sein cancéreux quatre jours auparavant.

L'action de la plupart des causes dont nous venons de parler est loin d’être toujours bien évidente. Il n’en est pas de même de es qu’il nous reste à examiner.

Une lésion des différents nerfs qui, par leurs rapports avec l’ organe de la vue , exercent une influence plus ou moins directe sur l’ appareil de la vision, peuvent produire l’amaurose. On trouve dans les annales de la science un grand nombre de faits de ce genre. M. Rognetta en a rassemblé plusieurs dans son livre. C’est ainsi qu’on a vu l’amaurose survenir à la suite de plaies ou de contusions des régions sus et sousorbitaires. Les amauroses qu’on a vues se développer à la suite d’une carie de l’ethmoïde, de celle d’une ou de plusieurs dents, doivent être rapportées au même ordre de causes. Ces observations viennent d’ailleurs à l'appui desexpériences faites par les physiologistes sur les fonctions de la cinquième paire. Le fait le plus curieux de ce genre est, sans contredit, celui qui a été publié dans les Archives générales de médecine , par le docteur Galenzowski. [1 est dit qu’une amaurose produite par l’introduction d’un fragment de cure-dent dans l’intérieur d’une dent malade , guérit rapidement par l’extraction de cette dent. Toutefois, hâtons-nous d'ajouter qué ces altérations diver ses ne produisent pas toujours l’amaurose; il n’est pas rare d’en observer chez des individus dont la vue reste intacte.

Quant à la lésion du nerf optique, je n'ai pas

à m’y arrêter ; chacun sait qu’elleentraine immé-diatement la cécité. La compression, ou la disten-sion de la rétine peuvent aussi donner naissance? à l’amaurose ; on en aobservé quelques exemples: à la suite de l’opération de la cataracte par abais-sement (Beer). Je dois ajouter néanmoins que les: expériences de M. Magendie tendraient à prou-ver que cette membrane nerveuse est tout à faiti insensible à toute autre action que celle de la lu-mière. (Journal de physiologie expérimentale,, t.v.) Je joindrai à ces diverses amauroses, dont lai poPats pourraient èn quelque sorte être appe-ées {raumatiques, toutes celles qui surviennent à la suite de coups violents sur la tête.

Il est un dernier ordre de causes qui a, avec: raison, beaucoup occupé, les auteurs, je veux parler des altérations organiques de l’encéphale: ou des nerfs optiques. On en trouve plusieurs: exemples dans les livres. Nous ne les mention-nerons point ici; nous nous bornerons à dire; d’une manière générale que tout ce qui peut!

exercer une compression sur le nerf optique oui sur la partie du cerveau qui est en contact avec l’origine de ce nerf, peut donner lieu à l’amau-rose. |

On le voit, les causes de l’amaurose sonti nombreuses ; il s’en faut même que nous ayons: mentionné ici tout ce qui a été dit à ce sujet par les auteurs. Si maintenant nous cherchons à faire,. au lit des malades, l’application de toutes ces: idées , il nous sera facile de nous convaincre: qu’à l'exception des amauroses par causes trau-matiques , 1l règne ordinairement beaucoup de: vague sur ce point; le plus souvent même, il estt impossible de formuler une opinion. Cependantt

il serait de la plus haute importance qu’on fit de nouvelles recherches à ce sujet, car puisque lamaurose n’est qu’un symptôme d’une maladie, il serait nécessaire d’être bieu fixé sur les causes qui peuvent la produire pour pouvoir leur appliquer un remède convenable. C’est de là sans doute que.provient en grande partie l'obscurité qui règne sur la thérapeutique.

Anatomie pathologique.— En traitant de l’é:

ologie, j’ai indiqué la plupart des altérations organiques qui peuvent donner naissance à l’amaurose. Je n’ai plus qu’à dire quelques mots sur les altérations que l’on observe dans l’intérieur de l’œil lui-même. Ces altérations se rapportent particulièrement à la rétine. Comme on le comprend facilement, on n’a pas encore pu faire des recherches assez nombreuses sur ce point. On est parvenu néanmoins à se convaincre, d’après un assez grand nombre de faits, 08 ces altérations sont eu grande partie dépendantes d’un état phlegmasique de cette membrane ; sa structure vasculaire, son organisation, viennent à l’appui de cette idée. Quoi qu’il en soit, la rétine a été trouvée tantôt épaissie, opaque, tantôt amincie, molle, rougeâtre, quelquefois noire, et même ossifiée. On a trouvé ‘aussi ses vaisseaux dilatés, variqueux; on la vue même séparée de la choroide par une lamelle osseuse. 4

Diagnostic. — C’est ici un des points Îles plus inportants, et qui doit en conséquence fixer l’attention des praticiens d’une manière toute particulière.

On a bien souvent considéré l’immobilité de iris et la dilatation de la pupille comme deux

444 AMAUROSË.

caractères pathognomoniques ; à tel point même que quelques chirurgiens ont adnus ces deux signes dans la définition de l’amaurose. L’observation attentive des malades a démontré que celte opinion est évidemment erronée. Le plus souvent, il est vrai, l'iris est immobile et la

pupille dilatée chez les sujets affectés d’amau-.

rose; mais il s’en faut, comme je l’ai-déjà dit, qu'il en soit toujours ainsi ; il existe des cas dans lesquels la pupille est plus ou moins contractée et. dans lesquels l'iris jouit d’une assez grande partie de sa mobilité. J'ai observé plusieurs exemples de ce genre dans le service de M. Velpeau, et ce chirurgien m'a dit avoir fait assez souvent la même observation. Toutefois, comme ces deux symptômes se présentent assez ordinairement sur les sujets amaurotiques, les praticiens doivent les prendre en considération. L’amaurose ne peut guère être confondue

qu'avec le glaucome ou avec la cataracte; en-

core faut-il ajouter que, lorsqu'elle existe à l’état simple, il est assez difficile de se méprendre sur ce point : car alors, dans l’amaurose, le fond de l’œil n'offre rien de particulier, les milieux de l'organe conservent leur transparence ; tandis

que, dans le glaucome ou la cataracte, il existe

toujours quelque perturbation intérieure, quelque trouble. : .

Quoi qu’il en soit, 1! serait peu dangereux, comme l’observe M, Marjolin, de confondre le $glaucome avec l’amaurose, puisque ces deux affections réclament un traitement à peu près analogue; mais il n’en est pas de méme de la cataracte. Aussi je vais entrer dans quelques détails: sur ce sujet. Suivant ici la marche adoptée par: la plupart des auteurs, je vais opposer l’un à:

ie AMAUROSE. 45 l’autre les signes qui peuvent différencier ces deux maladies. ;

Dans la cataracte, l’opacité est placée immédiaterment derrière la pupille , et elle commence ordinairement à se montrer au centre de cette ouverture; dans l’amaurose, au contraire, l’opacité a son siége plus profondément , comme il est facile de s’en convaincre en examinant l'œil par côté. L’opacité de la cataracte offre une couleur d’un blanc grisâtre, tandis que celle de l’amaurose tire plus sur le rouge ou je vert. Dans la cataracte, l’affaiblissement de la vue est en raison directe de l'intensité de l’opacité; dans l’amaurose, il r’existe aucun rapport sur ce point. Dans la cataracte, l'iris conserve toute sa mobilité, pourvu toutefois qu’il n’existe aucune adhérence; dans l’amaurose, les mouvements de cette membrane sont ordinairement très bornés; très souvent même, comme je l’ai dit plus haut, ils sont complétement détruits. Dans la cataracte , l'ouverture pupillaire conserve ordinairement se forme normale, tandis que dans J’amaurose , la pupille est souvent déformée j irrégulière. Dans la cataracte, la cornée offre son aspect normal ; tandis que dans l’amaurose, cette membrane ne présente pas sa netteté et sa transparence habituelles. Dans la cataracte, la cécité est toujours la même ; dans l’amaurose, au contraire, nous avous vu qu’il existe sur ce point des variations assez notables. Dans la cataracte, les objets paraissent entourés d’un nuage blanchâtre; dans l’amaurose, ils sont en- Vironnés d’une auréole rosée. Assez souvent , les malades affectés de cataracte aperçoivent distinctement les objets situés dans une direction latérale par rapport à l'œil, tandis que les

amaurotiques ne les voient pas davantage quand ils sont placés de côté que directement en face de l’œil. Le cataracté, enfin, se sert souvent avec avantages de verres convexes, tandis que l’'amaurotique ne retire aucune espèce de profit de l’usage des lunettes.

Tels sont, en abrégé , les caractères différenciels assignés par les auteurs à ces deux affections. Il semble de prime abord qu’au lit du malade toute méprise ne doit plus être possible. Malheureusement , il s’en faut beaucoup qu’il en soit toujours ainsi. J’ai entendu bien souvent répéter par M. Velpeau, qu’il est encore un grand nombre de cas où il est impossible de porter un diagnostic certain. C’est alors que le procédé imaginé par M. Sanson , et dont j'ai parlé longuement en traitant de la cataracte, peut être d’un grand secours. M. Velpeau s’en est assez souvent servi avec succès, et il engage fortement les praticiens à en faire usage. Ce n’est pas, comme il l’a fort bien dit, que ce moyen soit infaillible et qu’il procure des résultats certains dans tous les cas ; mais c'est réellement une ressource précieuse.

