PUPILLE ARTIFICIELLE. 33S

elle en voiture immédiatement après et sans inconvénient. Mais il n'en est pas toujours ainsi; il est des cas , qu'il est d'ailleurs facile de prévoir, dans lesquels il importe de se tenir fortement en garde. D'ailleurs , en pareille circonstance, mieux vaudrait, sans contredit, pécher par excès de prudence que par la moindre négligence.

Inflammation de l'humeur aqueuse.

Je ne sais pas jusqu'à quelpoint il est possible de séparer une iritis antérieure et une kératite profonde d'une inflammation de la membrane de l'humeur aqueuse. Lorsque l'aquo-capsulite existe à l'état aigu, cette division est impossible; il est même probable que c'est là ce qui a porté quelques praticiens à douter de l'existence de la maladie qui va nous occuper un instant. Toutefois, quaud la phlegmasie est lente, elle peut exister seule et indépendamment des tissus voisins; c'est là un fait que Wardrop a démontré jusqu'à l'évidence , et que l'observation est venue confirmer quelquefois dans le service de M.Velpeau. Mais, hâtons-nous de le dire , même dans les cas les plus simples, l'inflammation de la membrane de Descemet est accompagnée de certains phénomènes , que l'on rencontre aussi dans une iritis ou une kératite. C'est ainsi qu'on observe aux bords de la cornée cette petite injection vasculaire, que nous avons notée en traitant de l'inflammation de l'iris et de la cornée; c'est ainsi que la surface interne de la cornée est légèrement obscurcie , et que l'humeur aqueuse perd de sa transparence.

11 est pourtant vrai de dire qu'il est un cer-

334 INFLAMMATION DE L'HUMEUR AQUEUSE, tain ordre de symptômes qui semblent se rapporter d'une manière toute spéciale à l'aquocapsulite. Les malades éprouvent un sentiment de distension , de plénitude , dans la moitié antérieure de l'œil; les douleurs qu'ils éprouvent ne s'irradient point dans le fond de l'orbite, mais bien sur le front et les parties latérales de l'œil. Si la maladie n'est point arrêtée dans sa marche, la membrane de Descemet perd sa transparence ; l'humeur aqueuse est se'crétée en plus grande abondance, de telle sorte que la cornée est refoulée en avant, et prend ainsi différentes formes; l'iris aussi est refoulé en arrière. Chez deux malades que j'ai observés à l'hôpital de la Charité, ces caractères étaient évidents, et il n'était pas permis de douter qu'ils dépendissent de l'inflammation de la membrane de l'humeur aqueuse.

Le traitement de cette affection est le même que celui de l'iritis; je ne m'y arrêterai pas. Si la maladie est très développée, et que la trop grande quantité d'humeur aqueuse renfermée dans la chambre antérieure donne des craintes de voir l'œil se crever, il faut pratiquer la ponction ; nous aurons à revenir bientôt sur cette opération.

De l'hypopyon.

Tel est le mot employé par les auteurs pour désigner un épanchement de pus dans la chambre antérieure de l'œil. INous étudierons aussi sous ce titre l'épanchement de sang dans les chambres de l'œil, et nous désignerons cette affection sous le nom à'hypohœma.

Hypopyon purulent. — Les épanchements de

HYPOPYON. 335

pus s'observent et dans la chambre antérieure et dans la chambre postérieure de l'œil. Dans le second cas, la maladie prend le nom d'eml\ycsis. L'hypopyon purulent se reconnaît à une couleur jaunâtre, située à la partie inférieure au-dessous de l'humeur aqueuse. Cette position du pus s'explique par la pesanteur spécifique de cette matière , qui est plus grande que celle de l'humeur aqueuse. Si le pus ne s'élève point jusqu'à la pupille, les fonctions visuelles ne sont point abolies, mais elles sont toujours plus ou moins troublées ; car il est impossible que, dans ces cas, l'humeur aqueuse n'ait pas perdu de sa transparence. Il est inutile d'ajouter que la vue est complètement abolie , lorsque le pus remplit les chambres oculaires.

Les auteurs ont admis deux variétés d'hypopyon : un hypopyon vrai et un hypopyony«w.x\ D'après Béer, l hypopyon vrai est celui où le pus se forme dans l'intérieur de l'œil même; et l'hypopyon faux est celui où le pus s'introduit dans la chambre antérieure, à travers un ulcère qui a perforé la cornée. On appelle encore hypopyon vrai, celui qui est constitué par un véritable pus; et hypopyon faux , celui qui est produit par un liquide puriforme. Mais, hâtonsnous de le dire, ce sont là des distinctions de peu d'importance.

Celte maladie est toujours une affection consécutive. On ne conçoit pas, en effet, qu'elle puisse se développer primitivement, si ce n'est à la suite d'une métastase; mais encore faut-il ajouter que ces derniers cas sont très rares. Elle est ordinairement la consequenced'une ophthalmie interne plus ou moins grave; souvent même

336 inpoî>YoN.

l'hypopyon existe en même temps que la maladie qui Ta produit.

Lorsque l'épanchement du pus est considérable, et que les chambres oculaires sont envahies, les malades éprouvent dans l'œil un sentiment de pression , de distention , accompagné de douleurs violentes, qui s'irradient dans la tête et même jusqu'à la mâchoire inférieure.

La gravité de la maladie n'est pas la même dans tous les cas ; ainsi , si l'épanchement est peu considérable? il se résorbeassez facilement, et la vue n'en reçoit aucune atteinte $ mais lorsque la matière purulente dépasse le niveau de la pupille, il arrive assez souvent que le pus s'arrête dans cette ouverture et en produit l'oblitération. De plus, lorsque l'épanchement envahit la totalité de la chambre antérieure, on voit bientôt la Cornée s'altérer profondément et se transformer en une matière purulente. J'ai observé un cas de ce genre dans le service de M.Velpeau, au mois de mars 1838. Je dois ajouter que cette terminaison malheureuse survient souvent avec la plus grande rapidité. Cette dernière circonstance suffit pour engager les chirurgiens à attaquer la maladie au début par un traitement convenable.

Le traitement de l'hypopyon purulent varie suivant la quantité du pus épanché. S'il y a une petite quantité de matière, on doit faire tous ses efforts pour en provoquer la résorption ; pour cela , si l'épanchement est récent, on fait usage des vapeurs d'une décoction émolliente, ou bien de la décoction elle-même, instillée entre les paupières. Mais lorsque la maladie est ancienne 7 les émolîients n'ont plus d'effet ) il faut

HYPOPYON. SS7

alors avoir recours à une médication stimulante : on applique alors sur l'œil des sachets aromatiques , et qu fait usage de la teinture anodine, du laudanum liquide de Sydenham. On peut aussi se servir avec beaucoup d'avantages des purgatifs salins. Mais lorsque l'épanchement est considérable, que les chambres oculaires sont remplies de pus, ce serait eu vain qu'on tenterait d'opérer la résorption de cette matière; il faut alors, sans différer, donner issue au pus à l'aide de l'instrument ; en d'autres termes , il faut pratiquer la paracentèse.

Il paraît que^Galien est le premier qui a pro* posé la paracentèse contre l'hypopyon. Cet au* teur conseille d'ouvrir la partie inférieure de la cornée avec une lancette , un peu au-devant de l'union de cette membrane avec la sclérotique. Aétius veut qu'on se serve d'une aiguille. D'autres chirurgiens , à l'exemple des Arabes , veulent qu'on se borne à pratiquer une ponction , pour permettre d'aspirer la matière épanchée; ils sont même allés jusqu'à con» seiller de laisser en place la canule du troisquart, et de s'en servir pour faire des injections dans l'intérieur de l'œil. Mais, de nos jours, cette- pratique est complètement abandonnée; et lorsque la maladie l'exige, on se borne à pratiquer une incision pure et simplo de la cornée.

Si l'épanchement a lieu dans la chambre postérieure de l'œil , il s'en faut que tous les praticiens soient d'accord sur la nécessité d'avoir recours à la paracentèse. Presque tous les oculistes y avaient recours dans le dernier siècle; mais M. Velpeau pense qu'elle ne peut être que d'un faible secours en pareil cas. L'ouverture que l'on.

338 HYPOPYON.

fait sur la sclérotique se referme bientôt , et les accidents ne tardent pas à reparaître. On a proposé de remplacer la ponction par le selon j mais c'est là un moyen qu'il suffit de mentionner; de nos jours , aucun chirurgien n'oserait y avoir recours. Voici d'ailleurs la pratique suivie par M. "Velpeau, je le laisse parler lui-même : «J'ai trouvé que, dans tous ces cas, les ponctions répétées sur une région encore intacte de la sclérotique , avec la pointe d'une lancette, jouissaient d'une grande efficacité. Qu'il y ait hypopyon ou empytsis, lorsque l'œil est distendu et douloureux, je n'ai rien trouvé de mieux que cette pratique. Je choisis le point le plus saillant de la sclérotique , et j'y enfonce perpendiculairement la lancette, parallèlement aux fibres de la membrane. Le soulagement est prompt, et l'on peut recommencer Je lendemain.» Lorsque ces ponctions ne suffisent pas et que la maladie continue de faire des progrès, on est souvent obligé de pratiquer l'excision de la partie antérieure de l'œil, pour vider complètement cet organe. Nous nous occuperons bientôt de cette opération.

Hypohœma. — L'épanchement de sang dans les chambres de l'œil constitue une affection le plus souvent moins dangereuse que la précédente. C'est à la suite des blessures et des contusions de l'œil qu'on l'observe. Les opérations de cataracte et de pupille artificielle peuvent aussi y donner lieu. Lorsque le sang épanché est en très petite quantité, il est facile de le reconnaître à une couleur rougeâlre que l'on observe à la partie inférieure de la chambre antérieure. La pupille reste alors nette, et la vision n'est point troublée. Si l'épauçUemeat est considéra-

IïYDROPirrHALMIE. ■ 339

ble, et qu'il occupe toute la chambre antérieure, ou n'aperçoit plus l'iris ni la pupille; 1 s fonction? visuelles sont alors suspendues. Les malades se plaignent d'une pesanteur, d'une trnsiotk dans le globe oculaire; la cornée est refoulée en avant; dans les cas extrêmes, le globe de l'œ.l acquiert un volume considérable; les douleurs sont atroces, et si l'art ne vient en aide à la nature, l'œil se rompt spontanément.

L'hypohcema existe quelquefois sans symptômes inflammatoires ; ces cas sont les plus heureux : le liquide épanché est alors résorbé peu à peu, et après un temps plus ou moins long tout rentre dans l'ordre; c'est là même la marche que suit ordinairement la maladie , lorsque le sang épanché est peu considérable. Mais il arrive aussi que l'inflammation s'empare du dépôt, et il est facile de prévoir les conséquences que doit amener une pareille complication ; tout l'intérieur de l'œil s'enflamme et la suppuration s'en empare.

Il importe donc, dans le traitement de cette affection, de provoquer la résolution du liquide épanché par tous les moyens possibles , et de se tenir en garde contre les symptômes inflammatoires qui pourraient survenir. Lorsque l'épanchement est considérable, et que tout porte à penser que la résorption ne pourra pas s'opérer, il faut donner issue au liquide de la même manière que je l'ai indiqué en traitant de l'hypopyon purulent.

H y drophtbal mie .

C'est ainsi que les auteurs désignent une collection d'eau dans l'intérieur du globe de l'œil.

S4Ô ïliDSOPHTlfÀLMIE.

Sans entrer dans aucun détail sur les causes qui peuvent produire cette maladie, je dirai que î'hydropisie de l'œil se développe sous l'influence de tout ce qui concourt à détruire l'équilibre entre les vaisseaux absorbants et les organes sécréteurs.

Eu égard aux diverses places que peut occuper le liquide dans l'œil , on a admis quatre espèces d'hydrophtbalmie : Yhydrophthalmie antérieure , Yhydrophtlialmie postérieure , Yhydrophihalmie mixte et Yhydrophtlialmie de la choroïde. M. Mackensie en admet une cinquième variété, qui consisterait en un épancliement entre la choroïde et la rétine- mais comme dans l'état actuel de la science on ne peut pas encore assigner des symptômes caractéristiques à cette variété, je me borne à la mentionner ici. Quant à l'hydrophthalmie de la choroïde, je m'en occuperai en traitant des maladies de cette membrane. Disons ici quelques mots sur les trois autres variétés.

Hydropliihalmie antérieure. — La collection de liquide a lieu ici dans les chambres antérieure et postérieure de l'œil. Les symptômes qui caractérisent cette affection sont faciles à reconnaître : si l'épanchement est considérable, la cornée est distendue, amincie, proémine en avant et donne au globe de l'œil une forme allongée, conoïde. La partie antérieure de la sclérotique est aussi projetée en avant, amincie, et offre une teinte bleuâtre. Le plus souvent, la cornée n'a pas perdu sa transparence, et on voit alors l'iris tremblotant au milieu du liquide, la pupille dilatée et ordinairement immobile. Les mouvements de l'œil sont plus ou moins difficiles, Les malades éprouvent encore

HYDROPriTIIAI.MlE. 3H

celte distension dont j'ai déjà parlé, et lorsqu'ils penchent la tête, il leur semble que l'œil va tomber; alors aussi ils éprouvent des tiraillements dans le nerf optique. M. Carron du Villards parle d'une dame qu'il connaît dans le département du Cher, chez laquelle ce phénomène est tellement prononcé, qu'elle est obligée de se placer, pour manger, devant une table très élevée, dans la crainte de baisser la tète.

Au début de la maladie , la vue est encore intacte; mais peu à peu elle diminue, à mesure que la collection augmente; si l'hydrophthalmie n'est point arrêtée dans sa marche , les fonctions visuelles finissent par être complètement suspendues.

Ilydrophthalnue postérieure. — Dans cette variété, le liquide est épanché entre l'humeur vitrée et la rétine. Le globe oculaire prend alors la forme d'un cône tronqué; le gonflement se montre ici dans la moitié postérieure de la sclérotique. Cette membrane s'amincit peu à peu, revêt une couleur brunâtre, variqueuse; l'iris est poussé en avant, et vient quelquefois s'appliquer contre la face postérieure de la cornée; la pupille est plus ou moins contractée, et tout l'appareil cristalloïde vient s'appliquer contre cette ouverture. Outre ces déplacements organiques , on voit aussi que l'humeur aqueuse a perdu de sa transparence. Le globe de l'œil est dur et tendu; les malades éprouvent des douleurs beaucoup plus violentes que dans le cas précédent; on dit même qu'il en est qui deviennent furieux. Au dire de Béer, plusieurs individus auraient pratiqué sur eux-mêmes la paracentèse, tant leurs souffrances étaient vives et insupportables. Il est inutile de dire que les

342 HYDROPHTHALMIE.

fonctions visuelles doivent éprouver une perturbation plus ou moins complète.

Hydrophthalmie mixle. — C'est ici la réunion des deux variétés précédentes. L'œil est alors beaucoup plus volumineux que dans le cas précédent; il est, pour ainsi dire, ebassé hors de la cavité orbitaire. à tel point que quelquefois les paupières ne peuvent plus le recouvrir. La cornée conserve longtemps sa transparence ; la sclérotique offre une couleur bleuâtre et est sillonnée de vaisseaux variqueux, de volume variable; ces deux membranes sont plus ou moins amincies, l'iris est flottant, la pupille est dilatée; le cristallin, détaché de ses liens par la maladie, suit les mouvements du liquide. Parvenue à cet état, la maladie est incurable; lorsqu'elle est abandonnée à elle-même, on voit la cornée, que les paupières ne peuvent plus recouvrir, s'enflammer, s'ulcérer, se perforer même; alors l'œil se vide, l'inflammation s'en empare, et il n'est pas rare de voir dégénérer cet organe en une substance fongueuse.

Traitement de V hydrophthalmie. — Avant d'avoir recours aux moyens chirurgicaux , il importe de mettre en usage toutes les ressources de la tbérapeutique. Il est évident qu'il faut employer tous les moyens capables d'augmenter l'activité des vaisseaux absorbants; mais il convient, avant tout, de faire disparaître les symptômes inflammatoires, s'il en existe. Dans ce cas, les saignées générales et locales sont parfaitement indiquées. Le sel de nitre, le calomel à hautes doses, la teinture de colchique, peuvent être essayés avec confiance. On a aussi retiré quelques avantages de l'usage des friction* d'onguent niercuriel et des révulsifs cutanés.

HTDROPHTIULMIE. US

Employés au commencement de la maladie, ces divers moyens, sagement combinés, peuvent produire des résultais heureux $ mais si la maladie persiste depuis un certain temps, malgré le traitement, et que la collection de liquide augmente de jour eu jour, il est évident alors que la médecine est impuissante ; c'est à la chirurgie qu'il faut demander du secours. La ponction de l'œil est indiquée. M.Velpeau pense que, de nos jours, on n'a pas assez souvent recours à cette opération*

La ponction de l'œil , dans les cas dont nous venons de parler, n'e>t point une opération nouvelle; mais elle n'a élé formellement proposée que depuis Yaîentini, Nuck, Maucliart. L'incision de la sclérotique serait préférable à celle de la cornée, si le liquide épanché pouvait toujours s'échapper par là ; mais il n'en est pas ainsi. Pour tirer parti de cette incision dans riiydrophlhalmie simple, dit M. Yelpeau, il faudrait évidemment diviser la sclérotique en travers à moins de deux lignes du cercle ciiiaii e, et, sous ce rapport, la section de la cornée est assurément moins grave. Voici du reste le procédé opératoire tracé par ce chirurgien :

« Après avoir disposé le malade et les aides comme pour l'extraction de la cataracte , après avoir convenablement écarté les paupières et fixé l'œil , le chirurgien fait, avec la pointe dune lancette, d'un bistouri, de l'aiguille Adelmann, ou d'un cératotome , tenu comme une plume , une incision de deux à trois lignes à la partie inférieure ou externe de la cornée , aussi loin que possible de la pupille enfin , et de manière à ne pas blesser l'iris. Il est inutile d'exercer ensuite aucune pression sur le globe oculaire»

344 HYDROPHTHALM1E.

L'humeur aqueuse s'écoule aussitôt. Un soulagement manifeste en est généralement la suite immédiate. Tant qu'on a quelque espoir de conserver l'organe intact , il serait dangereux de rien faire pour empêcher la plaie de se cicatriser. On doit panser comme après une opération de cataracte , et renouveler cette ponction au bout de quelques jours, à l'instar de M. Basedow, qui en rapporte quatre exemples de succès, et comme je l'ai fait plusieurs fois, si une accumulation nouvelle de liquide semble la rendre nécessaire. Du reste, personne ne conseillerait aujourd'hui d'imiter Nuck et quelques chirurgiens du siècle dernier, de placer une plaque de plomb entre les paupières, afin de pouvoir comprimer l'œil d'avant en arrière et de le faire rentrer insensiblement dans l'orbite... Si quelque point des tuniques de l'œil était plus manifestement altéré, proéminent, aminci, que les autres , nul doute qu'il ne fallût le préférer pour la paracentèse, eu faire un lieu de nécessité. »

La ponction de l'œil dans les cas d'hypopyon, d'hydrophthaîmie , ne réussit pas toujours. Lorsqu'on l'a tentée inutilement, et surtout lorsqu'il est bien démontré que la vue ne peut ni se conserver ni se rétablir, il faut avoir recours à un autre moyen. Dans des circonstances semblables, on a proposé l'extirpation de l'œil. Mais, de nos jours, on y a renoncé; on préfère l'excision de la partie antérieure de cet organe, au moyeu de laquelle on vide le globe oculaire et on le réduit à l'état de moignon inerte, capable de supporter ensuite un œil artificiel.

