Blépharite granuleuse, — Cette troisième

nuance n'a pas été décrite à part par les auteurs. On s'est borné à l'indiquer comme une conséquence de l'oplithalmie catarrhale ou purulente. Elle offre pourtant, comme nous allons le voir, des caractères qui ne permettent pas de la confondre avec les autres nuances de la blépharite. Les symptômes qui la caractérisent, et que nous allons passer en revue, ne permettent pas de douter que l'inflammation a ici son point de départ dans les follicules muqueux. Elle existe à l'état aigu et à l'état chronique. Nier le premier de ces deux états, serait se refuser à l'évidence. D'ailleurs, pourquoi les follicules de la membrane muqueuse oculaire ne seraient-ils pas sujets aux mêmes maladies que ceux des autres membranes de même nature, la muqueuse intestinale, par exemple?

Quoi qu'il en soit, voici les symptômes qui la caractérisent : la conjonctive , examinée avec soin , offre une foule de granulations d'une ténuité extrême ; ces petits corps, que, ou égard à leur arrangement, on pourrait en «quelque sorte comparer aux papilles de la langue, sont d'abord écartés les uns des autres; mais bientôt ils se rapprochent et forment une espèce de réseau éteçdu sur la membrane muqueuse. Ce réseau granuleux est sillonné d'une foule de petits vaisseaux qui s'entrecroisent en tous sens , et dont la rougeur est peu prononcée. Cette vascularisation disparaît même parfois, en grande partie, après quelques jours; les granulations persistent alors seules. C'est là un signe précurseur du passage de la maladie à l'état chronique.

Dans le plus grand nombre des cas , les malades éprouvent peu de douleurs; la sensation de gravier est différente de celle de la blépha-

rite muqueuse 5 ce n'est plus, en effet, une sensation de poils , de petits cordons , mais plutôt d'une poussière très fine.

Un symptôme important à noter, c'est que , lorsque l'inflammation est intense, les paupières se boursoufflent, revêtent un aspect fongueux, et prennent un tel développement, aux dépens de leur face interne, que le globe oculaire se trouve caché par elles, et on est tout étonné, en les relevant, de trouver cet organe parfaitement sain. Lorsque la maladie occupe la paupière supérieure, et que l'inflammation est peu intense, il est assez difficile de la reconnaître, vu la difficulté qu'on éprouve à relever cette partie du voile oculaire. Je dois dire néanmoins qu'on y parvient assez facilement en tirant vers le bord externe de l'arcade sourcilière le bord libre de la paupière, et en faisant basculer en avant son cartilage tarse pendant que le malade regarde en bas. J'ai vu bien souvent M. Velpeau employer ce moyen avec un plein succès.

La sécrétion de la conjonctive est ici peu abondante; son produit est demi-visqueux et présente une certaine consistance.

Lorsque cette affection n'est pas arrêtée à son début, elle oppose à tous les moyens thérapeutiques une ténacité remarquable. C'est, sans contredit , la nuance la plus rebelle à toute espèce de traitement.

4. Blépharite ciliaire. —C'est une des variétés de la blépharite que les auteurs ont désignée sous le nom de psorop/ithalmie, de teigne des paupières. Des hommes qui veulent tout expliquer ont prétendu trouver dans cette affection un symptôme de la gale; c'est là une assertion tout à fait hypothétique que l'expérience dé-

ment chaque jour. Parmi les nombreux malades atteints de cette maladie et admis à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Velpeau, pendant le printemps de i838, pas un seul n'était atteint de la pale. D'ailleurs, je ne crois pas devoir insister davantage sur un fait que tous les praticiens sont à même de vérifier bien souvent. Je ne prétends pas dire par là que cette affection ne coïncide jamais avec la pale ; mais alors ce sont des cas exceptionnels , dont on ne peut tirer aucune conséquence rationnelle.

Cette espèce de blépharite, dont les auteurs ont négligé de donner une description soignée, est digne de fixer toute l'attention des praticiens; car, outre les conséquences très désagréables qui en sont ordinairement la suite lorsqu'on l'abandonne à elle-même, elle peut encore donner lieu à des affections propres de l'œil , comme nous allons le voir. C'est surtout dès le principe qu'il est essentiel de la bien reconnaître, car plus tard elle est d'une ténacité extrême; le plus souvent même , elle résiste à toute espèce de moyens.

Tout se borne d'abord à une légère démangeaison et à un peu de rougeur sur le bord libre externe des paupières; il n'y a pas de sensation de gravier; les fonctions de l'œil sont intactes; il n'y a ni photophobie , ni larmoiement : tels sont les prodromes de la maladie. Certes, on ne se douterait pas que c'est là le début d'une affection très rebelle auxmoyens thérapeutiques, et qui, en outre, peut avoir des conséquences plus ou moins graves pour l'organe de la vision ; aussi les malades ne s'en occupent-ils pas. Mais bientôt la base des cils se couvre de petites écailles d'une couleur, jaunâtre que les malades font tomber en

frottant leurs yeux ; on observe alors à leur place de petites exulcérations qui se recouvrent bientôt d'une croûte mince qui tombe de nouveau, et ainsi de suite. Ces petites ulcérations fournissent une matière gluante , visqueuse, d'un brun grisâtre, qui se fixe aux cils et les colle les uns aux autres, de telle sorte que la réunion de plusieurs de ces poils entre eux forme des espèces de petits pinceaux ; ce qui donne à l'œil un aspect tout particulier. Plus tard , si la maladie n'est point arrêtée, les cils, déracinés pour ainsi dire par les progrès des ulcérations, tombent un à un, et l'œil finit quelquefois par être entièrement privé de ces organes protecteurs. On comprend facilement que ce doit être là une cause permanente de kératite, de conjonctivite, etc., etc. C'estalors qu'on observe sur le bord libre externe des paupières, à la place qu'occupaient les cils, un petit bourrelet longitudinal , d'un rouge plus ou moins foncé.

Tels sont les principaux caractères que présente la blépbarite ciliaire, lorsqu'elle existe à l'état simple, sans complication aucune. On le voit, ils sont essentiellement différents de ceux que nous avons observés dans les variétés précédentes • mais, je me bâte de le dire, cette affection se combine presque toujours avec la blépharite glanduleuse • et alors il existe deux nuances qu'il est bon de connaître: ces nuances sont fondées sur la prédominance de l'une ou de l'autre de ces deux affectious. Ainsi, lorsque c'est l'inflammation des bulbes ciliaires qui domine, outre les caractères que je viens d'énumérer plus haut, le bord libre externe des paupières est boursoufflé, soulevé en dedans* les cils prennent alors une direction vicieuse vers le globe oculaire-

INFLAMMATION DES PAUPIÈRI S.

de là uu cntropion. Si c'est, au contraire, l'inflammation des glandes de Mcïbomius qui l'emporte , les symptômes se présentent dans un ordre inverse : c'est alors le bord libre interne de la paupière qui estboursoufflé et soulevé en dehors* les cils sont vicieusement dirigés en avant, et si leur chute a lieu, le bord palpébral présente une surface d'aspect fongueux, de deux à trois lignes d'épaisseur : c'est cette dernière nuance qu'on observe particulièrement chez les vieillards , et qui a reçu le nom d'yeux d'anchois.

5. Blépharite purulente. — C'est à tort que la plupart des auteurs ont confondu cette variété de la blépharite avec V ophthalmie purulente proprement dite. Envisagée sous ce dernier point de vue, l'ophthalmie purulente offrirait trois nuances principales : 1° ophthalmie purulente des nouveau-nés; 2° ophthalmie d'Egypte; 3° o\)\\thai\mie blennorrhagique.Cetle division est vicieuse; car l'ophthalmie des nouveau-nés a son siège spécial dans les paupières, tandis que les deux autres portent à la fois et sur l'œil et sur ses voiles membraneux. Cette considération, jointe à la différence bien tranchée de leurs caractères, nous ont porté à ne parler ici que de la blépharite purulente des nouveau-nés. Les deux autres variétés seront étudiées lorsque nous nous occuperons des affections propres de l'œil.

Saunders a fait observer que l'épithète purulente donnée à l'affection qui va nous occuper est exagérée, et que le nom de punforme lui convient beaucoup mieux. Nous partageons entièrement cette opinion; aussi l'admellons-nous sans restriction.

Blépharite puriforme des nwiveaa-nés. —

L'étymologie de cette dénomination est facile à deviner. Il ne faudrait pas croire cependant que cette affection ne survient jamais chez les adultes. M. Yelpeau l'a observée à la Pitié sur un sujet de douze ans. En 1838, nous l'avons observée à l'hôpital de la Charité, sur une jeune fille de quatorze ans et sur un jeune homme de quinze ans et demi ; mais, bâtons-nous de le dire, ce ne sont là que des exceptions, dont on doit , il vrai , tenir compte dans la science, mais qui |ne détruisent en rien l'opinion généralement admise.

Cette maladie s'observe le plus ordinairement du troisième au quinzième jour de la naissance. Quelquefois cependant elle ne se montre que plus tard , après un mois, deux mois même.