Des espèces d'amauroses.—M. Velpeau est loin d'admettre toutes les distinctions établies à ce sujet par les oculistes allemands, Îl est bien reconnu de nos jours que toute l’école de Beer est tombée à -cet égard dans des subuilités chimériques. C'est là, d’ailleurs, une question qui sera examinée dans un autre Chapitre. Cependant, il ne faudrait pas tomber dans l’excès contraire ; il est de la plus haute importance de bien distinguer certaines espèces d’amauroses, car c’est sur cette distinction qu'est

| AMAUROSE. 44 basé le traitement, Nous allons entrer dans quelques détails.

1° Une première espèce d’amaurose est celle qui se développe sous l'influence de causes irritantes qui entretiennent un état habituel de congestion et d’irritation du cerveau et de l’œil. C’est sans doute ce qui a porté J. Frank à la désigner sous le nom d’amaurose inflammatoire.

Beer l’attribue à l’excès de sensibilité des parties nerveuses de l’œil. C’est cette espèce d’amaurose que l’on rencontre le plus fréquemment dans la pratique ; ce qui a porté M. Lawrence à penser que l’amaurose est le plus souvent le résultat, d’une phlegmasie chronique de la rétine. Quoi qu’il en soit, cette espèce d’amaurose s’observe particulièrement chez les sujets d’une constitution pléthorique , à la suite de la suppression d’un flux sanguin habituel ou de toute autre cause analogue. Le plus so ent, elle se développe promptement; les malades qui en sont affectés se plaignent dès le début d’un sentiment de plénitude dans l’œil , et d’une céphalalgie plus ou moins intense. C’est dans ce cas qu'ils disent voir des corps lumineux, des trainées brillantes , et que les objets se présentent à eux environnés d’une auréole d’un rouge plus ou moins vif; en même temps, la vue s’affaiblit peu à peu, sans que l’œil présente aucune espèce de changement dans sa couleur et dans son aspect; la conjonctive seule est un peu rouge. Si on expose le malade à la lumière, il se plaint d’avoir un voile épais et noir devant les yeux ; dans l’obscurité, au contraire, ce voile est d’un rouge de feu et brillant. Il faut ajouter que tous ces symptômes redoublent d’intensité toutes les fois qu'une cause quelconque détermine un afflux de

sang vers la tête. Cette circonstance est importante à noter; car elle indique d’une maniere évidente les moyens thérapeutiques auxquels on doit avoir recours.

2 Une seconde espèce d’amaurose est celle qui est due à des causes débilitantes; aussi, l’observe-t-on chez des sujets affaiblis. Beer l’attribue à un défaut de sensibilité des parties nerveuses de l'œil. Elle se développe ordinairement d’une manière lente. Les malades commencent par s’apercevoir que leur vue s’affaiblit progressivement , et cela sans qu’ils puissent en reconnaitre la véritable cause. Ils se plaignent d’avoir devant leurs veux une espèce de brouillard de couleur grisâtre , qui s’épaissit de plus en plus. On ne trouve plus ici ces apparitions de corps lumineux et brillants, que nous avons notés dans le cas précédent. On distingue dans le fond de l'œil, à travers la pupille, une surface concave d’un gris pâle, quelquefois brillante et jaunâtre, ou bien comme bigarrée et rougeâtre. Plus tard, lé fond de l'œil revêt un aspect plus brillant, et quand l’amaurose est complète, on peut même, quelquefois, distinguer sur la rétine de petits flaments rouges, qui: ne Sont autre chose que des ramifications vasculaires de cette membrane. Dans cette espèce d’amaurose, l'iris est pâle , et la pupille très dilatée. Dans un lieu peu éclairé, la totalité du globe oculaire offre un reflet brillant analogue. à celui que présentent les veux d’un chat. C’est probablement ce qui a ‘porté Beer à désigner cette variété d’amaurose sous le nom d'œil de chat amaurotique. Ÿ

On a admis une troisième espèce d’amaurose, qu'on a appelée mécanique, et qui dépend d’une

. AMAUROSE. 449 compression du nerf optique ou de la rétine, ou d’une altération organique de ces parties. Cette espèce d’amaurose étant toujours accompagnée de l’une ou de l’autre des deux espèces précédentes, j'ai cru devoir me borner à la mentionner ici. ME |

Teiles sont les deux principales espèces d’amaurose autour desquelles on peut grouper toutes les autres espèces et variétés admises par quelques auteurs. En Allemagne, on est même allé si loin à ce sujet, qu’on a fait presque autant . de divisions et de subdivisions de l’amaurose qu’on a admis de causes de cette maladie. Nous ne nous arrêterons pas à montrer tout ce qu'il y a de peu logique dans une pareille méthode de classification. L’étiologie, dit M. Velpeau, ne doit servir de base à une classification, qu’autant que chaque cause imprime un caractère vraiment particulier à la maladie. Certes , nous ne voulons pas dire par là que la connaissance:

l’amaurose doit être négligée; nous verrons, au contraire que c’est sur cette connaissance que sont basées les principales indications thérapeutiques. ;

Pronostic. — Le pronostic de l’amaurose, envisagé d'une manière générale, est toujours plus ou moins sérieux. Il importe pourtant d’établir des distinctions sur ce point, car il est des amauroses qui peuvent guérir et qui guérissenten effet , tandis que d’autres sont au-dessus des ressources de l’art. C’est là le point de vue essentiellement pratique de la quéstion qui nous occupe ; nous devons nous y arrêter. En parcourant ce que les auteurs modernes ont écrit à ce sujet, il est facile de se convaincre qu’on est guère plus avancé de nos jours que du temps de Scarpa.

Aussi, au lieu de parodier les paroles de ce profond observateur, j'aime mieux les citer textuellement. « En général, dit le célèbre professeur de Pavie, on peut regarder comme incurables:

1° les amauroses qui datent de plusieurs années, chez des personnes avancées en âge, et qui avaient la vue faible dans leur jeunesse ; 20 celles qui se sont formées lentement à la suite d’une exaltation de Ja sensibilité générale de l'œil; 3° celles où la pupille déformée est immobile sans être très dilatée, ou, au contraire, tellement dilatée, qu’elle simule l’absence de l'iris, et dont les bords sontinégaux et comme frangés ; 4° celles où le fond de l’œil, indépendamment de l’opacité du cristallin, présente une pâleur insolite, semblable à celle de la corne, tirant quelquefois sur le vert et répercutée par la rétine conime par un verre de réflexion ; 5° les amauroses accompagnées de douleur dans toute la tête et d’une sensation coutinuelle ou périodique de tension incommode dansle globedel’œil ; 6° celles qui ont été précédées d’une forte et longue excitation du système nerveux, puis de faiblesse générale , de langueur de tout le corps, et particulièrement des organes digestifs, comme chez les hypochondriaques, après l’abus des liqueurs fortes , de la masturbation et du coït prématuré; 7° celles qui ont été précédées, ou qui sont accompagnées d'attaques d’épilepsie, ou de fréquentes migraines convulsives; 8°les amauroses survenues à la suite de l’ophthalmie interne, d’abord avec surcroît de sensibilité de la rétine, puis avec diminution de cette même propriété, et lenteur dans les mouvements de l'iris; 0° les amauroses. anciennes produites par des coups sur la tête, sur le globe de l'œil, on par une dilacération du

AMAUROSE, 451 nerf sus-orbitaire, soit que l'effet ait paru immédiatement après l’action de la cause, ou quelques semaines après la cicatrisation de la plaie du sourcil ; 10° celles qui dépendent de la présence d’un corps étranger dans le globe de l'œil, tel que des grains de plomb, etc.; 11° celles qui , proviennent de la vérole confirmée dans lesquelles l’existence d’une ou de plusieurs exostoses sur le front, sur les côtés du nez, sur l'os maxillaire, peut faire soupçonner la présence du même vice dans l’intérieur de la fosse orbitaire ; 12° celles qui se manifestent à la suite de céphalalgies opiniâtres, et qui sont occasionnées par une accimulation de sérosité dans les ventricules du cerveau, ou par un endurcissement de la couche des nerfs optiques; 13° enfin, les gouttes sereines compliquées d’un changement remarquable dans la forme et les dimensions du globe de l'œil : forme ovale, volume excessif, ou très diminué, etc. Ce sont sans doute, ajoute Scarpa, les amauroses que nous venons d’énumérer, que Maître Jan avait en vue, lorsqu'il a dit : C’est rechercher la pierre philosophale, que de vouloir chercher des remèdes pour guérir là goutte sereine; cetie maladie estabsolument incurable. | « Au contraire, les amauroses récentes, parfaites ou imparfaites, sont presque toujours susceptibles de guérison , pourvu que les causes qui les ont produites n'aient pas altéré la texture organique du nerf optique ou de la rétine. Telles sont, 1° celles où l’organe de la vision n’est pas entièrement insensible à la lumière; 9, celles qui surviennent tout à coup, et dans lesquelles la pupille modérément dilatée conserve encore la répularité de son disque, et le fond de l’œil