Pour remplir convenablement les indications, il faut, dans cette opération , enlever presque

CHOhOIOlTE. 345

toute la cornée , mais ne pas aller au delà. Le manuel opératoire ne présente aucune difficulté. Le malade étant convenablement placé et maintenu, on divise la moitié inférieure de la cornée avec l'instrument de Daviel , la pointe d'une lancette , un bistouri ou un cératotome. On saisit le lambeau avec de bonnes pinces; on le détache dans le reste de sa circonférence à l'aide de ciseaux bien tranchants ou d'un bistouri porté de bas en haut. Une érigne enfoncée dans le milieu du segment qu'on veut enlever en rendrait encore l'excision plus prompte et plus sûre chez des sujets déraisonnables, où. dont l'œil est difficile à fixer.

MM. Sanson , Carron du Villards , pensent que l'excision de la cornée n'est pas une opération dangereuse; ils ne l'ont jamais vue suivie d'accidents graves. M. Velpeau ne professe pas tout à fait la même opinion : suivant lui, cette opération expose à quelques dangers; mais ces dangers doivent être mis de côté lorsqu'il y a indication formelle d'opérer.

MALADIES 2>£ X.A CHOPuQXDE,

Choroïdite.

11 suffit de réfléchir un instant à la nature des tissus qui entrent dans la conîexture de la choroïde, pour admettre que l'inflammation de cette membrane doit être beaucoup plus fréquente qu'on ne le pense généralement. D'où vient doue que les observations de choroïdite

sont si rares? On le devine facilement : cette affection étant dans le plus grand nombre des cas concomittante à une irilis, dont les symptômes sont beaucoup plus évidents , il en résulte que le diagnostic de la choroïdite est le plus souvent très obscur. Et qu'on ne dise pas que toute la difficulté vient ici de ce qu'on n'est pas au fait de l'étude des maladies des yeux ! Certes, j'en appelle ici à la bonne foi des hommes le plus haut placés dans la connaissance des maladies qui nous occupent, en est-il un seul qui puisse se flatter de distinguer dans tous les cas et d'une manière précise les premiers symptômes d'une iritls de ceux d'une inflammation de la choroïde? Sans entrer dans plus de détails à ce sujet , avouons que c'est là une question qui exige encore de nouvelles recherches. Quoi qu'il en soit, nous allons exposer l'état actuel de la science sur la choroïdite.

L'inflammation de la choroïde n'est que rarement une affection primitive ; elle se développe ordinairement à la suite d'une phlegmasie d'une autre membrane. Les symptômes à l'aide desquels on peut reconnaître la choroïdite sont de deux ordres, les uns physiques, les autres rationnels. Ainsi , la pupille est contractée, l'iris est refoulé en avant, de telle sorte que la chambre antérieure diminue plus ou moins. Un fait digne de remarque, c'est que lorsque la maladie dépend d'une cause traumatique, l'iris, au lieu de se porteren avant, comme dans les cas ordinaires, se porte en arrière. J'ai observé un cas de ce genre dans le courant de l'année 1837, dans le service de M. Velpeau. Si l'inflammation n'est point arrêtée dans sa marche, la cornée s'entoure d'un cercle livide, dont on se rendra facilement

COOIRODITE. 347

compte, si on se rappelle ce que j'ai dit sur la vascularisation en général. La photophobie ne tarde pas alors à se déclarer; elle apparaît même quelquefois avant tous les autres .symptômes;; il y a du larmoiement; les malades se plaignent de vives douleurs dans l'œil , sur le front et audessous de l'orbite; ils sont souvent pris de vomissements, et plus souvent encore de fièvre gastrique. Alors l'humeur aqueuse perd de sa transparence, elle revêt quelquefois une teinte sanguinolente. J'ai observé un cas où le fond de l'œil était d'un rouge vineux; on conçoit qu'à cette époque la vision doit subir des modifications; non seulement la vue diminue, mais encordes malades voient tout eu rouge. Dans ces cas, qui sont sans contredit les plus graves, d'autres parties de l'œil prennent part à l'inflammation, les sujets sont affectés d'une ophthalmie plus ou moins générale.

De toutes les affections de l'œil , l'inflammation de la choroïde est, sans contredit, une de celles qui réclament le plus impérieusement les émissions sanguines générales. Les auteurs s'accordent même à dire que, dans les cas graves , on ne doit pas balancer de les pousser jusqu'à la défaillance. Quoi qu'il en soit, j'ai eu plusieurs fois occasion de me convaincre que cette médication constitue la base du traitement; je dois ajouter que c'est surtout contre la choro'ïdite que les saignées dites coup sur coup sont indiquées. Quant aux saignées locales , elles ne doivent point être négligées; mais il ne faut pas leur accorder une trop grande confiance; c'est un moyen adjuvant, et rien de plus. M. Yelpeau préfère les ventouses scarifiées aux sangsues. M. Canon du

"Villârds dit avoir employé plusieurs fois, avec des résultats fort avantageux , des scarifications dans l'intérieur des narines à l'aide de l'instrument de Savigny. Je n'ai jamais vu M. Velpeau avoir recours à ce moyen.

Pendant que les malades sont soumis au traitement antiphlogistique,il est très utile d'ordonner des bains de pieds aiguisés avec de la soude caustique , et de faire en même temps des affusions d'eau froide sur ie front et sur les tempes.

Lorsque le tube intestinal est à l'état sain, les purgatifs huileux et salins sont très avantageux; c'est une ressource à ne pas négliger dans la pratique. C'est surtout contre l'inflammation de la choroïde que j'ai eu plusieurs fois occasion de me convaincre des bons effets du calomel uni à l'opium. M. Velpeau fait aussi usage des frictions mercurielles à hautes doses, sur le front et sur les tempes. Voici, du reste , la conduite que suit ce chirurgien dans le traitement de la choroïtlite : lorsque l'inflammation est intense, il insiste d'une manière toute particulière sur les émissions sanguines générales, auxquelles il associe les ventouses scarifiées sur la tempe ou sur le front; deux jours après, s'il n'existe aucune contre-indication , il donne le calomel à l'intérieur, en l'unissant à l'opium , et en même temps il fait faire des frictions mercurielles sur le front et sur la tempe. La phlegmasie cède ordinairement au bout de six à huit jours, et du dixième au quinzième tout est rentré dans l'ordre, lorsque la maladie doit se déterminer favorablement.

UÎDROPISIE'DÉ LA CHOROÏDE. fM

Hydfopisie de la choroïde."

On désigne ainsi une collection humorale qui a lieu, tantôt entre la sclérotique et îa choroïde, tantôt entre cette membrane et la rétine (M. Mackensie), tantôt enfin dans l'un et l'autre espace à la fois. Nous résumerons dans une même description chacune de ces variétés ; car, s'il est vrai de dire qu'on peut les différencier à l'aide du scalpel , il n'en est certainement pas de même sur le vivant.

Les causes qui peuvent produire cette maladie sont à peu près les mêmes que celles qui donnent lieu à Thydroplithalmie en général; mais c'est surtout à la suite d'une inflammation de la choroïde qu'on l'observe.

De même que pour tous les épanchements, la collection humorale est tantôt diffuse entre les deux membranes, tantôt enkistée dans un point plus ou moins circonscrit 7 soit en avant , soit en arrière.

Les symptômes de l'hydropisie de la choroïde sont plus évidents, suivant que l'épanchement a lieu en avant ou en arrière. Il en est du reste ici comme pour les différentes variétés d'hvdrophthalmie, dont j'ai déjà parlé. Quoi qu'il en soit, voici les caractères à l'aide desquels on peut reconnaître cette maladie : la vue s'affaiblit graduellement, la pupille se dilate, les malades éprouvent dans l'œil delà gêne, une espèce de tension et quelques légères douleurs; jusque là, rien ne paraît au dehors, et assez souvent le chirurgien ne sait à quoi attribuer cet ordre de phénomènes. Mais après un temps

plus ou moins long , l'œil augmente de volume, la sclérotique se distend , se dédouble, s'amincit et revêt une teinte bleuâtre; quelques vaisseaux variqueux recouvrent la tumeur; les douleurs sont quelquefois atroces et s'irradient dans l'orbite. Dès lors , la vision est abolie ; on aperçoit dans la pupille un corps opaque, qui n'est autre chose que la rétine privée de sa transparence, et refoulée en avant par le liquide.

Que faire contre une pareille affection ? Pour peu que l'épanchement soit considérable, il n'y a pas d'autre ressouce que d'évacuer le liquide à l'aide d'une ponction , et de revenir à cette opération, si cela est nécessaire. AVare rapporte un cas où une simple ponction amena la guérison radicale du jour au lendemain. Lorsque ce moyen ne suffit pas , la vision est définitivement abolie, l'œil doit être sacrifié; on l'excise alors dans sa partie antérieure, par le procédé que j'ai déjà indiqué , et on applique un œil artificiel.

Staphylome du corps ciliaire.

L'affection dont je vais dire quelques mots a. reçu différents noms. C'est ainsi que Bénédict Tappelle staphylome de la choroïde, qu'Ammon en parie sous le nom de hernie de la choroïde, et que Rau lui donne le nom de staphylome annulaire. Nous préférons, avec le professeur Walther (de Bone), qui l'a décrite le premier, la désigner sous le nom de staphylome du corps ciliaire; cette dénomination indique mieux , à notre avis , et le siège et l'origine du mal.

Le staphylome du corps, ciliaire dépend, dans

STÀPIÏYLOME DU COBPS C1LIAIRE. 354

tous les cas, d'un état variqueux des vaisseaux verticaux. Os vaisseaux, en se développant, refoulent la sclérotique, en écartent les fibres , les usent même en partie , et finissent par réduire cette membrane en une pellicule mince , transparente, ressemblant à une aponévrose distendue. Le plus ou moins de résistance qu'opposent les fibres de la sclérotique explique très bien pourquoi l'espèce de staphylome qui nous occupe revêt souvent une forme bosselée , qu'on a comparée avec assez de justesse à celle que présente l'intestin cœcum. Le staphylome du corps ciliaire se présente donc sous la forme d'une tumeur annulaire , développée un peu en arrière de l'union de la sclérotique avec la cornée. Ces bosselures circulaires, de volume variable, offrent une couleur bleuâtre. La sclérotique est d'ailleurs à l'état sain; seulement elle est plus ou moins amincie et transparente là où. siège la maladie. On aperçoit cependant quelques vaisseaux variqueux qui serpentent dans son tissu. En 1837, j'ai observé à l'hôpital de la Charité un cas remarquable de staphylome du corps ciliaire chez une jeune fille de seize ans, qui présentait tous les symptômes d'une constitution scrofuleuse, portée au plus haut degré; il datait de plusieurs années , et s'était développé sans que la malade ait pu en reconnaître la cause. J'observai chez cette malade une particularité qui a été notée par les auteurs, savoir : que la tumeur est plus développée à la partie supérieure et externe qu'à l'angle interne. On a assez souvent confondu ie staphylome du corps ciliaire avec une affection cancéreuse de l'œil. Il importe donc que les praticiens soient bien prévenus à ce sujet.

m CIRSOPHTHALMIE.

Quoi qu'il en soit, c'est toujours là une affection grave qui produit ordinairement W' perte de la vision, et le plus souvent même la perte de l'organe.

Il est bien reconnu de nos jours que lorsque le staphylome du corps ciliaire est formé, toutes les ressources thérapeutiques sont inutiles pour le faire disparaître.U est vrai de dire pourtant que Rau rapporte qu'une sangsue ayant mordu par mégarde sur une tumeur de ce genre, une hémorrhagie abondante eut lieu, et le staphylome s'affaissa. Ce fait a porté quelques auteurs à essayer la ponction aidée de la compression 5 mais je ne sache pas qu'on ait obtenu des succès. M. Carron du Villards avoue qu'il a complètement échoué. Il paraîtrait pourtant que quelques chirurgiens auraient réussi quelquefois, en cautérisant le staphylome avec du beurre d'antimoine. Mais, hâtons-nous de le dire, de nos jours personne n'aurait plus de confiance à de pareils moyens. Ce qu'il y a de mieux à faire en pareil cas , c'est de s'opposer par tous les moyens appropriés au développement de la tumeur, et lorsque la vision est entièrement abolie et que la maladie a fait de grands progrès, de vider l'œil par le procédé que j'ai déjà indiqué, et de placer ensuite un œil artificiel par corriger la difformité.

Cirsophthalmie .

La persistance de l'inflammation et de la congestion des membranes internes de l'œil détermine quelquefois dans cet organe un état variqueux , que les auteurs ont désigné sous le nom de cirsophthalmie. D'après les faits qui ont été publiés, cette maladie semblerait être, dans la

CIRSOPHTHALMIE. 355

plupart des cas, le résultat d'une choroïditc, dont on n'a pas pu entraver la marche. Quelle que soit , d'ailleurs , la cause qui l'ait produite , voici les symptômes à l'aide desquels on peut la reconnaître : le globe de l'œil prend un développement plus ou moins considérable, et revêt une forme conoïde. En même temps la vue s'affaiblit peu à peu. Mais si la maladie se développe avec rapidité, les fonctions visuelles sont bientôt complètement détruites; dès lors l'œil a pris un accroissement énorme , à tel point qu'il se meut avec difficulté. Sur la conjonctive et la sclérotique, on aperçoit quelques vaisseaux variqueux, offrant une couleur brunâtre. Plus profondément, la varicosilé est évidente; les vaisseaux de la choroïde ont distendu , usé et aminci les fibres de la sclérotique, à tel point que cette membrane offre sur toute son étendue cette couleur brunâtre, transparente, que nous avons notée en pariant du staphylome du corps ciliaire. Dans quelques cas même, on observe sur cette membrane de petites tumeurs mamelonnées séparées par les fibres de la sclérotique qui ont offert aux vaisseaux profonds une plus grande résistance. Les vaisseaux de l'iris sont aussi évidemment plus volumineux que dans l'état normal. La pupille est immobile , dilatée, anguleuse. La cornée elle-même s'obscurcit, et est sillonnée par une foule de petits vaisseaux. Lorsque tous ces phénomènes ne sont pas très développés, les malades n'éprouvent que de la gêne dans l'œil. Mais lorsque la maladie est intense, ils ressentent des douleurs quelquefois atroces. La cirsophthalmie est assez souvent lente dans sa marche ; on cite des cas où elle est restée plusieurs années stationnaire. Un jeune ébé-

554 CJRSOPHTIULMIE

nistequi se présenta à la consultation deM.Velpeau, en 1838, nous dit qu'il croyait en être affecté depuis plus de huit ans. Mais tôt ou tard a lieu une terminaison fatale pour l'organe; le globe de l'œil, distendu outre mesure, se rompt spontanément, et donne Heu à une hémorrhagie abondante. Alors le bulbe s'ulcère; de sa profondeur s'élèvent des bourgeons charnus , noirâtres , qui saignent au moindre contact. A cette époque de la maladie , les douleurs sont extrêmes; il n'est pas rare de la voir dégénérer en affection cancéreuse.

Que faire encore contre une pareille affection, lorsqu'elle a pris un certain degré de développement? Evidemment, toutes les ressources de la thérapeutique seraient inutiles; le meilleur parti à prendre, c'est de vider l'œil en enlevant le segment antérieur de cet organe. Par là on évite bien des souffrances aux malades , et on ne s'expose point à voir survenir une affection cancéreuse. Il faut être bien prévenu que cette opération est suivie d'une hémorrhagie toujours considérable; mais on s'en rend facilement maître à l'aide de lotions d'eau saturée de sulfate d'alumine; il convient, toutefois, de lui laisser un libre cours pendant quelques moments. 11 faut ensuite activer la suppuration du bulbe par des cautérisations profondes avec le nitrate d'argent. Dès qu'on est parvenu à le réduire à l'état de moignon inerte, on procède à l'application d'un œil artificiel.

Si la maladie est trop avancée , et que l'extirpation partielle de l'œil ne paraisse pas devoir être suffisante , il n'y a pas à balancer, l'organe doit être sacrifié en entier; il faut procéder de prime abord à son extirpation totale.

CRISTALLOIDITE. *55

Cristalloïdite.

Nous étudierons sous ce même litre l'inflammation de la capsule du cristallin et celle du cristallin lui-même. S'il est vrai de dire que les membranes extérieures du globe de l'œil peuvent être enflammées isolément , et que chacune de ces phlegmasies a une série de svmptômcs qui lui est propre , il n'en est plus de même pour les membranes internes; il faut le dire, il reste encore une foule de recherches à faire; qui sait même si on arrivera à quelque chose de précis à ce sujet? Il est facile à celui qui décrit ce^ affections dans le silence du cabinet de faire des divisions, des subdivisions même, d'assimiler à l'aide de la théorie des phénomènes pathologiques , et de les appliquer à l'inflammation de telle ou telle partie intérieure de l'œil. Mais au lit du malade, la scène change , et je suis bien sûr que le plus "habile s'y trouverait plus d'une fois pris. Disons-le donc, pour ne parler que du sujet qui nous occupe en ce moment, l'inflammation de la capsule du cristallin, dans l'état actuel de la science, ne peut point être séparée de celle du cristallin lui-même. C'est là, d'ailleurs, une vérité que les auteurs modernes, ceux du moins qui ont étudié au lit des malades, admettent sans restriction aucune.

