EXOPATHALMIE

« Peu à peu, la maladie faisait des progrès, lents à la vérité ; le sourcil gauche se rétrécit et s’éleva de deux ou trois lignes au-dessus de celui du côté opposé; la base de l'orbite fut dépassée par les paupières , portées en avant et constamment fermées. Les veines de la supérieure devinrent variqueuses, celles du côté du nez tout injectées, et la peau de cette région épaisse et ridée. La compression du tronc de la carotide commune faisait entièrement cesser les pulsations, et réduisait le frémissement à un être presque insensible.

« Une telle réunion de symptômes ne laissait aucun doute sur l’existence de la maladie désignée par John Bell sous le nom d’anévrisme par anastomose. La nature et l'issue funeste de cette affection , bien connue par des exemples précédents, ne permettaient pas de l’abandonner à elle-même , et de tous les moyens de attaquer, le plus rationnei parut être la ligature de la carotide, qui devait être au moins suivie d’une diminution considérable et permanente dans l’abord du sang destiné à la tumeur.

« Cette opération fut exécutée le 23 mai 1809, quatre ans et demi après la première apparition de la maladie. L’artère carotide gauche, mise à découvert par une incision de deux pouces et. demi sur le bord interne du sterno-mastoïdien, fut disséquée, entourée de deux ligatures placées à un quart de pouce de distance l’une de l'autre, et laissée entière entre les ligatures ; la plaie fut réunie ensuite par des bandelettes agglutinatives. L'effet immédiat de cette ligature fut la cessation complète du bruit , une diminution de la douleur ct de la pulsation des tumeurs. ;

EXOPHTHALMIE. 465

« Après diverses alternatives de mieux et de plus mal, la plaie fut cicatrisée sans accident au bout d’un mois. L’amendement des symptômes locaux continua d’une manière lente et graduelle ; mais ce fut seulement sur la fin d’octobre , qu’a l’occasion d’une fausse couche , suivie d'une hémorrhagie abondante, le battement des tumeurs cessa complétement, et que celles-ci parurent s’avancer rapidement vers une disparition totale, avec le rétablissement proportionnel de l'œil dans sa situation naturelle. Enfin , la santé de cette femme, fort affaiblie par ces diverses circonstances , et le chagrin qu’elle éprouva de la perte d’un enfant , ne fut complétement rétablie qu’au mois d’août 1810, après un séjour de deux mois à la campagne.

« Au mois de mai 1811, deux ans par conséquent après lopération, il ne restait d’autre trace de cette fâcheuse maladie qu’un tubercule de la'grosseur d’un pois, situé dans le grand angle de l’œil, au dessus du tendon de l’orbiculaire.

« Ïl est peu parlé, ajoute M. Carron du Villards, de l’état de la vue avant l’opération ; mais quelques jours après, la malade commençait, dit-on, à distinguer les objets plus grands qu’ils n'étaient réellement, et obscurs. Ce défaut se sera-t-il corrigé par la suite, et la faculté de voir aura-t-elle été rétablie au degré où elle était avant la maladie? C’est ce dont il n’est fait aucune mention. »

Par une circonstance indépendante de ma volonté, n’ayant pas pu suivre assez assidüment le malade dont on va lire l’observation, j'ai eu recours à l’obligeance de M. le docteur Boucha-

486 EXOPHTHALMIE.

court, qui a bien voulu me communiquer tous les détails de ce fait important.

Joseph May, de Paris, âgé de vingt-six ans, est entré à l'hospice de la Charitéle 6 juillet 1839, et a été couché au n° 37 de la salle Ste.-Vierge. Cet homme, d’une taille assez élevée, paraît bien constitué ; ses muscles sont développés, il a toujours joui d’une bonne santé, il exerce depuis quelques années la profession de peintre en bâtiment.