Quoique j'aie dit que je ferais abstraction ici des causes spécifiques des opththalmies, je ne puis passer sous silence en ce moment ce qui a été dit de celles de la blépharite puriforme des nouveau-nés. D'ailleurs, je passerai rapidement sur ce point : de pareilles discussions ont une bien faible importance dans la pratique.

On a pensé que le contact sur la conjonctive de la matière gonorrhéique ou simplement leuchorréique répandue dans le vagin de la mère, jouait le principal rôle dans la production de l'affection qui nous occupe : c'est là uneétiologie inadmissible dans une foule de cas • car combien de fois observe-t-on des nouveau-nés atteints de blépharite puriforme sans qu'on puisse avoir le moindre soupçon d'une infection chez la mère ! Il est peu de praticiens qui n'aient été plusieurs fois à même de vérifier ce fait. On objectera peut-être qu'on n'a pas toujours la facilité de se convaincre de la bonne foi de la mère.

INFLAMMATION DES PAl MÈRES. £

Mais cela ne prouve rien; et d'ailleurs ne voit-on pas tous les jours des mères affectées de blen-

norrhagie, donner naissance à des enfants dont les yeux restent parfaitement sains? Une considération présentée par M. Velpeau et a laquelle, je crois, on n'a pas lait assez d'attention en généralisant cette cause supposée, c'est que l'enfant vient au monde les yeux fermés, et les paupières en quelque sorte repliées sur elles-mêmes.

On a donné aussi comme causes de la bléphanite puriforine des nouveau-nés une atmosphère viciée, l'accumulation des sujets dans un même lieu, une mauvaise nourriture, la malpropreté, etc. Ce sont là sans contredit des causes plausibles. Mais peut-on supposer qu'elles soient les seules, lorsqu'on observe cette maladie dans les classes les plus élevées de la société et chez les enfants entourés de conditions hygiéniques qui ne laissent rien à désirer? On a parlé ensuite de l'action de l'eau froide du baptême tel qu'on le pratique dans le culte catholique; mais c'est là une cause qui ne doit pas être prise en considération , car chacun sait que l'affection dont nous parlons est aussi fréquente , proportions gardées d'ailleurs, chez les enfants du culte reformé, chez les juifs, les musulmans, etc., que chez les catholiques.

Quant aux variations rapides de l'atmosphère, au cold in thceyes (froid sur les yeux) des Anglais, nous avouons que ce doit être là une cause puissante. Mais, hâtous-nous de le dire, la cause principale nous échappe ici, comme dans une foule d'autres circonstances. Sous ce point de vue, les raisonnements les mieux fondés en apparence sont en définitive ceux qui semblent s'éloigner le moins de la vérité.

Une autre question se présente maintenant : la blépharite puriforme doit -elle être classée parmi les maladies contagieuses? M. Carron du Villards n'hésite pas à répondre par l'affirmative, en ce qu'elle s'est souvent transmise de l'enfant à la nourrice. M. "Velpeau n'a pas résolu cette question d'une manière définitive. Les faits qu'il a observés ne sont pas encore suffisants. Tout porterait cependant à penser que c'est là une affection contagieuse.

Quoi qu'il en soit, les caractères principaux de la blépharite puriforme sont les suivants : Au début, le petit malade supporte difficilement la lumière; il éprouve dans l'œil une démangeaison qu'il indique assez en portant continuellement les mains aux yeux. Le bord libre des paupières est rouge , un peu tuméfié et recouvert d'une couche mince de matière gluante et blanchâtre, qui se réunit en une sorte de peloton vers le grand angle de l'œil. M. Baron, médecin des enfants-trouvés , a dit à M. Carron du Villards que l'on pouvait diagnostiquer à son début une blépharite puriforme des nouveau-nés, lorsqu'on observait une injection rouge transversale sur la face externe des paupières.

Tel est le premier degré de la maladie. C'est alors qu'il faut employer tous les moyens suggérés par l'art pour l'arrêter; il en est encore temps. Le chirurgien doit se tenir en garde contre un début si bénin en apparence. Bientôt en effet la conjonctive palpébrale s'enflamme, la sécrétion devient de plus en plus abondante; le produit de cette sécrétion est d'abord liquide et clair, c'est la période que les auteurs appellent hydorrhéc. Peu de jours après, le liquide devient plus consistant et trouble {phlcgmatorrht'e)} enfin il prend une

couleur verdâtre et l'aspect purulent; c'est la période, que les auteurs désignent sous le nom de p)0/rhiJc. C'est alors que la conjonctive palpébrale s'épaissit considérablement ; les paupières se tuméfient ; la supérieure vient recouvrir l'inférieure, sans qu'il soit le plus souvent possible de la relever. Lorsqu'on peut voir la conjonctive, on la trouve couverte de granulations qui lui donnent un aspect fongueux. Le mucus ruisselle sur la face et excorie la peau des malades. Les douleurs sont alors violentes; l'enfant pousse des cris lorsqu'on le présente à la lumière. A tous ces signes il n'est plus possible de méconnaître la maladie; mais nous devons ajouter qu'alors aussi elle est bien souvent audessus des ressources de l'art.

Une observation importante à noter c'est qu'au milieu de tout ce désordre des paupières, l'œil reste le plus souvent à l'état sain. Cette considération suffirait à elle seule pour légitimer la divison que nous avons établie.

Un fait noté par les auteurs c'est que lorsque l'œil est envahi par l'inflammation, lorsqu'il y a fonte purulente de cet organe, les malades peuvent facilement ouvrir les paupières; tandisque. lorsque l'œil reste intact, ses voiles membraneux sont fortement appliqués l'un contre l'autre. Ou a cherché à se rendre compte de ce fait de plusieurs manières. Ne pourrait-on pas en trouver la raison , dit M. Yelpcau , en ce que , dans le premier cas , la rétine n'est plus impressionnée par les rayons lumineux, tandisque, dans le second, cette toile nerveuse, ne pouvant supporter la lumière, réagit sur les muscles qui tiennent alors les paupières fortement serrées l'une contre l'autre ?

Tels sont les caractères principaux que présentent les différentes espèces de blépharite. Je ne dirai rien de leur diagnostic différentiel; il est suffisamment indiqué dans la description que j'ai donnée de chacune d'elles.

Avant de m'occuper du traitement, je crois devoir dire quelques mots des combinaisons diverses de ces maladies, et des conséquences que chacune d'elles peut avoir.

Les différentes nuances de la blépharite que nous venons de passer en revue sont souvent combinées l'une avec l'autre sur le même sujet. Le siège de chacune de ces affections est en effet trop j'approche, pour qu'il puisse en être auti^ement. Aussi, je n'insisterai pas sur ce point j qu'il me suffise de dire que la blépharite muqueuse, la blépharite granuleuse et la blépharite glanduleuse sont souvent combinées ensemble; que la blépharite puri forme est très souvent compliquée de blépharite granuleuse, et qu'il est rare que la blépharite ciliaire persiste quelque temps, sans que la blépharite glanduleuse vienne la compliquer.

Ces maladies ont aussi des conséquences paiv ticulièies à chacune d'elles, et qu'il est bon de connaîti'e. Ainsi, la blépharite ciliaire, loi'squ'elle persiste quelque tejnps, cause la chute des cils; de 1k une diffoi'mité désagréable, et de plus une cause permanente d'affections propres de l'œil , comme je l'ai déjà fait observer. C'est à la blépharite glanduleuse qu'on doit rapporter ces petites tumeurs qu'on observe sur le bord libre des paupières, telles que le grêlon, l'orgelet et les différentes espèces de kystes. La blépharite granuleuse y en donnant lieu aux fongosités dont j'ai parlé, cause quelquefois des

dégénéresceoses diverses de la paupière. On comprend enfin que la blépharite muqueuse puisse envahir la conjonctive oculaire et donner lieu par là aune conjonctivite proprement dite.

Je n'entrerai pas dans plus de détails sur ces conséquences, qu'il est d'ailleurs facile de prévoir. Je me hâte de passer au traitement.

Traitement des différentes variétés de la blépharite.— Avant de passer en revue les différents moyens que la thérapeutique met à la disposition des chirurgiens contre chacune des affections que nous venons d'étudier, je crois devoir présenter quelques considérations générales. Jusqu'ici nous avons fait abstraction de la constitution des sujets et des causes spécifiques de la maladie; nous suivrons la même route dans l'étude du traitement. Ce que nous allons dire en ce moment s'applique du reste à plusieurs autres espèces d'ophtlialmie que nous étudierons plus tard.