C'est plus particulièrement sur la face antérieure de la capsule du cristallin que siège la maladie. Les symptômes qu'elle présente dès îe début sont si peu apparents et si ressemblants à ceux d'une iritis lente, qu'il n'est guère possible de la diagnostiquer d'une manière précise,

356 CRISTALLOÏDITE.

avant quelle ait fait quelques progrès. Alors , outre les caractères que nous avons indiqués en traitant de l'iritis, et que l'on rencontre à peu près constamment dans la cristalloïdite, on aperçoit sur la face antérieure de la capsule un gonflement plus ou moins considérable, qui tend à la rapprocher de la face postérieure de l'iris; le fond de l'œil est moins noir , on le dirait enveloppé d'un nuage de fumée; le cristallin paraît quelquefois dépoli ; l'appareil cristalloïde présente assez souvent sur la face antérieure, soit de petits points isolés, soit de petites stries , soit des dessins variés qui forment des cataractes pigmenteuses , zonulaires, etc.

Au début, les malades ne se plaignent que d'un peu d'obscurcissement dans la vision , et de pesanteurs de tête; mais dans la suite , si la maladie n'est point arrêtée dans sa marche, les douleurs sont vives; ce qui s'explique très bien par la part que prend toujours l'iris à l'inflammation.

La cristalloïdite est une affection moins rare qu'on ne le croit généralement; j'en ai observé quelques exemples dans le service de M.Velpeau. La différence d'opinion à ce sujet vient de ce qu'au début il est difficile de reconnaître cette maladie, et que plus tard elle se confond presque toujours avec une inflamtion de l'iris. Il serait pourtant de la plus haute importance de pouvoir la diagnostiquer sûrement dès le début; car on conçoit sans peine toutes les conséquences funestes pour la vision qu'elle peut entraîner à sa suite; et ce n'est pas aller trop loin , je pense, que de dire que cette phlegmasie est la cause d'un grand nombre 4e cataractes.

Le traitement de la cristalloïdite est essentiellement antiphlogistique. Les évacuations sanguines, les purgatifs salins, la belladone et les mercuriaux en font la base. On le voit , c'est ici le môme traitement que pour l'ivitisj je n'y reviendrai pas.

Cataracte.

Les limites que je me suis imposées dans ce livre ne me permettent pas de rappeler ici tout ce qui a été dit et écrit sur la cataracte. Chacun sait que c'est là l'affection oculaire qui a le plus occupé les praticiens. Mais on ^ait aussi que celte question , comme une foule d'autres, est surchargée d'un assez grand nombre de détails, qu'on peut élaguer sans aucune espèce de préjudice pour la pratique. (>e n'est pas à dire pour cela qu'à mon avis ces détails soient inutiles • je les crois, au contraire, d'une haute importance scientifique ; mais on ne peut pas s'en occuper dans un manuel. Je serai donc aussi court que possible; mais aussi je dirai tout ce qui louche de près à la pratique.

De tout temps les auteurs se sont, occupés de la cataracte; mais il s'en faut qu'ils aient toujours eu sur cette maladie des idées justes et précises. Avant que Kepler eût démontré que le cristallin n'est qu'un corps réfringent, destiné à rassembler les rayons lumineux sur la rétine, vrai siège de la vue, la science ne renfermait que des erreurs sur le siège de la cataracte. Ces erreurs sont trop connues pour que je les énumere ici. Mais la découverte du célèbre astronome ramena les esprits dans la bonne voie, et bientôt il s'opéra une véritable révolution clii-

rurgicale sur ce point de pathologie oculaire. Toutefois, il faut le dire, les premiers pas des chirurgiens vers le progrès furent chancelants : on commença par s'apercevoir que la cataracte ne dépendait point d'une pellicule accidentelle, comme on l'avait cru auparavant, mais bien de l'opacité du cristallin. C'est à Maîlre-Jan surtout que revient l'honneur d'avoir mis ce fait hors de toute contestation. Ce fut là, sans doute, un progrès. Mais, comme M. Velpeau l'observe fort bien, en sortant d'une erreur on fut sur le point de tomber dans une autre ,• on crut alors que la cataracte dépendait toujours d'une opacité du cristallin. Et ce ne fut pas sans peine que Ph. de la Hire, Freytag, Morgagni , parvinrent à prouver que cette maladie peut être aussi produite par l'opacité de la membrane capsulaire. Il restait pourtant encore un pas à faire; on y arriva bientôt. C'est, d'après M. Velpeau, à S. Murait, à Didier, Heister, Chapuzeau , qu'il était réservé de démontrer sans réplique que la cataracte est produite par l'opacité du cristallin , de sa capsule, ou de la matière dans laquelle il nage, et non pas toujours de la même partie seulement.

La défintion de la cataracte qui , d'après M. Velpeau, conviendrait le mieux dans l'état actuel de la science, serait celle-ci : Opacité contre nature d'un des milieux transparents de V œil que traversent habituellement les rayons lumineux pour arriver sur la rétine. Je dois ajouter, toutefois, qu'en général on ne lui donne pas une aussi grande extension. C'est ainsi que, sous le nom de cataracte, on entend généralement l'opacité d'une ou de plusieurs des parties qui composent l'appareil cristallinien.

CATARACTE. m

Étiologic— D'après les auteurs, les causes de la cataracte sont très nombreuses. Cela doit être ; mais lorsqu'au lit des malades on veut se rendre compte de toutes les assertions qui ont été émises à ce sujet, on les trouve dans un grand nombre de cas enveloppées des plus épaisses ténèbres; telle est du moins l'impression qu'ont produit sur mon esprit les cas nombreux de cataracte que j'ai observés avec soin à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Velpeau. Ce chirurgien, dans l'examen qu'il a fait à différentes reprises des causes de la cataracte, s'est appliqué à montrer par un grand nombre de faits combien on est encore peu avancé sur la nature et sur la manière d'agir de la plupart d'entre elles.

Les causes de la cataracte sont prédisposâmes ou occasionnelles.

*■' Parmi les causes prédisposantes on a placé Ydge , le sexe, la constitution , le climat et les professions.

Disons en peu de mots la valeur que M. VeL peau attribue à chacune d'elles.

1. Age. — Les vieillards sont beaucoup plus fréquemment atteints de cataracte que les jeunes sujets. C'est là un fait que personne ne conteste. Tous les relevés statistiques seraient d'ailleurs là pour le confirmer. Mais qu'on explique pourquoi il en est ainsi ! Je sais bien qu'on en a donné des raisons plus ou moins plausibles. Mais, il faut en convenir, la science ne possède rien d'exact et de précis à ce sujet. Et d'ailleurs, les jeunes sujets sont-ils exempts de la maladie qui nous occupe? Que dit-on, en outre, sur les cataractes de naissance, nommées cataractes congenia<es?

Rien qui puisse satisfaire l'esprit le moins exigeant. Tout ce qu'on peut dire à ce sujet de plus probable, c'est qu'il y a eu maladie de l'œil; vouloir aller plus avant, dire, par exemple, de quelle nature était cette maladie , ce serait forcer inutilement la nature à révéler des secrets qui sont loin encore de pouvoir nous être connus.

Bornons-nous donc à mentionner le fait que j'ai énoncé, tout le reste rentre dans le domaine des hypothèses.

% Sexe. — Le sexe ne paraît pas avoir une influence marquée sur le développement de la cataracte. Jusqu'à présent du moins les relevés statistiques n'ont amené aucune solution sur* ce point. Toutefois M. Velpeau serait porté à penser, d'après ses propres observations, que les hommes en sont plus souvent atteints que les femmes; mais, comme il l'a dit lui-même, il faudrait posséder des milliers de faits pour pouvoir décider cette question d'une manière certaine.

J'en dirai autant de la constitution. Il est vrai d'ajouter toutefois qu'il paraîtrait que la maladie se rencontre plus fréquemment chez les sujets bien constitués, forts, bruns et bien portants. Mais je ne crois pas que les proportions établies soient assez fortes pour pouvoir avancer quelque chose de précisa ce sujet. Toujours est-il que mes observations à l'hôpital de la Charité ne sont nullement concluantes.

3. Climat. — Tous les auteurs conviennent que le climat exerce une grande influence sur la formation delà cataracte. Les relevés statistiques prouvent en effet qu'elle est beaucoup plus fré-

CATAUAt/i'E. sfei

quenlc dans le Nord que dans I e Midi. Cet ter em arque n'a pas échappé aux médecins spéculateurs ; car, comme le dit M. Rognctta, les oculistes exploitent avec plus de profit le Nord que le Midi, Nous ne chercherons pas à expliquer cette influence du froid sur le développement de la maladie.

4- Professions. — On a dit et l'on répète encore chaque jour que les individus forcés, par la nature de leur profession , de travailler près des foyers ardents, tels que les forgerons, les verriers, etc.; que ceux qui travaillent sur de très petits objets , et qui font un usage fréquent des Joupes, des microscopes et autres instruments de ce genre, comme lesbijoutiei s, lcshorlogers, etc., sont plus exposés que d'autres à la cataracte. De prime abord , on serait porté à admettre ce genre d'influence; on conçoit, en effet, que la réverbération directe du calorique et de la lumière agisse d'une manière plus ou moins immédiate sur le cristallin. M. Rognetta cite à ce sujet le cas d'un individu qui a été sur le champ atteint de cataracte pour avoir regardé fixement le soleil pendant quelques instants, et celui d'un autre homme qui subit le même sort pour être entré dans un four trop chaud. Mais de pareils faits ne sont points concluants, car ils sont en dehors des professions. M. Yelpeau pense, d'après un grand nombre de faits, que rien ne prouve que la cataracte soit plus fréquente chez les individus dont j'ai parlé plus haut que chez d'autres.

Quoi qu'il en soit de ces causes et d'une foule d'autres du même genre que je passe sous silence, il est un fait que je ne doi? point omettre

ici , et qui a fixé l'attention des chirurgiens : je veux parler des cataractes héréditaires. Les faits de ce genre que possède la science sont aujourd'hui en assez grand nombre pour qu'il ne puisse plus rester de doute à ce sujet. Janin parle d'une famille composée de six personnes, ayant toutes la cataracte. Richter opéra une malade dont le père et l'aïeul avaient eu la même affection , et dont le fils commençait , à cette époque , à l'avoir également , il ajoute qu'il a vu trois enfants, nés des mêmes parents , qui eurent tous la cataracte à l'âge de trois ans ( Carron du Villards). Wardrop parle de quatre frères qui étaient atteints de la même affection. M. Maunoir vit la femme, le fils, le grand-père, l'oncle, la tante, plusieurs cousines du côté paternel être affectés de cataracte (Rognetta). Plusieurs autres faits sont rapportés par Middlemore, Travers, Mackensie. MM. le professeur Sanson et Carron du Villards ont aussi fait plusieurs fois la même observation.

Il est donc prouvé, d'après tous ces faits, que l'influence de l'hérédité joue un grand rôle dans la production de la cataracte. Mais comment cette cause agit-elle? C'est là le nœud gordien; et il est au moins douteux qu'on parvienne à le trancher.

Il résulte de tout ce que je viens de dire qu'il faut admettre ici , comme dans une foule d'autres circonstances , des causes piédisposantes qui nous échappent complètement , et qui tantôt se bornent à rendre plus puissantes les causes déterminantes, et tantôt deviennent elles-mêmes causes efficientes.

Causes occasionnelles,-** Pariai ces causes,

CATAMCTE. S6S

je placerai 'les lésions traumatiques de toutes sortes : les phlogoses internes de l'œil , les congestions sanguines habituelles vers la tête. On trouve dans les auteurs un si grand nombre de faits de ce genre , que je crois pouvoir me dispenser d'entrer dans des détails. Personne, d'ailleurs , n'élève des doutes à ce sujet.

Espèces de cataractes. — D'après certains praticiens, le nombre des espèces et variétés de cataractes s'élève jusqu'à plus de soixante. Mais, hâtons-nous de le dire, ce sont là des subtilités intellectuelles, qui embrouillent la science sans aucune espèce d'avantage pour la pratique. Les ophthalmologistes modernes ont eu le bon esprit de réduire ce nombre de beaucoup, comme nous allons le voir.

Comme la plupart des auteurs, M. Velpeau admet deux grandes classes de cataractes : 1° celles qui ont exclusivement leur siège dans l'appareil cristallinien ; 2° celles qui sont étrangères à cet appareil et qui siègent en dehors ou autour de lui. On a appelé cataractes vraies , celles qui se rapportent à la première classe; les autres ont reçu le nom de cataractes fausses. Quoi qu'en dise M. Sichel , cette division est •bonne et peut rester dans la science.

C'est d'après cette division principale que nous allons étudier les espèces et les variétés.

A. Cataractes vraies. — Dans cette première classe , l'opacité a son siège, tantôt sur le cristallin, tantôt sur ses enveloppes, et tantôt sur ces diverses parties à la fois; de là trois espèces bien distinctes de cataractes : 1° la cataracte cristalline ou lenticulaire ; 2° la cataracte cap salaire ; 3° la cataracte capsulo-lenticulaire. Les auteurs

en admettent une quatrième espèce, qu'ils désignent sous les noms de cataracte morgagnienne interstitielle ; parce que, suivant eux, l'opacité aurait ici son siège dans l'humeur dite de Morgagni. On sait que M. Travers en nie l'existence; quant à M. Velpeau , il se borne à la révoquer en doute; elle dépendrait, suivant lui, d'une maladie de la capsule ou de la dissolution périphérique du cristallin.

1. Cataracte lenticulaire. — La cataracte lenticulaire comprend plusieurs variétés, qu'il importe de bien connaître , car, comme nous le verrons plus tard, elles exercent une grande influence sur le choix du procédé opératoire.

Comme variétés de la cataracte lenticulaire, M. Velpeau admet des cataractes dures (osseuses, plâtreuses, pierreuses, siliqueuses), des cataractes molles (gélatineuses, onctueuses, purulentes, fétides). Il a observé chacune de ces variétés. En 1837, j'ai vu le cristallin d'une dame d'environ quarante-cinq ans , que ce chirurgien avait opérée; ce corps offrait l'aspect et la dureté d'une matière calcaire, le bistouri ne put le diviser qu'avec peine. Vers la fin de 1836, M. Cayol adressa à M. Velpeau une malade cataractée qui fut admise à l'hôpital de la charité. Elle fut opérée par extraction ; c'était évidemment une cataracte purulente, elle répandait une odeur très désagréable. Je pourrais multiplier ces citations; mais il est peu de praticiens qui n'aient eu occasion d'observer plusieurs cas de ce genre.

L'opacité du cristallin n'est pas toujours uniformément répartie sur ce corps. De là les variétés suivantes : cataracte à trois branches , ca-

taracte eu étoile. La première de ces deux variétés a été décrite avec beaucoup de soin par M. Jules Cloquet. Ce professeur a cru pouvoir expliquer ce fait de la manière suivante : Suivant lui, le cristallin se développe par trois points principaux, qui se réunissent ensuite; et il pense que chacune de ces portions peut devenir plus tard malade séparémenX. Quoi qu'il en soit de cette explication, que beaucoup de chirurgiens n'adopteront pas, puisqu'il s'en faut qu'on soit d'accord sur ce mode de développement du cristallin , il n'en est pas moins vrai que la cataracte à trois branches a été observée plusieurs fois. J'en ai observé un cas à l'hôpital de la Charité ; mais je dois ajouter qu'entre les trois branches principales, on apercevait de petites stries. En 1836, dans le service de M. Breschet (M.Vidal de Cassis par intérim), j'en ai vu un autre exemple remarquable.

La cataracte en étoile ou étoilée, a été observée plusieurs fois. M.Velpeau en a cité quelques exemples dans ses leçons.

Il existe une autre variété du même genre que M. Velpeau a observée quatre ou cinq fois, et qui n'a pas été décrite; elle consiste en un point opaque, situé vers le centre du cristallin, tandis que tout le reste de ce corps couserve sa transparence. Dupuytren a observé le même phénomène sur la capsule. Il y aurait, en conséquence, deux variétés de cette cataracte, l'une cristalline , l'autre capsulaire. Dans ces cas, on observe une singularité assez remarquable. Les malades meuvent continuellement l'œil et semblent ne pas pouvoir le fixer un seul instant sur les objets. Dupuytren a cru pouvoir expliquer ce fait , en disant que les individus ne

pouvant pas bien voir les objets par leur centre» sont obligés de tourner leurs yeux tout autour de ces objets, pour pouvoir en prendre une connaissance exacte. On conçoit toute la justesse d'une pareille explication. Néanmoins, M. Velpeau connaît un médecin, dont les yeux sont parfaitement sains, chez lequel les fonctions visuelles s'exercent dans toute leur intégrité, et qui cependant offre ce mouvement continuel.

Sous le point de vue de sa couleur, la cataracte lenticulaire offre aussi quelques variétés qu'il est bon de connaître. Cette couleur peut être jaune, d'un blanc nacré, noire, etc. Je me bornerai à dire quelques mots sur la cataracte noire. Quoique Dupuytren n'en ait pas observé un seul exemple dans sa pratique, il n'en est pas moins vrai que la science possède assez de faits publiés par des observateurs dignes de foi pour qu'il ne puisse plus rester de doute à ce sujet. M. Roux a opéré, l'année dernière, une jeune fille dont le cristallin a été trouvé noir. M.Velpeau a été à même de constater deux fois le même fait sur deux femmes qu'il a opérées à l'hôpital de la Pitié. Chez l'une d'elles , non seulement le cristallin était noir, mais encore la capsule.

2. Cataracte capsiilaire. — Quoi qu'on en ait dit, cette espèce de cataracte est plus fréquente que la précédente. D'après Dupuytren , la cataracte capsulaire est à la cataracte lenticulaire, comme un est à un et demi.