Les renseignements qu’il nous a fournis sur ce qu'il a éprouvé avant la dernière maladie qui l'amène aujourd’hui à l’hôpital se réduisent à ceci : 1, une chute sur le côté droit de la poitrine il y à sept ans: une application de sangsues fit

disparaitre les accidents inflammatoires consé-

cutifs ; 2 à vingt-un ans, un écoulement blennorrbagique, qui n’a duré que huit jours, et qui

a disparu sous l’influence des boissons adoucis-.

santes. Depuis cette époque May n’a plus rien éprouvé. J’ajouterai, enfin, qu'étant jeune, il a eu la petite vérole, etqu’il n’a pas été vacciné. Quatre mois environ avant son entrée à l’hôpital, il reçut sur la nuque un coup de poing asséné par un homme vigoureux. Il ne fut point jeté à terre, et ne perdit pas entièrement connaissance , mais il resta étourdi un instant. L’accident arriva à dix heures du soir, et le lendemain dans la journée May s’apercut que son œil droit était plus saillant que le gauche, sans que la vue fût le moins du monde altérée. Les jours suivants, l’œil gauche parut éprouver la même

projection en avant sans plus de détriment pour

Ja vue, Il est bon de noter que depuis l'accident, le point qui avait été contus à la nuque se tuméfa, surtout à droite, sans offrir aucun symp-

EXOPHTHALMIE. 487 tôme inflammatoire. Le malade y fit appliquer de son chef dix sangsues, et plus tard se fit faire une saignée. à |

En même temps que May observa la saillie plus marquée de ses veux, il ressentit dans lintérieur des orbites des battements très forts, dit-il, accompagnés d’une violente céphalalpie ; toutefois, ces deux symptômes étaient peu marqués d’abord, ils allaient tous les jours en crois- Sant; enfin, ils restèrent pendant quelques semaines à l’état stationnaire. Ces battements étaient plus violents quand le malade faisait quelques efforts musculaires, après la marche, et surtout après une course forcée. Ils devenaient insupportables quand le malade tenait la tête baissée pendant quelques moments.

Une exploration attentive et minutieuse du malade fut faite le 12 juillet par M. Velpeau, et voici les symptômes qui ont été notés par M. Bouchacourt. L'aspect de la face a quelque chose de hagard ; elle est peu colorée, ses vais- Seaux ne sont point injectés au delà de ce qu’on observe dans l’état normal; ce qui frappe au premier coup d'œil, c’est une saillie considérable des veux. Éi ; . Les paupières, surtout les supérieures, et à droite plus qu’à gauche, sont considérablement soulevées; les veines qui les parcourent sont très apparentes et sembient dilatées ; du reste, sauf un peu d’amincissement, la peau est saine: du côté gauche, on distingue quelques légères saillies Sous-cutanées, offrant une sorte de fluctuation et donnant à la peau qui les couvre une teinte bleuâtre. La conjonctive palpébrale est un peu rouge , plutôt violacée que d’unc teinte vive ; les

488 EXOPHTHALMIE.

vaisseaux de la conjonctive oculaire sont extré-mement dilatés, gorgés de sang noir; les veiness paraissent plus spécialement distendues. Il existes dans le tissu cellulaire sous-muqueux une légère: infiltration séreuse.

Les deux globes oculaires font manifestementt une saillie plus grande que dans l’état normal ;; la cornée ne paraît ni amincie, ni proéminente ;; l'iris est sain, quoique un peu lent à se con-tracter ; les milieux de l’œil sont parfaitementt transparents ; la sclérotique semble distendue ett amincie des deux côtés, et laisse mieux perce-voir que dans l’état normal la teinte bleue de laa choroïde; la vue n’est point altérée du côté gauche ,;- mais l’œil droit ne distingue pas nette-ment les objets.

Les doigts appliqués sur l'œil, les paupières: étant fermées, perçoivent une certaine rénitencet et des battements obscurs; si on applique l’oreille à nu sur les paupières, on entend un bruit} de souffle exagéré, marqué surtout à droite. Il) est isochrone aux battements du cœur; 1} cesser immédiatement quand on comprime la carotidet du côté correspondant ; mais ce qu’il y a de re-: marquable, c’est que la compression de la caro-. tide droite arrête presque entièrement le bruit! de l’orbite gauche. En comprimant le tronc ca-. rotidien de ce côté, la tumeur orbitaire n’a plus: le bruit de souffle, mais celle du côté droit n’ens ressent aucune influence. Dès l'instant que la: compression cesse, le bruit reparaît; le malade alors perçoit de nouveau les battements intérieurs: qu’il avait pour un moment cessé d'entendre.