sa couleur naturelle ; 3° celles qui n’ont pas été précédées et qui ne sont pas accompagnées de fortes douleurs, ni dans la tête, ni dans les sourcils, ni même d’un sentiment de constriction du globe de l’œil; 4 les amauroses suites d’un violent accès de colère, d’un profond chagrin, ou d’une grande frayeur ; 5° celles qui dépendent d’un embarras des premières voies, d’une pléthore universelle ou locale de la tête, de la suppression d’une effusion sanguine habituelle par le nez, l’utérus et les vaisseaux hémorroïdaux; 6° celles qui proviennent d’une métastase varioleuse, rhumatismale, goutteuse, dartreuse, etc.; 7° celles qui dépendent d’une faiblesse nerveuse ou invétérée, et sur des sujets encore jeunes; 8° celles qui sont produites par des convulsions et par les efforts d’un accouchement laborieux ; ® celles qui se manifestent pendant le cours, ou sur la fin des fièvres aiguës ou des fièvres intermittentes ; 10° enfin, les amau- : roses récentes périodiques, c’est-à-dire, qui reviennent réglièrement tous les jours, tous les deux ou trois jours, tous les mois, tous les ans. »

Il ne faudrait pas admettre, dit M. Velpeau, toutes ces propositions comme absolument vraies. Il existe à ce sujet quelques exceptions; mais ces exceptions sont si rares, qu’on peut se dispenser de les prendre en grande considération.

Traitement de l’amaurose. — En disant , au commencement de cet article, que l’amaurose a fait et fera pendant longtemps encore le désespoir des chirurgiens, j'avais surtout en vue la thérapeutique de cette affection. En effet, que n’a-t-on pas dit et écrit à ce sujet; tout a été essayé , vanté et rejeté tour à tour. Il est vrai de

dire pourtant que cette confusion provient en grande partie de ce qu’on ne s’est pas assez attaché à distinguer les cas d’amaurose incurable de ceux qui sontsusceptibles de guérison. Ii importe donc, avant tout, de bien faire cette distinction pour ne pas tourmenter les malades par des médications inutiles, dont quelques unes même pour raient n'être pas sans dangers. C’est assez dire que nous mettrons ici de côté les amauroses incurables ; car dans ces cas, que j’ai indiqués plus haut, il est bien reconnu de nos jours qu’il n’y a rien de mieux à faire que de ne rien faire da tout. Le traitement de l’amaurose repose presque en totalité sur la connaissance des causes qui la produisent. Il faudrait en conséquence prendre ici une à une chacune des causes qui peuvent donner lieu à la goutte sereine et indiquer la médication à laquelle on doit avoir recours dans chaque cas; mais cela me conduirait évidemment trop loin; et d’ailleurs, toutes ces indications doivent être connues de chaque praticien. Toutefois, l’amaurose symptomatique d’une affection gastro-intestinale , de la présence des vers dans l’intestin, ayant fixé l'attention des auteurs d’une manière particulière , je crois devoir m’arrêter un instant sur la thérapeutique qu’on a préconisée contre elle. L’opinion de M.Velpeau, sur ce point, étant la même que celle que M. Marjolin a émise dans l’article amaurose, de la : deuxième édition du Dictionnaire de médecine, je vais citer Les paroles de ce dernier chirurgien : « L’amaurose symptomatique d’une affection gastro-intestinale ou de la présence des vers dans l'intestin, particulièrement chez les enfants, reclame l’usage des émétiques , des résolutifs internes ou des anthelmintiques. Cette amaurose

n’est presque jamais complète, Le 'traitementt que nous allons indiquer est celui que Schmuc-. ker, Richter et surtout Scarpa, conseillent dans: la plupart des cas d’amblyopie , que cette mala-die résulte ou non des causes dont il s’agit ici. Malgre l'autorité de ces praticiens recomman-dables , nous ferons d’abord remarquer que les: vomitifs et le tartre stibié particulièrement, dont ils préconisent les avantages, sont nuisibles: chez les sujets affaiblis, chez les individus très: irritables, et quand il existe une disposition ma-nifeste à une congestion sanguine dans le cer-veau. Ces exceptions principales établies, voicii le mode de traitement que prescrit Scarpa, dans: le plus grand nombre de cas d’amaurose incom-plète. Le malade commence à prendre de demi-: heure en demi-heure une cuillerée d’une dis-. solution de trois grains d’émétique dans quatre: onces d’eau, jusqu’à ce qu’il se manifeste des: nausées et des vomissements abondants. Le len-. demain, on lui administre uue poudre résolu-! tive, composée d’une once de crême de tartre! et d’un grain d’émétique , divisée en six parties: égales ; le malade prend une première dose le: matin, une seconde quatre heures après, une:

troisième le soir, et ainsi pendant huit ou dix. jours; ce médicament cause des nausées, quel-. ques selles et parfois le vomissement, au bout: de quelques jours. Dans le cas où le malade:

éprouve des nausées sans pouvoir vomir, qu'il! ait du dégoût, la bouche amère, qu’il n’y ait: pas d'amélioration dans la vue, on répète l’ad-. ministration de l’émétique une ou plusieurs fois, , selon la persistance des symptômes gastriques. . Le vomitif ne produit-il qu’un soulagement in-: complet, Scarpa fait prendre alors au malade »

les pilules de Schmucker ou celles de Richter. Voici la formule du premier de ces auteurs : % gum. sagapen, — galban, —sap. vénet. 443 j, — Rhei opt. 3 jB,—tart. émet. gr. xv], —suc.

liquirit. 3 j. On fait des pilules d'un grain. Le malade doit en prendre quinze matin et soir poutre quatre ou six semaines. En général, amélioration se manifeste peu de temps après qu'on en a commencé l’usage. À cette médication , on fait succéder un régime tonique et fortifiant quand le malade a recouvré en grande partie la faculté de voir. Beer rejette entièrement la méthode curative de Scarpa , il se borne à prescrire d’abord des remèdes absorbants, des toniques amers unis à l’éther nitrique, puis l’eau chaude en boisson, comme vomitif. Si l’amaurose dépend de la présence des vers, les anthelmintiques doivent être employés avec confiance. Leur mode de prescription ne diffère pas de celui qui est en usage pour ce genre de médicament. » .

Il me reste maintenant à examiner le traitement que réclament les deux principales espèces d’amauroses. | |

1° Lorsque l’amaurose s’est développée sous l'influence de causes irritantes qui entretiennent un état habituel de congestion et d’irritation du cerveau ou de l’œil, les antiphlogistiques et les dérivatifs sous différentes formes constituent la base du traitement. Disons quelques mots sur les moyens dont se composent ces deux méthodes curatives,

Lorsque le malade est d’une forte constitution, et que l’irritation oculaire est intense, il faut insister énergiquement sur les émissions $an-

guines pénérales ; c’est dans ces cas Surtout qu’où a préconisé l’ouverture de l'artère temporale ou de ia veine jugulaire; j’ai déjà exprimé l’opinion de M. Velpeau sur ces deux espèces de saignées, je n’y reviendrai pas ; qu’il me suffise de dire que ce chirurgien préfère alors les sai= gnées du bras dites coup sur coup. Les saignées générales doivent être secondées par des applications desangsues, ou par l’usage des ventouses scarifiées.

Lorsque le malade est d’une faible constitution, on doit au contraire être très réservé sur l'usage des émissions sanguines générales. On se borne à pratiquer une saignée si l’état de l'œil l'indique, et on insiste d’une manière toute particulière sur les sangsues et les ventouses. On conçoit d’ailleurs que sur ce point on ne peut pas établir de règle générale, c’est au chirurgien à saisir au lit des malades chacune de ces indications.

Quelque utiles que soient les émissions san guines, il n’en est pas moins vrai qu’il est très souvent nécessaire de seconder leur effet par un autre ordre de moyens. C’est ainsi que les malades doivent être tenus à un régime sé-

vère, à l’usage de boissons délayantes; des mi-

uoratifs doux, des lavements laxatifs, des pédiluves irritants, doivent être employés ; et si ces moyens ne sont pas suffisants, il faut avoir recours à une médication plus énergique. Dans ces cas, On a beaucoup vanté les frictions avec la pommade stibiée. C’est un moyen à ne pas négliger dans la pratique. Les vésicatoires, soit à la nuque, soit derrière les oreilles, sur les tempes , sur le front, sont aussi très avantageux ; mais 1l importe de les appliquer successivement

AMAUROSE. 457 sur chacuné de ces régions. Lorsque les vésicatoires sont tropirritants, ou qu’on n’entretient leur suppuration que difficilement, il vaut mieux faire usage du séton ou des cautères profonds à la nuque. On a aussi beaucoup vanté l’émétique quand les phénomènes de congestion ont été calmés par les saignées. C’est là, sans contredit À une excellente ressource; mais il faut savoir en faire un usage convenable. Dans quelques cas, il a été évident pour M. Velpeau que ce moyen avait beaucoup contribué à la guérison radicale.