Il est prouvé aujourd'hui , par un assez grand nombre de faits , que l'opacité de la capsule du cristallin peut exister, tantôt sur le feuillet antérieur de cette membrane, tantôt sur le feuillet postérieur, tantôt sur les deux feuillets à la fois;

de là la division suivante : Cataracte capsulairc antérieure, cataracte capsulaire postérieure , cataracte capsutaire complète.

La cataracte capsulai re offre une foule de variété*. C'est ainsi que les auteurs admettent des cataractes blanches , jaunes , verdàtres, striées , dentelées, ponctuées, barrées, etc. On trouve dans quelques auteurs des descriptions minutieuses de toutes ces nuances. Mais comme elles n'exercent pour la plupart aucune influence sur le mode de traitement , je me borne aies mentionner ici.

3. Cataracte capsulo - lenticulaire. — On trouve ici la réunion de toutes les variétés, de toutes les nuances des deux espèces précédentes. Ne pouvant, en conséquence, que répéter ici ce que j'ai déjà dit, je n'entrerai dans aucun détail.

B. Cataractes fausses. — Les causes de cette seconde classe de cataractes sont nombreuses e: variées; ou les trouve dans les violences simples ou non suivies de division des tissus, dans les violences traumaliques suivies de plaies, dans les inflammations des parties internes de l'œil, dans les maladies internes graves, etc.; en un mot, dans tout ce qui peut contribuer à troubler la transparence des humeurs de l'œil.

M."Velpeau a classé les cataractes fausses en trois espèces principales :

1° Cataractes fausses par suite de dépôts de matière plastique ou albuinineuse , par fausses membranes : il les nomme cataractes plastiques ou membraneuses j

2° Cataractes par suite de dépôts purulents : il les nomme cataractes purulentes ;

3° Cataractes par épanchement de sang : \\ îes désigne sous le nom de cataractes hémaliques.

A chacune de ces espèces , il rattache trois variétés principales , suivant que le trouble existe ou en avant de l'appareil cristallinien , ou en arrière, ou dans cet appareil lui-même. De là les dénominations de cataracte fausse antérieure, cataracte faussse postérieure , cataracte fausse moyenne. D'après M. Velpeau , les cataractes fausses n'ont pas été convenablement étudiées sous ces trois points de vue.

Cataractes secondaires. — On nomme ainsi les cataractes qui suivent l'opération que réclame cette maladie. Toutes les méthodes, tous les procédés opératoires peuvent également les produire.

Il existe plusieurs espèces de cataractes secondaires. M. Velpeau en admet trois principales :

1° La cataracte purement membraneuse et provenant de l'opacité de la capsule du cristallin 5

2° La cataracte par concrétion de la couche externe de la lentille ;

3" La cataracte par agglomération des lambeaux de la capsule cristalline, des parcelles du corps vitré, de la couche externe du cristallin.

Telles sont les espèces de cataractes qu'il importe de bien connaître.

Symptomatologie de la cataracte. — D'après ce que je viens de dire sur les espèces et les variétés de la cataracte, il est facile de comprendre que îes symptômes doivent varier dans

CATARACTK. %9

tous les cas , ce qui rend quelquefois le diagnostic très difficile. Pour mettre de l'ordre dans l'examen de ces symptômes, nous étudierons : 1° les signes qui indiquent l'existence d'une cataracte '7 2" ceux qui appartiennent à chaque espèce et aux variétés principales; 3° ceux enfin qui indiquent qu'il y a complication d'une autre affection.

A. Signes de la cataracte.-^ Ces signes sont de deux ordres : les uns physiques, les autres rationnels.

1° Signes physiques ou anatomiques {objectifs de l'école allemande). — Ils sont perçus par l'observateur. On voit d'abord au fond de la pupilie un léger trouble , offrant une couleur un peu jaune , plus foncée au centre qu'à la circonférence. On a peut être attaché trop d'importance à cette coloration jaune au fond de la pupille. On sait , en effet , que le degré de transparence du cristallin n'est pas le même chez tous les individus. Il n'est pas très rare d'observer des sujets d'un âge avancé, qui ont le cristallin un peu trouble ou de couleur jaunâtre , sans que pour cela les fonctions visuelles soient dérangées en aucune manière. Prl.Veîpcau en a montré plusieurs exemples dans son service à l'hôpital de la Charité, et je pense qu'il est peu de praticiens qui n'aient pas fait ta même observation. On le voit, au début les caractères physiques de la cataracte peuvent être trompeurs ; mais plus tard , ils deviennent beaucoup plus manifestes : l'opacité des milieux transparents de l'œil devient de plus en plus prononcée; elle est grisâtre , blanchâtre, brunâtre , nacrée , resplendissante. Nous avons même vu que c'est sur

SrO CATARACTE,

ces différences de couleurs qu'on a établi des variétés de la maladie. Alors , les caractères sont si tranchés qu'il n'est plus possible de tomber dans aucune méprise. Je ne pousserai pas plus loin ces considérations, sur lesquelles nous allons revenir eu traitant du diagnostic différentiel.

2° Signes rationnels ou physiologiques (subjectifs des Allemands). — Ces signes se tirent des renseignements que fournit le malade, de l'étude des phénomènes qu'il éprouve ou qu'il doit éprouver, et dont il rend un compte plus ou moins exact; ils consistent surtout dans les troubles de la vision. La vue s'obscurcit insensiblement; les malades, croient avoir devant les yeux un nuage qui s'épaissit de plus en plus, ou bien il leur semble que des corpuscules, des toiles d'araignées, des flocons de neige , voltigent dans l'atmosphère. Ils voient mieux dans certaines positions que dans d'autres; ils aperçoivent généralement mieux les objets de côté qu'en face, et à l'ombre ouïe soir, qu'au soleil ou pendant le jour. Il est assez facile de se rendre compte de ces derniers phénomènes- Nous verrons , en effet , que lorsque la cataracte se développe insensiblement et qu'elle est lenticulaire, l'opacité débute ordinairement par le centre et s'étend progressivement vers la circonférence; dès lors il est tout naturel que les malades voient mieux quand la pupille est dilatée que lorsqu'elle est resserrée. îl est inutile de dire que le grand jour et une vive lumière ont pour effet de rétrécir l'ouverture pupillaire.

Lorsque les malades regardent un objet brillant, une bougie allumée par exemple, ils aper-

çoivent autour de cet objet une auréole brouillée, nuageuse.

Tel est le début de la maladie; si elle continue à faire des progrès, les fonctions visuelles s'affaiblissent graduellement. Les malades ne voient plus qu'à travers un nuage épais; les petits corps ne sont plus aperçus, plus tard les volumineux s'obscurcissent, et ils finissent par n'être plus perçus que dans leurs mouvements. Tous ces svmptômes s'accroissent et marchent ordinairement avec une certaine régularité ; ils sont quelquefois accompagnés de maux de tête, de douleurs aux paupières, dans l'orbile, dans le globe de l'œil ; mais Je plus souvent tout cela n'a pas lieu. Je n'eu ai rencontré que quelques exemples parmi les cas nombreux de cataracte que j'ai observés à l'hôpital de la Charité. Le plus ordinairement les malades n'éprouvent aucune espèce de réaction, leurs fonctions s'exécutent avec la plus parftite régularité, et ils finissent par être complètement cataractes sans avoir éprouvé la moindre douleur dans l'oeil.

Tels sont les principaux signes rationnels de la cataracte; il faut avouer que s'ils n'étaient pas réunis aux signes physiques, ils n'auraient pas toujours assez de Valeur pour pouvoir établir un diagnostic certain. Nous allons, d'ailleurs, revenir sur chacun de ces points.

Toutefois, je ne puis passer outre sans signaler un fait que M. Yelpeau a eu plusieurs fois occasion de noter, et sur lequel il a insisté dans ses leçons.

Il arrive quelquefois que lors même que la cataracte est bien évidente et presque complète, les sujets qui en sont affectés voient assez bien,

%n CATARACTE,

même pour se conduire. M. Veîpeau a observé plusieurs faits de ce genre. Je me bornerai à mentionner le suivant, dont j'ai été moi-même témoin. Dans le courant du mois de mai 1838, un grainetier des environs de Paris vint à pied et sans conducteur à la consultation de la Charité. Il offrait tous les signes physiques d'une cataracte complète; et cependant il put, à notre grand étonnement , distinguer un bistouri , une montre, une pièce de cinq francs et même une grosse épingle.

Chez d'autres sujets, on observe tout le contraire ; la moindre opacité du cristallin ou de sa capsule les met dans l'impossibilité de pouvoir distinguer les objets et même de se conduire. Entre autres exemples de ce genre, je citerai le fait suivant. Le mois d'avril dernier, un malade, âgé d'environ soixante-huit ans , couché dans la salle- Sainte-Vierge (service de M. Velpeau), était affecté de cataracte des deux côtés; l'une était complète et l'autre commençante, et malgré cela il n'y voyait pas mieux d'un œil que d'un autre. Cependant il nous fut facile de nous convaincre qu'il n'existait aucune complication capable de nous rendre compte de cette différence.

Caractères différentiels des espèces de cataracte.— C'est ordinairement par le centre du cristallin que débute la cataracte lenticulaire ; je dis ordinairement , car elle peut débuter aussi par tout autre point; M. Veîpeau en a observé plusieurs exemples. Le corps opaque paraît profondément situé et laisse entre lui et la pupille un espace qu'il est facile d'apercevoir. L'ouverture pupillaire semble entourée d'un cercle noir, large d'environ une demi ligne, et que l'on dirait faire partie de l'iris; il

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ne faut point se méprendre sur ce phénomène, qui n'est autre chose que l'ombre et le reflet de l'iris sur la capsule du cristallin. On n'observe que rarement ce cercle noir, quand la cataracte est capsulaire.

L'opacité de la cataracte lenticulaire constitue le phénomène le plus caractéristique. En effet, cette opacité est égale, régulière, d'autant plus prononcée qu'on l'examine plus près du centre du cristallin, et va en diminuant graduellement du centre à la circonférence. Ou se rendra assez facilement compte de cette particularité, si l'on réfléchit que le cristallin diminue d'épaisseur de son milieu vers ses bords. La couleur varie du blanc sale jusqu'au gris; mais elfe lie présente jamais ce brillant , ce lustre, qu'on observe si souvent dans la cataracte capsulaire. Il est bien entendu que je mets ici de côté les couleurs prononcées, sur lesquelles ou a établi des variétés de la maladie.

Lorsque la cataracte est molle, liquide, laiteuse, on observe des symptômes particuliers, qu'il importe de connaître. La coloration est alors blanche , jaune et quelquefois roussatre; elle est régulière, et on ne remarque point de zone noire autour de la pupille. La capsule paraît distendue; elle s'avance même souvent vers l'ouverture pupillaire, de manière à former un petit cône en avant ; c'est de là que lui est venu le nom de cataracte pyramidale'. Si la capsule est fortement distendue et qu'elle offre en même temps une couleur d'un gris sale , on peut soupçonner que la cataracte est purulente -y si au contraire cette couleur est jaunâtre, on peut croire à une diffluence du cristallin. Mais, huions-nous fie le dire, on se tromperait bien

souvent si on voulait établir un diagnostic d'après cette seule donnée.

Les signes physiques de la cataracte capsulaire ne sont pas les mêmes dans tous les cas. On peut dire cependant d'une manière générale, que c'est tantôt par le centre, tantôt par la circonférence, ou par tout autre point, que l'opacité débute. On observe au début un pointillé disséminé ça et Jà, d'une manière irrégulière. L'opacité paraît ici plus rapprochée de la pupille que dans la cataracte lenticulaire. En général , quand cette espèce de cataracte est complète , elle représente une plaque brillante , nacrée. Il n'est pas très rare de la voir bombée en avant; j'ai observé à l'hôpital de la Charité un cas où la capsule faisait presque saillie dans la chambre antérieure. Tels sont les signes généraux; voyons maintenant s'il n'est pas possible de diagnostiquer les trois variétés principales que nous avons admises plus haut.

On a dit que lorsque l'opacité est située profondément et qu'elle représente une surface concave, c'est là un signe que la cataracte a son siège sur le feuillet postérieur de la capsule. Je suis loin de nier la valeur de ce signe; mais je crois qu'il n'est pas suffisant; et c'est ici qu'il convient de nous occuper du moyen imaginé par M. le professeur Sanson, et publiés par MM. Bardinet et Pigné dans le journal Y Expérience. Ce travail va nous servir de base; nous en citerons même textuellement la majeure partie.

« Lorsqu'au devant de l'œil d'un amaurotique dont la pupille a été dilatée , soit par l'effet de la maladie, soit par l'action de la belladone, on présente une lumière, on voit très distinctement et constamment trois images de la flamme.

Dans ces trois images, deux sont droites et une est renversée} elles sont situées en arrière les unes des autres, dans Tordre suivant :

« La plus antérieure, qui est la plus apparente, est droite;

« La plus profonde , qui est la plus pale, est droite aussi ;

« Et la troisième , située eutre les deux , est renversée.

« Cette dernière, qui est plus pale que l'antérieure, mais plus vive que la postérieure , est Ja plus petite ; elle offre cela de particulier que, dans les mouvements de latéralité ou de circumduction qu'on imprime à la lumière, elle s'écarte des deux autres , pour se porter constamment du côté opposé à la lumière , tandis que les autres suivent un mouvement uniforme et sont toujours en regard de cette dernière. Eu d'autres termes , si la chandelle est placée au niveau de l'axe de la pupille , les. trois images qui sont situées sur le même plan antéro-postérieur, sont masquées les unes par les autres, et ou ne voit que la première. Mais si l'observateur, conservant la même position, porte la lumière vers l'angle externe de l'œil , il voit aussitôt les deux images droites, situées l'une derrière l'autre , se porter vers ce côté de l'œil , et la renversée sortir d'entre les deux précédentes et se diriger vers le côté interne. Si on promène circulairement la lumière, les deux images droites se suivent exactement, en décrivant un cercle; elles sont situées toutes les deux en haut, au moment où ia lumière s'y trouve, et en bas dès que cette dernière y a été portée. L'image renversée décrit aussi un cercle dans le même sens , mais elle est toujours près de l'une

des extrémités, d'un même diamètre de la pupille , dont les deux images droites suivent l'autre extrémité.

« Ces images sont très difficiles à apercevoir pour celui qui ne les a jamais vues; pour bien les distinguer, il y a quelques précautions à prendre.

« Le malade dont la pupille a été dilatée sera placé, autant que possible, dans l'obscurité, et l'observateur disposé devantlui de manière à ce que la vue plonge dans l'œil soumis à l'examen , en suivant la direction de l'axe du globe oculaire. La lumière sera portée au coté externe de l'œil, de manière à ce que l'image droite antérieure, qui est très grande et très brillante, se trouve au niveau delà partie externe et supérieure de la pupille ; on verra alors , pourvu qu'on observe attentivement le fond de l'œil , l'image renversée, qui est située à une ligne environ de la précédente, à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen du diamètre de la pupille , dont l'image droite antérieure occupe une extrémité. Si ou ne l'apercevait pas ainsi, il suffirait de porter doucement la lumière de haut en lias et de bas en haut, en regardant fixement dans le champ de la pupille, et on ne tarderait pas à la voir qui descend et remonte. Quant à la lumière droite postérieure, elle est assez difficile à trouver; elle est beaucoup plus pâle que la renversée, mais elle est plus grande qu'elle. Elle semble située à deux tiers de ligne en arrière de la droite antérieure, dont, on dirait qu'elle est l'ombre. Si la lumière est dehors, on doit la chercher en dedans de la droite antérieure, et en dehors, au contraire, si la lumière est du côté de l'angle interne de l'œil.

CATARACTE. \7l

« Dès qu'on aura vu une lois ces trois lumières, on les retrouvera constamment et sans difficulté, pourvu qu'il n'existe aucun trouble dans L'appareil du cristallin.

« Dans la cataracte, quel que soit le degré de développement de la maladie , ces images manquent. »

A la suite de ces considérations , qu'il présenta dans une leçon clinique, M. Sanson dit qu'il serait important de faire des expériences capables de déterminer quels sont les organes qui produisent ces lumières et quels sont ceux dont l'altération doit faire varier leur nombre et leur position. *

MM. Bardinot et Piqué se livrèrent en conséquence à une série d'expériences ; voici comment ils en ont exposé le résultat :

a En plaçant une lumière au devant de la surface convexe d'un verre de montre, on voit une image droite de la flamme. Si la lumière est placée au devant de la surface convexe de plusieurs verres de montre superposés, on verra autant d'images droites qu'il y aura de verres, et ces images seront d'autant plus rapprochées que les verres seront plus fins et plus près les uns des autres. Elles seront, au contraire, d'autant plus éloignées que les verres sont plus épais et que la distance qui les sépare est plus grande.

« Placée au devant de la concavité d'un verre de montre , la lumière produit une image qui est toujours renversée; superposez plusieurs verres, et vous aurez plusieurs images renversées.

« Si maintenant on adosse circonférence à circonférence deux verres de montre, de ma-

nière à former une lentille creuse, la lumière objectée rencontrera deux surfaces , une antérieure qui est convexe, et une postérieure qui est concave. On a alors deux images, l'une di1oite et l'autre renversée. Mais là se présente un phénomène important : l'image droite est produite par la surface convexe du verre qui est situé en avant, et l'image renversée est reflétée par la surface concave du verre placé en arrière, et cependant, dans notre lentille creuse, l'image renversée est située sur un plan beaucoup plus antérieur que l'image droite. Ceci est conforme aux lois de la physique. Tout le monde sait, en effet, que les surfaces courbes qui reflètent une image, la renvoient au foyer de leur courbe; on sait de plus que, pour les surfaces convexes, le foyer est virtuel, et par conséquent situé en arrière du miroir réflecteur, et que, pour les surfaces concaves, le foyer est réel, et par conséquent en avant du miroir. De là il est facile de concevoir pourquoi l'image droite est située en arrière de la renversée. Mais qu'on éloigne les deux verres l'un de l'autre, de manière à ce que le foyer réel de la surface concave soit plus en arrière que le foyer virtuel de la surface convexe, et alors l'image droite sera située en avant de l'image renversée. Les mêmes phénomènes se passent exactement de la même manière quand on place une lumière devant une lentille pleine, et la position relative des deux images variera suivant que les deux surfaces de cette lentille seront plus ou moins bombées.