La tête est parfois douloureuse, presque tou-: Jours pesante. Toutes les fonctions s’exécutent:

EXOPHTHALMIE, 489 bien ; le pouls n’a rien d’anormal, Le malade ne pressent en rien la gravité de cette affection.

Tel était l’état des choses le 12 juillet, Depuis cette époque jusqu’au 10 août, il n'ya pas eu de changement notable; les battements sont peutêtre devenus plus forts et les yeux plus saillants, On à maintenu presque constamment des compresses imbibées d’eau de Goulard sur les yeux ; deux piqüres faites aux petites tumeurs des pau- Pières ont donné issue à un peu de sang noir qui s'est infiliré dans le tissu cellulaire sous-cutané , et a donné pendant quelques jours à la peau une teinte ecchymotique qui a bientôt disparu. Aucune autre opération n’a été faite pendant ce premier mois de séjour à l'hôpital ; à plusieurs reprises on a constaté tous les symptômes que nous venons d’indiquer ; en conséquence, la ligature du tronc carotidien droit ayant été décidée, M. Velpeau l’exécuta le 10 août à neuf heures et demi du matin, en présence d’un grand nombre d'élèves et de plusieurs chirurgiens.

Le malade étant couché sur le lit des Opérations , la tête soulevée, et le côté droit du cou mis en évidence, M. Velpeau fit à la partie antérieure et interne du muscle sterno-mastoïdien droit une incision de trois pouces, qui comprit les téguments et le fascia sous-cutané. À l’aide d’une nouvelle incision dirigée dans le même sens, les couches fibro-celluleuses proondes furent coupées jusqu’au faisceau nervosovasculaire. Dans ce trajet, on eut à couper une petite artère qu’on lia instantanément , et le muscle omoplate hyoïdien, qui fut divisé sur une onde cannelée. A l’aide de ce dernier instrument, l'artère carotide fut mise à nu et isolée avec soin de la veine et des autres organes en-

490 EXOPHTHALMIE.

vironnants. La veine jugulaire interne était mé:diocrement gonflée; il ne fut pas bien dif-ficile de la ménager. Soulevant alors le tronc artériel sur la sonde préalablement recourbée, il fut facile de s'assurer que c’était bien lui. Un fil ciré double, passé avec une aiguille dont li: pointe mousse suivait la cannelure de la sonde et noué deux fois avec assez de force, étreignii alors le vaisseau.

Toutes ces manœuvres, qui avaient duré envi.

ron quatorze à seize minutes, furent immédiates ment suivies de la cessation des battements dans la tumeur ; instantanément le malade cessa de lee entendre, et les doigts appliqués sur les pau pières cessèrent de les percevoir. L’oreille app pliquée sur les veux comme les jours précédenti ne perçut pas davantage le bruit de souffle, ss marqué auparavant.

Un des bouts de la ligature fut coupé près dit nœud , l’autre maintenu au dehors avec une pee tite bandelette de diachilon; il en fut de mêmit du fil qui étreignit l’artériole; on les fixa à Il partie inférieure de la plaie. Après que le sanik eut été convenablement épanché, les bords de I plaie furent rapprochés et maintenus en contacc parfait à l’aide de deux bandelettes de diachilon Un linge percé, enduit de cérat et recouvert d’un plumasseau de charpie, fut appliqué paa dessus. Pansement léger. L'appareil est mmbibn d’eau de Goulard. Le malade est reporté à son lit. (Potion avec vingt-cinq gouttes de laudanunn de Svdenham.; sirop gom.; diète.)