Il est un autre remède auquel les chirurgiens étrangers ont une très grande confiance, je veux parler du mercure. En Augleterre, surtout, cette médication est généralement répandue dans la pratique. Sans lui accorder autant d’effi. cacité, M. Velpeau pense que c’est une ressource importante ; il a été qnelquefois à même de se convaincre de ses bons effets, et nous l'avons entendu à différentes reprises en conseiller l’u- Sage. On sait que ce n’est pas à titre de remède antisyphilitique que le mercure est employé ici, mais comme un agent modificateur de la vita.

lité des organes irrités ou enflammés, Les Anglais pensent que son action est d’autant plus avantageuse, qu'on l’administre plus promptement. Suivant eux , il faut le donner à large dose et en continuer l'emploi jusqu’à ce qu’il détermine une abondante salivation. Ils combi nent le calomélas à l’intérieur avec les frictions mercurielles sur la face cutanée des paupières ou autour de l'orbite. Leur opinion est appuyée sur une foule de faits.

Voici du reste le traitement employé par M. Velpeau dans l’espèce d’amaurose qui nous occupe: si le sujet est fort et vigoureux et que la

congestion soit intense, il fait pratiquer deux ou trois saignées par jour, jusqu’à ce que les phénomènes congestifs soient calmés ; et il aide cette médication de quelques saignées locales. Si, au contraire , le sujet est faible, il se borne à une seule saignée générale, et il insiste d’une manière toute particulière sur les émissions sanguines locales. Dès le troisième ou quatrième jour de la maladie, il faitrusage du tartre sti= bié à haute dose, ou bien du calomélas à l'intérieur et des frictions mercurielles autour’ de l'orbite. Il associe à cette médication les ré-: vulsifs cutanés plus ou moins intenses , suivant: les cas. | |

Îl est inutile d’ajouter qu’ici, comme toujours, le chirurgien ne doit point perdre de vue lai cause qui a pu donner lieu à l’amaurose, et que: ses premiers efforts doivent tendre à la faire» disparaitre.

9° Dans le traitement de l’amaurose attribuées à des causes débilitantes, les remèdesirritants def toute espèce et sous toutes les formes ont été mis; à contribution. Entrons dans quelques détails à ce sujet. Comme traitement interne, On à COnseillé Les toniques persistants , tels que les extraites ou la décoction de houblon, de gentiane, les préparations ferrugineuses, dont on seconde lac: tion par un régime analeptique, et par tous les autres moyens hygiéniques propres à accélérer le retour des forces. On peut aussi employer avec avantages les toniques diffusibles , tels que le musc, le camphre, la valériane, l’huile anis male de Dippel, l'esprit de corne de cerf suc ciné, l’infusion très forte d’arnica, l'extrait di cette plante, l'éther phosphoré. Lorsque l'amaus rose est intermittente et périodique, le quina

AMAUROSE. 459 quina constitue la médication par excellence. C’est par un usage sagement combiné de ces différents moyens qu’on est parvenu plusieurs fois à obtenir des guérisons radicales. Mais , hâtonsnous dé le dire , à ce traitement interne, il faut joindre l’emploi de moyens locaux plus ou moins stimulants, tels sont les vésicatoires, le séton et le cautère profond à la nuque. On à aussi retiré de grands avantages du moxa appliqué sur les tempes, sur le trajet du nerf fronto-sourcilier, ou vers l'angle supérieur de l’occipital, Ce dernier moyen est surtout indiqué chez les sujets lymphatiques peu irritables, et notamment quand les malades ressentent dans les tempes, dans l'orbite ou même dans d’autres régions de la : face, des douleurs qui ont un caractère névralgique. C’est contre cette espèce d’amaurose qu'on a conseillé la cautérisation syncipitale avec la pommade ammoniacale, cautérisation qu'on répète plus ou moins longtemps, suivant les cas. On sait que le docteur Gondret accorde une grande confiance à ce moyen, auquel il associe les purgatifs. M.Velpeau m'a dit avoir obtenu quelques succès par cette médication. Or a aussi beaucoup préconisé la-strychnine par la méthode endermique. Son application se fait à l’aide de deux vésicatoires placés derrière les oreilles. Les sternutatoires pourraient être utiles. Quant à l'électricité et au galvanisme, appliqués plus ou moins immédiatement sur le système nerveux de l'œil pour y réveiller la sensibilité éteinte, M. Velpeau pense qu’on a peut-être trop vanté l'efficacité de ces deux moyens. Il importe, d’ailleurs , de faire une distinction importante à ce sujet : ainsi, ces moyens sont évidemment nuisibles lorsque l'œil est douloureux

ou disposé aux fluxions; ils peuvent, au contraire, procurer de bons résultats, lorsque l'organe affecté a perdu une grande partie de sa sensibilité, et qu'il n’est le siége d’aucune irritation. C’est dans ces derniers cas que M. Magendie a appliqué lélectro -puncture , ‘et qu’il a ainsi obtenu plusieurs guérisons complètes. Ce médecin implante les aiguilles sur le nerf frontal, à sa sortie du trou sourcilier, et dans le nerf sous-orbitaire à sà sortie du trou de ce nom; il met ensuite ces aiguilles en contact répété avec les deux pôles d’un pile voltaïque peu énergique, composée de douze paires de disques, desix pouces de diamètre en hauteur et en largeur. Je n’ai jamais vu M. Velpeau avoir recours à ce moyen.

Lorsque l’œil et les parties qui l’environnent ne sont le siége d'aucune espèce de douleurs, et qu’il n’existe aucune trace d’inflammation , on a proposé d'appliquer sur cet organe et les parties environnantes des médicaments excitants et même irritants. Cest ainsi qu’on pourrait faire usage du collyre indiqué dans Plenck, dont voici la formule : ®%, croci metallorum 57,

aquæ rosarum 3vj. On en instille quelques |

gouttes plusieurs fois par jour entre Îles paupières. [l paraît qu’on en retire de bons résultats. On a aussi vanté, dit M. Marjolin , le mélange connu sous le nom de spiritus ophthalmi-

cus Schmuckeri, dont voici la composition :

9£ spiritus liliorum convall.,— lavendulæ,— an-

thos, — salis ammoniaci, a 3j, balsam. , vitæ Hoffm. 58. On verse dans le creux de Ja main.

une petite quantité de ce médicament, et on.

l'approche des yeux; on en fait aussi des fric. tions sur le front et les tempes. On a aussi pra-.

posé de diriger avec précaution sur les veux du gaz acide sulfureux, du gaz ammoniac, les vapeurs de l’éther phosphoré. On n’a pas craint même d'injecter entre les paupières le suc du capsicum annuum. J'ai souvent entendu M.Velpeau s'élever avec force contre ces moyens, sans contredit trop irritants, et dont il est difficile de diriger convenablement l’action. /

Dans quelques cas d’affaiblissement de la vue, M. Serres (d’Uzès) a employé avec succès la cautérisation de la cornée transparente avec le nitrate d'argent. M. Velpeau a pratiqué plusieurs fois cette petite opération} sur des amaurotiques ; mais, je dois le dire, il n’en est jamais résuité aucune amélioration sensible pour l'amaurose ; tout l’effet de ce moyen s’est borné à un resserrement constant de la pupille,

T'els sont les principaux remèdes qui ont été conseillés contre cette seconde espèce d’amaurose ; ils sont nombreu*, comme on le voit ; c’est au praticien à savoir les combiner convenablement suivant les cas. . .

Quellé que soit l'espèce d’amaurose à laquelle on a affaire , il importe d’essayer successivement chacun des moyens dont je viens de parler, car il arrive très souvent, comme l’observe avec raison M. Marjolin, qu’on ne parvient à trouver le moyen de guérison qu’à la suite de plusieurs essais infructueux,, qui exigent autant de zèle et de prudence de la part du médecin que de patience et de courage de la part du malade. Quelle que soit la cause de cette maladie, il faut, pendant son traitement , et même après sa guérison, que les personnes qui en sont ou qui en ont été affectées renoncent aux occupations, aux exercices, aux habitudes

462 PHLEGMON OCUIAIRE.

qui pourraient fatiguer ou affaiblir leurs yeux ; et dans le cas où l’amaurose a été occasionnée par une prédisposition fluxionnaire ou par une cachexie quelconque, il est convenable de conserver un exutoire, êt de le faire suppurer pendant longtemps.

Phlegmon oculaire.

Jusqu'ici, nous avons étudié les phlepmasiesoculaires plus ou moins limitées aux différents tissus qui entrent dans la contexture de l'œil ; il nous reste maintenant à parler de l’inflammation phlegmoneuse de toutes les parties internes et externes de cet organe, à laquelle participent en même temps les paupières ec les tissus introrbitaires, inflammation qui a été décrite par les auteurs sous les noms d’ophthalmite, de phelgmon oculaire. M. V elpeau préfère cette dernière | dénomination ; elle donne une idée plus claire et plus précise de la nialadie.