Pendant longtemps les moyens généraux ont occupé le premier rang dans le traitement des ophtalmies. Ainsi nous voyons la plupart des auteurs préconiser les émissions sanguines générales, les bains , le révulsifs, etc. , et n'accorder aux moyens locaux qu'une influence secondaire. M. Velpeau est parvenu à se convaincre , après une foule d'expériences faites publiquement dans son service à l'hôpital de la Charité, que dans la blépharite, la conjonctivite et la kératite, les médications locales doivent être placées en première ligne. Il ne faudrait pas conclure de là que les émissons sanguines générales, les bains, les révulsifs, etc., doivent être proscrits ici. Ce sont là sans contredit des adjuvants utiles et quelquefois même nécessaires dans certains cas. Mais on

serait bien souvent trompé dans ses espérances, si on attendait d'eux seuls uneguérison radicale. Ces moyens calment sans doute les symptômes de la maladie ; ils favorisent la guérison; mais le plus soi; vent ils sont incapables de la produire. Voici du reste la conduite de M. Velpeau à cet égard. Lorsque l'inflammation est intense, que le sujet est d'une forte constitution, ce chirurgien débute par une ou plusieurs saignées générales; dans quelques cas je lui ai vu faire usage de la saignée d'après la méthode de M. Bouillaud, et je puis dire qu'il en a retiré des résultats très avantageux. Mais immédiatement après il a recours aux topiques, et c'est alors qne la maladie, dont les symptômes généraux ont été calmés, marche avec rapidité vers la guérison. Je dois ajouter que ce n'est pas précisément d'après l'intensité de l'inflammation locale que M. Velpeau fait un plus ou moins grand usage des saignées générales, mais bien d'après les symptômes de réaction qu'il observe. C'est ainsi que j'ai vu ce chirurgien combattre avec un prompt et plein succès^ des blépharites et des conjonctivites des plus intenses, à l'aide d'une solution de nitrate d'argent, Je n'entre pas dans plus de détails sur ce point. Nous aurons occasion d'y révenir plus d'une fois.

D'après la pratique de M. Velpeau , la solution de nitrate d'argent jouant le principal rôle dans la thérapeutique des ophthalmies proprement dites, il importe de présenter ici quelques réflexions générales sur cette médication.

L'emploi du nitrate d'argent dans le traitement des ophthalmies , est loin de constituer une médication nouvelle. Ce sel se trouve conseillé dans les ouvrages anciens. Mais hâtons-

IMI.UÎMU IOIS DES K\l PIEB1 S. 4S

iinib de le dire , jusqu'à ces dernières années il n'était employé par les chirurgiens que comme caustique. C'est eu effet à ce titre que Relent, Janin, Scarpa en ont vanté les heureux résultats. C'est là la méthode ectrotique ou aborlive, dont les Anglais font un si fréquent usage. Elle est fondée, comme on le sait, sur cet axiome de Hunter : la durée d'une inflammation peut être abrégée , en excitant momentanément une inflammation plus aiguë. Certes M. Velpeau ne prétend pas qu'on doive rejeter de la pratique le nitrate d'argent employé comme caustique. On verra dans le cours de ce livre que ce chirurgien y a recours dans plusieurs cas ; mais il a reconnu dans ce sel employé en solution une propriété résolutive d'une haute importance, et c'est sous ce dernier point de vue que nous allons l'examiner ici.

La solution de nitrate d'argent dans le traitement des iuflammations de la face muqueuse des paupières, de la conjonctive et de la cornée, produit chaque jour entre les mains de M. Velpeau les résultats les plus satisfaisants. Je dois même ajouter que c'est surtout au début de la phlcgmasie que les bons effets de cette médication son évidents. Je pourrais citer à ce sujet une foule d'observations que j'ai recueillies dans le service de ce chirurgien, à l'hôpital de la Charité. J'ai vu des conjonctivites des plus intenses céder dans quelques jours à l'emploi de cette solution. En conséquence, de concert avec M. Velpeau, je ne puis trop engager les praticiens à en faire usage; car je suis pleinement convaincu "qu'ils n'auront pas à s'en repentir.

Entrons dans quelques détails sur cette médication ; car c'est, je crois , pour avoir méconnu

ou néglige les précautions qu'elle exige , que quelques chirurgiens ne lui ont pas accorde la confiance qu'elle mérite. Il faut s'assurer, avant tout, que le pharmacien a ponctuellement suivi l'ordonnance. Dans les hôpitaux surtout on doit être en garde sur ce point. La formule adoptée par M. Velpeau varie suivant les cas. Il commence ordinairement par une solution à la dose d'un demi -grain de nitrate d'argent dans une once d'eau distillée, chez les enfants ; et d'un grain ou d'un grain et demi chez les adultes. Cette dose est ensuite augmentée progressivement suivant la ténacité de la maladie et les symptômes qui se présentent. J'ai vu M. Velpeau élever cette dose jusquà six, huit et même dix grains. Voici du reste la marche à suivre dans l'emploi de cette médication : après trois ou quatre jours, il faut suspendre le traitement, pour le reprendre deux ou trois jours plus tard, et ainsi de suite jusqu'à ce que la guérison arrive. Ces intervalles sont formellement indiqués par M. Velpeau. Je dois ici prévenir d'une circonstance qui pourrait inspirer des craintes, et donner des doutes sur les bons effets du médicament. Ordinairement dans les premiers jours de l'emploi de la solution, les symptômes inflammatoires s'exaspèrent et la maladie semble redoubler d'intensité j on suspend le remède, et l'on voit les svmptômes s'amender considérablement et la maladie marcher vers la guérison. Il n'est pas rare alors d'entendre les malades accuser la médication. Mais le chirurgien nedoit point être surpris de ce phénomène qui n'a rien que de très naturel; il faut revenir à la solution après avoir donné quelques jours de repos au malade; car si on s'en tenait à cette première

période du traitement, on courrait risque de voir la maladie revenir d'elle-même avec plus d'intensité peut-être qu'auparavant. C'est là un fait qui résulte des nombreusesexpériencesdeM. Velpeau , dont j'ai été moi-même bien souvent témoin.

La solution de nitrate d'argent exige aussi des précautions dans son mode d'administration. Ce n'est pas évidemment en lotion qu'il faut s'en servir; on se borne à en instiller une ou deux gouttes, matin et soir, entre les paupières. Pour qu'elle produise tout l'effet désirable, il faut que le liquide se trouve en contact avec tous les points affectés. Je borne là ces réflexions; nous aurons plus d'une fois occasion de revenir sur ce sujet.

Etudions maintenant le traitement qui convient à chacune des variétés de la blépharite.

Traitement de la blépharite muqueuse. — Les meilleurs remèdes à employer contre cette première nuance sont, sans contredit, les topiques astringents; et, parmi ces topiques, ce sont les collyres liquides qui doivent avoir la prefé rence. Tout le monde comprend facilement la raison de ce choix. Je ne passerai pas ici en revue tous les collyres astringents qui ont été essayés; cela me conduirait trop loin. Je me bornerai à mentionner ceux que j'ai vu essayer par M. Velpeau, et qui ont paru produire les plus heureux résultats. De ce nombre sont le collyre au nitrate d'argent, celui au sulfate de zinc, et celui au sulfate de cuivre. Chacun de ces trois moyens a été essayé un assez grand nombre de fois par M. Velpeau, pour que ce chirurgien ait été à même de juger leur valeur respective. Or, le collyre au nitrate d'argent a paru devoir

mériter la préférence. Aussi est-ce le seul que M. Velpeau emploie aujourd'hui ; et tous ceux qui suivent son service, à l'hôpital de la Charité, connaissent tous les précieux avantages de cette médication. Entre autres exemples de ce genre, je citerai le fait suivant : Au mois de février dernier, une jeune fille se présente à la consultation de M. Velpeau, à l'hôpital de la Charité. Depuis trois jours elle est affectée d'une blépkarite muqueuse intense du côté gauche. La solution au nitrate d'argent est prescrite à la dose d'un grain dans une once d'eau distillée. Quelques jours après, cette jeune fille revint à la consultation pour dire à M. Velpeau que le lendemain même de l'application du remède elle avait été considérablement soulagée, et que deux jours après elle avait été complètement guérie.

Quoique dans la plupart des cas , cette médication suffise pour amener la guérison , je dois ajouter que si l'inflammation est violente et qu'il existe des symptômes de réaction, il faut avoir recours aux émissions sanguines générales, proportionnées à la constitution des sujets et à l'iiitensite de l'inflammation. Mais, qu'on ne l'oublie pas, car M. Velpeau a fortement insisté sur ce point, ce n'est là qu'un moyen adjuvant.

Traitement de la blêpharile glanduleuse. — Ici, eu égard au siège du mal, les collyres doivent être mis de côté, car ils ne pourraient pas séjourner assez longtemps sur les parties affectées. En conséquence, c'est aux pommades qu'il faut avoir recours. Celles qui méritent la préférence sont les pommades dites de Janin , de Lyon, de Régent, de Desault, la pommade au précipité blanc, et celle au nitrate d'argent. II

INFLAMMATION DES MUFtÈXES. 47

n'est pas indifférent, néanmoins, de faire usage de l'un ou l'autre de ces moyens dans tous les cas. M. Vetpeau est parvenu, après un grand nombre d'cs:<ais , à établir les conclusions suivantes : Si la blépharite glanduleuse revêt la forme diplitéritique, c'est la pommade au précipité blanc qui mérite la préférence (un gros de précipité par once d'axonge ); — Si le liséré, le ruban dont j'ai parlé en décrivant cette dernière nuance, est rouge, luisant, c'est aux pommades de Janin , de Lyon, de Régent, de Desault qu'il faut avoir recours; — S'il existe de légères excoriations sur le bord libre interne des paupières, la pommade au nitrate d'argent doit être préférée; enfin, si ces excoriations sont très prononcées, on doit faire usage du crayon de nitrate d'argent.

