TUMEUR LACRYMALE

même où ils sortaient du sommeil , plusieurs individus affectés de tumeurs lacrymales , j'ai pu constater, comme Saint-Yves, l'absence de la tumeur, tandis qu'une heure ou deux plus tard , cette tumeur avait repris tout son volume de la veille.

La marche de la tumeur lacrymale est assez variable. Tantôt dans deux ou trois mois elle a parcouru toutes ses phases, tantôt, au contraire, elle marche avec tant de lenteur, qu'elle peut durer un plus ou moins grand nombre d'années, quelquefois môme toute la vie, sans causer d'autre accident qu'un épiphora modérer. Ces derniers cas ne sont pas très rares.

Les causes de la tumeur lacrymale sont nombreuses et variées. On les trouve dans la constitution du sujet , dans l'état des fosses nasales , de l'orbite ou des paupières. Elles sont prédisposantes ou déterminantes, comme dans toutes les autres maladies. L'enfance et le jeune âge, le tempéramment lymphatique , y prédisposent plus que la vieillesse. Une inflammation quelconque des narines y prédispose également par sa tendance à gagner le canal nasal. Les sujets dits scrofuleux , les jeunes filles à l'âge de quinze à vingt-cinq ans, portent souveut à l'ouverture des narines et sur la lèvre , une affection croûteuse ou eczémateuse qui coïncide dans une infinité de cas avec des ophthalmies très rebelles, et un genre de phlegmasie des voies lacrymales qui ne l'est pas moins. Cette affection paraît conduire directement k la tumeur lacrymale dans une foule de circonstances.

L'inflammation chronique des paupières, c'està-dire, les différentes sortes de blépharites, et même la conjonctivite, pénétrant à la fin par les

m MALADIES DU SAC IACRYMAL.

conduits lacrymaux jusque dans le sac, sont une autre source de tumeur lacrymale dont on a beaucoup parlé, en quelque sorte la seule que veuille admettre Scarpa. Du reste, cette dernière cause n'a point été entendue de la même façon par tous les observateurs. Janin et Scarpa semblent croire qu'en pareil cas, les mucosités purulentes sécrétées par les paupières entrent dans le sac lacrymal , où elles s'épaississent et s'accumulent de manière à gêner bientôt mécaniquement le cours des larmes. Presque tous les autres auteurs établissent, au contraire, que la blépharite ne devient cause de tumeur lacrymale que par l'expansion de la phlegniasie jusque dans le canal nasaî.

D'autres causes prédisposantes peuvent exister dans le canal nasal lui-même. Demoiirs a vu Forifice inférieur de ce conduit fermé par une membrane. Dans un autre cas , il observa une bride à la partie inférieure du sac lacrymal, et M. Taillefer a rencontré une sorte de valvule ayant son bord libre tourné en haut vers le milieu du canal nasal. On conçoit facilement que de pareilles dispositions soient un obstacle au cours des larmes, et qu'il puisse en résulter une tumeur lacrymale. Janin pensait que cette tumeur était le résultat du resserrement, soit spasmodique, soit permanent, d'une espèce de sphincter qu'il croyait avoir découvert vers le milieu du canal. Mais M. Velpeaua constaté, ainsi que tous les anatomistes modernes, que ce sphincter n'existe pas, et que Janin a dû s'en laisser imposer par quelque dégénérescence du tissu fibromuqueux. Toutefois, ajoute M. Yelpeau, la transformation du tissu fibreux en tissu charnu est très fréquente, et il serait possible, à la ri-

TUIEUU LACRYMALE. 5j7

gueur, que Jauni eût rencontre des fibres musculaires dans quelques points du canal nasal.

La tumeur lacrymale est quelquefois déterminée par des tumeurs étrangères aux voies lacrymales elles-mêmes. Tous les genres de polypes, de productions ou de matière dont le sinus maxillaire est quelquefois le siège, peuvent comprimer le canal nasal et s'opposer à la descente des larmes. La même remarque est applicable aux polypes, aux cancers de l'intérieur du nez ou des sinus, à certaines déviations de la cloison, du cornet inférieur, à des tumeurs , des exostoses de ces régions de la face et même de la cavité orbi taire. Toutefois, nous devons ajouter, qu'il est rare que ce genre d'oblitération du canal produise la dilatation du sac, il se borne ordinairement à déterminer l'épipliorà. C'est qu'en effet, pour que la tumeur s'établisse, il faut qu'une maladie, bien plus encore qu'une oblitération, existe à l'intérieur des voies que parcourent les larmes. Nous en dirons autant des petits calculs qui ont été trouvés dans les voies lacrymales. Mais toujours est-il que ce sont là des affections qui doivent favoriser singulièrement le développement de la maladie qui nous occupe.