Le phlegmon oculaire débute tantôt par linflammation des tissus du globe de l'œil, tantôt par celle des annexes de cet organe ; tantôt , enfin, toutes les parties contenues dans Ja cavité orbitaire s’enflamment simultanément. Quelquefois la maladie ne comprend qu’un seul œil ; d’autres fois tous les deux se trouvent affectés. Quoi qu’il en soit, les symptômes qui caractérisent cette affection sont les'suivants : les malades éprouvent au fond de l'œil des douleurs violentes , pulsatives , comparables de tous points à celles qui sont produites par le panaris. Ces douleurs s’irradient au front , à la tempe ; et lorsque V'inflammation est très intense, elles sont si violentes, que quelques malades poussent des cris

affreux, se battent la tête contre les murs et cherchent même à se suicider (Carron du Villards). Ils éprouvent dans l’œil un sentiment de chaleur brülante, de tension, de plénitude, Le plus léger rayon de lumière accroît leur souffrance; aussi les voit-on cacher soigneusement leur tête sous les draps. Le globe de l'œil et ses annexes sont le siége d’un gonflement phlegmoneux considérable ; toutefois, il est vrai de dire que ce gonflement est plutôt constitué par les annexes de l’organe et le tissu cellulaire ambiant que par la coque oculaire. La peau des paupières est chaude, mais elle est peu rouge. Si on soulève la paupière supérieure, les douleurs deviennent beaucoup plus vives, la cornée fuit le jour, et se cache spontanément sous la paupière inférieure ou sous l’angle interne. On voit alors que la conjonctive oculaire est le siége d’un œdème plus ou moins prononcé, et que la rougeur n’est pas très intense. Lorsque l’intérieur de l’œil peut être examiné, avant qu'il existe du trouble, de la suffusion, l'humeur aqueuse offre un aspect rosé, l'iris est le siège d’une injection vasculaire très prononcée, Ja pupille est resserrée, souvent même la capsule du cristallin présente une couleur rougeâtre; le fond de l'œil, en un mot, offre tous les caractères d’une phlegmasie intense. Mais, hâtonsnous de le dire, il est souvent très difficile de bien constater l’état de ces parties profondes ; car, comme Je l'ai fait observer plus haut, dès qu'on écarte les paupières, la cornée se cache promptement, malgré les efforts que peuvent faire les malades. Ce serait là, d’ailleurs, une Curiosité qui ne servirait qu'a augmenter les Souifrances saus être d’une grande utilité pour

le diagnostic : aux symptômes énumérés plus haut, il n’est pas possible de se méprendre sur la nature de la maladie. À ces phénomènes locaux se joignent des accidents généraux, toujours très graves, tels que la fréquence du pouls, l'augmentation de Ja chaleur générale, l'anxiété, les mouvements convulsifs, le délire même.

Telle est la première période du phlegmon oculaire, appelée période de pyropste. Elle peut avoir une durée plus ou moins longue. Toutefois, il est rare qu’elle persiste au delà de quelques jours. Plusieurs fois même on a vu la suppuration s'emparer de l'organe affecté dans:

l’espace de vingt-quatre heures. M. Velpeau en: a observé quelques exemples.

Lorsque la phlegmasie n’a pas été arrêtée dans: sa marche, et qu’elle est parvenue à son sum-mum d'intensité , la maladie revêt un autre ca-: ractère. L’œil perd de sa chaleur ; la photopho-bie se dissipe graduellement; la tension du globe: oculaire, la turgescence des parties voisines per-: sistent, augmentent même; mais les douleurs, quoique excessivement vives, sont moins Jan-cinantes, plus continues; les phénomènes gé-néraux persistent. Ges sigues indiquent que lai suppuration s'établit et même que du pus est déjà formé. C’est alors la seconde période de la maladie, appelée période de suppuration.

Le pus s’accumule plus ou moins rapidement;; Ja turgescence du globe oculaire augmente ; les: douleurs deviennent atroces. Bientôt la coques de l’œil se distend, s’amincit et finit enfin pari céder; c’est la troisième période de la mala-die appelée période de rupture spontannée. Las matière purulente s’épanche au dehors; dès

lors les douleurs cessent presque instantanénent; les phénomènes généraux s’amendent aussi : le malade en est quitte pour avoir perdu l'œil ; et, après un temps plus ou moins long, tout rentre dans l’ordre.

Telle est la marche que suit le phlegmon ocu. Jaire, lorsque la maladie est abandonnée à cllemême.

Quelque fâcheuse que soit cette terminaison, puisqu'elle cause toujours la perte de l'œil, il n’en.est pas moins vrai de dire que, lorsque du pus est rassemblé en grande quantité dans cet organe, et que le malade ne veut pas se soumettre à une incision, on doit eucore la désirer, car chacun sait qu’alors la vie est gravement compromise., Les annales de la science renferment plusieurs cas de mort. « Tout le monde connaît, dit M. Rognetta, cette observation que Louis à consignée dans les mémoires de l’Académie de chirurgie, concernant deux jeunes demoiselles, sœurs , âgées d’une Vingtaine d'années, qui venaient d’éprouver la petite-vérole couflueute; les veux étaient atteints de phlepgmon considérable, et les deux malades avaient le délire. Louis, ayant été consulté con- Jointement à plusieurs médecins du pays, trouva ces organes à l’état empyémateux et fortement distendus,; il proposa de les vider d’un coup de

bistouri. Les consultants ne goûtèrent point son conseil ; ils s’y opposèrent, avant trouvé fort étrange un remède qui consistait à crever les veux. [L’événement cependant justifia la justesse de la proposition de Louis. Chez lune, la nature fit ce que Île chirurgien avait voulu pratiquer lui-même, les yeux se crevèrent et se vidèrent spontanément, et la malade échappa

à la mort en restant aveugle; l'autre succomba.

à la suppuration qui se propagea dans l'intérieur du crâne. » De pareils faits parlent assez haut, et n’ont pas besoin de commentaires.

Les causes qui peuvent produire le phlegmon oculaire sont nombreuses. Il est évident que toutes celles qui donnent lieu aux phlegmasies partielles que nous avons étudiées jusqu'ici, doivent être prises en considération dans l’étiologie de l’ophthalmite. Je n’y reviendrai pas ; je dois observer, toutefois, que tous les auteurs s’accordent à dire à ce sujet, que ce sont plus particulièrement les causes qui donnent lieu à la conjonctivite qui produisent le phlegmon oculaire. Néanmoins, hâtons-nous de je dire, l’inflammation du globe de l’œil est ordinairement causée par une violente contusion ou par une plaie de l’œil lui-même. Les brülures profondes de cet organe , de quelque nature qu’elles soient, doi-

vent être aussi rangées dans cet ordre de causes : |

on en trouve plusieurs exemples dans les auteurs. Souvent aussi le phlegmon oculaire se manifeste pendant le cours ou vers le déclin de la variole confluente ; on l’a aussi observé à la suite de fièvres graves.

D’après tout ce que je viens de dire, il est fa-.

cile de comprendre que le pronostic de l’affection qui nous occupe est toujours grave. Pour: faire sentir toute cette gravité, dit Boyer, il suffit. de faire remarquer que quelle que, soit la mé-. thode de traitement qu’on emploie, la perte de: la vue est presque inévitable , et la fonte de l'œil! fort à craindre; que la vie du malade est tou-. jours en danger, à moins que la nature ou l’art: ne fournisse une issue aux humeurs qui disten-: dent l’organe affecté,

PHLEGMON OCULAÏRE. 467 La thérapeutique du phlegmon oculaire ‘doit évidemment varier dans les trois périodes de la maladie ; mais on peut dire d’une manière générale que le chirurgien doit agir ici avec beaucoup d’énérgie; c’est là un précepte qu’il ne faut point perdre de vue. | | : Dans la première période, les émissions sanguines constituent là base du traitement. Les saignées coup sur coup, d’après la méthode de M. Bouillaud, sont très avantageuses, et on doit insister sur cette médication , tant que l’état du pouls le réclame. On a même proposé de tirer du sang jusqu’à produire la

syncope. Les émissions sanguines générales

doivent être aidées par des applications de sangsues et de ventouses scarifées. Les pédi- Jluves, les dérivatifs cutanés sont utiles, et ne doivent point être négligés. Mais un moyen très avantageux et qui vient singulièrement en aide à la saignée est, sans contredit, l’usage du tartre stibié à haute dose. M. Velpeau a une grande confiance en ce moyen. Au début de la maladie, les irrigations d’eau froide sur l’œil, peuvent produire de bons résultats ; mais il importe de ne pas trop insister sur ce moyen. Les malades doivent être placés dans un endroit obscur ; cette précaution est de beaucoup préférable à celle qui consiste à envelopper l'organe affecté de linges épais. Ils doivent être tenus à une diète sévère, et à l'usage de boissons rafraichissantes.