« Si maintenant on place un verre de montre devant une lentille, on aura trois images de la lumière, savoir : deux droites, produites, l'une par le verre de montre, l'autre par la surface

antérieure de la lentille • et une renversée, produite, comme on sait, par la face postérieure de la lentille. La position de ces trois lumières variera suivant que le verre de montre sera plus ou moins rapproché de la lentille. La renversée sera toujours (sur une lentille ordinaire) eu avant de la droite, produite par cette même lentillej mais l'image renversée pourra se trouver au niveau ou en avant même de celle qui est produite par le verre de montre, si ce dernier est trop rapproché de la lentille. »

Appliquant le résultat de ces expériences à l'explication du fait énoncé par M. Sauson , MM. Bardiuel et Pigné en ont déduit les conclusions qui suivent :

« La cornée et l'appareil du cristallin suffisent pour la production de ces trois images.

u La droite antérieure est produite par la cornée, la renversée est réfléchie par le segment postérieur de la capsule , et la droite postérieure par son segment, antérieur.

« Si l'humeur aqueuse vient à disparaître de manière à rapprocher la cornée du cristallin, l'image renversée, qui, dans l'état normal, est la moyenne, pourra se trouver la plus antérieure.

« Si ces trois images viennent à manquer, c'est que la cornée transparente sera assez opaque pour empêcher les rayons lumineux d'arriver à l'appareil du cristallin.

« Si deux images manquent, ce ne pourra être que les deux profondes; car il est impossible que l'une d'elles se produise sans qu'on aperçoive celle qui serait nécessairement produite par la cornée restée transparente.

«Si une seule image manque, ce sera toujours la renversée; car si c'était l'une des droites, il en résulterait que le trouble qui déterminerait son absence empêcherait nécessairement la lumière d'arriver à la seule surface capable de produire l'image renversée.

« Si enfin les trois images existent , c'est qu'il n'y a pas de trouble dans l'appareil du cristallin; et si cependant il y a un trouble dans la vision , il faut en chercher la cause plus profondément.

« Ainsi, en résumé, l'opacité de la cornée détruit les trois images.

« L'opacité de la capsule antérieure fait disparaître les deux images postérieures»

« Et l'opacité de la capsule postérieure empêche l'image renversée seule de se produire. p « Si l'appareil du cristallin est enlevé, les deux images qu'il produirait manqueront; il ne restera plus que la droite antérieure.

« Mais si le cristallin est enlevé , et si le segment postérieur de îa capsule intacte reste en place, on verra deux images : la droite antérieure et la renversée. »

Des faits pathologiques et des expériences nouvelles sont venus, les uns confirmer, les autres compléter ce que MM. Bardinet et Pigné avaient avancé.

M. Sanson s'est livré, de son côté, à des recherches avec ces mêmes instruments qui pouvaient représenter jusqu'à un certain point l'œil à l'état normal, puis avec d'autres appareils destinés à simuler les diverses opacités dont le cristallin et ses annexes peuvent être le siège.

Avant fait construire en verre toutes les

CATARACTE. li;l

pièces dont se compose l'organe de la vision , ce professeur a fait d'abord les mêmes expériences que ses élèves, et est arrivé aux mêmes résultats- puis, ayant fait dépolir certaines surfaces, il a cherché à voir comment les images se comporteraient dans !a cataracte capsulaire postérieure, dans la cataracte lenticulaire et dans la cataracte capsulo-lenticulaire; il a constaté:

1° «Que, si l'on dépolit la surface postérieure d'une lentille, on ne voit qu'une seule image droite ;

2° « Que, si la surface convexe d'un verre de montre est dépolie, on voit toujours l'image renversée.

«Du premier de ces faits on peut conclure que l'opacité du feuillet le plus postérieur du cristallin empêche nécessairement la production de l'image renversée;

« Du second, on peut conclure que, si la capsule cristalline avait une épaisseur qui permit à l'opacité de n'envahir que sa partie postérieure, on aurait l'image renversée; mais cette membrane est si mince et si homogène, qu'il est impossible d'admettre qu'une moitié seule de son épaisseur puisse se prendre, tandis que l'autre lesterait intacte. D'où il résulte que dans l'opacité de la capsule , quel que soit sou développement, l'image renversée doit manquer.

« Il a été dit plus haut qu'en superposant deux verres de montre, on aura deux images, dont l'éloignement sera toujours en rapport avec celui des verres. Ce fait , qui n'a pas besoin de démonstration , a déjà trouvé une application. M. Pasquet ( thèse, Paris , 17 août 1837, n° 317 ) a vu que chez le bœuf, dont la capsule est sépa-

rée du cristallin par une grande quantité d'humeur de Morgagni , il y avait cinq images : trois droites, produites , l'une par la cornée, l'autre par la capsule , et la troisième par la face antérieure du cristallin; et deux renversées, reflétées, l'une par la surface postérieure du cristallin, et l'autre parla capsule postérieure. Faisant à l'homme l'application de ce fait, on se demande naturellement : si le cristallin qui est séparé de la capsule par un peu de liquide reste sain, pendant que sa membrane est opaque, comment se fait-il que sa surface postérieure ne produise pas une image renversée?))

Il est difficile de le dire; mais ayant eu occasion d'observer une cataracte capsulaire postérieure, MM. Bardinet et Pigné se sont assurés qu'il n'y avait pas d'image renversée.

En comparant ce qu'on observe dans ces expériences avec ce qu'on voit dans l'œil , on est frappé d'une chose , c'est de l'éclat et du volume considérable des images produites par les lentilles, et de la faiblesse et de la petitesse de celles qui sont reflétées par le cristallin. À quoi peut tenir cette différence? M. Pasquet en a cherché l'explication par voie d'expérimentation. Il a placé son appareil sous l'eau , ou bien encore, il a mis une petite lentille entre deux verres de montre , et le reste de l'intervalle a été rempli d'eau. Il a vu alors manifestement les images postérieures perdre la plus grande partie de leur éclat, devenir d'une pâleur qui les fait ressembler plus exactement à celles de l'œil.

Yoici comment il explique ce fait : « La plus grande partie des rayons lumineux incidents

étant réfractée, ce n'est qu'une minime quantité qui se trouve réfléchie, et , dans cette quantité, il n'en arrive que très peu au cristallin, puisque la presque totalité est réfléchie par la cornée et qu'une partie du reste est absorbée en traversant les milieux de l'œil. »

Cette explication pourra ne pas satisfaire tous les esprits- aussi, ne doit-on attacher d'importance qu'au fait, qui est incontestable, c'està-dire l'état des images. M. Sanson , du reste, a fait l'expérience suivante qui donne l'explication de la petitesse et du peu d'éclat de ces images.

« En plaçant une lentille derrière un verre démontre, de manière à simuler le cristallin derrière la cornée, puis, plaçant une lumière entre le verre de montre et notre œil, il était facile de voir la lumière reflétée en arrière de la lentille sur un corps capable d'en recevoir l'image. Cette dernière, bien que renversée et très apparente , offrait des bords lumineux qui , au lieu de cesser brusquement, s'éteignaient insensiblement, à peu près comme l'ombre que produit un corps opaque exposé au soleil. Si maintenant on plaçait, entre ce verre de montre et la lentille , une carte percée d'une ouverture circulaire , de la largeur d'une pièce de vingt-cinq centimes, et représentant l'iris entre la cornée et le cristallin , l'image de la lumière qui était projeté en arrière de la lentille devenait plus faible, plus petite, et ses bords tranchaient au vif sur le corps qui la recevait. »

Ce fait a conduit MM. Bardinet et Pigné à l'expérience suivante, qui du reste n'en est que le corollaire.

384 CATARA.GTË.

« En plaçant une lumière au devant d'une lentille, on voit, comme nous l'avons dit plus haut, deux images d'une certaine étendue. Si entre la lumière et la lentille, on place une carte percée d'une ouverture, et si on regarde par cette ouverture, on voit les deux images, mais elles ont perdu de leur éclat et elles ont diminué considérablement. A égale distance, plus l'ouverture faite à la carte est petite, et moins ces images sont grandes et vives.

« Sur un œil dont on a enlevé l'iris, les deux images produites par le cristallin sont beaucoup plus grandes que celles qu'on apercevait dans le même œil avant l'ablation de l'iris.

« D'où on peut conclure que l'iris exerce une influence directe sur le volume et sur l'éclat des images produites par l'appareil du cristallin. Peut-être est-ce pour cela qu'il faut que la pupille soit préalablement dilatée pour que ces images soient bien visibles. »

M. Pasquet, dans des expériences fort intéressantes qu'il a faites sur des cataractes qu'il produisait artificiellement, est parvenu aux résultats suivants.

Si on rend opaque le segment postérieur de la capsule, l'image renversée manque. Si on produit cette opacité sur la capsule antérieure, l'image droite postérieure disparaît.

Si le cristallin et la capsule postérieure restent intacts, et que la capsule antérieure soit opaque, les deux images profondes manquent.

Si le cristallin et la capsule postérieure sont opaques, tandis que la capsule antérieure est seule transparente f on a toujours l'image droite postérieure.

Tels sont les résultats fournis par l'expérimentation , et que des faits cliniques sont venus confirmer. Ces faits nesoutpas encore trèsnombreux, il est vrai, mais ils montrent tout le parti qu'on peut tirer du moyen imaginé par M.. Sanson pour éclairer le diagnostic de la cataracte.

Il me resterait maintenant à parler des signes qui sont propres à chacune des variétés de la maladie qui nous occupe; mais ces détails me conduiraient évidemment trop loin. D'ailleurs, les mots dont on se sert pour exprimer chacune des nuances de la cataracte indiquent assez ce dont il s'agit. Il n'est personne en effet qui , à la seule dénomination de cataracte noire, barrée, réticulée, en c toile, etc., ne devine les symptômes qui caractérisent l'affection. Je crois * donc pouvoir passer outre sur ce point.

Symptomatologie des cataractes fausses. — Les cataractes fausses sont loin d'avoir des signes identiques; c'est pourquoi je vais dire quelques mots sur les symptômes qui caractérisent les trois espèces principales dont j'ai déjà parlé.

La cataracte fausse membraneuse survient ordinairement à la suite d'une cause appréciable, d'une inflammation, d'une plaie, et de toute espèce de violence extérieure. Elle se présente sous l'aspect de points opaques, disséminés d'abord , se rassemblant et s'agglomérant ensuite pour constituer une pellicule, une espèce de voile légèrement opaque, un nuage assez régulier qui devient de plus en plus épais, placé au devant de .l'appareil crbtallinien , derrière la pupille, ou dans cette ouverture, et quelquefois même au devant d'elle. Ces seuls signes empêchent de confondre cette cataracte avec celle de

la capsule du cristallin. Il suffit de regarder

l'œil par côté pour éviter toute méprise à ce

sujet.

La cataracte fausse -purulente ne représente pas, comme la précédente, une pellicule, une membrane, une espèce de voile. Ce sont des grumeaux plus ou moins volumineux, plus ou moins opaques, situés derrière la pupille ou même dans cette ouverture, qui est le plus souvent déformée, auguleuse et adhérente à la petite masse morbide. L'iris est immobile. Cette espèce de cataracte est le résultat d'un hypopion dont la matière purulente n'a pas été résorbée en totalité.

Les cataractes hématiques sont quelquefois très difficiles à reconnaître. L'opacité n'est pas ici très caractéristique; et il est assez facile de la confondre avec la teinte naturelle du fond de l'œil. Cependant les signes commémoratifs , les antécédents, sont d'un très grand secours. Ainsi lorsqu'à la suite d'un coup, d'une chute, d'une violence extérieure quelconque sur l'œil, la vue se trouble, et qu'elle reste dans cet état après la cessation des phénomènes inflammatoires, il est à présumer que quelque vaisseau de l'intérieur de l'œil a été déchiré et qu'il s'est fait un épanchement de sang qui obstrue le passage des rayons lumineux. On sera d'autant plus fortifié dans ce soupçon que le champ de la pupille ne sera pas net. Un fait digne de remarque, c'est que, dans cette espèce de cataracte, les malades jouissent dans la plupart des cas d'une vue passable.

Symptomatologie des cataractes secondaires. — Ces cataractes sont très faciles à reconnaître.

Elles surviennent, comme je Fai déjà dit, après l'opération de la cataracte soit par abaissement, soit par extraction. Tantôt, en effet, l'affection est causée par la réascension du cristallin abaissé, tantôt par des débris , soit de la capsule , soit du cristallin , soit du corps hyaloïdien lacéré. Je crois pouvoir me dispenser d'entrer dans des détails à ce sujet.

Complications de la cataracte. — Ne pouvant pas entrer ici dans tous les détails que comporte une pareille question, nous dirons d'une manière générale que toute condition pathologique qui tend à modifier ou à aggraver l'état d'un œil cataracte, constitue une complication à surajouter à la maladie principale. On comprend donc que toutes les altérations morbides de l'œil devront être prises ici en considération. Nous reviendrons d'ailleurs assez souvent sur ce sujet en nous occupant du traitement de la cataracte.

Traitement de la cataracte.

Quoique la thérapeutique de la cataracte repose dans la très grande majorité des cas sur les moyens chirurgicaux, on aurait cependant tort de nier d'une manière absolue l'efficacité de tout autre traitement. La science possède maintenant plusieurs faits authentiquesqui ne laissent plus de doute à ce sujet. La cataracte peut donc être soumise à deux espèces de traitement,' l'un médical , l'autre chirurgical.

Traitement médical ou sans opération. — S'il est difficile de comprendre qu'un cristallin devenu opaque puisse recouvrer toute sa transparence , on conçoit sans peine qu'une fausse

membrane donnant lieu à la formation d'une cataracte fausse puisse être résorbée en partie ou en totalité, ainsi qu'on l'observe dans d'autres parties du corps. On comprend en outre qu'une opacité du cristallin et surtout de sa capsule, produite par une inflammation, puisse disparaître avec la phlegmasie,. ainsi qu'on l'observe sur la cornée dans les cas de kératite diffuse. M. Velpeau a vu une cataracte membraneuse traumatique disparaître complètement sans qu'on eût soumis le malade à aucune espèce de traitement. Dans un autre cas, il a vu également disparaître la maladie; mais le malade fut soumis à un traitement antiphîogistique. M. Luzato parle d'un malade qui , affecté depuis longtemps de cataracte, en fut guéri par une violente inflammation de l'œil. On trouve dans les auteurs plusieurs autres guérisons.

M. Velpeau a observé des cataractes lenticulaires qui ont guéri spontanément. Plusieurs autres chirurgiens ont aussi fait la même observation. On a expliqué quelques unes de ces guérisons spontanées par la rupture du feuillet antérieur de la capsule cristalline. La lentille s'échappe alors hors de son sac et passe dans la chambre antérieure où elle se dissout. On serait dans l'erreur si on croyait que la présence du cristallin dans la chambre antérieure est toujours innocente. J'ai observé à l'hôpital de la Charité quelques cas où elle a fait naître une vive inflammation. Dans d'autres cas, la dissolution de ce corps ne s'opère que très lentement. Aussi , quelques chirurgiens ont-ils établi en principe qu'il fallait toujours extraire le cristallin lorsqu'il est passé dans la chambre antérieure.

Quoi qu'il en soit, on a imaginé diverses mé-

thodcs de traitement pour faire disparaître la cataracte. D'abord, on a eu recours à une foule de remèdes internes plus ou moins insignifiants, que nous ne prendrons pas la peine d'énumérer ici. Plus tard , on s'est attaché, par des moyens plus ou moins directs, à rendre au cristallin la transparence qu'il avait perdue. Mais cette voie est généralement abandonnée • et on s'est rejeté sur des moyens à opposer à l'irritation que l'on regardait comme la cause déterminante de la maladie. C'est ainsi qu'on trouve dans les annales de la science quelques cas de guérison de la cataracte obtenue pas les antiphlogistiques. Mais, je me hâte de le dire, c'est surtout le traitement révulsif que l'on a préconisé. Ou a employé les révulsifs sur le front, sur le crâne f aux tempes , à la nuque , et on a rapporté plusieurs exemples d'amélioration. C'est M. Gondret qui a conclu des faits qu'il a observés , qu'un certain nombre de cataractes peuvent guérir par cette méthode de traitement. M. Velpcau a fait plusieurs fois l'essai de cette médication , et il dit avoir obtenu, à l'hôpital Saint-Antoine, une amélioration considérable chez un forgeron atteint de cataracte lenticulaire. Le traitement fut très long, il est vrai , puisqu'il dura une année entière; mais enfin ; après cette époque, le cristallin avait considérablement perdu de son opacité et la vision s'exerçait beaucoup plus librement. Toutefois, c'est le seul fait qu'il possède en faveur de cette méthode; chez tous les autres malades sur lesquels il en a fait l'essai , il n'a jamais éprouvé aucune espèce de succès. Voici , d'ailleurs, la méthode adoptée par M. Gondrct : il se sert de la pommade ammoniacale, avec laquelle il détermine successivement une vési-

cation sur le front , le sinciput, les tempes , derrière les oreilles et même sur les paupières j il suspend de temps à autre cette médication pour la reprendre ensuite. Je dois ajouter que , de Favis môme de M. Gondret, cette méthode ne réussit guère que dans les premiers temps de la formation de la cataracte.

On a aussi préconisé les moxas, les sétons, les ventouses sèches, scarifiées, et on a dit être parvenu a arrêter le développement de la cataracte.

On le voit , c'est toujours en. définitive par révulsion que ces guérisons se sont opérées; et il deviendrait fastidieux d'entrer dans de plus grands détails à ce sujet.

Mais, hâtons-nous de le dire, ces guérisons ne font que constituer des exceptions : les cataractes anciennes , capsulaires ou cristallines, réclament par dessus tout un traitement chirurgical.

Traitement chirurgical. — Dès la plus haute antiquité , les chirurgiens ont essayé de détruire la cataracte au moyen d'instruments particuliers. Avant de passer en revue les méthodes et les procédés qui ont été imaginés pour atteindre ce but , il importe de présenter ici quelques considérations sur ce qu'on est convenu d'appeler les conditions de l'opération.