Une idée dominante dans les ouvrages appartenant à lagraude école del* Académie de chirurgie, et que Scarpaa.plusque personne, contribué à généraliser, est que la tumeur lacrymale résulte d'un obstacle mécanique au cours des larmes. Tout porte cependant à croire que c'eit là une opinion erronée. Heister, qui s'en était aperçu , insiste déjà pour prouver qu'il s'agit dans cette maladie de lésions inflammatoires du sac lacrymal ou du canal nasal bien plus que d'obli-

tération proprement dite. Depuis, plusieurs autres praticiens se sont attachés à faire revivre les idées deHeister, à combattre celles de Scarpa, et de presque tous les chirurgiens du dernier siècle, en montrant que la tumeur lacrymale n'est en réalité qu'un des accidents de la phlegmasie chronique des voies lacrymales. M. Velpeau ajoute qu'en oblitérant le canal nasal, soit par les narines, soit dans le milieu, soit à la partie inférieure du sac lacrymal, à l'aide de moyens purement mécaniques, on produit bien un épiphora, on force facilement les larmes à refluer claires et limpides du côté de l'œil, mais on ne détermine que très rarement une tumeur dans le grand angle de l'cei!. Une observation attentive et minutieuse, démontre en effet que, chez presque tous les sujets atteints de tumeur lacrymale, le canal nasal est assez libre. M. Velpeau en a même observé plusieurs chez lesquels la tumeur s'était produite, quoi qu'il fût possible d'introduire dans le nez une canule lacrymale du plus fort diamètre.

ïl résulte de tout ce qui précède que la cause efficiente de la tumeur lacrymale est essentiellement constituée par un état pathologique du sac lacrymal ou du canal nasal. La maladie est presque toujours une phlegmasie modérée de la membrane muqueuse dans le principe, et cette phlegmasie, qui prend son origine tantôt dans les voies lacrymales elles-mêmes, tantôt sur les paupières, tantôt du côté des narines, finit par amener, soit un boursouflement , soit des végétations, soit même de véritables ulcérations. Une fois établi, ce travail produit un suintement muqueux ou purulent, donne au liquide, aux matières naturellement absorbées ou sécrétées

par les voies lacrymales, une consistance qui en Favorise d'autant plus la stagnation ou la rétention dans le sac, que le calibre du canal nasal est alors nécessairement rétréci,

. La tumeur lacrymale n'est presque jamais une maladie dangereuse; elle ne compromet ni la vie, ni la santé générale, ni même 1 étal physiologique du globe de l'œil. Mais elle finit le plus souvent par faire naître une inflammation aiguë dans le sac, puis dans les couches voisines , par se transformer en ancliylops interne, et par donner lieu à une fistule lacrymale. Cette inflammation du sac peut envahir le périoste des os voisins, et de là la carie ou la nécrose de la paroi interne du sac lacrymal ou du canal nasal. M. Velpcau a vu cinq ou six fois l'inflammation se répandre à presque tout un côté du visage, se terminera la manière de l'érysipèle phlegmoneux dans les paupières et vers la racine du nez. Heureusement que ce ne sont là que des cas exceptionnels, et que presque toujours la tumeur lacrymale ne donne lieu qu'à un abcès très circonscrit avant de se transformer en fistule.

Telles sont les idées émises par M. Velpeau dans le Dictionnaire de médecine. J'ai cru devoir les exposer avec tous leurs détails.

Fistule lacrymale.

D'après ce que je viens de dire, il est facile de comprendre que la fistule îacrvmale n'est autre chose qu'une des terminaisons delà tumeur du même nom. M. Velpeau serait pourtant porté à penser que, dans quelques cas, cette fistule peut s'établir sans l'existence préalable d'une tu-

meur du sac. On conçoit, dit-il, qu'une déperdition de substance, soit par suite de quelques opération, soit par suite de quelques blessures, de contusions, de brûlures, d'ulcérations, puisse détruire une partie de la portion libre du sac lacrymal au point d'établir là une véritable fistule. Quoi qu'il en soit, la fistule lacrymale est un ulcère qui communique par une ouverture accidentelle avec quelques points du trajet que parcourent les larmes. Nous aurions, en conséquence, à examiner les fistules des conduits lacrymaux, les fistules du canal nasal et les fistules du sac lacrymal. Les auteurs se sont peu occupés des deux premières, j'en ai dit un mot plus haut; il me reste à présenter quelques considérations sur la fistule lacrymale proprement dite.

