CHAPITRE PREMIER

>»ous traiterons, dans ce chapitre, de l'inflammation des paupières , des tumeurs des paupières , de la chute et de la paralysie des paupières , du clignotement des paupières , de leurs vices de conformation , du renversement des cils, de l'entropion et de l'ectropion. Nous terminerons par quelques courtes considérations sur la blé— pharoplastie.

Inflammation des paupières.

Les maladies inflammatoires dont les paupières peuvent être le siège ont reçu le nom de blépliarile. Mais comme l'inflammation présente des caractères divers , d'après le tissu des paupières qui se trouve affecté, il importe d'établir des distinctions sur ce point.

Considérées dans leur ensemble, les paupières présentent une face externe ou cutanée , une

face interne on muqueuse, et un bord libre. Entre les deux faces existe un tissu dont l'arrangement doit être bien connu, si on veut se rendre compte des affections inflammatoires dont il peutêtre le siège. On pourrait donc admettre une blépharite externe, une blépbarite moyenne , une blépbarite interne et une blépbarite du bord libre. C'est avec raison que les pathologistes ne comprennent pas les deux premières variétés sous le titre d'opbtbalmies. Cependant, comme l'inflammation prend là une physionomie particulière qu'on ne rencontre dans aucune autre région du corps, si ce n'est au prépuce et au scrotum, nous allons entrer dans quelques détails.

Si l'inflammation est bornée à la face externe des paupières, elle s'y comporte comme au prépuce; c'est tout simplement une affection érysipélateuse ou érytïiémateuse, qui, lorsqu'elle existe à l'état simple , sans complication aucune, est si légère et si facile à faire disparaître, que je me borne à la mentionner ici.

IVIais il n'en est pas de même lorsque l'inflammation a son siège dans le tissu intermédiaire. Dans ce cas, en effet, les rapports intimes et immédiats des tissus enflammés avec la face interne des paupières , donnent trop souvent naissance à la blépharite proprement dite, pour qu'on ne prenne pas toutes les précautions pour arrêter la phlegmasie dans son principe. Cette affection se présente sous deux aspects principaux : tantôt elle est circonscrite, tantôt elle e^t diffuse et à l'état d'érysipèle phlegmoneux. Le premier de ces deux états sera étudié lorsque nous traiterons des tumeurs des paupières. Occupons-nous actuellement du second.

L'inflammation diffuse du tissu cellulaire des paupières est une affection assez Fréquente. La laxité de ce tissu et l'exubérance du système vasculaire de cette partie rendent facilement compte de cette fréquence. Quoique cette maladie soit souvent idiopathique , il n'en est pas moins vrai qu'elle se trouve quelquefois liée d'une manière réelle au dérangement du canal intestinal. J'ai observé plusieurs cas de ce genre dans le service de M. Velpcau, à l'hôpital de la Charité. C'est là d'ailleurs un fait d'observation qui n'a pas échappé aux auteurs, et qui doit être pris en grande considération dans la thérapeutique.

Quoi qu'il en soit, si l'inflammation est intense, les paupières prennent un développement considérable; leur surface est rouge, luisante; elles s'avancent l'une vers l'autre, de telle sorte que l'œil est complètement caché par elles. Les malades éprouvent des douleurs assez vives et un malaise général ; il y a de la fièvre. Pour peu que cet état persiste, il n'est pas rare de voir les paupières se couvrir de phlyetènes gangreneuses. C'est là une complication grave qui réclame tous les soins des praticiens.

