CAUTÉRISATION

le tourne alors sur son axe pour que toute la circonférence du canal soit empreinte du caustique, et l'opération est terminée.

Méthode inférieure . — Par les fosses nasales. — La cautérisation par le sac lacrymal n'offre aucune difficulté. Mais ici il n'en est pas de même; le chirurgien doit commencer par se familiariser avec le procédé de Laforest.

Procédé de M, Gensoul. — Un petit cathéter, ayant une courbure exactement semblahle Scelle des voies qu'ii doit parcourir, est d'abord conduit sous le cornet inférieur, et jusque dans le canal nasal , pour reconnaître le siège du mal, qu'on attaque ensuite directement à l'aide d'un porte-caustique chargé de nitrate d'argent, Pour donner au mandrin et à la canule une forme convenable, M. Gensoul en a pris l'empreinte exacte au moyen de l'alliage fusible de Darcet. M. Yelpeaua vu quelques uns de ces instruments, et a été étonné de la facilité avec laquelle on peut les introduire dans le conduit des larmes. M. Gensoul a traité ainsi un grand nombre de malades. Les uns ont été guéris complètement, d'autres n'en ont éprouvé qu'une amélioration plus ou moins notable, et plusieurs n'en ont retiré aucun avantage.

Procédé de M. Bermond. — Le fil conducteur de Méjean étant amené au dehors par les voies naturelles, et sans incision préalable, sans s'occuper de l'ulcération du grand angle, M. Bermond , de Bordeaux, le fixe à l'anse d'une mèche enduite de cire, qu'il entraîne ensuite dans le canal nasal pour prendre l'empreinte du mal. Cela fait, il met à la place une tente composée de quelques' brins de charpie, enduite

d'une pâte solide, rendue caustique dans la partie qui doit correspondre au rétrécissement. Ce procédé n'est autre chose que le séton de Méjean, rendu caustique.

Appréciation. — Laissons parler M. Velpeau.

a En proposant de cautériser le canal nasal , les chirurgiens que je viens de nommer n'ont eu d'autre prétention que d'appliquer la méthode de Ducamp aux voies lacrymales. Si la cautérisation convient au rétrécissement de l'urètre, elle ^>eut être également mise en usage pour les maladies du canal nasal, il est vrai; mais il me semble que dans les deux cas on n'a pas toujours bien compris l'action du médicament qu'on emploie, ni la nature de l'affection qu'on cherche à détruire. Comme ceux de l'urètre, les rétrécissements du canal nasal sont ordinairement entretenus par une phlegmasie chronique plus ou moins étendue, plus ou moins exactement circonscrite. Jamais la fistule lacrymale n'a pu dépendre duresserrement spasmodique indiqué par Janin, et auquel Richter fait jouer un si grand rôle. L'affection des paupières , invoquée par Scarpa , n'en devient non plus la cause qu'en se propageant au sac lacrymal, et jusque dans le nez, où elle fait naître un boursouflement, un engouement de la membrane muqueuse capables d'apporter un obstacle au cours des larmes. En d'autres termes , la fistule et la tumeur lacrymales dépendent d'une induration , d'un épaississement ou d'une phlegmasie chronique simple de l'un des points du siphon lacrymal; or, en portant du nitrate d'argent sur les organes ainsi altérés , ce n'est point en y produisant des escarres , en les brûlant , qu'on guérit : c'est en dissipant l'hifi-animation, en neutralisant, en

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détruisant le stimulus, Y épine qui l'entretenait, en produisant la résolution de l'engorgement morbide.

« îl suit de là que le nitrate d'argent est le seul caustique qu'il soit raisonnable d'employer, et que ces empreintes, qui ont tant occupé les praticiens, sont à peu près inutiles; que l'objet principal est de le faire arriver dans la partie supérieure du canal nasal, si on l'introduit paren bas, près de son extrémité inférieure, au contraire, quand on suit la route opposée, afin qu'il puisse agir sur presque toute l'étendue du conduit. Toutes les précautions qu'on pourrait prendre, au surplus, pour empêcher cette action générale, n'atteindraient point le but. Dès que le nitrate d'argent est en contact avec des tissus vivants et humides, il se fond, se répand bientôt en nappes, de manière que, dans le canal nasal, il suffit d'en toucher un point pour que tous les autres s'en ressentent bientôt.

« Ce que j'avance ici de la cautérisation, je puis également le dire de la dilatation. Lorsqu'une mèche ou une tige solide est maintenue, soit d'une manière temporaire, soit à demeure, dans le canal nasal , elle ne me paraît pouvoir être utile que de deux manières : 1° en portant sur les surfaces affectées des substances médicamenteuses propres à dissiper la maladie; ou bien, 2° en comprimant de dehors en dedans toute Ja circonférence du conduit altéré : on guérit dans ce cas, non pas en dilatant, mais bien par une véritable compression résolutive, de même [qu'on guérit l'œdème, certaines dartres, l'érysipèle, etc. »

Établissement d'un canal artificiel.