Voici dureste, la pratique adoptée par M. V'elpeau dans cette première période de la ma- Jadie : si le sujet est fort et vigoureux, s’il n’a pas été épuisé par une maladie antérieure, ül insiste énergiquement sur Îles émissions san-

guines pénérales. Les saignées coup sur coup lui paraissent préférables dans ces cas. Il fait appiiquer une ou deux fois par jour des sangsues et des ventouses scarifées ; il ordonne des bains de

pieds aiguisés avec de la soude caustique. Dès le second jour, il fait usage du tartre stibié à haute: dose ; un vésicatoire ou un séton est appliqué:

à la nuque. Lorsque le malade est faible, il

insiste d’une manière toute particulière sur le: tartre stibié , et il se borne à quelques émissions:

sanguines locales , et aux dérivatifs.

Dans la seconde période de la maladie, c’est-:

à-dire , lorsque la suppuration est établie, que:

l’œil est tendu, et que les phénomènes généraux: donnent des craintes pour la vie des malades, il n’y a pas à balancer, il faut avoir recours à l’ou-. verture de l’organe et sacrifier celui-ci à la con-. servation de l'individu. L'ouverture de l'œil doit: être faite tantôt à l’aide d’une simple ponction.

avec un bistouri , tantôt en pratiquant une in-:

cision plus ou moins étendue sur la moitié infé-:

rieure de Ja cornée, ou même en enlevant un lambeau de cette membrane. Toutes les fois, dit M. Velpeau, qu'on présume que la suppu-

ration n’est point encore établie, et qu’on croit.

nécessaire d'opérer, il faut préférer la simple:

ponction. On pratique alors cette opération avec: un bistouri étroit, à la partie supérieure de la.

sclérotique, à deux ou trois lignes de la cornée ;

par ce moyen, il ne s’écoule qu’une quantité:

d’humeur convenable , on peut espérer de con-

server au malade un œil moins difforme, et dans. quelques cas même, la vue pourrait ne pas être: entièrement perdue. Mais lorsque la suppuration. est définitivement établie, l’organe est perdu. sans ressource ; si les deux veux sont également.

EXOPHTHALMIE. 469 affectés, il est à peu près indifférent d’uset de tel procédé ou de tel autre pour donner issue au pus. Mais lorsqu'un œil seul est atteint, le chirurgien doit avoir en vue de se ménager un moignon convenable pour pouvoir appliquer dans la suite un œil artificiel et corriger ainsi la difformité. M. Velpeau pense qu’alors il vaut mieux procéder tout de suite à l’excision de la cornée. J'ai déjà indiqué le manuel de cette Opération.

Dans la troisième période, c’est-à-dire, lorsque la matière purulente s’est épanchée au dehors, soit spontanément, soit par une Opération, le traitement n'offre plus rien de particulier ; le chirurgien doit se borner à surveiller et à diriger la suppuration , afin-d’obtenir une cicatrice sans difformité et un moignon icl, que le malade puisse jouir dans la suite de tous les avantages de la prothèse,

ÆExophthalmie,

On désigne ainsi la sortie de l'œil hors de là cavité orbitaire. L’exophthalmie n’est point con- Stituée par une affection primitive du globe de l'œil; elle est toujours le symptôme de quelque autre altération. Lors même que le déplacenent est ancien et étendu, il peut se faire que l'organe conserve toute son intégrité. On a obscrvé plusieurs cas de ce genre. Cette circonstance, qu'il importe de ne point oublier, sert à distinguer l'affection dont nous allons nous occuper de toutes celles qui la simulent en squelque sorte, et dans lesquelles l'organe de la vision est le siége d’une altération plus ou moins grave,

La sortie de l’œil hors de la cavité orbitaire,

470 | EXOPHTHALMIE.

sans maladie primitive de cet organe, peut dépendre de différentes causes. Elles ont été classées en trois ordres, qui constituent trois espèces d'exophthalmies bien distinctes. Ainsi, le déplacement de l’œil peut dépendre : 1° d’une lésion traumatique ; 2° de l’existence d’une ou de plusieurs tumeurs de nature diverse, développées dans l’orbite ; 3° du relâchement des parties qui fixent l’organe dans cette cavité.

__1° L’exophthalmie qui dépend d’une cause traumatique s’observe tantôt à la suite d’une chute ou d’un coup violent sur la région ocuaire ou sur le sommet de la tête; tantôt à la suite de blessures faites aux parties molles de l'orbite sans intéresser le globe de l'œil. Quoi qu’il en soit, l’exorbitisme qui survient dans ces cas dépend , soit de la déchirure ou de la paralysie des muscles de l'œil, soit de l’épanchement de sang dans le tissu cellulaire, soit enfin du gonflement que détermine Pinflammation des parcies blessées. On voit alors l’œil, chassé en avant, écarter les paupières et venir même quelquefois pendre plus ou moins sur la joue. Les paupières, la membrane muqueuse oculaire, sont le siége d’une ecchymose plas ou moins intense ; ordinairement la pupille est déformée, et la vision plus ou moins même troublée ou abolie. Dans cette prennuère espèce d’exophthal= mie , le déplacement de l’œil s'opère toujours avec promptitude ; on conçoit, en outre, qu'il puisse survenir immédiatement après l’accident, | | Pour préciser d’une manière convenable Ia conduite que doit suivre le chirurgien en pareille circonstance, il importe d'établir quelques distinctions.

EXOPAHTHALMIE, 471

Lorsque les muscles et le nerf optique n’ont pas été déchirés, si le chirurgien est appelé, avant que les accidents inflammatoires se soient développés et que le gonflement phlegmasique ait pris la place de l’œil, cet organe peut être immédiatement remis en place avec facilité, et on peut espérer que la vision se rétablira plus ou moins complétement. Covillard, Lamswerde, Spigel et quelques autres, disent avoir obtenu des guérisons de ce genre. Je dois ajouter toutefois que quelques uns de ces faits renferment certaines circonstances qu’il est difficile d'admettre. C’est ce qui a porté plusieurs chirurgiens, Maître-Jan entre autres, à les révoquer en doute. Maïs, dit M. Velpeau, Louis à très bien remarqué qu'en débarrassant les assertions de ces observateurs de ce qu’elles ont d’hyperbolique, on y trouve la preuve que le nerf optique et les muscles qui l'entourent peuvent subir un allongement considérable , sans exiger l’extirpation de l'œil. On conçoit, d’ailleurs, qu’il est souvent très difficile de préciser toute l'étendue de la lésion, et d'établir un pronostic certain sur la terminaison de la maladie. Toujours est-il que , dans les cas dont je parle , le chirurgien doit replacer l’œil dans lorbite s’il en a été expulsé, ct lui rendre autant que possible sa position naturelle. Cette réduction s’opère assez facilement avec Ja main. Si l'œil ne pouvait pas être réduit tout d’abord d’une manière complète, il ne faudrait pas trop insister ; plus tard , il reprend de lui-même sa position primitive. Il cest inutile d’ajouter qu'avant d’opérer ces manœuvres, on doit s'assurer qu’il ne reste plus dans la cavité Orbitaire aucun fragment du corps vulnérant; dans ce cas, il faudrait commencer par en faire

472 EXOPBTHALMIE.

l'extraction. Si l’orbite avait été fracturé , et que quelques fragments osseux eussent été déviés, il faudrait aussi en opérer la réduction. Cela fait, si les paupières ont été divisées, on en rapproche convenablement les lambeaux, et l’on maintient le tout à l’aide d’un bandage approprié. Pour prévenir l’inflammation , ou pour la combattre lorsqu'elle est survenue, il importe d’insister d’une manière toute particulière sur les antiphlogistiques, tels que émissions sanguines générales et locales, applications émollientes , diète, boissons rafraïchissantes , etc. Richter conseille dans ce cas l’usage des topiques résolutifs. Souvent, après la réduction de l’œil, il survient un ou plusieurs abcès dans le tissu cellulaire de la cavité orbitaire; il ne faut pas tarder à en pratiquer l'ouverture et à leur appliquer la médication convenable. S'il survient des symptômes généraux, on les combat par les moyens appropriés.

Lorsque le nerf optique et les muscles qui l'entourent ont été détruits, déracinés , et que Pœil pend sur la joue, la vue est évidemme t perdue pour toujours. Dans ces cas, on a encore conseillé de remettre l'organe à sa place, non dans l'espoir de rétablir la fonction visuelle, mas pour remédier autant que possible à la difformité, et pour avoir dans la suite un moignon capable de supporter un œil artificiel. M. Velpeau ne partage pas cette opinion; suivant ce chirurgien, if vaut mieux sacrifier l’organe, l'enlever sur le champ.

Si l'œil est ouvert et vidé, s’il ne tient plus à la cavité orbitaire que par quelques lambeaux, il n'y a pas à balancer; tous les chirurgiens ordonnent en pareil cas de procé-

EXOPHTHALMIE. 473

der immédiatement à l’excision de ces lambeaux.