Toutefois, il faut le dire , la blépharite glanduleuse est souvent très tenace, et oppose une très grande résistance au traitement le mieux dirigé. C'est surtout à son début qu'il faut employer tous les moyens pour en triompher, car lorsqu'elle est passée à l'état chronique , très souvent elle semble se jouer de toutes les médications; ajoutons qu'elle récidive avec une facilité extrême.

Traitement de la blépharite granuleuse. — - C'est sans contredit la nuance la plus rebelle à toute espèce de médication. Aussi a-t-on essayé contre elle une foule de moyens dont je crois inutile de donner la nomenclature. Je me bornerai encore ici à présenter les résultats des expériences de M. Yclpeau.

Les collyres au sulfate de zinc avaient d'abord paru à ce chirurgien mériter de la confiance; mais il s'es* convaincu, après plusieurs essais,

que c'est un remède peu efficace , et depuis quelque temps il y a complètement renoncé. Les collyres au nitrate d'argent ont été essayés ensuite; la dose en a été portée jusqu'à huit et même dix grains dans une once d'eau. Le plus souvent, il est vrai, les symptômes ont été calmés • quelquefois même la maladie a paru céder totalement, mais bientôt elle a reparu comme auparavant. C'est donc encore un moyeu qui ne mérite pas une grande confiance. M. Velpeau a aussi fait usage un grand nombre de fois des collyres avec le sous-acétate de plomb, le sublimé, lecalomel, du laudanum sous toutes les formes, des pommades de Janin, de Régent, de Desault, etc., de l'oxide de bismuth en poudre, d'un mélange par parties égales, de calomel et de sucre pulvérisé. Mais dans le plus grand nombre de cas, aucun de ces moyens n'a paru modifier sensiblement la maladie. C'est alors que ce chirurgien a eu recours aux caustiques en nature. Il a d'abord essayé le nitrate d'argent en crayon. Chez une femme qu'il traita ainsi à l'hôpital de la Pitié, en i83i, la maladie datait de plusieurs mois, et avait son siège principal à la paupière supérieure. La conjonctive, considérablement épaissie, était couverte de foncosités. Il cautérisa légèrement quatre ou cinq fois, à six et huit jours d'intervalle, la surface enflammée , et obtint enfin une guérison radicale. Mais hâtons-nous d'ajouter que depuis lors ce même caustique a échoué le plus souvent. Il exige d'ailleurs dans son application des précautions qu'il est bon de connaître. C'est ainsi que le crayon doit être légèrement promené sur la surface enflammée , et ou doit le retirer, dès qu'on a fait naître une couche blanchâtre;

car si on allait plus avant, on causerait une déperdition de substance; de là une cicatrice, un entropion et toutes ses conséquences. En i838, un cas de ce genre s'est présenté à la consultation de M. Velpeau à l'hôpital de la Charité. Une jeune fille, affectée d'une conjonctivite intense, vint réclamer les soins de ce chirurgien. Elle portait aussi sur l'œil malade un entropion très prononcé. Interrogée sur ce point, elle nous dit qu'elle avait eu mal aux paupières un mois auparavant, et qu'on l'avait cautérisée avec la pierre infernale.

Pour obvier à cet inconvénient, qu'il n'est pas toujours facile d'éviter, M. Velpeau a substitué au nitrate d'argent , le sulfate de cuivre dont l'action n'est pas aussi active ; et je dois ajouter que plusieurs fois il s'est bien trouvé de l'emploi de ce moyen.

M. Velpeau a en outre mis à contribution tous les moyens indirects préconisés par les auteurs. Ainsi il a employé les vésicatoires à la nuque, aux tempes, sur les apophyses mastoïdes, aux bras, aux jambes, et même sur le devant de l'orbite; mais tout cela n'a paru exercer aucune influence sur la maladie. Les émissions sanguines, les purgatifs de toute espèce , l'iode sous toutes les formes, en lotion, en teinture, en collyre, à l'extérieur , à l'intérieur, n'ont pas produit de plus heureux résultats.

On le voit, cette affection réclame encore de nouvelles recherches thérapeutiques; quoi qu'il en soit, voici la marche que suit et que conseille M. Velpeau dans le traitement de cette maladie. Lorsque l'inflammation est encore à l'état aigu, on peut espérer d'en triompher par les astringents. On débute par une ou deux saignées, suivant la

constitution du sujet et les symptômes de réaction j on administre aussi quelques purgatifs. Ou essaie d'abord pendant six à huit jours le collyre ou nitrate d'argent , en y ajoutant la pommade „ de la même substance , si le bord libre de la paupière se trouve pris. Si après cette époque la maladie ne paraît pas modifiée, il ne faut plus rien attendre de cette médication , et passer immédiatement aux moyens indiqués plus haut. Si les collyres et les pommades n'ont pas d'efficacité, il faut alors recourir à la cautérisation avec le nitrate d'argent ou le sulfate de cuivre. C'est par une combinaison judicieuse de c^s différents moyens que j'ai vu quelquefois M. Velpeau triompher de l'affection qui nous occupe. Mais répétons-le en finissant c'est là une de ces maladies qui semblent mettre au défi toutes les ressources de la thérapeutique. Les guérisons radicales que l'on obtient lorsque l'affection existe depuis quelque temps , ne sont que de rares exceptions.

Traitement de la blépharite des nouveaunés. — Quoique cette variété soit, sans contredit, la plus grave de toutes, il ne faudrait pas croire qu'elle oppose la même résistance aux moyens thérapeutiques. On peut même dire qu'attaquée convenablement à son début , elle cède le plus souvent; mais malheureusement , comme je l'ai déjà dit, il n'est pas toujours facile de la reconnaître à son principe , et on n'a recours dans le monde aux hommes de l'art que lorsque la maladie est déjà avancée.

Les moyens qui ont été préconisés contre cette affection sont nombreux. Je ne parlerai que de ceux qui sont leplusgénéralementrépandus dans la pratique et qui ont été sanctionnés par Texpé-

ïience. Dans l'état actuel delà science, ce sont les topiques qui constituent la base du traitement de la blépharite puri forme des nouveau-nés. Ici encore le nitrate d'argent doit être placé en première ligne. Lorsqu'on emploie ce sel en solution, il fauf en porter la dose à un degré assez élevé. MM. Kennedy et Yreland ont obtenu une foule de succès , en instillant trois ou quatre fois par jour entre le paupières quelques gouttes de. la solution suivante :

Nitrate d'argent , 2 gros,

eau de roses, 1 once.

Certes c'est là un escarotique très actif, auquel nous préférons toujours la cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent. Mais cette dernière opération est assez souvent impraticable, vu le gonflement extrême dont les paupières sont ordinairement le siège.

M. Carron du Villards dit, dans son excellent ouvrage , qu'il a triomphé bien souvent de la maladie qui nous occupe au moyen du collyre suivant dont il injecte quelques cueillerées deux ou trois fois par jour entre les paupières, à l'aide d'une petite seringue en ivoire :

Infusion aqueuse derosesdeprovins, 4 onces. Suie préparée, 20 grains.

Jus de citron, 12gouttes.

On sait que les Anglais ont une grande confiance dans la solution styptique de Bath étendue dans de l'eau froide, et qu'ils administrent par le même moyen que nous avons indiqué précédemment. Ce sont là sans doute des movens avantageux dont on doit tenir compte dans la pratique. Mais le remède, auquel M. Velpeau a le plus deconfiance, consiste à cautériser, lorsque cela est possible, la surface muqueuse palpébralc

avec le crayon de nitrate d'argent. Lorsque l'état des paupières ne permet pas d'avoir recours à ce moyen; il fait usage d'une solution de ce sel à une dose plus ou moins élevée suivant les cas.

Quant aux cataplasmes émollicnts dont on faisait autrefois un fréquent usage, il est bien reconnu aujourd'hui qu'ils doivent être totalement rejetés.

Lorsque la maladie n'a cédé qu'incomplètement aux moyens précédemment indiques, et que les paupières persistent dans un état d'épaississement, une compression méthodiquement faite offre de grands avantages. M. V cl peau dit y avoir eu recours plusieurs fois dans ces cas, et en avoir obtenu les résultats les plus satisfaisants.

Il est inutile d'ajouter qu'il faut, autant que possible, veiller à la propreté des petits malades, et les placer dans les conditions hygiéniques les plus favorables.

Traitement de la blépharite ciliaire. — Je n'ai que quelques mots à dire sur le traitement de cette variété; car on comprend facilement qu'elle doit réclamer les mêmes moyens que la blépharite glanduleuse. C'est ici surtout que les collyres n'ont aucune prise sur le mal. C'est aux pommades qu'il faut avoir recours. Celles que M. Velpeau emploie de préférence sont la pommade au nitrate d'argent, les pommades de Janin , de Régent et de Desault. Lorsqu'il existe des excoriations , il fait usage du crayon de nitrate d'argent. Mais qu'on ne l'oublie point, c'est à son début, lorsqu'elle est encore à l'état aigu, qu'il faut l'attaquer; car plus tard, elle est d'une ténacité extrême ; le plus souvent même elle est incurable.