Toutes les fois , dit M. Velpeau , que le cristallin et sa capsule sont seuls malades , qu'à part la cataracte, l'organe est dans l'état naturel, et que l'orbite ne renferme rien qui empêche le rétablissement de la vision, que la cataracte, soit vraie ou fausse, par exsudation plastique ou par retour du cristallin à l'état embryonnaire,

CATARACTE. Mi

lenticulaire, membraneuse antérieure ou membraneuse postérieure , dure ou molle , laiteuse ou gypseuse,, barrée, branlante, étoilée, perlée, à trois branches ou centrale, purulente, putride, tachetée ou en treillage, marbrée, sèche ou en gousse, sanguine, dentritique, jaune, grise ou noire, l'opération doit être conseillée. Dans les autres cas , et surtout si elle était compliquée d'infiltration de pus ou de sang dans les vacuoles du corps vitré, on ne la tenterait que comme dernière ressource et en désespoir de cause.

Ces quelques lignes résument parfaitement bien tout ce qui a trait aux indications et aux coutre-indications de l'opération de la cataracte. Je crois néanmoins devoir dire quelques mots sur les adhérences, l'amaurose et le tremulus iridis qui constituent les complications principales de la maladie, et qui exercent toujours une influence plus ou moins fâcheuse sur le résultat de l'opération.

En traitant des maladies de l'iris , j'ai insisté d'une manière toute particulière sur les adhérences de cette membrane avec la capsule du cristallin. Je n'y reviendrai pas; je me bornerai à dire ici que, quoique cette complication puisse souvent compromettre le succès, il n'en est pas moins vrai que ce n'est pas là une raison suffisante poui mettre de côté toute opération. Dans quelques cas de ce genre, j'ai vu M. Velpeau détruire avec précaution ces adhérences , et opérer immédiatement après la cataracte avec succès.

L'amaurose, dont nous parlerons bientôt, existe assez souvent conjointement avec la ca-

taracte , et chacun sait que c'est là une complication qui empêche tome réussite. Aussi s'efforce-t-on chaque jour de distinguer ces deux affections. Mais il n'est malheureusement que trop vrai de dire que les efforts des chirurgiens sur ce point n'ont pas encore été couronnés d'un succès complet '7 il est encore plusieurs circonstances dans lesquelles on doit rester dans le doute. L'opération seule peut le lever.

Quant au tremulus iridis , dont je me suis déjà occupé , il est vrai de dire que c'est toujours une complication désavantageuse j mais il ne faudrait pas croire que ce fut là une contre-indication de l'opération. J'ai été témoin de quelques succès obtenus par M. Velpeau en pareil cas. Entre autres exemples de ce genre, je citerai le fait suivant : Dans le courant du mois d'avril dernier; un vieillard , âgé d'environ soixante ans, couché au numéro 50 de la salle Sainte- "Vierge (hôpital de la Charité, service de M. Yelpeau) , était affecté d'une cataracte compliquée de tremulus iridis. L'opération par abaissement fut pratiquée , et ce malade est sorti de l'hôpital six semaines après ; il était complètement guéri de la cataracte, quoique l'iris conservât encore un peu de tremblement.

Dans les cas de ce genre, la méthode opératoire à employer, c'est l'abaissement. Il faut se garder, dit M. Velpeau , de faire usage de l'extraction , car on s'exposerait par là à donner issue à l'humeur vitrée.

Ce que je viens de dire se rapporte à l'état local des parties j mais en dehors de ces considérations , il en est quelques autres qui doivent nous arrêter un instant.

L'âge des sujets doit être pris en considéra-

tion. L'enfauee présente, sans contredit, bcaucoup d'obstacles à L'opération; aussi, avait-on établi en précepte de ne point opérer les enfants, et d'attendre l'âge de raison. Mais depuis quelque temps on est généralement revenu de cette idée ; et quand on songe au rôle important que joue L'organe de la vision dans l'éducation des enfants, il est difficile de ne pas admettre, avec un grand nombre d'auteurs , Futilité de les débarrasser le plus promptement possible de la cataracte. M.Velpcau ne pensç pas , toutefois, qu'on doive opérer avant l'âge de dix-huit mois, deux ans.

Chez les vieillards au-dessus de soixantequinze, quatre-vingts ans, l'opération ne présente pas ordinairement de grandes chances de succès. A cette époque , dit M. Velpeau , la maladie étant une suite presque naturelle de l'âge, l'opération n'est permise qu'autant que les malades la réclament avec ardeur, et qu'ils se trouvent, du reste , dans les meilleures conditions possibles. Je ne veux pas dire par là qu'on ne doive jamais opérer à cet âge ; car, quelque courte que doive être encore la vie, ce n'est jamais là une raison suffisante pour ne pas tenter de rendre la vue aux malheureux qui en sont privés. On sait, d'ailleurs, que l'opération n'est pas toujours inutile en pareil cas. J'ai vu !\T. Velpeau opérer avec un plein succès une femme de quatre-vingt-cinq ans. Ce chirurgien dit avoir obtenu un autre succès chez un homme âgé de quatre-vingts ans.

Lorsque la cataracte n'occupe qu'un seul œil , il est quelques praticiens qui prétendent qu'il faut mettre de coté l'opération. Mais la science possède aujourd'hui assez de faits .concluants.

pour dissiper toutes les craintes. Lorsque le sujet, dit M. Velpeau, est jeune et bien constitué, s'il désire ou demande qu'on le guérisse, on doit le soumettre à l'opération , bien que l'un de ses yeux soit tout à fait sain. C'est là , du reste , la pratique généralement adoptée de nos jours.

Lorsque la cataracte a son siège sur les deux yeux, un grand nombre de chirurgiens, Scarpa et Dupuytren , entre autres, conseillent d'opérer d'abord d'un seul côté, et de n'attaquer l'autre œil que quand celui-ci sera guéri. Les raisons sur lesquelles on s'appuie, pour légitimer cette pratique , ne paraissent pas très concluantes à M. Velpeau. «Comme l'opération simple, dit ce chirurgien , ne rétablit pas complètement la vue, même dans les cas les plus heureux • comme les malades aiment mieux supporter de suite , qu'à une. certaine distance, les deux opérations • comme l'opération d'un seul côté détermine parfois l'inflammation de l'œil sain aussi bien que de l'œil malade ; comme l'opération double offre de nombreuses chances favorables pour l'un des yeux , au moins, si ce n'est pour tous deux, je conclus, avec Wenzel, Dcmours , Forlenze , Boyer, que, toutes choses égales d'ailleurs, il vaut mieux adopter cette dernière. Aussi, est-ce là la pratique que j'ai définitivement adoptée depuis plusieurs années, dans la plupart des cas.»

Quant à ce qu'on a dit par rapport aux saisons qui sont le plus favorables à l'opération de la cataracte, il est certain que quelques auteurs ont été trop exclusifs. Il est vrai de dire que le printemps et l'automne , à cause de la température qui est alors plus douce et plus égale , sont plus favorables au fiiccès de l'opération de la

cataracte comme de toutes les autres opérations. Mais il n'est pas moins vrai que, à l'aide de certaines précautions, on peut obtenir ces conditions à toutes les époques de Tannée, et que la cataracte peut , à la rigueur, être opérée dans toutes les saisons. Néanmoins, il est une circonstance contre laquelle on doit être sur ses gardes: je veux parler des époques d'épidémies graves, de celles surtout qui affectent plus particulièrement les membranes muqueuses.

Dans ces cas, il est prudent de remettre l'opération à une autre époque.

Avant de soumettre les malades à l'opération, les anciens faisaient usage d'une foule de préparations, dont la plupart sont complètement négligées par les chirurgiens modernes. De nos jours ou se borne, dans les cas ordinaires, à un régime plus ou moins sévère; suivant que le sujet offre des signes de pléthore, d'embarras intestinal, ou une trop grande irritabilité nerveuse , on pratique une saignée; ou bien on a recours à quelques laxatifs ou aux anti-spasruodiques. Le vésicatoire est conseillé pour prévenir l'inflammation: Scarpa le plaçait à la nuque, quinze jours avant l'opération; Fcrlenze aime mieux qu'on l'applique au bras. Je n'ai jamais vu M. Yelpeau faire usage de ce moyen dans ces circonstances. Ce chirurgien n'y a recours qu'après l'opération, lorsque des accidents spéciaux en réclament l'emploi. Voici , du reste, la conduite qu'il a adoptée à cet égard : la veille de l'opération, le malade est soumis à une diète sévère ; un lavement est ordonné une ou deux heures avant l'opération ; il fait instiller entre les paupières une solution d'extrait de belladone, pour dilater largement lu pupille. Dans

396 CATAP.ÂCTE.

les cas de pléthore, d'embarras intestinal, ou d'irritation nerveuse , il se comporte comme il a été dit plus haut.

L'opération de la cataracte comprend deux méthodes générales. En effet, toutes les tentatives de l'art consistent en dernière analyse, tantôt à déplacer le cristallin , ou bien à le mettre dans des conditions telles, qu'il puisse disparaître sous l'influence des efforts de l'organisme; tantôt, au contraire, on fait sortir le corps opaque hors de l'œil. Dans le premier cas, l'opération prend le nom de méthode par abaissement ou par dépression j dans le second, on l'appelle méthode par extraction.

A. Opération de la cataracte par abaissement ou par dépression . — L'opération de la cataracte par abaissement ou par dépression remonte jusqu'à la plus haute antiquité. On trouve la description du manuel opératoire dans les ouvrages de Celse. Mais depuis assez longtemps cette méthode a subi plusieurs modifications importantes. C'est ainsi que tantôt on se borne à faire basculer le corps opaque , a le renverser; et tantôt on le broie. De là, deux méthodes , l'une dite par réclinaison ou par renversement, l'autre par division ou par broiement. De plus , tantôt on pénètre dans l'œil à travers la sclérotique, l'opération prend alors le nom de scléroticonyxis m7 tantôt à travers la cornée, et elle est désignée sous le nom de kératonyxis.

L'appareil pour pratiquer l'opération de la cataracte par abaissement se compose d'une ou de plusieurs aiguilles , d'un bonnet ou d'un serre-tête qui embrasse exactement le crâne , d'une compresse longuette pour cacher l'œil sain pendant qu'on agit sur l'autre, d'un linge

CATARACTE. Ml

troué et enduit de cérat, qu'on applique audevant des paupières , afin que Ja charpie qu'on superpose ne touche pas immédiatement la peau , d'une bande de toile assez longue pour faire le tour de la tête, large de quatre à cinq travers de doigt , et offrant dans son milieu et près de son bord libre inférieur une ouverture capable de laisser passer le nez; enfin, d'un bandeau noir, pour recouvrir la bande dont je viens de parler. Il faut, en outre, des. épingles , une éponge fine et de l'eau tiède.

I^s aiguilles dont on se sert sont en très grand nombre ; je ne crois pas aller trop loin en disant que chaque oculiste a, pour ainsi dire, la sienne. Mais hatons-nous d'ajouter que la plupart d'entre elles ont une si grande ressemblance, qu'il faut une certaine bonne volonté pour pouvoir les différencier. Il est évident que je ne m'occuperai ici que des principales. La plus ancienne, indiquée par Celse, a la forme d'une lance droite, et est longue de deux pouces. Plus tard on fit usage d'aiguilles rondes • mais depuis on est revenu à la forme triangulaire. L'aiguille de Scarpa est une de celles qui sont maintenant le plus généralement employées. Elle est fine, longue de dix-huit lignes seulement, terminée par une pointe un peu élargie, courbée en arc, plane sur sa convexité, et montée, comme toutes les aiguilles à cataracte, sur un manche portant une marque distinctive sur son dos. Dupuytren a supprimé l'arête de la concavité de l'aiguille de Scarpa ; elle est plus plane de ce côté que sur le dos, afin d'embrasser plus exactement le cristallin et d'être moins exposé à le diviser. La pointe de l'aiguille dont se sert M. Bretonneau est aussi large que celle de Scarpa , mois elle est plus

courte : sa tige plus fine, presque cylindrique, passe plus librement, il est vrai , à travers la sclérotique; mais aussi elle expose pendant l'opération à l'écoulement d'une certaine quantité de l'humeur aqueuse.

Les Allemands se servent presque exclusivement de l'aiguille de Béer, qui ne diffère de celle de M. Bretonneau qu'en ce que sa tige est conique et plus épaisse. Une foule d'autres oculistes ont aussi modifié , chacun à leur manière, l'aiguille à cataracte. Mais , comme le dit M. Velpeau, là n'est pas la difficulté principale. Entre les mains d'un opérateur habile , tous les instruments sont bons. Celle que M. Velpcau préfère ressemble beaucoup à celle de Dupuytren avec la seule différence qu'elle est un peu plus recourbée et plus aplatie.

Scléroticonyxis,

Le malade doit être mis dans la position qui s'accorde le mieux avec les habitudes de l'opérateur. On comprend qu'il est pour le moins fastidieux d'établir des règles sur ce point. M. Veipeau fait asseoir les malades sur une chaise, et les opère dans cette position. Un aide intelligent et adroit, placé derrière, fixe d'une main la tête du malade sur sa poitrine, et avec l'indicateur de l'autre main , il relève la paupière supérieure par son bord libre, et la tient ainsi fixée contre l'arcade sus-orbitaire. Pour que la peau ne glisse pas sous son droigt, il a soin de l'envelopper d'un linge fin, sec. L'œil du côté opposé doit être préalablement couvert d'un bandeau. Le chirurgien, placé en face du malade, se ser.t de la main droite pour opérer l'oeil gauche et de la

main gauche pour opérer l'œil droit. On ne doit se servir de la maiti droite pour opérer des deux côtés que lorsqu'on n'est pas ambidextre. Il est inutile d'ajouter que la position de l'aide et du chirurgien devra varier suivant celle qu'on aura donnée au malade. L'opération se compose de quatre temps. Dans le premier, avec l'indicateur correspondant au côté malade , le chirurgien abaisse la paupière inférieure et fixe l'œil. Saisissant de l'autre main l'aiguille comme une plume, il en porte la pointe perpendiculairement sur la sclérotique, à une ligne ou deux de la cornée un peu au-dessous de son diamètre transversal. La concavité de l'instrument est tournée en bas, afin de pénétrer plutôt en écartant qu'en divisant les fibres de la sclérotique. Le manche de l'aiguille , d'abord incliné en bas , est relevé par degrés à mesure qu'elle pénètre dans la chambre postérieure de l'œil. L'opérateur prend alors avec les deux derniers doigts un point d'appui entre la parotide et la pommette.

Le second temps consiste à enfoncer davantage l'aiguille , et à la placer de manière que sa concavité regarde en arrière et puisse passer sans risque au dessous, puis au devant du cristallin, sans toucher l'iris ni la capsule lenticulaire. On dirige ainsi l'instrument jusqu'à la pupille. Alors, par de légers mouvements circulaires, on déchire la capsule du cristallin aussi complètement que possible. Cette manœuvre est plus délicate qu'on ne pense. Alors commence le troisième temps. L'opérateur applique l'arc de l'aiguille en plein sur le corps opaque, qu'il entraîne dès lors par un mouvement de bascule en bas , en dehors et en arrière, dans le fond de l'œil , au dessous delà

*00 OVTA1UCTE.

prunelle et dn corps vitré, où il le tient fixé pendant une minute environ. Ce temps est nécessaire pour permettre aux cellules déprimées du corps vitré de reprendre leur situation naturelle et de s'opposer par là à la réascension de la cataracte.

Dans le quatrième temps, on retire l'instrument sans secousse, par de petits mouvements de rotation. On le ramène à la position horizontale , et on lui fait suivre les mêmes voies que lors de son entrée. Il importe, avant de le retirer en totalité, de s'assurer que la cataracte ri est pas remontée , car, dans ce cas, il faudrait recommencer les mêmes manœuvres que nous venons d'indiquer, et continuer jusqu'à ce qu'elle ne se relève plus.

Tel est le procédé opératoire adopté par M. Velpeau.

Lorsque la cataracte est molle, l'aiguille la brise, et on ne parvient que rarement à l'abaisser entière au dessous de la pupille. Le plus souvent même cela est impossible. Il faut alors tâcher de

Eousser dans la chambre antérieure les divers •agments de la cataracte, afin qu'ils se dissolvent et se résorbent dans l'humeur aqueuse. Cette manœuvre est assez facile pour les fragments du cristallin; mais il n'en est pas de même pour ceux de la capsule, et les difficultés sont plus grandes encore quand cette membrane adhère avec l'iris. Dans ces derniers cas, il faut auparavant détruire ces adhérences en ménageant l'iris le plus possible.

Il peut arriver que pendant l'opération, le cristallin passe en totalité dans la chambre antérieure. Cette circonstance n'oblige pas à recourir

à l'extraction. Dans des cas semblables, Dupuvtren et M. Luzardi out traversé avec l'aiguille ordinaire la pupille d'arrière en avant, et sont venus embrocher le cristallin dans la chambre antérieure pour l'entraîner ensuite dans la chambre postérieure. Je dois ajouter qu'on a observé des cas dans lesquels le cristallin est revenu de luimême dans la chambre postérieure. Il est prouvé d'ailleurs par un grand nombre de faits, que le cristallin peut demeurer dans la chambre antérieure et y être résorbé complètement sans déterminer des accidents graves.

Comme dans la cataracte laiteuse la capsule du cristallin est presque toujours affectée, il convient de porter l'aiguille jusqu'au centre de la pupille, sans toucher à l'enveloppe lenticulaire. Sans cette précaution, le liquide opaque s'épancherait dans l'œil, en troublerait les humeurs, et l'opérateur agirait en aveugle. Toutefois, si cetaccident avait lieu, ilfaudraitsimuler autant que possible les manœuvres nécessaires. Ceci s'applique de tous points aux cataractes purulentes.

Dans les cas de cataractes dites pierreuse, plâtreuse , siliqueuse, comme la capsule participe elle-même à cette dégénérescence, il faut l'abaisser en même temps que le cristallin.