On a proposé contre l'affection qui nous occupe,, les saignées générales, des applications de sangsues aux tempes et aux apophyses mastoïdes. M. Carron du Villards dit s'être constamment bien trouvé de l'application sur les paupières malades de compresses imbibées d'une solution froide et concentrée de tartre stibiédans l'eau (un gros pour une pinte). Ce sont là sans contredit des moyens rationnels dont on doit tenir compte dans la pratique. Mais la meilleure médication, celle que j'ai vue le plus

souvent réussir à l'hôpital de la Charité, consiste à faire des scarifications sur les paupières, et de les multiplier suivant l'étendue et l'acuité de l'inflammation. Rien ne paraît préférable à M. Velpeau pour juguler la maladie et prévenir les accidents consécutifs. Au mois d'avril 1837, une jeune personne, âgée d'environ vingt ans, entre à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Yelpeau. Les paupières du côté gauche sont énormément tuméfiées. Cette tuméfaction date de trois jours j elle a été saignée deux fois en ville- on a appliqué vingt sangsues à la tempe du côté malade. Malgré cela l'affection persiste, elle s'accroît même chaque jour. Déjà nous apercevons quelques phlyctènes assez étendues qui revêtent une couleur brunâtre • tout indique l'invasion imminente de la gangrène. M. Velpeau pratique immédiatement trois ou quatre scarifications sur chaque paupière , et ordonne à la malade de laisser un libre cours aux liquides. Le lendemain, l'inflammation et la tuméfaction avaient considérablement diminué. Six jours après , la malade sortit de l'hôpital parfaitement guérie.

On doit pratiquer ces scarifications avec beaucoup de prudence. M. Yelpeau conseille d'inciser couche par couche. Ce précepte, qui paraît minutieux de prime abord , acquiert une assez grande importance, si on sait que des chirurgiens imprudents et inexpérimentés ont perforé l'œil pour ouvrir des abcès siégeant dans la paupière. Lorsqu'àla suite de l'inflammation, du pus s'est formé dans le tissu cellulaire des paupières, il faut lui donner issue le plus tôt possible. Les scarifications sont encore ici un excellent moyen, comme dans l'érysipèle phlegmoneux des autres

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régions du corps. Le précepte qui consiste à ouvrir les abcès en dedans, en renversant Ja paupière en dehors, ne peut pas, le plus souvent, trouver ici son application- car comment opérer ce renversement, eu égard au gonflement qui existe?

Si malgré l'emploi de ces moyens , des points gangreneux se présentent , il faut hâter, par les moyens appropriés, ia séparation et la chute des escarres, et confier à la nature le soin de la cicatrisation.

Il est inutile d'ajouter que lorsque le tube intestinal est à l'état sain, les révulsifs sur ce canal sont très avantageux. Si l'inflammation des intestins contre-indique ce moyen , il faut alors avoir recours à l'application de sangsues à l'anus, à des lavements émollients et aux boissons délayantes.

Nous arrivons maintenant à l'étude des inflammations de la face interne et du bord libre des paupières que l'on désigne sous le nom de blépharite proprement dite. J'ai déjà dit que nous mettrons ici de côté toute espèce de complications, et que nous nous bornerons à étudier ces affections sous le point de vue le plus général et à l'état seulement d'inflammation franche.

La blépharite proprement dite comprend quatre nuances principales : ainsi je l'appelle blépharite muqueuse, quand l'inflammation est bornée à la conjonctive; si elle a son siège dans les glandes de Meïbomius, je lui donne le nom de blépharite glanduleuse. J'admets comme variété de cette seconde nuance, la blépharite diphtérique. La troisième nuance est encore peu connue; l'inflammation paraît être concentrée dans les follicules inuqueux : c'est ce qui me l'a

fait désigner sous le nom de blépharite granit' leuse. J'appelle enfin blépharite ciliaire, celle qui a son siège à la base de cils. À ces quatre nuances principales , nous devons ajouter la blépharite purulente.

Q'on ne dise pas que ce sont là des distinctions arbitraires, enfantées dans le silence du cabinet. L'observation attentive des malades en démontre toute la justesse. M. Yelpeau ne prétend pas que ces nuances diverses existent toujours isolément. Le plus souvent, au contraire, on les trouve réunies deux à deux; quelquefois même les quatre premières existent ensemble sur le même œil : mais chacune d'elles se présente au début avec des caractères si tranchés, qu'il n'est pas permis de les confondre. On verra d'ailleurs, par les détails dans lesquels nous allons entrer, que ces distinctions exercent une grande influence sur le pronostic et sur le traitement.