Procède de Woolhouse. — A l'aide d'une incision en demi-lune, qui comprend le tendon du muscle orbiculaire , l'opérateur ouvre largement le sac lacrymal , et met l'os unguis à nu; il remplit immédiatement cette plaie de charpie, et pour n'être pas embarrassé parle sang, il ne termine l'opération que le lendemain ou même le surlendemain. Alors, une tige pointue est enfoncée de haut en bas, de dehors en dedans et un peu d'avant en arrière, jusque dans les fosses nasales, à travers la partie inférieure de Fos unguis. Pour empêcher cette ouverture de se fermer, on y introduit une mèche de charpie ou une petite canule conique. Plus tard , on la remplace par une canule d'or, un peu étranglée à sa partie moyenne pour s'opposer à son déplacement.

Quelques modifications ont été apportées à ce procédé. Ainsi, Saint-Yves ménage le tendon du muscle orbiculaire dans l'incision du grand angle, et préfère, comme Lacharrière, JDionis, Wiseman , Scarpa, perforer l'os unguis avec le cautère actuel. Monro se servait du troisquarts pour la perforation de cet os. Hun ter imagina dans le même but un emporte pièce. Plus récemment, M. Nicod a proposé de réunir la perforation à l'aide d'un trois-quarts et la cautérisation avec le fer chaud.

Procédé de TVaihen. — Wathen a proposé de pratiquer un conduit artificiel dans la direction même du canal naturel qui n'existait pas, à l'aide d'un foret , et de le maintenir ouvert eu y plaçant une canule à demeure.

ETABLISSEMENT D'UN CANAL ARTIFICIEL. 581 Procédé de M. Laugier. — Ce procédé consiste à pénétrer de prime abord dans le sinus maxillaire avec un petit trois-quarts, dont la tige est coudée à six lignes de la pointe. M. Laugier pense que si cette ouverture osseuse avait de la tendance à se rétrécir, on pourrait enfoncer toute la paroi qui sépare le canal nasal du sinus. appréciation. — « Si , comme j'ai pu le croire avec tant d'autres , dit M. Velpeau , le traitement de la tumeur ou de la fistule lacrymale, parles sétons, la canule, les caustiques, réussissait dans les neuf dixièmes des cas, le procédé de Woolhouse, déjà rejeté comme inutile par Marche t tis , Solingen, Maître- Jan, et surtout par les Nannoni, ne mériterait plus d'être discuté de nos jours. Toutes les fois qu'il est possible d'agir sur les voies naturelles, on serait blâmable, dans cette hypothèse, de chercher à en créer une nouvelle ; dans le cas contraire, il serait plus rationnel d'imiter la conduite de VVathen , de tarauder dans le trajet du canal nasal, comme l'a fait Dupuytren, que de se boruer à la perforation de l'os un guis ou du sinus, comme Saint-Yves ou M. Laugier. Lorsqu'il va nécrose, on devrait encore traiter la fistule par l'une des autres méthodes, car la maladie de l'os n'exige pas d'autre soin que si elle avait son siège sur quelque autre partie du corps.

« L'emploi du cautère actuel, ou des escarrotiques chimiques, n'est pas sans danger quand ou les porte si près de l'œil ; ils ont plus d'une fois produit l'oblitération des conduits lacrymaux, et, par conséquent, un épiphorâ incurable. Ce qui semblerait devoir éloigner davantage encore de la méthode de Woolhouse , c'est que les larmes prennent rarement l'habitude de tomber

dans le nez , quand même la route qu'on leur a frayée resterait béante. « Quant à la manière de curer en perçant d'une alêne aux tuyaux des narrilles, elle n'est point louée d'Heben Mesué, et je n'y ai point trouvé d'effect, dit Guy de Chauliac , car assez tost après le pertuis de l'os se remplist , et il n'y a rien qui puisse courir ou défluer aux narines;» en sorte que, outre la difformité qu'il porte au grand angle de l'œil, le malade reste affecté d'un larmoiement le plus souvent au-dessus des ressources de l'art; mais il est aujourd'hui démontré, pour moi , qu'où s'est fait très souvent illusion sur ce point, et qu'il est permis plus que jamais de se livrer encore à de nouveaux essais. »

Fermeture du canal.

« Au milieu de ce dédale de méthodes ou de procédés, ajoute M. Velpeau, il en est un qui n'a peut-être pas été envisagé sous son véritable point de vue ; je veux parler de la cautérisation. Tout porte à croire que les praticiens, tels queSeverin, Scultet, entre autres , qui avaient tant de confiance dans le fer rouge et les escarrotiques , ne guérissaient guère la fistule lacrymale qu'en oblitérant le canal nasal. Cette oblitération, que se proposait L. Nannoni , avait été transformée en méthode par Delpech , et M. Caffort, de Warbonne, m'a écrit que neuf malades traités ainsi ont tous été guéris. On dépose gros comme une lentille de nitrate d'argent dans le haut du canal, et l'on cautérise aussi le sac vers l'embouchure des conduits lacrymaux. On renouvelle l'opération trois ou quatre fois en douze jours, puis on panse