La fistule lacrymale est quelquefois interne, c'est à- dire qu'elle s'ouvre dans le méat moyen des fosses nasales, dans le sinus maxillaire, ou du côté de l'œil en arrière de la commissure des paupières , mais, hâtons-nous de le dire, cette ouverture se fait presque toujours au dehors; et dans ces cas, l'orifice cutané, qui se trouve, ditM.Velpeau, quatre-vingt-dix-huit fois sur cent au devant du sac lacrymal , peut néanmoins se montrer sur un autre point. C'est ainsi que ce chirurgien l'a vu une fois sur la pommette et une autre fois près de l'aile du nez. Tantôt cette ouverture est unique, c'est même le cas le plus ordinaire; tantôt la peau du grand angle en est comme criblée. Cet orifice peut d'ailleurs se présenter sous différents aspects.

Le mécanisme de la fistule lacrymale est facile à comprendre : le sac, longtemps distendu par une accumulation de larmes ou de matières muqueuses, purulentes, finit, après uni temps plus

TUMEUR ET FISTULE LACRYMALES. 5()l

ou moin? long, par s'érailler ou s'ulcérer; des lors, l'inflammation se communique aux parties voisines, un abcès se forme, la peau se perfore, l'air se trouve alors en contact avec l'intérieur du sac , et de là toutes les conséquences qui constituent la maladie.

Traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales.

A l'exemple de M. Velpcau, nous étudierons sous un même titre la thérapeutique de la tumeur et de la fistule lacrymales.

Après avoir été tantôt presque entièrement pharmaceutique , tantôt presque exclusivement mécanique, le traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales embrasse aujourd'hui ces deux ordres de moyens.

Reconnaissant que la tumeur et la fistule lacrymales résultent le plus souvent d'un état phlcgmasique du canai nasal ou uu sac lacrymal , les praticiens se sont demandé si le traitement des inflammation*, convenablement modifié d'après les particularités de la région malade, ne mériterait pas la préférence sur les moyens mécaniques dans une foule de cas. En conséquence, avant de nous occuper du traitement chirurgical , nous avons à dire quelques mots sur un autre ordre de moyens thérapeutiques.

Topiques et médications générales.

Le chirurgien doit avant tout rechercher les causes, soii individuelles, soit constitutionnelles, de la tumeur ou de la fistule , car c'est contre elles que doivent être dirigées les premières ressources de l'art. On comprend que si uue

562 TUMEUR ET FISTULE LACRYMALES, tumeur développée aux environs des voies lacrymales avait été le point de départ de la maladie, il faudrait avant tout la détruire. Lorsque la tumeur ou la fistule lacrymales coexistent avec un eczéma de la lèvre supérieure et un étatcroûteux de l'ouverture du nez, M. Velpeau pense que la maladie principale se rattache alors à tes affections, et qu'en les détruisant préalablement, on observe le plus souvent une amélioration notable. Dans des cas de ce genre, je l'ai vu employer avec beaucoup d'avantages une pommade composée d'un gros de précipité blanc par once d'axonge, et quelquefois aussi une autre pommade contenant huit grains de nitrate d'argent par once de graisse. Ii fait frotter, matin et soir, les parties affectées avec l'une de ces pommades, en ayant soin de faire tomber préalablement les croûtes au moyen de cataplasmes émollients. Si le maladie coïncide avec une des variétés de la blépharite, M. Velpeau fait avant tout usage des moyens propres à combattre cette affection, et que j'ai déjà indiqués.

Le traitement de la tumeur lacrymale par les moyens antiphlogistiques ne constitue point une médication nouvelle, quoique dans ces dernières années quelques chirurgiens aient cru l'avoir imaginée : on le trouve conseillée dans les ouvrages anciens. M. Velpeau pense qu'on aurait tort d'accorder une graude confiance à ce genre de médication pris dans toute sa rigueur, et qu'il faut y regarder à deux fois avant de l'adopter, attendu qu'il est possible de guérir quelques fistules lacrymales par un traitement mieux entendu et moins capable de troubler la constitution. A ce sujet, voici la pratique adoptée par ce chirurgien : à moins d'indication particulière,

il ne conseille, ni la saignée générale, ni les sangsues à la tempe ou derrière les oreilles, ni le séton à la nuque, ni L'emplâtre stibié, ni les moyens internes; mais je l'ai vu plusieurs fois se servir avec succès de quelques uns de ces moyens appliqués le plus près possible des parties malades. C'est ainsi que je l'ai vu faire appliquer six à dix sangsues sur le trajet du canal nasal et du sac lacrymal , renouvelées trois ou quatre fois en an mois, suivant les cas, en y joignant des cataplasmes et quelquefois môme des fumigations émollientes.