J'ai déjà dit que pendant longtemps on a cru que la cataracte avait son siège seulement dans le cristallin. Partant de cette idée, plusieurs chirurgiens, Petit entre autres, imaginèrent l'abaissement de la lentille sans toucher le feuillet antérieur de la capsule. Après avoir enfoncé l'aiguille dans la chambre postérieure, ce chirurgien eu inclinaitun des tranchants en dehors et

en arrière, ouvrait dans ce sens le corps vitré 5 il ramenait l'instrument à la partie externe, inférieure et postérieure de la capsule, qu'il déchirait; il accrochait ensuite le cristallin, et le conduisait dans l'épaisseur même du corps hyaloïdien. On vanta ce procédé comme rétablissant plus complètement la vision que le procédé ordinaire , en ce sens qu'en tombant sur une membrane convexe, comme l'est le feuillet antérieur de la capsule laissé intact, les rayons lumineux trouveraient là une espèce de cristallin, et s'apercevraient à peine de l'absence de cette lentille. En conséquence le foyer naturel de la vue serait à peu près conservé, et il deviendrait inutile après l'opération de faire usage de lunettes.

Dans ces derniers temps, un oculiste ambulant, M. Bowen , a imaginé une méthode qu'il appelle hyalonixis, et qui est à peu près semblable à celle de Petit. Elle consiste à percer la sclérotique à quatre lignes de la cornée, à traverser Je corps vitré d'arrière en avant , puis à ouvrir le feuillet postérieur de la capsule et entraîner ensuite le cristallin sans toucher au feuillet antérieur de l'enveloppe cristalline. D'autres chirurgiens ont apporté des modifications diverses à ce procédé opératoire.

Je ne puis passer outre sans faire observer que si l'on réfléchit, d'une part, que très souvent la capsule antérieure est opaque en même temps que le cristallin , et, de l'autre, que lorsqu'elle ne l'est pas, elle le devient souvent après l'opération , on sera peu porté à faire usage d'un pareil procédé.

Renversement ou réclinaison, — Quelques au-

tcurs ont prétendu qu'au lieu (rabaisser le cristallin , il vaudrait mieux en opérer le renversemont. Il est vrai de dire que cette modification rendrait le manuel opératoire et plus simple et plus facile. Il suffit, en effet , après avoir déchiré la capsule antérieure, d'appliquer l'aiguille vers le bord supérieur du cristallin pour le faire basculer en arrière , de telle sorte que son bord supérieur soit porté en arrière et la face antérieure en haut. Mais il est évident que si on abandonne le corps opaque au-dessous du centre de la pupille, il remontera dans la plupart des cas, ou bien sa présence pourra irriter l'iris et le reste de l'œil , au point de déterminer des accidents • et que si, d'un autre côté, ou entraîne le cristallin dans l'épaisseur ou au-dessous du corps vitré, ou rentre dans la dépression ordinaire. Le renversement ne doit donc être qu'un pis aller, et jamais un procédé de choix. Discision ou broiement. — Ayant observé plusieurs fois que, soit entier, soit réduit en fragments, le cristallin se dissout et est absorbé, plusieurs chirurgiens , Pott entre autres , ont pensé qu'il n'était pas indispensable d'abaisser la cataracte au-dessous de l'axe visuel, qu'il suffisait de réduire le corps opaque en fragments, ou même de se borner à déchirer sa capsule pour débarrasser les malades de leur infirmité. Quoique l'expérience ait quelquefois confirmé cette idée, il n'en est pas moins vrai que cette dissolution s'opère souvent avec lenteur, et que, en supposant même, ce qui n'est pas prouvé, qu'il y eut quelques avantages à laisser la cataracte se dissiper lentement, ils se trouveraient plus que balancés par les inquiétudes des malades et par la perte de temps. C'est là en définitive un pro-

m CATABACTE.

cédé qui n'est applicable qu'aux cas de cataracte

molle ou trop difficile à déplacer.

Toutefois, pour pratiquer cette opération , on peut se servir indifféremment de toutes les aiguilles à cataracte. On peut aussi broyer le cristallin en l'attaquant, soit par sa face postérieure , soit par sa face antérieure. Il est vrai dédire pourtant que cette dernière voie est préférable, en ce sens qu'on voit mieux ce que l'on fait, et qu'on «vite plus sûrement de blesser l'iris.

Je ne puis passer outre, sans mentionner le fait suivant, publié par M. Lowenhardt , dans la Gazette Médicale (l%$8, p. 812): ce chirurgien dit avoir guéri une cataracte en passant un séton au travers du cristallin.

Kératonyxis.

La kératonyxis est loin d'être une opération nouvelle. On en trouve des traces dans les ouvrages anciens ; ce qui n'a pas empêché quelques chirurgiens modernes de s'en disputer l'invention. Toutefois, il est vrai de dire que ce n'est guère que depuis le commencement du siècle actuel qu'elle a pris place parmi les opérations régulières.

Pour pratiquer la kératonyxis , on fait placer le malade et les aides comme pour la scléroticonyxis ; le chirurgien porte la pointe d'une aiguille courbe, celle de M. Bretonneau ou celle de M. Langenbeck , à une ligne environ de la sclérotique; on appuie le dos sur le doigt qui abaisse la paupière inférieure; la fait pénétrer dans la chambre antérieure par la partie inférieure ou externe de la cornée; gagne aiusi la

pupille; tourne alors en bas la concavité de l'instrument, qu'il avait tenu jusque là dans le sens opposé pour éviter la face antérieure de l'iris ; ouvre largement la capsule; détache le cristallin; en accroche le bord supérieur, le déprime , le renverse , cherche même à le pousser au-dessous de la prunelle dans le corps vitré, ou, ce qui est mieux, le morcelle, le broie et en abaisse les principaux fragments, quand il ne peut pas les amener dans la chambre antérieure ; replace ensuite le dos de son aiguille en bas , et la retire en lui faisant parcourir la même voie en sens inverse de son introduction. Tel est le manuel opératoire décrit par M. Velpeau.

C'est ici surtout qu'il convient de produire préalablement une dilatation étendue de la pupille ; car on conçoit que, sans cette précaution , on serait exposé à blesser l'iris. C'est aussi pour éviter autant que possible cet inconvénient, qu'on a généralement proscrit en France les aiguilles droites, et qu'on a conseillé de pénétrer dans la chambre antérieure à quelque distance de la sclérotique, en ayant soin , toutefois , de ne pas trop se rapprocher du centre de la cornée.

Quoiqu'elle ait réussi un assez grand nombre de fois, la kératonyxis n'en a pas moins été abondonnée comme méthode générale par ses plus chauds partisans eux-mêmes. 11 est vrai de dire pourtant qu'elle peut être utile dans les cas de cataracte laiteuse, chez les enfants, les sujets indociles, lorsque les yeux sont très mobiles, irritables ou fortement enfoncés. Ce procédé, dit avec raison M. Velpeau , ne mérite une place dans les livres de chirurgie qu'à titre de méthode exceptionnelle.

«Quanta la simple ponction de la cornée, ajoute M.Velpeau , exécutée jadis par Lehoc et plus récemment par M.Wernecke, dans le but de favoriser la dissolution ou l'absorption de la cataracte, on ne possède pas encore assez de preuves en sa faveur pour qu'on puisse la conseiller formellement. ÏNcanmoins, si, comme on n'en peut douter, la décomposition du cristallin, séparé de sa membrane est un phénomène bien plus chimique que vital , on ne voit pas pourquoi l'évacuation de l'humeur aqueuse, une fois saturée de la substance étrangère, ne favoriserait pas la disparition de la cataracte , en permettant aux liquides dont elle est entourée de se renouveler. »

Chez les enfants en bas âge , l'opération de la cataracte par extraction offrirait de trop grands dangers pour qu'on puisse raisonnablement la tenter. En pareil cas , c'est à la méthode dont je viens d'indiquer les principaux procédés qu'il faut avoir recours. La kératonyxis semblerait même devoir être préférée. Quoi qu'il en soit, le plus difficile ici est de contenir convenablement les petits malades.

Quel que soit le procédé mis en usage, les malades opérés de la cataracte par la méthode dont je viens de m'occuper exigent quelques soins. On connaît toutes les précautions minutieuses qu'on a conseillées, et que quelques praticiens conseillent encore à la suite de cette opération. M.Velpeau pense que la plupart d'entre elles sont inutiles. Voici quelle est sa conduite à cet égard dans la plupart des cas : après avoir convenablement essuyé les paupières avec une éponge ou une compresse fine , il se borne à couvrir l'œil avec un simple bandeau qui bride

le nez et qu'il fixe en arrière avec des épingles. L'opéré est transporté sans secousse dans son lit, et couché sur le dos , ayant la tête et les épaules soulevées par des oreillers. Pendant les trois ou quatre premiers jours, il n'ordonne que quelques bouillons ou de légers potages, et, suivant les symptômes qui se développent, il fait usage des antiphlogistiques, ou des révulsifs, ou des

f)urgatifs, etc. Le soin d'entourer le lit des maades de rideaux épais et de couleur lui a paru plus nuisible qu'utile. Lorsqu'aucun accident sérieux ne survient , il ne découvre l'œil opéré que le troisime ou même le quatrième jour, et dans cette première visite, il ne cherche pas à voir jusqu'à quel point la vision est rétablie. Lorsque tout va bien , il donne tous les jours un peu plus de lumière aux malades , de telle sorte que trois semaines environ après l'opération, l'œil reste à nu. Il est inutile d'ajouter que le régime habituel est progressivement rétabli.

Les accidents qu'il faut surtout s'attacher à prévenir et à combattre sont, l'iritis la choroïdite et la rétinitc.

B. Opération de la cataracte par extraction. — Quoique l'opération de la cataracte par extraction ait été connue et pratiquée depuis plusieurs siècles , il n'en est pas moins vrai de dire que c'est Richter en Allemagne, Wenzel en France, Ware en Angleterre, qui ont décidément fixé les règles de cette méthode opératoire, et qui lui ont donné la simplicité dont elle jouit de nos jours.

L'appareil du pansement est le même que celui que réclame l'opération par abaissement. Les chirurgiens ne sont point d'accord sur la position qu'il convient de donner aux malades.

Sur ce point , chacun a ses habitudes , et ce serait, je crois, à tort qu'on voudrait établir des règles à ce sujet. M. Velpeau préfère la position horizontale 5 ce chirurgien ne fait que très rarement usage des instruments qui ont été imaginés pour écarter, élever ou abaisser les paupières; le doigt d'un aide intelligent et adroit lui paraît préférable; il met aussi de côté les ophthalrnostats. Cependant , je l'ai vu quelquefois faire usage d'un instrument de ce genre, imaginé par lui , et dont M. Estevenet a donné la description dans le Journal hebdomadaire (1836, tome 2, p. 147). Ressemblant par son manche au cératotome ordinaire , cet instrument se compose d'une petite plaque d'écaillé un peu recourbée sur le plat, et qui représente d'ailleurs la curette de Ûaviel. Etant parfaitement molle et lisse, cette plaque n'irrite en aucune façon les parties. Aussitôt que la pointe du couteau a traversé la cornée , du côté du grand angle , M. Velpeau glisse cet instrument au dessous , entre elle et la sclérotique, de telle sorte que le tenant là immobile , il met l'œil dans l'impossibilité de se déplacer en dedans f tout en offrant au cératotome un point d'appui f qui lui donne toute liberté de compléter la section de la cornée.

Deux procédés ont été imaginés pour extraire la cataracte. L'un porte le nom de scléroticoto* mie • l'autre est appelé këratotomie.

Scléroticotômie<

B. Bell est le premier qui proposa d'extraire 1.1 cataracte, en incisant la sclérotique; mais c'est à Earle qu'est due la première opération

de ce genre sur l'homme vivant. Àpreâ lui, quelques autres chirurgiens y ont eu recours; mais une pareille idée serait probablement tombée dans l'oubli, si M. Quadri, de Naples, n'était venu fonder sur elle sa nouvelle méthode, qui ne lui aurait procuré que quatre insuccès sur vingt-cinq essais. Voici le procédé de ce chirurgien : avec un kératotome de Wenzel il ouvre la sclérotique à l'angle extérieur de l'œil, à deux lignes de son insertion- cette incision est parallèle au bord de la cornée et de la grandeur du tiers de la circonférence de la sclérotique. Il introduit alors par cette ouverture un instrument en forme de très petite pince, avec lequel il saisit et extrait la lentille opaque, ainsi que la capsule (Carron du Villards, tom. 2, p. 352). Le premier temps de l'opération, dit M.Velpeau , est moins délicat , expose peut-être à moins d'accidents immédiats que par la méthode ordinaire ; il ne doit pas être bien difficile non plus d'accrocher la cataracte -7 mais comment l'embrasser assez solidement pour la faire passer à travers l'ouverture de la sclérotique sans vider l'œil? Comment croire qu'une si large incision des trois principales tuniques oculaires ne soit pas le plus souvent accompagnée d'hémorrhagie interne , de blessures des nerfs ou des vaisseaux ciliaires, et suivie d'accidents cent fois plus graves que ceux qui surviennent après l'ouverture de la cornée transparente?

K-ératotomîe.

î.cs instruments mis en usagé pour pratiquer la kératotomie ont beaucoup varié j il s'en faut que de nos jours ils soient les mêmes pour

tous les opérateurs. Sans entrer dans aucun détail sur ce point, je dirai que les instruments nécessaires sont, un couteau à cataracte , celui de Wenzel , ou mieux encore , celui de Richter, un peu raccourci , tel que Béer l'a recommandé; une curette en argent dite de Daviel ; de petites pinces et de très fins ciseaux; enfin, un kystitome ou simplement une aiguille à cataracte.

L'extraction proprement dite, ou la kératotomie, se pratique en trois temps principaux. Dans le premier temps , on incise la cornée ; dans le second , on ouvre la capsule ; dans le troisième, on extrait le corps opaque.

L'incision de la cornée ne se pratique pas toujours dans la même direction et sur le même point de cette membrane ; tantôt on incise horizontalement sur sa moitié inférieure; tantôt sur sa moitié supérieure; tantôt enfin, au lieu de traverser horizontalement la cornée, on porte le couteau sur le milieu du quart externe et supérieur de cette membrane , pour le faire sortir au point diamétralement opposé. De là, la kératotomie inférieure, la kératotomie supérieure et la kératotomie par incision oblique.

Kératotomie inférieure.

Procédé ordinaire. — Premier temps. — Le malade et les aides étant convenablement disposés , le chirurgien abaisse la paupière avec l'indicateur, qu'il appuie en même temps sur la caroncule lacrymale , afin de soutenir en dedans le globe de l'œil ; saisissant alors le couteau à cataracte comme une plume à écrire , il prend un point d'appui sur l'os de la pommette; présentant

l'instrument à la cornée, la pointe horizontale et

le tranchant en bas et en avant, il l'enfonce sans hésiter à travers cette membrane perpendiculairement à son axe, un peu nu-dessus de son diamètre transversal et du côté de l'angle externe, à unedemi-lignc ou à une ligne au-devant de la sclérotique. Arrivé dans la chambre antérieure, il incline aussitôt le manche de sou couteau en arrière , pour que sa pointe n'aille pas blesser l'iris; il pousse ensuite la lame horizontalement, avec fermeté et sans secousses , jusqu'au point diamétralement opposé de la cornée , qu'il perce de nouveau de l'intérieur à l'extérieur; il a bien soin de faire suivre à l'instrument une ligne parallèle à la face antérieure de l'iris, de telle sorte que la demi-circonférence inférieure de la cornée soit naturellement coupée par le renflement du couteau. Cette section doit être terminée avec de grandes précautions et sans exercer la moindre pression. Cela fait , l'aide abandonne modérément la paupière supérieure , et on laisse pendant quelques secondes le malade se remettre de son émotion.

Deuxième temps. — Les téguments de l'orbite étant mollement essuyés , le chirurgien fait relever de nouveau la paupière , en recommandant à l'aide de ne point appuyer sur le globe de l'œil , ou bien il !a relève lui-même. Présentant alors de l'autre main le dos du kystitome, au point le plus déclive de la plaie , il pénètre ainsi jusqu'au haut de la pupille, et tournant la pointe de l'instrument en arrière , sa concavité eu bas , il parcourt d'un côté à l'autre le demicercle supérieur de cette ouverture, de manière à diviser largement la capsule du cristallin.

Lorsque les deux yeux, dit M. Velpeau, doivent être opérés de suite, on en reste Jà pour ]e premier, et on n'y revient qu'après avoir ouvert la cornée et la capsule du second.

Troisième temps. — Si le cristallin n'est pas venu s'engager de lui-même dans la chambre antérieure, on eu détermine la sortie par des pressions douces et bien combinées. C'est ainsi que l'operateur appuie l'indicateur gauche contre la partie inférieure de l'œil , tandis qu'avec la main droite, il place en travers sur la paupière supérieure le manche du cératotome, ou le dos de la curette de Daviel , et exécute avec cette tige des mouvements de va et vient qui portent sur le globe oculaire , au niveau du cercle ciliaire. Bientôt le corps opaque traverse la pupille et vient se présenter par son bord à la plaie de la cornée, qu'il franchit quelquefois de lui-même , ou bien que l'on retire avec l'aiguille , la curette ou la pointe du couteau , et l'opération se trouve ordinairement terminée.

Si des lambeaux opaques de la capsule, assez larges pour compromettre le succès de l'opération , restaient dans le fond de l'œil , on les saisirait avec des pinces et on en ferait l'extraction. C'est là un quatrième temps de l'opération , et il n'est ni le moins difficile , ni le moins dangereux. Tout autre fragment opaque devrait être enlevé de la même manière , si on ne pouvait y parvenir avec la curette- si ces fragments sont petits et placés dans la chambre antérieure, il vaudrait mieux les abandonner à l'absorption que de risquer d'irriter l'oeil par des manœuvres trop répétées.

Daus le but de réduire l'opération à sa plus simple expression, Guérin et Dumont imagi-

nèreDt chacun un instrument qui devait , par un mécanisme ingénieux, tenir les paupières écartées, fixer le globe de l'œil, et compléter d'un seul coup l'incision de la cornée. Mais comme ces instruments sout restés complètement en dehors de la pratique générale, je ne m'arrêterai pas à en présenter la description.

Je ne crois pas devoir passer outre sans exposer ici avec quelques détails un nouveau procédé opératoire imaginé tout récemment par M. le docteur S. Furnari , et désigné par lui sous le nom de keratotomi-kystotritie. Les instruments nécessaires pour pratiquer cette opération sont , un kératotome à double lance et un kystotriteur. Le premier de ces deux instruments consiste en une lance ordinaire, terminée par une autre petite lance de la forme d'une aiguille à cataracte. La grande lance présente deux faces très minces à leur extrémité et plus volumineuses vers la partie qui correspond à la tige de l'instrument, afin d'empêcher la sortie prématurée de l'humeur aqueuse. Les bords de cette lance sont très tranchants depuis la base jusqu'au sommet, qui est séparé de la petite lance par un espace de trois millimètres et demi de longueur et de deux millimètres de largeur.