Du 10 au matin au 11, un peu d’assoupissemeu et de pesanteur de tête. Pas de sommeil. Sob! vive. Päs de fièvre, Chaleur modérée. Aucux

symptôme bien prononcé. &

EXOPATHAL MIE. aui

be 19, la tête est douloureuse, la face exprime l’anxiété. Les yeux paraissent déjà moins ‘saillants, les pupilles semblent moins dilatées. Le malade n’entend plus de battements. Pouls à ‘cent-huit, dur. Rien du côté du cœur. La déglutition "est pénible, le malade accuse de la douleur au moment où elle se fait; il crachote “beaucoup. Salivation. Sommeil d’une heure au

plus.

La plaie est douloureuse; il y a de la tumé- ‘faction au-dessus de là clavicule, ‘de la tension et de la douleur à la pression ; celle-ci fait refluer ün peu de sang quis ’écoule par les points de la plaie correspondants aux ligatur es. Le reste est

déjà réuni. La peau présente une rougeur diffuse assez marquée.

La respiration est courte, un peu génée, le

malade accuse de la douleur au devant de là poitrine. Comme l’inflammation phlegmoneuse éstimminente, on fait appliquer vingt sangsues autour de la plaie. Cataplasmes émollients après leur chute. Une saignée de dix onces environ, faite hier soir, offre une couenne assez prononcée. M. Velpeau détruit les adhérences récentes qui maintiennent réunis les bords de la plaie, il craint une suppuration profonde,

… Le 13, l'amélioration du côté des yeux persiste. La céphalalgie continue, surtout enarrièr c. Soif vive. Langue blanche. Pas d’appétit. Il n°y a pas encore eu de selle. Salivation moindre. Déglutition moins difficile et moins douloureuse. Le pouls, moins dur, est à quatre-vingt-six. Chaleur moius vive, Un peu plus de sommeil

endant la nuit, et un peu moins. d’assoupissement dans la journée,

499 EXOPHTHALMIÉ.

La peau du cou et des environs de la plaie offre une teinte moins rouge; la pression ess moins douloureuse, l’engorgement paraît dimai nué, la tension est beaucoup moins marquéee (Onct. merc.; catap. de farine de lin; limom tartriq.; potion avec le laudanum et la teinturr de digitale, 5a xx gout.; bouillon.)

Le 14, pas de changement. Le mieux se com tinue. (Même prescription. Un potage; deu bouillons.) AE

Le 15, hier soir, quelques vomissements bii lieux; chaleur; céphalalgie. La rougeur, quu n'avait pas entièrement disparu, s'étend en ar. rière du cou, aux oreilles, sur l'épaule. Languu sale ; soif vive. Il y a eu deux selles presque lii quides. Application de compresses imbihées ave. une dissolution de sulfate de fer. Cataplasmee sur la plaie, qui suppure; la pression de ses bordi. fait refouler du pus de la partie inférieure.

Le 16, céphalalgie ; lassitudes, brisement des membres. Pouls à quatre-vingt-seize. La presision des bords de la plaie et de sa partie infét. rieure donne issue à près d'une demi-once d’urn pus crêémeux , bien lié, nullement fétide. L’éryr sipèle qui s’est développé au cou s’étend au brass: (On continue le sulfate de fer.)

Du 17 au 21, l’érysipèle a gagné le dos'ent la poitrine. Cependant le pouls est resté à qua-tre-vingt. Léger catarrhe pulmonaire. Crachats muqueux. Le malade commence à dormir une peu pendant la nuit. La plaie offre un bon ass pect ; il s'écoule encore un peu de pus à la press: sion au niveau des ouvertures que traversent less ligatures ; le reste est cicatrisé.

Le 93, l’érysipèle est presque éteint, Pouls ài

EXOPHTHALMIE. 495 quatre-vingts. Le malade dort. L’appétit revient. 11 y a encore un peu de suppuration, qu’on éva- Cue soigneusement à chaque pansement. (Le quart.)

Le 27, il sort encore un peu de pus de la plaie. L’érysipèle a complétement disparu. On tire légèrement le fil qui embrasse l’artère, mais il nese détache pas encore. (La demi-portion.)