Après cette première période , des frictions sur la tumeur ou des collyres entre les paupières sont avantageux. Les pommades dont M. Velpeau se sert en pareil cas sont, la pommade mercurielle,, la pommade d'hydriodate de potasse ou d'iodure de plomb. Les collyres qui lui ont paru devoir mériter la préférence sont, une sulution de nitrate d'argent ou de sulfate de zinc. Versés dans le sac lacrymal, ces liquides y sont absorbés par les points lacrymaux, et vont ainsi dissiper l'inflammation qui entretient l'obstacle au cours des larmes. Quelques praticiens ont obtenu de véritables succès de cette médication. M. Velpeau a obtenu ainsi quatre guérisons dans l'espace d'une année 5 mais il a complètement échoué dans une foule d'autres cas; la maladie cédait le plus souvent, il est vrai, mais plus tard elle reparaissait; et les malades, après être sortis de l'hôpital guéris, rentraient ensuite pour se faire traiter de nouveau. M. Yelpeau s'est enfin convaincu, après une foule d'expériences, qu'on ne réussit par cette médication que par exception, et non pas huit fois sur dix, comme on n'a pas craint de l'affirmer de nos jours,

Traitement chirurgical.

M. Velpeau divise le traitement chirurgical de la* tumeur et de la fistule lacrymales en quatre méthodes générales : méthode du cathétérisme et des injections ', méthode de la dilatation ; méthode de la cautérisation • méthode de l'établissement d'une voie lacrymale artificielle.

Cathétérisme et injections.

Cette méthode offre deux variétés fondamentales : tantôt, en effet, on se propose de désobstruer les conduits affectés; tantôt on a pour but d'en modifier l'intérieur. Dans le premier cas, son action est évidemment mécanique; dans le second, elle est plutôt physiologique.

Variété mécanique. — > Procédé d'AneL — Anel traitait les affections des voies lacrymales , tantôt en les désobstruant au moyen d'un stylet très fin, tantôt à l'aide d'injections détersives ou douées de quelque autre propriété médicamenteuse.

Injections. — Le malade est assis en face du jour. Avec la main gauche pour l'œil gauche, la main droite au contraire pour l'œil droit, le chirurgien abaisse modérément la paupière inférieure, de manière à en incliner le bord libre en avant. De son autre main , il saisit la petite seringue . en porte perpendiculairement la pointe dans l'orifice du conduit des larmes, la fait pénétrer dans cette direction jusqu'à la profondeur d'environ une ligne, la place ensuite horizontalement, enfonce le petit siphon d'or , ou de cuivre dans l'étendue de deux ou trois lignes,

presse dès lors avec le pouce sur l'anneau que présente l'extrémité postérieure du piston, et chasse avec lenteur le liquide médicamenteux jusque dans le sac lacrymal. On pourrait, à la rigueur, faire ces injections par le point lacrymal supérieur; mais l'opératiou serait réellement moins commode et moins sûre. On devine d'ailleurs les modifications que l'état anatomique de la partie apporterait au manuel opératoire.

Pendant les premiers jours, ces manœuvres font assez souffrir les malades ; mais plus tard elles deviennent aussi simples que peu douloureuses.

Cathétèrisme, — Si l'injection ne peut point parcourir les voies lacrymales, Anel conseille de faire usage du stylet. L'opérateur, dit M. Velpeau, devant agir sur le conduit lacrymal supérieur, se place derrière le malade, renverse légèrement la paupière en dehors et en haut, de la main gauche pour L'œil droit, ei de la main droite pour l'œil gauche, saisit de l'autre main le stylet comme une plume à écrire, porte perpendiculairement le bouton de l'instrument sur le point lacrymal, en incline ensuite la base en dehors et en haut, comme pour la porter vers l'apophyse orbitaire externe, l'enfonce doucement , entraîne avec l'autre main la portion nasale de la paupière en dedans et vers l'apophyse orbitaire interne, comme pour lui donner une direction verticale, pousse aussitôt dans ce dernier sens le stylet, en ayant soin au moindre obstacle de le relever, de l'incliner un peu, soit en avant, soit en dehors, soit en arrière ou en dedans, pour le forcer à pénétrer enfin jusque dans la narine correspondante; après quoi il le retire pour en revenir aux injections.