La petite lance, qui ressemble un peu à l'aiguille de Dupuytren, est légèrement courbe, et sert à inciser la capsule du cristallin tandis que la grande lance incise la cornée.

Le kystotriteur est formé d'une pince à double bascule , montée sur un manche légèrement aplati, dans lequel sont renfermés les deux points d'appui qui servent muluellementà fermer

la pince. Les branches de cette pince, qui sont courbes sur leur plat, se réunissent au centre de leur longueur par une eeale articulation. A six lignes de distance de cette articulation , il y a une goupille fixée d'un côté et s'engageant dans l'autre , pour bien maintenir les parties en rapport et empêcher le chevauchement. Deux ressorts sont placés en dedans pour tenir la pince constamment ouverte. Chacune des branches de la piuce est terminée par une cuillère légèrement convexe et dentelée sur ses bords ; une des cuillères est terminée par une petite griffe qui est reçue dans la contre-partie; le corps des cuillères est percé de petits trous.

Voici le procédé opératoire indiqué par M. Furnari : tout étant convenablement disposé comme dans le procédé ordinaire indiqué plus haut, l'opérateur saisit le kératotome à double lance comme une plume à écrire et en présente de plat la lance la plus petite à la cornée, puis il l'enfonce à la partie externe dans son point central à une ligne environ au devant de l'insertion de cette membrane à la sclérotique. L'instrument est poussé en avant dans la direction d'une ligne qui , partant du point primitivement attaqué, se rendrait au centre de la pupille. Quant la petite lance est arrivée à ce point, l'incision pratiquée à la cornée est suffisamment étendue , il ne reste plus qu'à attaquer la face antérieure du cristallin en y pratiquant une incision à zigzag; on retire alors l'instrument eu lui faisant suivre la même direction que celle qu'il avait suivie pour son introduction. Le premier temps de l'opération achevé, on introduit dans l'ouverture que l'on a faite à la cornée le kystotriteur fermé, que l'on pousse jusqu'au cris-

tallin. Arrivé à ce point, on laisse ouvrir l'instrument et l'on saisit le corps opaque; la plus légère traction suffit pour le retirer. Si la cataracte est moile, on en extrait tout ce que l'on peut, le restant est broyé sur place par la pression que l'on donne aux mors de la pince. Si le cristallin est dur, très volumineux, et qu'il trouve de la difficulté à sortir par l'ouverture faite à la cornée, en poussant la pression des pinces au plus haut point, le cristallin sera écrasé, divisé en plusieurs morceaux, dont on opérera facilement l'extraction. Il serait inutile de chercher, dit M. Furnari, les petits fragments, l'action absorbante de l'humeur aqueuse les détruit en peu de temps. Si l'on aperçoit dans le centre pupillaire quelques fragments de capsule, il faut les extraire avec soin.

Dans le cas où le cristallin aurait de la tendance à fuir au devant de l'instrument et à se jeter dans le corps vitré , il faudrait achever l'opération par la kératotorni-réclinaison, et renverser le cristallin dans la chambre postérieure, en avant soin de le placer autant que possible dans la partie postérieure externe de l'éponge hyaloïdienne. Le kystotriteur étant coudé et courbe sur le plat, se prête facilement à cette dernière manœuvre.

Tels sont les détails publiés tout récemment par M. Furnari. Je n'ai pas cru pouvoir mieux faire que de citer ses propres paroles. Quant aux avantages que ce jeune chirurgien attribue à sa méthode, ils nous paraissent réels. Mais chacun sait que sur ce point l'expérience seule peut faire pencher la balance.

Kératotomie supérieure,

Busnau, de Tournay, paraît être le premier qui a incisé la cornée par sa partie supérieure. Ce fut sur un officier des gardes françaises qu'il fit cet essai ; mais il eut soin de recommander à ses successeurs de ne pas l'imiter (Carron du Villards). Plus tard, Wenze'l suivit le même procédé et dit s'en être très bien trouvé. Lorsque la demicirconférence inférieure de la cornée est opaque ou altérée d'une manière quelconque, la section en devient d'abord assez difficile dans certains cas, et la plaie se trouve dans de mauvaises conditions pour la cicatrisation. Déplus, quoique saine, cette membrane peut être très petite, de telle sorte qu'il est nécessaire d'en inciser plus de la moitié pour obtenir une ouverture suffisante. C'est dans ces cas que Wenzel et Richter conseillent la kératotomie supérieure. B. Bell est allé plus loin ; il en a fait la proposition formelle même pour les cas ordinaires. D'autres chirurgiens l'ont mise en pratique. Mais, il est vrai de dire que personne avant M. Jœger n'avait réuni un assez grand nombre de faits recueillis sur le vivant pour fonder sur elle une méthode générale. C'est sans doute sous ce point de vue que M. Sichel appelle M. Jœger l'inventeur de la kératotomie supérieure.

Quoi qu'il en soit , pour s'opposer à la tendance qu'a l'œil de se porter en dedans ou bien de se renverser sous la paupière supérieure, le professeur de Vienne a imaginé un cératotome formé de deux lames un peu moins grandes l'une que l'autre, appliquées face à face. En pressant sur un bouton latéral , on en fait glisser

la petite pièce sur la grande, comme si on ouvrait un canif à coulisse. Voici comment on opère avec cet instrument : le malade et les aides étant placés comme il a été dit plus haut, Je chirurgien saisit le cératotome double comme une plume à écrire, en tourne le tranchant en haut, traverse la chambre antérieure parallèlement à son axe transversal, en se conformant d'ailleurs aux préceptes indiqués pour la kératotomie inférieure. Cela fait, il ramène le globe oculaire à sa position naturelle, l'abaisse même un peu s'il est nécessaire, et le fixe avec la pièce la plus large du couteau, pendant que l'autre lame, mise enjeu par le pouce de la môme main , opère la section de la cornée en glissant de sa pointe vers sa base.

Dans l'espace de six mois, M. Jœger dit avoir pratiqué quarante fois l'extraction de la cataracte avec succès à l'aide de son instrument. Cependant M. Grœl'e, qui n'a pas été moins heureux que le professeur de Vienne, préfère le couteau ordinaire ; et M. Velpeau n'a pas employé d'autre instrument dans les quinze cas où il a tenté ce genre dekératotomic. D'ailleurs, le ehoix d'un instrument doit être laissé aux goûts et aux habitudes des chirurgiens. Le fait est que la kératotomie supérieure peut être très bien exécutée avec le couteau ordinaire. Quant à l'opération en elle même, elle ne laisse pas d'offrir des avantages réels -, c'est ainsi qu'elle expose moins à blesser l'iris, à la sortie du corps vitré, au décollement de la plaie par le bord des paupières; mais aussi la manœuvre de tous ses temps est incontestablement plus difficile et moins sûre que dans la kératotomie inférieure. Comment, dit M. Velpeau, aller ouvrir la capsule après coup, si l'œil

4i8 CATARACTE,

se tient relevé sous la voûte de l'orbite? Quel moyen de l'abaisser si la volonté du malade ne suffit pas? Comment diriger la pression , si le cristallin tarde à sortir? Et les accompagnements de la cataracte, croit-on qu'il sera toujours possible de les atteindre? C'est donc en définitive, ajoute-t-il , une méthode d'exception et non de choix, applicable seulement à quelques cas, en supposant même qu'alors il ne soit pas mieux 4'avoir recours à l'emploi de l'aiguille.

Kératotomie par incision oblique.

Dans le but d'éviter la piqûre de l'angle interne de l'œil , et surtout pour donner à la plaie de la cornée une direction telle que les paupières ne puissent pas s'engager entre ses lèvres, Wenzel veut qu'au lieu de traverser horizontalement la cornée, on porte le couteau sur le milieu du quart externe et supérieur de la cornée, et qu'on le fasse sortir par le même point de son quart inférieur et interne. Je dois ajouter que c'est ce procédé que suivent en France la majorité des praticiens. Il est vrai de dire qu'il offre des avantages lorsque l'œil est gros et saillant, parce qu'alors le bord palpébral inférieur pourrait bien décoller les lèvres de la plaie,- mais dans les autres cas, M.Velpeau ne pense pas qu'on doive le préférer au procédé ordinaire.

J'ai dit plus haut que l'opération de la cataracte par extraction se compose de trois temps principaux. Quelques auteurs, Pellier, Siégerist et surtout Wenzel, ont pensé qu'on pouvait réunir les deux premiers en un seul ; c'est ainsi qu'ils ont cru qu'il serait mieux d'ouvrir la capsule du cristallin avec le cératotome, en traversant la

chambre antérieure, que d'y revenir après coup. C'est là même ce qu'on appelle le tour de maître, M. Vclpeau est loin de vouloir généraliser cette manoeuvre; et il est facile de comprendre que, pour des opérateurs moins exercés que Wenzel, ce serait un tour de force, une imprudence qui pourrait avoir ses dangers.

Pansement et suites de V opération. — Après l'extraction , l'œil opéré exige plus de soin qu'après l'abaissement. Avant de procéder au pansement, il est utile de s'assurer si le malade distingue les objets; car, dans le cas contraire, on pourrait enlever ce qui reste d'opaque dans le champ de la pupille. Cela fait, on essuie les paupières avec une éponge ou une compresse fine, puis on couvre l'œil d'une pièce de linge ovalaire , criblée de trous, et enduite decérat; on applique par dessus un plaque molle de charpie que Ton recouvre d'un bandeau. Le repos , l'absence de tout mouvement des yeux , doivent être formellement prescrits aux malades. La tète ne doit être que très légèrement élevée. Le régime doit être sévère, et il convient d'exposer l'œil moins promptement à la lumière qu'après la méthode par abaissement.

C'est surtout la fonte de la cornée qu'il importe de prévenir et de combattre très énergiquement lorsqu'elle arrive. Les antiphlogistiques, les purgatifs, les révulsifs cutanés, doivent être employés en pareil cas.

C. Méthode mixte. — Procédé de M. Qua~ dri. — La pupille ayant été préalablement dilatée par l'application de la belladone, on traverse la sclérotique avec l'aiguille ordinaire,

et on procède à rabaissement du cristallin. En même temps on fait pénétrer par la cornée une autre aiguille à laquelle sont jointes de petites pinces avec lesquelles on saisit la capsule du cristallin ; si cette membrane est molle, on la détruit complètement; si elle résiste , on la tire au dehors et on l'extrait par la petite plaie de la cornée. Je n'ai jamais vu M. Vclpean faire usage de cette méthode , et on ne conçoit guère les avantages qu'elle pourrait avoir sur les méthodes ordinaires.

Appréciation.

Que n'a-t-on pas dit et que ne dira-t-on pas encore pendant bien longtemps sur la question de savoir laquelle des deux méthodes, l'abaissement et l'extraction, est la meilleure! Une foule de relevés statistiques ont été faits dans ce but; et cependant il s'en faut qu'on soit arrivé à quelque chose de positif. Ceci ne doit point étonner, car il est évident que ce n'est pas à l'aide d'un pareil moyen, qu'on peut obtenir un résultat satisfaisant. Nous ne craignons pas de le dire , c'est là une question qui ne peut pas être résolue d'une manière générale. On n'a guère à alléguer pour l'une ou l'autre méthode que des arguments théoriques, et il est bien reconnu aujourd'hui que dans la pratique l'une et l'autre sont également bonnes. JL'important, l'essentiel même pour le praticien , consiste à saisir les indications qui réclament l'abaissement ou l'extraction.

Voyons si l'examen des avantages et des inconvénients principaux de l'une et de l'autre méthode peut nous mettre sur la voie d'une so-

CAf/tfUCTE. 421

lution , sinon définitive, du moins assez satisfaisante.

« L' extraction , dit M. Vclpcau , permet d'enlever sûrement et sans retour l'obstacle à la vision. Peu douloureuse, rarement suivie d'inflammation interne, elle n'expose à blesser ni les nerfs ni les vaisseaux ciliaires, laisse intact tout l'intérieur de l'œil, la rétine, la choroïde, le cercle ciliaire, etc. Mais, en la pratiquant, on peut léser, déformer la pupille , faire sortir le corps vitré; si la plaie qui en résulte ne se cicatrise pas par première intention , elle s'ulcère, amène bientôt une procidence de l'iris, quelquefois l'atrophie du globe oculaire, ou du moins une opacité fort étendue delà cornée ; les suites en sont longues ; il est rare que l'ophthalmie qui l'accompagne se termine avant le quinzième ou le vingtième jour, enfin, elle ne peut pas être mise en usage chez tous les sujets ni à tous les âges.

«L'abaissement, continue M. Velpeau, se borne à déplacer le corps opaque, et l'abandonne au sein de l'organe, laisse par conséquent une cause permanente d'irritation dans l'œil , expose à la réascension du cristallin , est fréquemment suivi de cataracte secondaire, d'iritis, de douleurs profondes et de symptômes nerveux généraux. L'aiguille traverse des tissus délicats, blesse nécessairement la choroïde, la rétine, le corps vitré, quelquefois aussi l'iris et le corps ciliaire. Mais, d'un autre côté, il ne donne point issue h l'humeur vitrée, n'expose ni aux taches, ni à l'ulcération de la cornée transparente, nia la proc deucc, ni à l'excision de l'iris, ni à la perte immédiate de l'œil. Dès le lendemain la piqûre qu'il nécessite est fermée, et la conjonc-

tive , qui le plus souvent s'enflamme à peine , reprend ordinairement son aspect naturel au bout de huit à douze jours. Enfin, on peut, à la rigueur, l'appliquer à tous les cas, le recommencer une ou plusieurs fois sur le même organe, sans faire courir de grands dangers aux malades. »

Ces courtes considérations sembleraient de prime abord devoir faire pencher la balance du côté de l'abaissement. Mais qu'on fasse un examen plus approfondi, et on ne tardera pas à se convaincre que la question est loin encore d'être résolue. Certes, à priori l'abaissement paraît plus simple et plus facile que l'extraction. Mais, qu'on ne s'y trompe point, pour bien faire cette première opération il ne faut pas moins d'adresse et d'habileté que pour la seconde ; et c'est avec beaucoup de raison qu'on a dit que si les chirurgiens inhabiles préfèrent généralement l'abaissement, c'est bien moins à cause de son apparente simplicité, que parce qu'il ne laisse pas voir aussi clairement leurs fautes que la méthode par extraction.

Toutefois , s'il est vrai de dire que rémunération des avantages et des inconvénients des deux méthodes ne peut pas résoudre la question d'une manière générale, elle laisse entrevoir du moins les cas où l'une doit être préférée à l'autre. C'est ainsi que, d'après M. ^elpeau, l'abaissement paraît devoir l'emporter, par exemple, chez les enfants et les sujets indociles* quand les yeux sont petits, enfoncés; lorsque la cornée présente des taches, est petite, aplatie; que les paupières ou la conjonctive sont malades depuis longtemps; qu'on a lieu de craindre une vive inflammation des annexes de l'œil; que la cata-

racte est complètement liquide; que la pupille est resserrée ou l'iris adhérent à la cornée; que 1*0 il est très irritable. L'extraction offre, au contraire, plus d'avantages chez les vieillards , et même chez les adultes, si la chambre antérieure est large, le cristallin très dur, la cataracte membraneuse ou adhérente, l'œil parfaitement sain, peu sensible et susceptible d'être traversé sans peine par le cératotome.

Toutefois, disons-le en finissant, dans un grand nombre de cas, les deux méthodes peuvent être tentées indifféremment, et le choix en est alors laissé aux habitudes et aux goûts de l'opérateur.

Dans l'époque actuelle, la majorité des praticiens, à Paris surtout, opèrent plus souvent par abaissement que par extraction.

Quelle que soit d'ailleurs la méthode que l'on emploie, l'un des milieux réfringents de l'œil étant enlevé ou déplacé , il est évident que presque tous les individus opérés de la cataracte doivent porter des lunettes à verres convexes. On a constaté du reste à ce sujet, qu'après l'extraction du cristallin , le corps vitré s'arrondit en avant comme pour remplir le vide qui vient de s'opérer dans l'œil, et diminuer l'importance des lunettes.

On sait en outre que, chez les enfants et les aveugles de naissance, Dupuytren employait avec succès pour l'éducation de leur vue , une ressource fort simple, qui consiste à fixer leurs mains derrière le dos. Les petits opérés se trouvant ainsi privés du tâtonnement, sont réduits à se servir de leurs yeux pour se diriger.

Cataractes artificielles.

L'opération de la cataracte exige de la part des chirurgiens une grande dextérité et une assez longue habitude ; aussi a-t-on depuis bien longtemps senti le besoin de produire artificiellement cette maladie pour pouvoir s'exercer d'avance sur les animaux ou sur les cadavres. Troja en Italie, M. Bretonncau en France, ont fait quelques tentatives pour produire la cataracte à l'aide d'acides étendus. M. Leroy (d'Etiolés) a cru mieux atteindre !e but au moyen de décharges électriques. Mais personne avant M. Neuner, de Darmstadt,n'en avait fait l'objet d'un travail particulier. Le liquide dont il se sert est une solution de six grains de sublime corrosif dans un gros d'alcool pur. On remplit de cette solution une petite seringue en verre, garnie de platine, terminée par un syphon très fin, et que traverse, de manière à pouvoir en dépasser les deux extrémités, un stylet extrêmement aigu. Une ouverture préalable étant faite à l'angle externe de l'œil , on y plonge le syphon de haut en bas, de dehors en dedans et d'arrière en avant, jusqu'à la face postérieure du cristallin, dans laquelle la pointe du stylet qui sert de conducteur au syphon de la seringue s'enfonce après en avoir perforé la capsule. Dès lors le stylet est retiré , on pousse lentement l'injection , et le cristallin ne tarde pas à prendre une couleur blanchâtre.

Quant aux machines qui ont été imaginées pour simuler sur les yeux des cadavres les principales difficultés qu'on rencontre sur le vivant, il en est de fort ingénieuses, mais elles sont toutes

GLAUCOME. 4î>:»

trop compliquées pour qu'elles deviennent jamais d'un usage général.