1° Blépharite muqueuse. — C'est la conjonctivite palpêbrale des auteurs. Lorsque l'inflammation n'envahit pas la totalité de la conjonctive palpêbrale, on l'observe sous forme de plaques égales ou inégales, de formes variées et d'un rouge plus ou moins prononcé. Dans tous les cas, les symptômes principaux qui la caractérisent sont les suivants : les malades éprouvent, au début de l'affection, des picotements plus ou moins vifs dans la région affectée, et une sensation analogue à celle que produiraient des poils interposés entre la conjonctive oculaire et la face interne des paupières. Toutefois, cette sensation est générale ou partielle, suivant que l'inflammation occupe la totalité de la conjonctive palpêbrale, ou qu'elle est bornée sur un ou plusieurs points de cette surface muqueuse. Elle

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est évidemment produite par le développement des vaisseaux. En renversant la paupière en dehors, on distingue une foule de petits vaisseaux entrecroisés de mille manières, tortueux, dont le volume et la rougeur ne sont pas les mêmes sur tous les points. Ainsi, ces vaisseaux sont d'autant plus fins et leur rougeur est d'autant moins prononcée, qu'on les examine plus près du bord libre des paupières. Leur mobilité, la facilité avec laquelle on peut les faire rouler, pour ainsi dire, sur les autres tissus, indiquent assez qu'ils rampent sur la surface libre de la membrane muqueuse. Ce sont là des caractères importants à bien connaître pour établir un diagnostic différentiel.

On conçoit, en outre, que les fonctions de la conjonctive doivent être plus ou moins troublées. Souvent, en effet, il y a augmentation dans la sécrétion du mucus. C'est là, sans doute, ce qui a porté les Allemands à gratiner cette affection du titre de blépharite catarrhale. Je n'ai pas à m'expliquer actuellement sur la valeur d'une pareille dénomination, et je passe outre. Le mucus, d'un aspect clair et limpide dans la plupart des cas, suinte en plus ou moins grande quantité sur le bord libre des paupières, dont il peut même excorier la surface cutanée. Quelquefois cependant il est d'une couleur grisâtre, comme purulent, demi-concret, et saccumule eu une espèce de peloton dans le grand angle de l'œil.

Quelquefois aussi la conjonctive, boursoufflée, épaissie, infiltrée de sérosité, vient former un bourrelet sur le bord libre des paupières, et constituer une des variétés du chémosis. Plusieurs cas de ce genre ont été observés à l'hôpital

de la Charité, dans le service de M. Velpeau.

Je me bornerai à relater le suivant.

Aumois de décembre 1837, un jeune homme, âgé d'environ vingt ans , forgeron , est affecté depuis cinq jours d'une blépharite muqueuse violente du côté gauche. L'inflammation avait principalement son siège sur la paupière inférieure. A son entrée à l'hôpital, un bourrelet conjonctival d'environ trois lignes de grosseur dépassait le niveau du bord libre de la paupière. Le malade éprouvait des douleurs violentes. — Trois jours après, tout était rentré dans l'ordre à l'aide de la solution de nitrate d'argent.

Il arrive aussi que, dans la blépharite muqueuse , la sécrétion de la conjonctive est diminuée ou même supprimée totalement. Cette membrane est alors sèche et luisante, sa couleur rouge est plus vive, les douleurs qu'éprouvent les malades sont plus aiguës. C'est là ce que quelques auteurs indiquent sous le nom à'ophthalmic sèche.

