PROLÉGOMÈNES

Considérations générales snr les symptômes des maladies du cœur ; procédés à stdvre dans l'exploration de ces vuiladics ; classification.

Si nous nous conformions à un ancien usage, nous placerions ici des considérations générales snr les causes, les sympiôines, les complications, le traitement des maladies du cœur; mais en réfléchissant sur le peu de lumières que l'on possède sur plusieurs de ces points , on demeure convaincu qu'il deviendrait impossible , dans l'état actuel de la science, de donner des vues véritablement générales , à moins de s'exposer à tomber dans l'un des écueils signalés par Bichat, ou de trop généraliser ou de trop parliculaiiser. Contentons-nous donc de jeter maintenant un coup d'œil rapide sur les principaux symptômes des maladies du cœur.

Cette courte revue nous permettra de donner quelques détails sur une foule de symptômes qui surviennent tôt ou tard dans les maladies du cœur , et principalement sur les symptômes qui dépendent de la gene de la circulation. C'est ainsi que nous éviterons les redites, auxquelles nous ne pourrions échapper eai traçant la pathologie spéciale du cœur. Il nous suffira alors do citer un symptôme pour que le lecteur sache à quoi s'en tenu- sur.

sa ualure , son mode de production , etc. Nous essaierons ensuite de montrer l'enchaînement des symptômes; en d'autres termes, nous déterminerons les modifications qui s'opèrent, dans les maladies du cœur , à leurs diverses périodes.

Comme toutes les maladies des organes importants , les maladies du cœur présentent des symptômes locaux et des symptômes généraux : les symptômes locaux se composent de tous les signes fournis par l'inspection, la palpation , la mensuration, comme les palpitations , h voussure, etc. ; ou par l'auscultation et la percussion , comme les bruits anomaux du cœur et des orties , et la matitc. Nous avons donné une place assez large à la plupart de ces signes dans les chapitres précédents pour n'avoir pas à en parler ici. La matité de la région précordiale et les modifications qu'elle présente méritent seules de nous arrêter quelques instants. Tout le inonde sait que lorsqu'on percute des corps solides , comme le cœur , on obtient un son obscur , tandis qu'on obtient un son clair lorsqu'on percute des corps qui contiennent de l'air, comme les poumons et l'estomac. A l'état normal , la percussion de la région précordiale fait reconnaître , en dedans d'une ligne qui, partant de l'articulation synchondrosternale de la deuxième côte, vient aboutir à l'hypocondre gauche à 5 ou 6 centimcires du milieu de l'appendice xyphoùïe , un son obscur, limité en dehors par la ligne précédente , en dedans par le bord gauche du sternum , supérieurement par l'articulation synchondro-sternale de la deuxième côte, et inférieuremcnt par la pointe et le bord inférieur du cœur. Chez un adulte de taille moyenne et dont le cœur est bien proportionné , cette matité ou ce son obscur a d'un pouce et demi h deux pouces de diamètre. Les mochfications qu'éprouve la matité dans la région précordiale par les maladies du cœur sont de la plus haute importance pour le diagnostic. La matité peut être augmentée ou diminuée : 1° les augmentations d'étendue delà matité de la région précorthale peuvent dépendre d'un agrandissement du volume du cœur , comme dans l'hypertrophie ou la dilatation , la surcharge graisseuse, la congestion de cet organe, ou bien d'une accumulation considérable de liquide, de fausses membranes dans la cavité séreuse du péricarde. Dans le premier cas , elle

s'étend surtout inféricuremont ; la pointe du cœur est déplacée fortement en bas et en dehors; dans le second cas, la matité est beaucoup plus complète : elle occupe toute la région du cœur jusqu'à la deuxième côte; et lorsqu'on peut reconnaître le siège de la pointe du cœur , on ne la trouve pas déplacée. La matité de la région précordiale peut être augmentée par des causes indépendantes du cœur lui-même ; ainsi, elle peut être augmentée supérieurement par des tumeurs du médiastin , par des anévrismes de l'aorte ou de l'artère pulmonaire , ou lorsque le bord antérieur du poumon gauche est induré par l'inflammation, par des tubercules , etc. 2" La diminution de la matité de la région précordiale peut dépendre d'une diminution du volume du cœur, de son atrophie; mais le plus souvent elle résulte de l'emphysème du bord antérieur du poumon gauche : ce que l'on reconnaît d'ailleurs à la sonoréité tympanique de la région précordiale, à la faiblesse des chocs et des bruits du cœur, et surtout à ce que l'on perçoit en ce point le murmure vésiculaire.