Que penser maintenant de ce seigneur qui soutenait à Guillemeau que son chirurgien, prenant un œil tombé à terre, l’avait remis dans l'orbite avec succès ? Discuter de pareils faits, ce serait leur accorder une importance qu’ils sont Join de mériter. |

2° La deuxième espèce d’exophthalmie, qu’on a proposé de nommer symptomatique, dépend de l'existence de tumeurs de diverse nature développées dans l'orbite ou aux environs de cette cavité. Ces tumeurs sont ordinairement enkystées ou graisseuses ; mais elles peuvent être aussi constituées par des exostoses , des abcès, des polypes ; d’autres fois aussi ce sont des cancers , des engorgements de la glande lacrymale, des anévrismes , etc. Comme le traitement consiste ici à combrattre la maladie principale dont le déplacement de l’œil n’est qu’un symptôme, je vais entrer dans quelques détails à ce sujet.

À. Les tumeurs enkystées de l'orbite se déve- loppent au milieu du tissu cellulaire, des muscles et des autres parties contenues dans cette cavité. Elles sont plus ou moins volumineuses. Dans le plus grand nombre de cas, dit Scarpa;, elles offrent le volume d’uu œuf de pigeon ; quelquefois elles le dépassent. La matière qu’elles renferment n’est pas toujours la même : tantôt c'est une sérosité limpide, ou jaunâtre, ou purülente; tantôt c’est un liquide visqueux assez compacte, ou même une substance grasse dont la couleur et a consistance varient. Ces tumeurs sont quelquefois divisées en deux eu plusieurs loges. Le plus souvent, elles sont situées sous le globe

474 EXOPHTHALMIE,

de l'œil, et 1l est rare qu’en se développant et en refoulant l'œil en avant et en haut, elles ne viennent pas faire elles-mêmes une saillie plus ou moins considérable. C’est aiusi qu’on les voit soulever la paupière inférieure, glisser sous cette partie du voile oculaire et venir se montrer sur la pommette. Quelquefois elles se développent sur les côtés de !’œil. Il est facile de comprendre quel doit être dans tous ces cas le déplacement de l'organe. Toujours est-il que le parallélisme étant détruit, la fonction visuelle ne s'exerce plus d’une manière régulière. Gependant, il est vrai de dire que, malgré la distension qu’éprouve le nerf optique, malgré le déplacement du globe de l’œil, cet organe ne perd pas complétement la faculté de voir dans tous les cas.

Ce serait en vain qu’on tenterait de triompher de cette classe de tumeurs à l’aide des topiques. Il faut ici avoir recours à des moyens chirurgicaux. Si la tumeur n’est constituée que par un kyste plein de matières plus ou moins liquides, on peut se contenter d’y enfoncer un bistouri et d’en maintenir la cavité ouverte au moyen d'une mèche de charpie. Guérin, de Bordeaux, croyant extirper la glande lacrymale ou bien un cancer, reconnut, après avoir traversé la paupière, qu'il était tombé sur une tumeur remplie de matières semi-liquides; il l’ouvrit, la vida, y introduisit une tente, et vit le kyste s’exfolier le vingt: unième jour. La science possède plusieurs autres faits de ce genre. MM. Schmidt et Rutdhorffer, qui ont souvent observé des tumeurs de ce genre , pensent qu’on peut se contenter d’une ponction avec le trois-quarts. Ontait que Ware guérit un malade après soïxante-trois

EXOPHTHALMIE, 475 ponctions d’un kyste séreux qu’il avait dans Forbite.

Mais, bâtons nous de le dire, la ponction ou lincision simples sont assez souvent insuffisantes ; il est plus rationnel d’avoir recours à lexcision du kyste. Cette opération comprend trois procédés principaux. |

1° Procédé des anciens. — Le malade est assis ou couché, la tête bien assujettie par un aide. Le chirurgien tend d’une main Ja paupière inférieure qui recouvre la tumeur, tandis que de l’autre, armée d’un bistouri convexe, il divise transversalement la peau et le muscle orbiculaire suivant la direction de ses fibres et de l’arcade inférieure de l'orbite. Cette incision doit être un peu plus longue que le volume de la tumeur. Il importe de ne point blesser le kvste, car alors les manœuvres deviendratent évidemment plus difficiles. Dès que la tumeur fait saillie à travers la plaie, on la saisit avec une érigne, on l’attire doucement à soi, puis , à l’aide du bistouri ou des ciseaux, on la dissèque avee soin et on l’extirpe, en emportant jusqu’à ses racines les plus profondes. Pendant l’'opération, des aides épongent le sang; si maloré cette précaution ce liquide gênait les manœuvres de Vopérateur, on pourrait faire jaillir continuellement un filet d’eau fraîche à l’aide d’une petite seringue. Si le sac était ouvert, et que la matière contenue s’échappât au dehors, il faudrait continuer l'opération et emporter les parois du kvste, soit d’une seule pièce, soit par lambeaux. Dès que lopération est terminée , on essuie convenablement la plaie, on la remphit mollement avec des boulettes de charpie, et on maintient le tout à l’aide d’un bandage

476 EXOPHTHALMIE.

approprié. Les accidents consécutifs sont ensuite prévenus ou combattus à l’aide des antiphlogistiques.

Tel est le procédé que suivent encore de nos: jours la grande majorité des praticiens.

2 Procédé de Dupuytren. — Ayant à faire:

l’ablation d’un kyste situé au-dessous de l'œil! entre cet organe et la paroi inférieure de l'or-. bite, Dupuytren divisa la paupière inférieure: vers son milieu, disséqua les deux lambeaux et! les renversa latéralement. Lopération fut ensuite: terminée comme précédemment. La plaie futi pansée par seconde intention, et plus tard less lambeaux de la paupière furént réunis comme:

dans l’opération du bec de lièvre.

3° Procédé de M. Velpeau. — « On attein-drait mieux le but, dit M. Velpeau, que par les procédé ancien, en commençant par prolonger la commissure externe vers la tempe, de manièref à pouvoir renverser les paupières. Divers essais! m'ont démontré qu’en agissant ainsi, On met facilement à découvert les deux tiers externes: de la circonférence orbitaire. Cela étant fait, les chirurgien sépare la tumeur qu’il veut enlever de la cavité osseuse qui la renferme, en divisanti le tissu cellulaire de sa face externe, la dissèquet jusqu’à sa plus grande profondeur, l'isole, avec toutes les précautions possibles, soit des muscles; soit du nerf optique, soit du globe oculaire lui+ même, et l'attire au dehors avec le doigt ou unet érigne. Pour plus de facilité, il serait bon peutt être de la circonscrire aussi par une incision en demi-lune du côté de la cornée transparente.

« C’est par ivadvertance sans doute, ajoute:

M, Velpeau, qu'on a reproché à ce procédé:

EXOPHTHALMIE. 477

d’ex poser trop à blesser les conduits de la glande lacrymale ; car, s’ils en valaient la peine, il mettrait encore mieux à même de les respecter que celui qui consiste à pénétrer dans l’orbite au travers de la paupière supérieure. »

Quel que soit le procédé que l’on mette en usage, il ne faut jamais tenter la réunion immédiate ; il importe de laisser suppurer la plaie, et de veiller à ce que la cicatrisation s'opère de dedans en dehors. Chez un sujet dont la plaie se ferma trop promptement, Guérin vit naitre des symptômes si redoutables ,. qu'il crut devoir rompre la cicatrice, Dès que la suppuration est établie, il faut renouveler chaque jour le pansement. Souvent même il est nécessaire de faire des injections dans le fond de la plaie. à

. Après l’opération , il survient quelquefois un gonflement si considérable, que l'œil , au bout de quelques jours, fait une saillie presque aussi prononcée qu'auparavant ; mais ce boursouffiement inflammatoire ne tarde pas à se dissiper à Vaide des antiphlogistiques ; et dans l’espace de dix à trente jours, tout rentre dans l’ordre, et la guérison est ordinairement effectuée.

B. Les tumeurs pgraisseuses qui se développeni dans lorbite offrent, dans la plupart des cas , la structure des lipomes ; elles peuvent être aussi constituées par une hypertrophie , une ins duration du tissu cellulaire. Cette distinction est importante, comme nous allons le voir; les caractères de la maladie ne sont pas absolument les mêmes, et le traitement varie dans les deux Cas.

Quelle que soit, d’ailleurs, la nature de la

478 EXOPHTHALMIE.

tumeur, l’exophthalmie se développe toujours avec plus ou moins de lenteur ; l'œil est chasse peu à peu en avant ou sur les côtéside l'orbite: au début de la maladie, la vision conserve or: dinairement son intégrité; mais plus tard, eli& est plus ou moins troublée , suivant le dévelop pement de la tumeur et la direction que prenci e globe oculaire.

Si la tumeur est constituée par un lipome:

elle se montre ordinairement sur l’un des côté: de l’œil, et cet organe est alors refoulé du côte opposé ; on la voit devenir de plus en plus ma hifeste, et la vision diminue en raison directe dû cet accroissement. Si la maladie n’est point arrê: tée dans sa marche, des douleurs de plus en plur vives se manifestent, la conjonctive s’enflamme s'ulcère, la fièvre survient, et la vie du maladt est plus ou moins compromise.