Il est inutile d'ajouter que c'est là une opération délicate, qui exige de la part du chirurgien une connaissance exacte de Ja disposition des parties. De plus, M. Velpeau pense qu'elle est le plus souvent inutile, puisque la tumeur et la fistule lacrymales ne sont presque jamais entretenues par une oblitération complète du canal nasal, et que, même dans ces cas, les matières qui céderaient à l'action du stylet pourraient tout aussi bien être expulsées par de simples pressions de la tumeur.

Procède de Laforesl. — Convaincu que les injections et le cathétérisme à la manière d'Anel offraient le plus souvent de très grandes difficultés, pénétré d'un autre côté des avantages de ce mode de traitement, Laforest imagina de pénétrer dans les voies lacrymales par les narines. Les sondes qu'il fit pratiquer dans ce but sont trop bien connues des praticiens pour que je m'arrête à les décrire. De nos jours ces sondes ont reçu quelques modifications assez importantes. Quoi qu'il en soit, après avoir désobstrué le canal nasal avec une sonde pleine, Laforest la remplaçait par une sonde creuse, qui lui servait à faire des injections.

Variété physiologique. — Dominés par l'idée d'une inflammation de la membrane muqueuse des voies lacrymales, plusieurs chirurgiens ont pensé que les injections seules pourraient suffire dans une foule de cas. Plusieurs essais de ce genre ont été faits, et quelques praticiens en ont obtenu des avantages réels. On conçoit, en effet, qu'en dirigeant des liquides médicamenteux sur le siège du mal, ou doive parvenir quelque fois à le dissiper. Pans ce but même, on pourrait

peut-être obtenir le même résultat par de simples fumigations par le nez. Récemment M. Mackensie a formellement conseillé, d'après sa propre observation , de rejeter les seringues, les stylets et les canules. Il suffit, d'après lui, de verser une ou plusieurs fois le jour quelques gouttes du liquide médicamenteux dans le grand angle palpébral pour que les points lacrymaux s'en emparent et le dirigent presque dans le canal nasal. Quoi qu'il en soit, les injections, soit par en haut, soit par eu bas, sont réellement des moyens à conserver dans la pratique.

Dilatation.

Cette méthode comprend deux nuances : dans l'une, on agit par les voies naturelles; dans l'autre au contraire , on pratique une ouverture accidentelle pour l'introduction du corps dilatant. Elles renferment, en outre, un assez grand nombre de procédés.

Dilatation par les voies naturelles.

Procédé de Méjean. — Avec un stylet fin , ayant un œil pour recevoir un fil à son extrémité supérieure , Méjean traverse les parties comme Anel , et tâche d'engager le bouton du stylet, à son arrivée vers le plancher des narines, dans la rainure ou le trou d'une sonde cannelée, qui va le chercher au fond du méat inférieur et doit l'entraîner au dehors, ainsi que le fil dont il est armé; formant ensuite une anse de cette espèce de séton, il en réunit les deux extrémités autour d'une épingle qu'il fixe au serre-tête du malade. Le lendemain ou le surlendemain il

attache deux brins de charpie plies en double à l'extrémité nasale de ce fil , pour construire une mèche qu'on enduit de' cérat ou de quelque pommade médicamenteuse , et qui porte un second fil à son extrémité libre. Cette mèche est alors retirée de bas en haut par le nez , jusqu'à la partie supérieure du sac lacrymal. Chaque jour on doit la renouveler et en augmenter progressivement le volume.

Par ce procédé, le traitement est évidemment long, et les guérisons qu'on en obtient sont rarement permanentes. On comprend, d'ailleurs, qu'il doit être très difficile de faire pénétrer le stylet dans le canal lacrymal , et ensuite de le mettre en rapport avec la rainure ou l'œil de la sonde cannelée.

C'est pour obvier à ce dernier inconvénient, que Palluci proposa de substituer au stylet de Méjean , une petite sonde creuse en or, flexible, dans l'intérieur de laquelle passait une corde à boyau assez déliée pour que le malade pût la chasser au dehors en se mouchant. A cette corde était fixée un fil qu'on conduisait dans le même sens, et qui était destiné aux mêmes usages que dans le procédé de Méjean.

Quelques autres praticiens ont aussi apporté de nouvelles modifications au procédé de Méjean j mais elles ont paru si peu importantes, qu'on n'a pas cru devoir les adopter.

[Dilatation par une ouverture accidentelle.