Tumeurs des paupières.

Nous étudierons, sous ce titre, l'orgeolet, le furoncle, les tumeurs cystiques , les abcès proprement dits et les tumeurs érectiles. Nous terminerons par quelques courtes considérations sur le squirrhe et le cancer des paupières.

Orgeolet. — Telle est la dénomination adoptée par les pathologistes pour désigner une tumeur inflammatoire de la nature du furoncle, développée près du bord libre des paupières, le plus souvent vers leur commissure interne, et occupant plus fréquemment la paupière supérieure que l'inférieure. C'est à cause de la forme que revêt la maladie, et de sa ressemblance avec un grain d'orge qu'on l'a désignée ainsi.

L'orgeolet n'est pas une affection simplement cutanée. L'inflammation a ici son point de départ dans le tissu cellulaire renfermé dans les cloisons cellulo-fibreuses qui doublent la face postérieure du derme. Cette tumeur n'est, en réalité , qu'une variété du furoncle, et les auteurs ne l'ont décrite à part qu'à cause des modifications qu'elle subit, eu égard au siège qu'elle occupe.

L'orgeolet existe tantôt à l'état aigu , tantôt à l'état chronique. Il importe de l'étudier sous ces deux états • car, comme nous allons le voir, ils offrent des différences notables, et sous le rapport de la symptomatologie et sous celui du traitement.

A l'état aigu , l'orgeolet offre les caractères suivants : La maladie s'annonce par une légère démangeaison sur le bord libre des paupières. Bientôt le point qui doit être le siège de ia tu-

meur devient ronge, luisant ; les malades éprouvent sur cette partie de légers élancements. Peu après , une petite tumeur de forme oblongue apparaît et s'accroît avec plus ou moins de rapidité. On en a vu acquérir, en quelques jours, le volume d'une grosse amande; mais je dois ajouter que ces cas sont assez rares, et que le volume ordinaire de ces tumeurs est celui d'un haricot. Quoi qu'il en soit, lorsque l'inflammation est intense, îa tumeur revêt une couleur vineuse; les douleurs sont vives; la peau est tendue et d'une grande sensibilité au moindre contact. Il y a de la fièvre; les malades sont agités. Dans ces cas, la maladie marche avec rapidité. Bientôt, en effet, un point blanc apparaît sur la partie la plus saillante de la tumeur, et par une légère pression qui est toujours très douloureuse , on donne issue à un pus clair et séreux. Mais tout n'est pas fini là; cette ouverture se ferme, et la tumeur persiste. Peu après, uà nouveau point blanc apparaît et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'enfin tout le tissu cellulaire qui constitue la tumeur soit désorganisé. On le voit, ce sont ici les mêmes phénomènes que pour le furoncle proprement dit.

Le plus souvent, il est vrai, la tumeur fait saillie au dehors; mais il est des cas où le gonflement est plus prononcé vers le globe oculaire; de là une plus grande gène, et une cause immédiate d'inflammation de la conjonctive.

L'orgeolet chronique succède le plus souvent à l'état dont je viens de parler; il n'est pas rare néanmoins d'observer chez des sujets d'un tempérament lymphatique des tumeurs semblables se développer sans inflammation appréciable. Dans ces cas la tumeur est dure, d'un rouge pâle,

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peu doulourcuseà Impression, de volume variable, mais ordinairement petite. C'est une variété du chalazion des auteurs* une remarque importante à faire ici c'est que les tumeurs de ce genre sont tics sujettes à récidive. Elles coïncident assez souvent avec d'autres affections. Chacun connaît le fait de Demours fils. Cet oculiste distingué, consulté pour une jeune personne de dix-sept ans, sujette depuis trois ans à une affection pédiculaire, apprit que les insectes se multipliaient sur le cuir chevelu de la malade par des espèces de crises qui surmontaient tous les obstacles qu'on leur opposait. Chaque crise était précédée d'un orgeolet à la paupière supérieure, tantôt d'un œil, tantôt desdeux yeux.

On sait en outre que ces tumeurs apparaissent quelquefois d'une 'manière périodique; c'est ainsi que certaines femmes en sont affectées à chaque époque de leurs règles, quelques jours avant leur apparition. *

Les causes qui peuvent donner lieu à cette affection sont nombreuses. Sans parler de celles qui sont extérieures et qu'il est inutile de rappeler ici, il en est d'un autre ordre qui doivent fixer toute l'attention des praticiens. Ainsi le plus souvent l'orgeolet dépend d'une irritation gastro-intestinale. M. Velpeau a cité dans ses leçons plusieurs exemples de ce genre; et tous les auteurs s'accordent à faire une très large part à l'influence qu'exerce un état maladif des premières voies sur le développement des tumeurs qui nous occupent en ce moment. On doit admettre encore ici le travail difficile de la menstruation et ses diverses anomalies. Nous ne nous arrêterons pas à donner sur ce point des explications qui pourraient être plus ou moins

plausibles; qu'il nous suffise de dire que ce sont là des faits sanctionnés par l'expérience, et que les praticiens doivent bien connaître sous peine de ne pas attaquer le mal dans sa racine, et de voir ainsi se prolonger et se répéter pendant un temps plus ou moins long une affection qu'on aurait pu facilement arrêter à son début.

Quoique cette maladie ne présente par ellemême aucune espèce de gravité, il importe néanmoins de îa combattre tant sous le rapport de la difformité plus ou moins grande qu'elle occasione, que sous celui des conséquences qu'elle peut entraîner.

Tous les auteurs s'accordent à dire qu'il faut toujours tenter de juguler l'inflammation à son début. Pour cela on a conseillé des applications de compresses imbibées d'eau froide, de glace pilée, d'un fragment de fer. M. Carron du Villards, h l'exemple de M. Serre d'Alais, dit s'être assez bien trouvé des frictions mercurielles. M. Velpeau pense que si ces moyens ont produit quelques résultats avantageux, le plus souvent ils n'arrêtent pas le développement et la marche de la maladie; et qu'on ne doit pas avoir en eux une trop grande confiance. Une ressource plus rationnelle, et qui offrirait sans contredit de plus grandes chances de succès, consisterait à inciser la petite tumeur. Par là, ou opérerait un débridement salutaire et un dégorgement favorable. Mais,, comme l'a fort bien observé M. Velpeau, la plupart des malades se refusent, au début d'une affection si bénigne, à toute espèce d'opération sanglante. jN'ous devons ajouter en outre qu'il est rare que les chirurgiens soient appelés au commencement de la maladie ^ on n'a ordinairement recours à eux

TUMEURS DES PAUPIÈRES. r.7

que lorsque la tumeur a acquis un développement considérable.

Quoi qu'il eu soit, si les moyens dont je viens de parler, n'ont pas pu être mis en usage, ou s'ils ont été impuissants pour juguler l'inflammation , le rôle du chirurgien doit se borner à voir la tumeur suppurer, à hâter même cette suppuration par toutes les ressources de la thérapeutique. On a beaucoup vanté ici les cataplasmes composés soit avec des pommes-rainettes cuites, soit avec de la mie de pain cuite dans du lait fortement aromatisé avec du safran , soit tout simplement avec de la farine de lin, ou de la fécule de pomme de terre. Les fomentations émollientes, les bains locaux avec une décoction mucilagineuse doivent aussi être employés. Lorsqu'un point blanc se montre à la surface du gonflement, on peut être sûr que la suppuration commence à se former. Dien loin alors d'ouvrir la tumeur, il importe de s'opposer à la sortie du pus qui est déjà formé. Il faut attendre pour cela que la suppuration ait envahi toute la tumeur, car sans cette précaution qui est d'ailleurs recommandée par tous les auteurs, on s'exposerait à voir l'inflammation apparaître peu après avec les mêmes symptômes. C'est pour obvier à cet inconvénient qu'on a conseillé de couvrir la tumeur avec un emplâtre fortement agglutinatif. Lorsque l'on pense que la suppuration est bien établie, et qu'elle a envahi le bourbillon principal, on comprime alors la tumeur et on voit s'écouler un pus épais, floconneux, à la suite duquel est entraîné le tissu cellulaire mortifié. Mais cela ne suffit pas dans tous les cas. Quelquefois en effet, il reste dans le fond de la tumeur des portions de tissu à demi-mortifiées, et

que le travail éliminateur de la suppuration n'a pas pu complètement expulser. Il faut alors que l'art vienne au secours de la nature. Scarpa conseille dans ces cas, de porter le bout d'un pinceau imbibé d'acide sulfurique, dans la cavité de* la tumeur. Ce caustique est un peu trop actif; c'est ce qui a porté M. Carron du Villards à lui substituer la poudre caustique de Vienne, dont il charge une aiguille. C'est aussi ce dernier moyen que M. Velpeau emploie de préférence.

Si l'orgeolet existe à l'état chronique, c'est aux maturatifs qu'il faut avoir recours. Les emplâtres de diachylon gommé , d'onguent de la mère, sont très avantageux; mais c'est ici surtout qu'il faut faire usage des révulsifs sur le tube intestinal, pourvu toutefois qu'il n'existe aucune contre indication. Dans ces cas le calomel à petite dose procure quelquefois des guérisons qui avaient résisté à tous les moyens locaux.