Le 29, on amène le fil par une très faible traction. Le nœud est encore serré, et renferme une portion d’artère longue de deux lignes, blanchâtre, d’un aspect fibreux, un peu molle, mais cependant offrant encore assez de résistance. Les jours suivants , le malade mange les trois quarts, et quitte l’hôpital, le 10 septembre, un mois après l’opération.

À cette époque, la plaie suppure encore, mais très superficiellement, dans les points que traversaient les ligatures; la peau est saine dans les environs ; la pression ne fait plus refluer du pus. On ne sent pas de battements entre le point lié et la partie supérieure du vaisseau; on n’en sent pas non plus immédiatement au-dessous.

Les deux yeux se sont notablement affaissés; mais l’exophthalmie persiste encore du côté droit. Les veines dilatées des paupières, les tumeurs variqueuses qui les soulevaient, sont revenues sur elles-mêmes. Les vaisseaux conjonctivaux sont beaucoup moins injectés. On ne perçoit plus de battements. L’oreille appliquée sur l'œil droit n'entend plus le bruit de souffle; il y a encore un léger bruit sourd à gauche. Le sommeil est revenu avec les forces ; le malade se lève depuis plusieurs jours. La face n’est pas plus pâle qu'avant lopération,

494 | EXOPHTHALMIE. | L'intelligence est parfaitement normale ; less fonctions sensoriales, motrices , n’ont éprouvé: aucune modification.

… 3° Lorsqu’à la suite d’une cause traumatiquee quelconque un épanchement sanguin s'opère dans les tissus introrbitaires, cet épanchementt peut acquérir un volume tel, que l’œil soit chasséé plus ou moins hors de l'orbite. Le plus sou— vent, il est vrai, cette extraVasion se borne àà roduire une ecchymose ; mais lorsque l’artèree ophthalmique se trouve blessée, on conçoit faci:lement la production du phénomène dont j'an parlé plus haut. M. Rognetta cite dans son livree un fait de cette nature, qu’il a puisé dans lai Lancette anglaise: «Il s’agit, dit ce chirurgien, d’un jeune matelot, âgé de vingt ans, qui, par suite d’une chute, éprouva une cômmotion céré:brale , puis une otorrhée purulente ; sa vue s’estt troublée , l'œil a commencé a être expulsé dée l’orbite , la conjonctive à s’infiltrer de sang ; en+ fin, une tumeur pulsatile s’est manifestée äh l'angle interne supérieur de l'orbite, offranil le’ volume d’une noix et tous les caractères des anévrismes. M. Busk à pratiqué la ligaturee de la carotide primitive, et la guérison a eul lieu.»

D. Une hypertrophie de la glande lacrymalé», üun fongus de la dure-mère , une tumeur cancé* réuse, peuvent aussi produire une exophthalmie plus ou moins prononcée. Je ne puis entrer dans aucun développement à ce sujet, car celét me conduirait évidemment trop loin.

E. Si la sortie de l’œil hors de l'orbite est

produite par un polype des fosses nasales ou du sinus maxillaire, par une hydropisie ou une col

EXOPHTHALMIE. 495 lection purulente de cette dernière cavité, il n’y à rien autre à faire qu’à extraire ces tumeurs, ou à évacuer le liquide dont l’accumulation est Ja cause de la maladie. | For Ft F. L’exophthalmie peut être aussi produite par le développement de tumeurs dansles sinus frontaux. On en a observé plusieurs exemples. L'extraction est encore ici la seule indication rationnelle. Qn sait que Langenbeck a eu occasion d'extraire du sinus frontal d’une jeune fille une grosse hydatide, qui avait repoussé en avant la paroi externe du sinus, et tellement déprimé l’arcade orbitaire, que le globe de l'œil était dévié en bas jusqu’au niveau du bout du nez. Après que le sinus eut été ouvert, et l’hydatide enlevée, il restait dans le frontal unc cavité de deux pouces et demi de profondeur.