Lorsqu'on pénètre par une ouverture contrenature pour dilater le canal nasal , on se sert, tantôt de corps dilatants temporaires, tantôt de

corps dilatants laissés à demeure dans les voies lacrymales.

Dilatation, temporaire. — Pour ce genre de dilatation, les chirurgiens font usage, tantôt de mèches de charpie , tantôt de bougies et de corps métallique.

Procédé de J.-L. Petit. — Un aide placé derrière le malade, tire l'angle temporal des paupières en dehors pour tendre les parties ; l'opérateur poi te ensuite la pointe d'un bistouri dans le sac lacrymal , au-dessous du tendon direct du muscle orbiculaire, fait au grand angle de l'oeil une incision d'environ six lignes, glisse à la place de cet instrument une sonde cannelée, qu'il pousse avec plus ou moins de force jusque dans le nez , à travers le canal nasal, et s'en sert pour introduire une tente ou une bougie conique de cire , dont l'extrémité supérieure doit être plus ou moins renflée et soutenue par un fil. Chaque jour on enlève la bougie pour la nettoyer et la replacer ensuite , jusqu'à ce que le canal ne fournisse plus aucune trace de suppuration.

C'est sur cette méthode que sont calquées toutes celles qu'on emploie de nos jours.

Monro crut devoir modifier le procédé de J.-L. Petit } mais comme ses préceptes ont été généralement négligés, je ne m'en occuperai pas. J'en dirai autant du procédé de Pouteau , qui consiste à porter le bistouri entre le bord palpébral inférieur et la caroncule lacrymale, de manière à pénétrer dans le canal nasal sans léser la peau.

Cherchait à combiner la méthode de Méjean avec celle cic Petit, Lecat, après avoir incisé le

sac comme ce dernier chirurgien, se servait de mèches de charpie qu'il engageait de haut en bas , à travers le canal nasal , au moven d'une corde à boyau , d'une bougie fine ou du stvlet de Méjean. *

Une foule d'autres modifications ont été apportées au procédé de J.-L. Petit ; mais je crois pouvoir me dispenser de les passer en revue dans ce livre. Je me bornerai à ajouter qu'au lieu de mèches de charpie , Scarpa se servait d'une tige de plomb, que Ware préconise un clou d'argent, et M. Larrey un clou de corde à boyau, long de trois à six lignes.

Dilatation permanente.

Canule à demeure. — On rapporte généralement à Foubert l'idée de placer à demeure dans le canal nasal une canule métallique. Cette méthode, protégée dans ces derniers temps par le grand nom de Dupuytren , a fait tant de bruit 9 que je ne puis me dispenser d'entrer dans quelque développement.

Procédé de Dupuytren. — Les instruments nécessaires sont : 1" un bistouri droit, étroit, à pointe très aiguë ; 2° un mandrin d'acier, sorte de levier coudé à angle presque droit : la partie qui pénètre dans la canule doit la remplir exactement, l'autre, qui sert démanche, plus ou moins aplatie , est longue de deux ou trois pouces y 3° une canule longue de huit à neuf lignes pour les adultes , et de cinq à six lignes pour les enfants, un peu plus large en haut qu'en bas , garnie à son extrémité la plus volumineuse d'un bourrelet circulaire arrondi et peu épais, très légèrement recourbée en avant,

afin de mieux s'adapter à la direction du canal nasal ; son extrémité inférieure est taillée en bec de flûte.

Le manuel opératoire est d'une simplicité remarquable : le malade est assis eu face d'une fenêtre, la tête appuyée sur la poitrine d'un aide. Armé du bistouri, l'opérateur ouvre alors le sac lacrymal comme dans les autres méthodes ; retirant ensuite légèrement la lame en haut, en appuyant un peu en arrière, de manière à faire bâiller la plaie des téguments, il introduit par là le mandrin muni de la canule, et le fait pénétrer ainsi dans le canal nasal à mesure que le bistouri s'en échappe. Dès que le bourrelet de la canule est descendu au dessous des lèvres de la petite plaie , on le fixe dans ce point avec l'ongle du doigt indicateur et du pouce, pendant qu'on relire le mandrin. On recommande alors au malade d'expirer avec force , et si l'air est chassé par l'angle oculaire , l'opération est bien faite. Il suffit ensuite d'une mouche de taffetas gommé pour recouvrir la petite plaie que l'on a réunie au dessus de la canule et qui se trouve cicatrisée après vingt-quatre heures.