Il est inutile d'ajouter que lorsque après la cicatrisation , il reste un engorgement des parties voisines, on doit tâcher de le résoudre par les moyens conseillés en pareil cas; car sans cette précaution on s'exposerait à voir apparaître une nouvelle tumeur.

Si l'orgeolet dépend d'une difficulté ou d'une irrégularité dans la menstruation, ce serait en vain qu'on l'attaquerait par les moyens locaux ; il faut alors s'adresser directement à la cause du mal, et ce ne sera que quand on l'aura détruite, qu'on pourra espérer une cure radicale.

Il arrive asssez souvent , lorsque la tumeur a acquis un certain volume, et quelle a persisté pendant quelque temps, qu'après la guérison de l'orgeolet, la paupière reste œdématcuse,et conserve un développement anormal. C'est là un

phénomène de peu d'importance , et que l'on dissipe à l'aide de compresses imbibées d'eau végélo-minérale.

Furoncle. — Le furoncle des paupières ne diffère de l'orgeolet qu'en ce qu'il se développe sur toutes les parties de la paupière. Tout ce que nous avons dit précédemment s'y rapporte de tous points ; nous nous dispenserons en conséquence d'y revenir. D'ailleurs l'histoire de cette affection est assez connue ; qu'il nous suffise de dire que la résolution de ce genre de tumeur est extrêmement difficile à obtenir, et que le plus souvent la maladie parcourt ses différentes périodes sans qu'il soit possible de l'arrêter dans sa marche.

Nous passons sous silence les tumeurs charbonneuses. Ces affections se présentent aux paupières à peu près avec les mêmes caractères que sur les autres régions du corps, et ne réclament pas une médication différente. A. ce sujet on peut consulter avec fruit le traité de pathologie chirurgicale de M. Vidal ( de Cassis ). On trouvera dans cet excellent ouvrage des considérations d'une haute importance pratique.

Tumeurs cys tiques. — On appelle ainsi des tumeurs enkystées qui peuvent se de'velopper sur tous les points de la paupière, et contenant une matière tantôt athéromateuse , tantôt mélicérique, tantôt stéatomateuse. Le volume de ce genre de tumeur est variable. On en a observé de la grosseur d'une noix. Dans le mois d'octobre dernier, j'ai assisté M. V elpeau dans l'enlèvement d'une de ces tumeurs; elle offrait le volume d'une petite noisette, et avait son siège sur le milieu de la paupière supérieure du côté gauche. Elle était de nature mélicérique. Le

m MALADIES DES PAUPIÈRES.

siège de prédilection de ces tumeurs est le bord

libre des paupières. Il n'est pas rare, néanmoins,

de les observer sur les autres parties de ces voiles

membraneux.

Le plus souvent ce genre de tumeurs est dû à un petit furoncle non suppuré, ou à une simple hypertrophie du tissu cellulaire des paupières. Quelquefois , cependant , elles apparaissent sans cause connue, et sans lésion antérieure appréciable.

Dans tous les cas, les tumeurs cystiques se reconnaissent aux caractères suivants : ordinairement arrondies, elles n'offrent pas de changement de couleur à la peau ; le plus souvent elles ne sont le siège d'aucune douleur ; si elles font éprouver aux malades quelque souffrance , c'est plutôt à cause de la pression qu'elles exercent sur le globe oculaire que par elles-mêmes. Mais elles sont toujours plus ou moins incommodes, et c'est plus particulièrement sous ce point de vue que l'on cherche à s'en débarrasser. En les pressant entre les doigts, ou sent une espèce de dureté, de résistence, qui indique assez leur nature. Elles offrent quelquefois de la mollesse et de la fluctuation sur un point. Dans ces cas , si on les extirpe , on voit que la partie correspondante à ce point fluctuant est en suppuration; c'est ce que j'ai observé sur le malade dont j'ai parlé plus haut. Les tumeurs cystiques sont parfaitement limitées à leur base; les tissus ambiants ne sont le siège d'aucune espèce de gonflement; en dehors de la tumeur, tout est à l'état sain. Elles contractent ordinairement si peu d'adhérence avec les téguments, que dans une foule de cas, il est facile de les faire mouvoir sous les doigts.

A l'aide de ces signes, la tumeur qui nous occupe est facile à reconnaître.

Le meilleur moven d'en triompher, consiste à en pratiquer l'extirpation. Mais quelque légère que soit cette opération, peu de personnes veulent s'y soumettre dès le début. Il faut alors tenter d'en provoquer la résolution par tous les moyens que la thérapeutique met à la disposition des chirurgiens en pareils cas. Des applications souvent répétées de compresses imbibées de solution d'hydrochlorate d'ammoniaque, des emplâtres de savon étendu sur de la peau , ont procuré des résultats avantageux. M. Carron du Villards dit s'être souvent très bien trouvé de l'emploi de l'hydrochlorate d'or en frictions. L'eau régale , le taffetas gommé anglais, préparé avec la teinture d'iode pure , mélangée avec la solution concentrée de colle de poisson, peuvent être aussi mis en usage avec des chances de succès. Mais, qu'on ne l'oublie point, les pommades fondantes vont souvent au delà du but qu'on veut atteindre ; elles enflamment quelquefois la tumeur et développent dans son intérieur un travail de suppuration. Il convient alors d'en suspendre l'emploi j et si déjà il s'est formé une collection purulente , on a alors affaire à un abcès que l'on doit traiter par les moyens que nous indiquerons plus tard.

Toutefois le plus souvent cette série de moyens est insuffisante; il ne reste plus alors de ressource que dans une opération, et cette opération consiste dans l'extirpation de la tumeur.

Toutes les fois qu'on le peut, les tumeurs des paupières doivent être attaquées par la face interne de celles-ci. C'est lii un principe de médecine opératoire généralement admis. Mais si la

tumeur est volumineuse , il est souvent impossible de faire basculer la paupière, et en conséquence on ne peut faire usage de ce procédé; on opère alors par la face cutanée. Quoiqu'il en soit, que l'on agisse par la face muqueuse ou par la face cutanée des paupières , l'incision doit toujours être pratiquée parallèlement à l'axe transversal de la paupière. Cela fait, on saisit la tumeur avec une érigne, et on l'énuclée avec le plus grand soin. Lorsqu'on agit par la face cutanée des paupières, on a proposé pour mettre l'œil à l'abri de l'instrument tranchant de passer sous ce voile membraneux une petite plaque de corne. C'est là une précaution que les jeunes opérateurs ne doivent point négliger.

Pour obvier à l'écoulement de sang souvent considérable , qui exsude de la solution de continuité , et qui gêne toujours plus ou moins l'opérateur , on a proposé de faire arriver sur elle un courant d'eau froide. Je n'ai jamais vu M. Velpeau faire usage de ce moyen -? et j'avoue que je ne le trouve pas d'une grande importance. Lorsque le sang coule en trop grande abondance., M. Velpeau suspend pour un instant l'opération pour la reprendre ensuite avec plus de facilité.

Lorsque tout se passe bien , et qu'il ne survient aucune complication, quelques jours suffisent pour que la plaie soit convenablement cicatrisée. Mais il arrive quelquefois, et particulièrement lorsqu'on a opéré par la face cutanée des paupières, qu'un érysipèle vient entraver la marche de la guérison. C'est là un accident toujours plus ou moins désavantageux, qui peut amener à sa suite une cicatrisation vicieuse et de là une difformité dont nous aurous bientôt à nous occuper.

M . MEURS DES PAUPIÈRES, g

Abcès. — Les paupières, comme toutes les autres régions du corps, peuvent être le siège de collections purulentes. Ces collections peuvent être plus ou moins étendues, et constituer par là des tumeurs plus ou moins volumineuses. Les abcès des paupières sont rarement multiples sur le même organe. Les causes qui peuvent les produire sont nombreuses ; je ne crois pas devoir m'en occuper ici. Leur symptomatologie ne diffère pas à beaucoup près sur les paupières

?[ue sur les autres parties du corps. Il est toujours àcile de les reconnaître.

Lorsque l'existence de ces abcès est bien reconnue , il ne faut point attendre leur ouverture spontanée. M. Velpeau insiste pour qu'on en pratique immédiatement l'ouverture. En temporisant , on s'exposerait à voir la peau s'amincir dans une assez grande étendue; de là une cicatrisation plus ou moins longue et le plus souvent vicieuse , et par suite une difformité qu'il importe d'éviter. C'est ici surtout qu'il importe d'attaquer la tumeur par la face interne des paupières. L'importance de ce procédé est facile à sentir, et est généralement admise par tous les praticiens.

Tumeurs érecliîes. — Ce genre de tumeurs se présente aux paupières avec les mêmes caractères qu'on lui reconnaît sur les autres parties du corps, et que je me dispenserai de rappeler ici. Je ne m'occuperai de cette affection que sous le point de vue des moyens thérapeutiques qu'elle réclame sur les paupières. 2ïous avons à examiner ici la compression, la ligature, l'introduction des aiguilles, les sétons, l'ulcération artificielle, le cautère actuel, l'injection d'un caustique dans la tumeur et l'extirpation.

b4 MALADIES DES PAUPIÈRES.