M. Lawrence a vu à l’infirmerie établie à Londres pour le traitement des maladies des veux, un cas d’exophthalmie produite par une collection d’hydatides dans l'orbite. La tumeur fat ouverte, les hydatides extraites, et la maladie complétement guérie. | Math L’exophthalmie peut, en outre, dépendre :

d’une exostose, d’une déformation quelconque de l’orbite. “4

- Quelle que soit d’ailleurs la tumeur qui produise la proéminence du globe de l'œil, dès qu’elle a été extraite, ou bien qu’on est parvenu à la faire disparaître à l’aide de tout autre moyen, Vœil reprend sa place primitive, et si la vision n'a pas déjà éprouvé une altération trop prononcée, elle peut se rétablir comme aupara-

vant.

Langenbeck cite le cas d’une exophthalmie

496 EXOPHTHALMIE.

produite par un stéatome de l’orbite : quoique: la vue fût entièrement suspendue, la pupille n’em avait pas moins conservé sa forme régulière ett ses mouvements. L’extraction de la tumeur futt pratiquée, et la vue se rétablit parfaitement. Toutefois , il est une circonstance que les prati-ciens ne doivent point perdre de vue, c’est que: lorsque la proéminence de l’œilest considérable,, et que les paupières ne peuvent plus recouvrirr la totalité de cet organe, le contact permanentt de l’air et des corpuscules qui s’y trouvent sus-pendus ne tarde pas à l’enflammer et à produire: sur la cornée des ulcérations et des taches quii amènent la cécité; aussi, dans ce cas, doit-on se: hâter d’avoir recours à l’opération.

3' La troisième espèce d’exophthalmie, c’est-à-dire celle qui paraît dépendre du relâchementt et de l'allongement des parties molles quifixentt l'œil au fond de l'orbite, est beaucoup plus rare» que la précédente. On en trouve pourtant un} exemple remarquable dans la Pathologie der F'erduc , t. I, p. 44. Je crois devoir le mention-ner ici: « Celui qui en était incommodé était un: jeune homme , peintre, qui vint un Jour à l’as-semblée de feu M. l’abbé de La Roche, pour con-sulter les médecins qui avaient coutume de se» trouver à ses conférences. Tous ceux quisetrou-vaient présents furent étrangement surpris der voir une chose si extraordinaire, car, en moinss d’une heure, l’œil descendit et rentra dans l’or-bite plus de six fois. » |

D’après Verduc, les vomissements, la toux, , les efforts pour aller à la selle, pour accoucher; , peuvent produire la chute de l'œil; maiscommer il n'existe jusqu’à ce jour aucune preuve biens authentique qui vienne à l'appui de cette asser--

ATROPHIE DE L'ŒIL. 497 tion, on peut au moins la révoquer en doute.

Que faire, si un cas semblable sc présentait dans Ja pratique? Le raisonnement porte à penser que le moyen le plus efficace serait l’application, continuée pendant plusieurs mois, d’un bandage propre à retenir l’œil dans sa position naturelle, et à favoriser le raccourcissement, la rétraction de ses muscles. Boyer pense qu’il serait peut-être plus convenable, pour produire plus sûrement cet effet, de soustraire l’œil sain à la lumière, afin de prévenir les mouvements de l'œil malade,

Atrophie de l'œil,

L’atrophie de l’œil consiste dans la diminution ou l'absence totale des humeurs de cet organe, et dans le resserrement de ses membranes. Les causes de cette affection sont nombreuses, comme il est facile de le comprendre. Elle peut, en effet, succéder à une contusion , à une blessure, à une violente inflammation du globe de l'œil; elle est la suite nécessaire de la rupture ou de l’incision des membranes de la coque oculaire dans lhydrophthalmie ; mais, dans ce dernier cas, comme l’observe fort bien Boyer, au lieu de constituer une maladie qu’on doive combattre, elle est la terminaison la plus heureuse de l'affection qui l’a précédée. Quelquefois elle paraît due à certaines causes internes dont on ne peut guère calculer l'influence. On l’a vue survenir dans le cours d’une fièvre hectique ; elle peut enfin se développer à la suite des mêmes causes qui produisent la même infirmité dans toutes les autres régions du corps. Il serait de la plus haute importance de pouvoir reconnaître, dans tous les cas, la cause qui produit cette atro -