Appréciation. — M.Velpeau, dans son Traite demédecine opératoire (2e édit., p. 327), ajugé ce procédé; je crois devoir le laisser parler luimême :

« L'emploi de la canule ayant pris une grande extension en France, mérite que j'en examine ici avec quelque soin l'importance et les inconvénients. Beaucoup de reproches lui ont été adressés. C'est, a-t-on dit, un corps étranger qui , par sa présence , fatigue l'organisme , produit de la céphalalgie , des douleurs à la face et

572 TUMEURS ET FISTULE LACRYMALES, dans le nez, des inflammations érysipélateuses, des phlegmons, des abcès, l'ulcération du grand angle de l'œil. Souvent elle remonte sous les téguments. M. Darcet rapporte vingt-sept cas où l'extraction en est devenue indispensable. D'autres fois , elle tombe dans les fosses nasales , et l'opération est comme non avenue. Tous ces inconvénients ont été signalés par M. Bouchet en 1816 et relevés avec justesse, en Italie, par M. PI. Portai. Comme Delpech, M. Ouvraru, JBéclard , MM. Cloquet, Bourjot , Laugier, je l'ai vue traverser la voiiie palatine. On raconte même qu'elle est tombée une fois dans la trachée, et qu'il fallut recourir à la trachéotomie; mais c'est un fait qui mérite confirmation. Cette canule peut aussi s'engager dans le sinus maxillaire , ou dans l'épaisseur du bord alvéolaire. Des mucosités, les poudres que beaucoup de personnes se mettent dans le nez , finisssent par l'engouer et en fermer les orifices. Enfin, quand on est obligé de l'extraire, il faut recourir à une opération plus difficile que celle de la fistule lacrymale elie-même. Si l'instrument glisse entre l'os maxillaire et les parties molles de la face , comme je l'ai vu deux fois , au lieu de s'engager dans le canal nasal , il fera naître des symptômes plus ou moins graves , sans avoir la moindre influence heurense sur la fistule proprementdite. Il en est de même si on lepoussedans le sinus voisin, si on laboure avec sa pointe les parois du canal, s'il descend entre les os et la membrane de ce , conduit, si, en un mot, il ne suit pas exactement la voie naturelle des larmes. Il est clair encore qu'une grosse canule ne sera point conduite sans danger à travers un canal trop étroit, et que si on en met une petite dans un canal très

large, l'opération devra également manquer de succès.

a Pour répondre à de tels reproches , j'ai pu dire : c'est au chirurgien à se mettre en état d'éviter ces diverses méprises, ou du moins , quand il les commet, à ne pas en rejeter la faute sur le procédé opératoire. Dans les autres méthodes, il faut renouveler chaque jour le pansement pendant plusieurs mois , et il n'en est aucune qui n'ait aussi fait naître de la céphalalgie , des érysipèles , etc. Par le procédé de Dupuytren , il ne faut que quelques secondes pour terminer l'opération. Les malades sont presque aussitôt guéris qu'opérés; aucun pansement, aucun soin particulier n'est indispensable; la plupart des sujets se livrent immédiatement après à leurs occupations habituelles, sans se douter qu'ils portent une canule au grand angle de l'œil ; on obtient, de cette manière, douze à quinze succès sur vingt, tue jeune femme, qui avait le canal tellement étroit que, pour introduire une canule de fort petit diamètre, il me fallut employer une puissance considérable, en fut quitte pour un peu de céphalalgie pendant trois jours. Je fus , en quelque sorte, forcé de tarauder le canal, pour y faire entrer la canule, chez un garçon âgé de vingt-un ans, qui n'en fut pas moins guéri le lendemain; je l'ai gardé à la Pitié, et aucun accident n'est survenu.

« Le pire qui puisse arriver, après tout, c'est qu'on soit obligé de retirer la canule; pour cela, il s'agit de retrouver l'ouverture supérieure du caual nasal , et de saisir le corps étranger avec de petites pinces. Lorsque quelques difficultés se rencontrent, le mandrin à double crochet de Dupuytren, le petit hameçon de M. Cloquetou

574 TUMEUR ET FISTULE LACRYMALES, de M. À. Stevens, ou bien encore le mandrin à double éperon de Caignou , en triomphent prompteme.nt. On pourrait aussi se servir d'une pince à dissection , dont un des mors serait terminé par une petite pointe recourbée sur sa face interne. Avec l'un de ces instruments, dont on place le bec dans la rainure du bourrelet , ou bien au-dessous du sommet de la canule , on la ramène aisément à l'extérieur, en lui faisant suivre la route qu'elle avait déjà parcourue.