La compression doit être tentée avant tout , toutes les fois que le siège de la tumeur permet d'avoir recours à ce moyen. Il est malheureusement une foule de cas où cette ressource précieuse ne peut pas être mise en usage. Comment en effet exercer une compression suffisante , lorsque la tumeur existe vers le milieu de la paupière ? Qu'on se rappelle d'ailleurs ce que nous avons dit sur la distribution et l'origine des vaisseaux qui alimentent les paupières, et on sera facilement convaincu du peu de chances de succès qu'offrirait une compression faite en pareil cas sur le pourtour de l'orbite. Ce n'est guère que lorsque la tumeur existe sur le rebord orbitaire,à l'angle externe ou interne que la compression offre des avantages. Dans un de ces cas, M. Carron du Villards mentionne une guérison radicale obtenue par son père, à l'aide du compresseur, inventé par Petit, pour guérir l'hydropisie du sac lacrymal.

Quoiqu'il en soit, il ne faudrait pas accorder une trop grande confiance à ce moyen. M. Velpeau dit l'avoir vu échouer très souvent.

La ligature est le plus souvent impossible à pratiquer. Il faudrait pour cela pouvoir cerner la tumeur à sa base. Or, ces cas sont très rares sur les paupières où ce genre de tumeur fait ordinairement peu de saillie, et à une large base.

C'est le professeur Wardrop qui, le premier, a tenté de guérir les tumeurs érectiles des paupières, en produisant une ulcération au moyeu d'un peu de potasse caustique. Il paraît même qu'il a obtenu ainsi de nombreuses cures radicales. D'autres chirurgiens ont aussi eu recours à ce mode de traitement avec plus ou moins de succès.

TUMEURS DIS PAUPIÈRES. g)

M. Vdpem, qui, dès 1830, avait reconnu les bons effets de l'acupuncture dans l'oblitération des vaisseaux, a appliqué plus tard ce mode de. traitement aux tumeurs ércctiles, en les lardant en tous sens de petites épingles très nues , qui, en développant des phlébites et des artérites locales, donnent suite à l'oblitération des veines et des artères et de là à l'atrophie de la tumeur. M. Velpeau s'est souvent assez bien trouvé de ce procédé.

Plus tard , M. Lallemand a cherché à substituer de petits sétons aux épingles. Mais il faut ajouter que cette substitution n'a pas produit un résultat plus avantageux, et qu'elle n'est pas sans inconvénients. M. Gensoul de Lyon a apporté une modification sur ce point. Ce chirurgien a combiné le séton avec l'étranglement.

Le cautère actuel est une ressource dont on peut faire usage dans certains cas. M. Jules Cloquet en a retiré d'excellents résultats. On doit user de grandes précautions dans l'emploi de ce moyen. Ainsi, il importe que le fer ne soit pas trop chaud , alors on peut le promener moins rapidement sur les tissus; par ce moyen, on détruit une partie de la tumeur, en oblitérant les vaisseaux.

L'extirpation des tumeurs érectiles des paupières est une opération très délicate, à laquelle sont attachés plusieurs inconvénients qui doivent être pris en grande considération. C'est ainsi que si on réfléchit à l'hémorrhagie qui peut en être la suite, à la difficulté d'enlever le mal jusqu'à sa racine-, et partant à sa reproduction, et en outre à la difformité qui en résulte, on y pensera, je crois, à deux fois avant d'avoir rc-

cours à ce moyen , sauf les cas où la tumeur est

volumineuse.

Je ne puis passer outre sans mentionner un moyen thérapeutique, préconisé en 1812, par le père de M. Carron du Yillards , je veux parler de l'inoculation de la vaccine sur les tumeurs qui nous occupent. En 1822, M. Carron du Viilards a emplové lui-même ce procédé, qui a été couronné d'un succès complet. Ce chirurgien , qui l'a employé quelques autres fois depuis avec avantage, pense que c'est un moyen héroïque, lorsqu'on a affaire à un enfant qui n'a pas été vacciné.

Dans ces dernières années, des chirurgiens étrangers ont proposé d'attaquer ces tumeurs en injectant dans elles un acide.

Tumeurs cancéreuses. — Je n'étudierai pas ce genre de tumeurs des paupières sous le point de vue de l'étiologie et de la symptomatologic; je me bornerai à indiquer la thérapeutique que ces affections réclament.

Les tumeurs se présentent tantôt sous la forme de tubercules , tantôt sous celle de plaques plus ou moins étendues, plus ou moins épaisses ; quelquefois elles existent à l'état de dégénérescence. Ces distinctions sont de la plus haute importance; car chacune d'elles, comme nous allons le voir, réclame des modifications différentes dans le mode de traitement.

Lorsqu'il n'existe qu'un simple tubercule, exactement circonscrit, il faut en pratiquer l'extirpation ; tous les autres moyens thérapeutiques doivent être mis de côté. Voici le procédé opératoire que j'ai vu employer bien souvent par M. Velpeau en pareilles circonstances. Si le tubercule est peu étendu, onj'isolc par deux incisions

réunies à leurs extrémités ; on l'enlève en même temps que Je lambeau triangulaire de la peau, et on réunit immédiatement la peau au moyen de la suture entortillée. J'ai assisté M. Velpeau dans l'enlèvement d'une tumeur cancéreuse de ce genre du volume d'un gros pois, chez une jeune personne de seize ans. Quatre jours après l'opération, la guérison était complètement opérée sans aucune espèce de difformité.

Lorsque l'altération, quoique bien circonscrite d'ailleurs, s'étend plus en longueur qu'en profondeur, et qu'on pense que la réunion des bords de la plaie sera impossible après l'extirpation; on procède d'une autre façon ; la tumeur est excisée sous la forme d'une demi-lune plus ou moins allongée, suivant l'étendue de la tumeur, soit avec un bistouri bien tranchant, soit, comme le conseille M. Richerand , avec des ciseaux courbes. Il est inutile de dire qu'on doit ménager autant que possible les points et les conduits lacrymaux. On laisse alors la plaie se cicatriser par seconde intension; et il en résulte un bourrelet qui remplace en partie la paupière détruite. Trois cas de ce genre se sont présentés dans le courant de l'année 1837 dans le service de M. Velpeau, à l'hôpital de la Charité, et je peux dire que la difformité qui semble devoir résulter de cette opération , est beaucoup moins grande qu'on le croirait de prime abord.

Lorsque la tumeur cancéreuse existe sous forme de plaque moins épaisse que large, mal limitée , qu'elle ne s'étend pas jusqu'au bord libre de la paupière, et que les téguments sont seuls altérés, M. Velpeau met de côté l'instrument tranchant, et a recours à la cautérisation avec la pâte de Vienue ou avec la pâte de zinc.

Ce chirurgien s'est convaincu que ce dernier caustique est préférable. Il a obtenu ainsi plusieurs guérisons remarquables.

Si ces plaques cancéreuses sont profondes, si elles comprennent la presque totalité de l'épaisseur des paupières, pourvu qu'elles soient bien limitées, il faut encore avoir recours à l'opération par l'instrument tranchant. C'est ainsi que M. Champion n'a pas craint, pour enlever chez un malade une large plaque cancéreuse, de traverser de part en part la paupière. La guérison eut lieu. Il est vrai que le plus souvent après ces opérations, on est obligé d'avoir recours à la blépharoplastie pour réparer la perte de substance. Toutefois il est des cas, lorsque par exemple la plaque cancéreuse existe vers le grand angle de l'œil, où la régénération des tissus s'opère sans qu'il soit nécessaire que l'art vienne au secours de la nature. M. Carron du Villards cite un fait de ce genre qu'il a observé dans le service de M. Lisfranc.

Si la tumeur existe sous forme de dégénérescence, et qu'elle soit d'ailleurs bien limitée, l'instrument tranchant est encore la médication la plus rationnelle. Cependant il est des cas où le bord libre des paupières affectées de tylosis , se transforme souvent en un bourrelet épais qui, en s'ulcérant, ne tarde pas à revêtir l'aspect du cancer. Ici M. Velpeau suit une autre route qui lui a procuré de nombreux succès. Ce chirurgien s'est convaincu que ce bourrelet granuleux et ulcéré, qu'un grand nombre de praticiens regardent comme des noli me tangere , et qu'ils aiment mieux attaquer par les médications générales que par les topiques énergiques, se dissipe en général très bien sous l'influence de la

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cautérisation avec le nitrate acide de mercure. Voici le procédé dont je l'ai vu se servir en pareil cas : Après avoir renversé la paupière en dehors et protégé le globe de l'œil par les moyens connus, il touche avec soin et ménagement toute la surface ulcérée et même les bords du bourrelet dégénéré, avec un petit pinceau de charpie modérément imbibée du caustique. Ces attouchements sont renouvelés tous les quatre ou cinq jours; environ un mois après, lorsque rien ne vient entraver l'efficacité du remède, l'ulcère cancéreux se transforme en un ulcère simple, un dégorgement salutaire s'opère dans les parties voisines; la plaie se cicatrise alors bientôt, et la paupière reprend presque toute sa souplesse. M. Velpeau a guéri ainsi un grand nombre de malades que d'autres chirurgiens n'avaient voulu traiter que par l'extirpation. Aussi ce professeur insiste-t-il dans ses leçons, toutes les fois que l'occasion se présente, pour recommander l'emploi de ce moyen à tous les praticiens.