Si la tumeur est constituée par une hvpertro+. phie,unéinduration du tissu cellulaire, Pœæil estt dans la plupart des cas, refoulé directement ert avant ; on n’aperçoit alors aucune tumeur sur let côtés de cet organe ; la vision n’est que très légè rement déranyée. Il est rare que l’exophthalmie soit aussi prononcée que dans le cas précédent Après avoir pris un certain développement, H tumeur finit ordinairement par rester station: naire. On en a même vu quelques unes se dissi: per par les seules forces de la nature.

… Il s'en faut que le traitement soit le même contre ces deux espèces de tumeurs. S'il s’agti d’un lipome , la seule indication rationnelle qui existe, c’est l’extirpation. Ce serait en vain qu’on tourmenterait les malades par l'usage de médi caments, soit externes, soit internes ; une parcilld

EXOPHTHALMIL. 475 conduite ne servirait qu’à faire perdre du temps, et permettrait à la maladie de faire des proprès tels , que l’organe de la vision fiuirait par courir des risques. Quant aux règles à suivre dans lopération, elles sont absolument les mêmes que celles que nous avons indiquées en traitant des tumeurs enkvstées. Ajoutons , toutefois, que le procédé de M. Velpeau offre ici des avantages réels. Les suites de l’opération sont aussi les mêmes ; je n’y reviendrai pas. |

S'il s’agit d’une hypertrophie simple du tissu cellulaire, et que la tumeur n’ait pas acquis ün volume considérable, l’opération n’ést nullement indiquée; il faut alors avoir recours! à üun autre ordre de moyens, On a employé plusieurs fois avec avantages une compression méthodiquement faite sur la région malade. Je dois ajouter toutefois, Que, pour ne pas trop fatiguer l'organe affecté, il importe de ne pas rendre cette compression permanente. Mais une médication sur laquelle on peut comptér est, sans contredit, le traitement mercuriel à l’intérieur ét en frictions autour de l’orbite. Il est vrai de dire pourtant que ces divers moyens ne réus- Sissent pas toujours, et qu’alors on est ne d’en venir à l’extirpation de l’œil. Nous indiquerons plus tard les règles à suivre dans cette Opération.

. C. L’exophthalmie peut aussi être produite par le développement d’une tumeur sanguine dans la cavité orbitaire, Ces tumeurs offrent trois variétés principales : ainsi, elles peuvent être constituées, 1° par un anévrisme du tronc de l'artère ophthalmique ; 2° par un anévrisme par anastomose ; 3° par un épanchement de sang

480 EXOPHTHALMIE.

dans le tissu cellulaire. Entrons dans quelqu détails. |

1. Anévrisme de l'artère Ophthalmique. — . Cette affection se lie souvent à une hypertrec phie du cœur. L’œil fait une saillie proportion née au volume de la tumeur. La vision persisti jusqu’à une certaine période de la maladie ; ma elle finit toujours par être plus ou moins com plétement abolie, lorsque le développement di la tumeur n’est point arrêté. L’œil offre un brui sifflant et saccadé qui retentit dans le cerveai du malade, et qui l'empêche de se livrer au som meil. La tumeur est pulsative, et ses pulsationn coïncident plus ou moins avec les battement!

du cœur. En comprimant la carotide du côt!

malade , on fait disparaître le bruit et les pui! sations dont l'orbite est le siége. Un cas fon remarquable de ce genre, et celui dont pari!

Guthrie ; l’affection existait des deux côtés. L. malade, n’ayant pas voulu se soumettre à la ligaa ture des carotides, seul moyen qui pût triomi pher de la maladie, succomba, A l’ouverture dt cadavre, on trouva de chaque côté un anévrismd de l'artère ophthalmique , de la grosseur d’uno noix; la veine ophthalmique était. elle:mêéme distendue et présentait une obstruction dan:

l'endroit où elle passe par le trou orbitaire su4 périeur. Les muscles de l'orbite étaient atro: phiés , et présentaient une dureté presque car: ulagineuse,

Lorsque cette première variété de tumeur sanguine n’est pas encore très développée, ou: bien lorsque les malades ne veulent point s6 soumettre à l'opération dont nous allons parlery On x conseillé les saignées générales et locales plus ou moins répétées, suivant la constitution

4 EXOPATHALMIE. 481 des sujets, une diète sévère, des applications permanentes d’eau froide sur la région orbitaire, l'usage de la digitale. C’est ainsi que Langenbeck à guéri un de ses malades. Mais, hâtons-nous de le dire, ces moyens sont le plus souvent insuffisants ; 1ls peuvent retarder, il est vrai, les progrès du mal; mais, dans la plupart des cas, ils ne peuvent en triompher; il faut alors avoir recours à une opération , à la ligature de la carotide primitive. L'efficacité de cette opération, dans les cas dont nous parlons, est maintenant trop bien connue pour que J'insiste sur ce point. Si l’anévrisme existe des deux côtés, et qu’il soit nécessaire de lier les deux carotides, il faudra ne pratiquer la seconde ligature que quelques mois après la première opération.

2. Anévrisme par anastomose.— L'élément dominant de cette variété de tumeur sanguine est tantôt artériel, tantôt veineux ; quelquefois aussi sa substance est en partie vasculaire et en partie fibreuse ou graisseuse, ainsi que Dupuy: tren le fit observer chez un étudiant en médecine de Versailles, qu’il opéra en novembre 1829. (Rognetta.)

Les caractères de la maladie sont ici différents de ceux dont j'ai parlé plus haut : le volume et la forme de la tumeur sont variables ; quelquefois elle est plate et circonscrite; d’autres fo's elle est ovalaire , ou de forme irrégulière, présentant des prolongements diversement dirigés. Dans la plupart des cas, ces prolongements viennent faire saillie en avant, et alors c’est le plus ordinairement au côté supérieur et interne qu’on les observe ; toutefois, ils peuvent aussi se montrer sur les autres points de la circonférence de l'orbite, L’exophihalmie est oblique ou di,

485 EXOPHTHALMIE.

recte suivant le siége qu’occupe la tumeur.

Lorsque celle-ci a acquis un certain degré de développement, les paupières sont distendues et renversées en dehors, leurs vaisseaux sont variqueux. La vision est alors plus ou moins troublée, elle peut même être entièrement suspendue. Lorsque la tumeur fait saillie au dehors, et qu’elle est accessible au toucher, on sent qu'elle est rénitente, souvent pulsatile, à rythme artériel ; assez souvent, elle est réductible par la pression directe, où bien par fa compression de l'artère carotide primitive. Les malades n’éprouvent plus ici un bruit sifflant et saccadé, mais seulement un tintement, une espèce de bourdonnenment de susurrus qui les fatigue et qui se propage dans toute la tête. Je n’entrerai pas dans plus de détails sur les caractères de cette variété de tumeurs sanguines, On en trou- ‘ vera une plus ample description dans les deux observations que je vais rapporter.

On a proposé contre l’anévrisme par anastomose de l'orbite la ligature, la compression aidée des réfrigérants, l’extirpation, l’oblitération de la carotide. Les deux premiers moyens ne sont applicables que dans quelques cas excep= tionnels ; je ne mw’y arrèterai pas. Je dois ajouter, néanmoins, que la compression et les réfrigérants ont été tentés avec succès. La ligature de ia carotide et l’extirpation doivent être seules considérées comme méthodes générales. Chez l’étudiant de Versailles dont j'ai parlé plus haut, Dupuytren extirpa l’œil et la tumeur en même temps ; la guérison eut lieu. À propos de la ligature de la carotide, je citerai ici l'observation de Travers, et celle d’un malade que j'ai ob: seryé le mois dernier dans le service de M, Velpeau,

EXOPHTHALMIE,. 483

J’extrais textuellement le premier de ces faits de l'ouvrage de M. Carron du Villärds (1) :

« Une femme, âgéc de trente-quatre avs, bien constituée et enceinte de quelques mois, après avoir éprouvé pendant quelques jours une violente douleur de tête, ressentit tout à coup, le 28 décembre 1804, un craquement douloureux du côté gauche du front, qui fat suivi par l’œdème des paupières du même côté; une ophthalmie violente survint, et la malade s’aperçut à la fois d’une saillie du globe de l'œil, avec diminution de la vue, et d’une tumeur circonscrite , à peu près grosse comme une noisette, paraissant au bord inférieur de lorbite; une autre tumeur, plus molle et plus diffuse, parut en même temps au dessus du tendon de Porbiculaire. :

« De ces tumeurs, l’inférieure présentait des pulsations semblables à célles des grandes artères , et la supérieure un frémissement vibratoire très marqué; elles étaient molilasses, compres- Sibles, élastiques ; inférieure pouvait être refoulée dans l'orbite ; mais la douleur était alors insupportable ; l’agitation de l’ame ou un violent exercice en augmentaient les pulsations. La malade avait dans la tête la sensation continuelle d’un bruit qu’elle comparait à celui d’un soufflet. Mais ce qui la tourmentait le plus, était une douleur obtuse avec un sentiment de froid au sommet de la tête, douleur s’irradiant quelquefois par élancement au front et aux tempes. Le globe de l'œil était poussé en haut et en dehors, et ses mouvements considérablement gênés, |

(1) Guide pratique des maladies des yeux, t. 11, p. 480.