« J'ai maintenant retiré un grand nombre de fois cet instrument, et la pince à dissection ordinaire m'a le plus habituellement suffi. Remarquons, en outre, qu'après l'extraction de leurs canules, les malades sont absolument dans le même état que ceux qui auraient été traités , pendant le même laps de temps, par la méthode dilatante de Petit, et que plusieurs se trouvent alors radicalement guéris. Chez deux malades, la canule, plus d'à moitié descendue dans le nez , ne put être saisie par le sac lacrymal. Un stylet ordinaire, recourbé en crochet et porté sous le cornet inférieur, me permit d'en faire l'extraction par la narine.

« J'ai vu aussi que la canule n'existait plus chez plusieurs personnes qui croyaient l'avoir encore, et chez lesquelles la fistule ou la tumeur s'étaient rétablies : c'est qu'elle disparaît assez souvent sans qu'on s'en aperçoive. J'ai vu des chirurgiens renoncer à l'extraire , et s'imaginer, comme je me le suis imaginé moi-même deux fois , qu'elle était incrustée dans les os. Si on ne sent rien par le nez, si le canal est libre , si on n'ébranle rien par en haut, la canule n'y est plus ; il est inutile de la chercher.

« Au demeurant donc, la canule ne convient

575 TRMTXMENT-

pas à tous les cas. Lorsque le canal nasal est dévié de sa direction naturelle, qu'il est rétréci dans un sens ou dans l'autre par une exostose, qu'il est fortement neaerré et endurci ; lorsqu'il renferme des ulcères ou qu'il est le siège de lésions plus profondes encore , il vaut mieux recourir au séton de Méjean ou à quelque autre procédé mieux approprié. Eclairé par une plus longue expérience , je me vois même forcé d'ajouter aujourd'hui que les succès de la canule sont infiniment moins nombreux en réalité que je l'avais cru d'abord. L'erreur où sont tombés beaucoup de praticiens sous ce rapport , tient à ce que , se croyant guéris le lendemain ou le surlendemain, la plupart des malades ne sont plus revus par le chirurgien, Tenant à savoir ce qu'ils devenaient, je les ai suivis ou fait suivre autant que possible. J'ai vu de celle façon que la canuie remontait très souvent dans le sac lacrymal pendant les quatre premiers mois; qu'il s'eu échappait un grand nombre par les fosses nasales avant la fin de ia seconde année; que celles qui restent en place se dénaturent, se dissolvent, se déforment au point de ne servir à rien ; qu'elles se brisent, se remplissent tantôt d'une sorte de mastic noirâtre, semblable à du sulfure d'argent, tantôt de concrétions pierreuses ou sablonneuses , d'autres fois par de la lymphe, du mucus concret , des replis membraneux, etc., de manière qu'au bout de deux ou trois ans, par exemple , il est peu de sujets qui, restant guéris, la conservent intacte dans le canal nasal : qu'elle mérite presque tous les reproches que lui adresse Ware. Mais enfin, c'est encore ce que la chirurgie possède de moins infidèle. »

576 TUMEUR Ef FISTULE LACRYMALES- Cautérisation.

La cautérisation du canal nasal dans îe traitement de la fistule lacrymale n'est pas une médication nouvelle, puisque Heister conseillait déjà de cautériser ce conduit avec îe nitrate d'argent, et que même avant cet auteur quelques praticiens y avaient eu recours. Toutefois il est vrai de dire que cette méthode avait été à peu près oubliée, lorsque en 1822 M. Harveng s'en déclara le partisan. De nos jours on compte deux manières de pratiquer la cautérisation des voies lacrymales : dans l'une on cautérise de hant en bas; dans l'autre, de bas en haut.

1. Méthode supérieure. — Parle sac lacry» mal. — Procédé de M. Harveng. — Le sac îacrvmal ayant été préalablement ouvert comme dans les autres méthodes, le chirurgien, porte, à travers une canule, un cautère, rougi à blanc, ou bien une mèche enduite de nitrate d'argent, sur les points rétrécis du canal nasal; il renouvelle cette manœuvre à différentes reprises, selon le besoin; enfin, il se comporte ici comme dans le traitement des affections de l'urètre par la méhode de Ducamp.

Procédé de M. Deslandes. -— Trois ans plus tard, M. Deslandes imagina un autre procédé pour atteindre le même but. Voici en quoi il consiste : pour désobstruer le canal nasal , et pour frayer la route au porte-caustique, on commence par introduire dans ce conduit un mandrin ordinaire; on glisse ensuite à sa place un second instrument de la même forme, portant deux rainures parallèles à sa branche verticale, et qui sont garnies de nitrate d'argent fondu; on