Au demeurant , toutes les fois que le cancer des paupières est bien limité et qu'il n'est pas trop étendu , l'extirpation est le moyeu le plus sûr et le plus rationnel pour en triompher. Si, au contraire, il est mal limité, et qu'il ne comprenne que les téguments , il vaut mieux avoir recours aux caustiques; et, dans ces cas, c'est la pâle de zinc que M. Velpeau emploie de préférence.

Lorsque l'altération a des ramifications dans l'œil, on a proposé de sacrifier cet organe. Certes on doit y réfléchir à deux fois avant d'en venir là ; ce précepte est néanmoins rationnel ; car s'il est prouvé que ces ramifications existent , il

faudra , tôt ou tard , faire ce sacrifice ; et peutêtre alors on aura moins de chance de succès.

Je ne dis rien des médications générales qui ont été conseillées contre ces affections, cela me conduirait trop loin, on les trouvera d'ailleurs dans les traités spéciaux.

Chute et paralysie des paupières.

Il importe de bien distinguer ces deux états des paupières , car, comme nous allons le voir, ils diffèrent et sous le point de vue de la symptomatologie, et sous celui du traitement.

La chute des paupières , que les auteurs appellent ptôsis , consiste dans un allongement et un relâchement des tissus, produits soit par la paresse du muscle, soit par un tiraillement trop prolongé de ce voile membraneux. Le plus souvent c'est la paupière supérieure qui en est le sïége; néanmoins, il arrive quelquefois que, la paupière inférieure participe à l'affection; les deux paupières tombent alors en avant et en bas. C'est là l'affection désignée par les auteurs sous le nom d' ' atonia-blëpharon. En général, la maladie est alors due à une atonie du muscle orbiculaire des paupières. Dans tous les cas voici les signes qui caractérisent la chute des paupières, qui n'est pas due à la paralysie : ce voile membraneux est plus ou moins allongé, plus ou moins cedématié; lorsque les malades font des efforts pour le soulever, on s'en aperçoit facilement, et pour peu qu'on vienne au secours del'action musculaire , on voit la paupière se lever et rester dans cette position pendant quelques secondes. Cette dernière considération suffit pour différencier cette affection de la paralysie propre-

CHUTE ET PARALYSIE DES PAUPIERES. 71 ment dite; elle a môme servi de base à un mode de ti aitement préconisé par M. Chaponnier dans le Journal génital de médecine (t. 63, p. 356). A l'aide d'un instrument ingénieux, ce médecin maintient la paupière relevée et oppose par là une résistance à son abaissement. Ce doit être là sans contredit un traitement long ; toutefois il convient de dire qu'il a procuré des succès à M. Chaponnier. C'est d'ailleurs un moyen si inoffensif que rien ne s'oppose à ce qu'on en fasse l'essai.

On a proposé contre le ptôsis les frictions avec un Uniment composé d'huile d'olive ( une once) et decroton tiglium (un demi-gros). On obtient par ce moyen une irritation qui ramène dans la paupière une vitalité suffisante. On trouve, dans les annales de la science, plusieurs cas de guérison dus à l'usage de cette médication. M. Carron du Villards en mentionne un exemple remarquable dans son excellent ouvrage. A l'aide de quelques frictions de ce liniment , ce chirurgien triompha en très peu de temps d'une chute de la paupière supérieure, qui avait résisté à une foule de médications.

Mais, hâtons-nous de le dire, ces moyens sont souvent impuissants- dans le plus grand nombre de cas, la chute des paupières réclame des médications plus actives. C'est ainsi qu'on a proposé de cautériser les téguments avec l'acide sulfurique , la potasse caustique ou le fer rouge. Ce sont là sans contredit des moyens rationnels dont on a pu tirer quelquefois d'excellents résultats; mais il faut convenir que ce sont des armes qu'il est difficile de manier convenablement eu égard au siège du mal. Eu effet, comment pouvoir préciser l'action de ces caustiques en

pareil cas ? Aussi les chirurgiens modernes ontils substitué à cette médication l'excision des téguments. Par là on peut calculer d'avance les résultats qu'on désire obtenir, et on est à l'abri des craintes qu'inspirent naturellement les moyens précédents. Déjà décrite avec soin par Celse , cette excision peut se pratiquer de différentes manières. Les uns , à l'exemple d'Acre! , veulent qu'on donne au lambeaula forme d'un losange. Les autres, avec Celse etGalien, proposent de tracer avec de l'encre les limites du lambeau à enlever $ d'autres, suivant en cela le précepte d'Aëtius, veulent que l'une des incisions (la supérieure ) soit en demi-lune , et que l'autre (l'inférieure) soit droite. Le procédé- le plus simple et le plus généralement adopté de nos jours est le suivant : un pli de peau d'une longueur et d'une épaisseur proportionnelles à l'allongement anormal de la paupière, est saisi avec une pince et excisé avec des ciseaux courbes. On doit calculer d'avance, autant que possible, les résultats de cette perte de substance. Car, s'il est vrai de dire qu'il vaut mieux en enlever un peu plus qu'un peu moins, il faut prendre garde aussi de ne pas aller trop loin, car on courrait risque de substituer à la chute de la paupière une difformité qui réclamerait une nouvelle opération. Cette excision donne lieu à une légère hémorrhagie. Il faut attendre néanmoins quelle soit arrêtée pour procéder au pansement. Ici d'ailleurs les avis sont partagés; les uns veulent, à l'exemple de Scarpa, qu'on se borne à un pansement simple et qu'on favorise une réunion par seconde intention ; les autres, au contraire, conseillent de tenter la réunion immédiate par les moyens appropriés. Cette

CIltTE ET PARALYSIE DES PAUP1KRES. 71 dernière pratique est la plus généralement adoptée} toutefois elle a subi dansées derniers temps des modifications importantes. Ainsi l'expérience a démontré que la suture avec des fils altère promptement la peau, et que par conséquent elle offre des inconvénients qu'il est facile de prévoir. Pour y obvier, on a substitué aux fils de petites aiguilles à suture. Dans le courant de l'été de 1837, j'ai vu pratiquer à M. Yelpcau une opération de ce genre sur une jeune demoiselle de 16 ans. La guérison fut complète au bout de cinq jours.

La paralysie proprement dite de la paupière , désignée par les auteurs sous les noms de bh'pharoptôsis, de blépharopiégie, diffère sous plusieurs rapports de la chute de cet organe. Le plus souvent elle coïncide avec le strabisme; c'est là le symptôme pathognomonique de cette affection; il suffit à lui seul pour la distinguer de celle que nous venons d'étudier. Ici, d'ailleurs, la paupière n'est point œdémateuse, la sensibilité y est moindre que dans l'état normal, le malade y éprouve une sensation de froid. Ce voile membraneux est immobile; et si après l'avoir soulevé avec les doigts, on l'abandonne à luimême, il retombe lentement.

Les causes de cette affection sont nombreuses. On l'a vue survenir à la suite d'un grand nombre de fièvres malignes ; elle a été souvent considérée comme le résultat d'une affection rhumatismale ou goutteuse brusquement supprimée; on l'a vue succéder à la disparition des règles ou des liémorrhoïdes. Elle peut être aussi la suite d'un refroidissement subit. On conçoit en outre qu'elle puisse se développer à la suite d'une affection cérébrale, ou même coïncider avec elle; mais

hâtons-nous de le dire, c'est le plus souvent après des lésions traumatiques qu'on l'observe.

Il est de la plus haute importance dans la pratique de bien connaître la cause de cette affection; car il est évident qu'on ne pourra triompher de la maladie qu'en faisant cesser avant tout les causes qui la produisent.

Comme toutes les autres affections du svstème nerveux, la paralysie des paupières a été l'objet d'une foule de recherches thérapeutiques. Les liniments excitants de toute espèce , les douches d'eaux thermales, la galvano-puncture, les cautères avec la potasse caustique, tous les moyens rationnels enfin ont été mis en usage avec plus ou moin9 de succès. Toutefois il convient de dire que l'expérience semble s'être le plus souvent prononcée en faveur du iiniment composé d'huile d'olive et de croton-tiglium, et de celui vanté par Conradi , composé d'huile de fenouil et d'ammoniac. M. Carron du Villards dit avoir employé avec un succès presque constant la strychnine par la méthode endermique, et cite à l'appui un fait remarquable.

Il est inutile d'ajouter qu'on doit ordonner, conjointement à ces moyens locaux, une médication générale appropriée.

Si tout ceia reste impuissant, et que tout porte à penser que le muscle releveur de la paupière est complètement paralysé, on a proposé de substituer, par une opération, à la place de l'action de ce muscle, celle du muscle occipito-frontal qui lui est analogue. Pour atteindre ce but on a conseillé le procédé suivant que quelques chirurgiens attribuent à jM. Hunt, et que M. \ elpeau rapporte à M. Biach : après avoir circonscrit et excisé un lambeau demi-elliptique qui