Cette première nuance de la blépharite est , sans contredit, la moins dangereuse. Soumise à un traitement convenable et bien dirigé, il est rare qu'elle persiste au delà de huit à dix jours. Il me resterait maintenant à indiquer les moyens que la thérapeutique met à la disposition des chirurgiens contre cette affection, mais je crois convenable de ne m'occuper du traitement de la blépharite en général et de ses diverses nuances, que lorsque j'aurai présenté les caractères qui les différencient aux yeux des observateurs.

2° Blépharite glanduleuse. — J'ai déjà dit quel est ici le siège de l'inflammation. Examinons maintenant les signes qui la caractérisent.

Le picotement qu'éprouvent les malades est

moins vil ici que dans le cas précédent, et il ne. se fait sentir que vers le bord libre interne des paupières* C'est aussi sur ce point que les malades ressentent une sensation de gravier plus ou moins prononcée. 11 leur semble que de petits grains de sable sont arrêtés sur le bord palpébral. On n'observe pas ici , comme dans la blépharite muqueuse, des plaques réticulées, mais une espèce de ruban transversal ayant la convexité tournée en arrière. La vascularisation présente aussi des caractères particuliers. Les vaisseaux sont situés moins superficiellement; ils sont fixes et immobiles. La rougeur est d'autant plus prononcée qu'on approche davantage du bord libre des paupières; ce qui se conçoit facilement, puisque c'est là qu'est le siège de l'inflammation. Il est inutile de dire que nous n'entendons parler ici que des cas où les glandes de Meïbomius sont seules affectées. Cette restriction s'applique, du reste, à toutes les nuances que nous avons à étudier. Elle est nécessaire pour ne pas trop compliquer cette étude.

Mais le caractère pathognomonique de l'espèce de blépharite qui nous occupe en ce moment, est dans le produit de la sécrétion des glandes de Meïbomius. C'est une matière visqueuse , plus ou moins consistante, facile à se concréter, ne s'écoulantpas avec facilité hors de l'œil, s'arrètant en grande partie sur le bord palpébral. C'est là que, solidifié pendant le sommeil, ce mucus colle les deux paupières ensemble, de telle sorte que le malade, à son réveil, ne peut pas ouvrir son œil, et est obligé de l'humecter avec de l'eau chaude. Si l'on néglige cette précaution , il est rare que quelques cils ne soient pas sacrifiés dans ces tiraillements répétés. De là

de petits abcès et de légères ulcérations, dont nous parlerons bientôt. Lorsqu'on a quelque habitude des malades, il est facile d'observer sur le bord libre interne des paupières un petit bourrelet qui dépend évidemment du développement des glandes de Meïbo.mius.

Quoique cette affection soit moins légère que la précédente, ce n'est pas cependant une maladie grave. Ce qui la distingue, sous ce rapport, c'est la facilité avec laquelle elle récidive lorsqu'elle est à l'état chronique. C'est assez dire que les chirurgiens doivent faire tous leurs efforts pour en triompher au début.

Il arrive quelquefois que le ruban dont j'ai parlé plus haut se couvre d'une couche blanchâtre plus ou moins épaisse. C'est là la variété que M. Velpeau désigne sous le nom de blépharite diphléritique ou couenneuse. Ces deux dénominations indiquent assez quelle est ici la nature du mal. Cette couche pseudo-membraneuse offre assez souvent à sa surface de petits grains d'une couleur argentine. Ce dernier caractère était évident chez trois malades qui se trouvaient dans le service de M. Velpeau pendant le mois d'août 1 838. Je n'insisterai pas davantage sur cette variété. Qu'il me suffise de dire qu'elle complique d'une manière toujours plus ou moins défavorable la blépharite glanduleuse. Aussi, lorsqu'elle existe, les praticiens doivent-ils s'attendre à voir la maladie résister longtemps au traitement le mieux dirigé. Les trois malades dont j'ai parlé plus haut sont restés plus d'un mois dans l'hôpital j je dois même ajouter qu'à leur sortie ils étaient loin d'une guérison complète.