Symptômes généraux. Les maladies du cœur exercent une influence très-marquée sur toute l'économie, et ce n'est pas dans un cercle étroit et circonscrit que se produisent ces réactions morbides : combien, au contraire, sont nombreuses les sympathies que l'organe central de la circulation fait naître dans le reste de l'organisme ! C'est même h cause de leur multiplicité et de la difficulté que nous aurions à les rapporter à une cause ))arfaitement déterminée, que nous nous sommes décidé à étudier les principaux symptômes généraux dans un ordre purement analytique :

1" Congestions. Le trouble de la circulation s'annonce vers la peau, surtout vers celle delà face, tantôt par une coloration violetle et livide, générale ou locale ; tantôt par une pâleur livide, qui a un caractère effrayant. Il n'est pas rare de voir la face cyanosée dans toute son étendue ; mais il l'est beaucoup plus de voir tout le corps présenter cette teinte, excepté dans certaines maladies congéniales du cœur. L'engorgement du système veineux n'est rien moins qu'un phénomène extraordinaire dans les maladies du cœur ; mais en quelques circonstances, on observe dans certaines veines rapprochées du cœur (comme la jugulaire

interne et externe) de véritables battements plus ou moins réguliers. Comme ce phénomène constitue un signe très-précieux des maladies du cœur, il importe de distinguer le gonflement des veines par congestion des battements veineux ou du gonflement par récurrence de ces vaisseaux ; c'est pour établir cette distinction que M. Gendrin a proposé un procédé trèsingénieux, et qui consiste à exercer une compression à la partie de la veine jugulaire la plus éloignée du cœur : si, dans ce cas, le vaisseau reste vide et alTaissé, le gonflement des veines ne dépend pas du refoulement du sang du cœur dans les veines, mais d'une déplétion insuffisante de ces vaisseaux; si, au contraire, après avoir refoulé le sang de bas en haut dans la veine jugulaire externe et posé un doigt à la partie la plus inférieure de cette veine, on voit le sang remonter de bas en haut dans la \ eine et y produire des battements, on peut affirmer que le gonflement des veines dépend du reflux du sang qui distend le cœur. Les gonflements des veines avec battements n'appartiennent donc jamais à la congestion, mais bien à la récurrence. Ceï battements, appréciables seulement à la vue, se perçoivent surtout dans les veines superflciclles du cou ; on les perçoit quelquefois dans la jugulaire interne. Ils peuvent être simples ou doubles : simples, ils sont toujours isochrones à la systole des venlriculcs; doubles, ils se composent d'un frémissement ondulatoire qui précède la systole et d'un véritable battement isochrone avec la systole des ventricules. Les battements simples des veines {sysioliques) peuvent dépendre, soit d'une insuffisance de la valvule triglochinc, soit d'une dilatation considérable avec hypertrophie du ventricule droit : dans ce dernier cas la récurrence est duc au recul de la colonne sanguine, placée entre es segments de la valvule triglochine, amincie et mal soutenue, recul transmis au sang de l'oreillette et des veines supérieures (Hope). Les battements doubles dépendent, le premier, de 'hypertrophie de l'oreillette droite ; le second, de l'insuffisance :le la valvule triglochine, ou de la dilatation avec hypertrophie lu ventricule droit. Ces battements doubles sont à leur maxinum dans le cas de rétrécissement avec insuffisance de rorilico uiriculo-ventriculaire droit.

Vers les mcinl)rancs muqueuses, la congestion n'est pas moins prononcée : c'est ainsi qu'on voit survenir la congestion du lube intestinal, caractérisée par une rougeur ponctuée ou par plaques de la muqueuse de l'estomac et de l'intestin. Celte congestion, qui est toujours grave, s'annonce par de l'anorexie, des éructations, des douleurs pénibles, continues dans le ventre, et plus tard par une diarrhée séreuse quelqucîfois très-abondante, le plus souvent accompagnée de bourrelets hémorrhoïdaux trèsprononcés.

L'appareil vasculaire fonctionnel du poumon (qui est si immédiatement lié à l'action du cœur) est en quelque sorte le premier h souffrir de l'altération de cet organe : aussi, est-ce vers le poumon que l'on voit apparaître les premiers phénomènes généraux, dépendant des tioubles de la circulation veineuse : le premier de ces phénomènes, c'est l'œdème des poumons, qui s'annonce par une toux sèche, une dyspnée considérable, une diminution évidente de sonoréité à la base du poumon en arrière, et la présence dans ce point d'un râle crépitant, humide, à bulles séparées ; et anatomiquement par l'augmentation de consistance du parenchyme pulmonaire, qui est comme pâteux, par sa couleur pâle et grisâtre, et par son infiltration générale due à une sérosité jaunâtre, spumeuse. Il n'est pas rare de trouver, à une période plus avancée des maladies du cœur, le poumon tuméfié, ayant augmenté de densité dans certains points, el infdtré d'une sérosité jaune-rougeâtre qui ne s'écoule que difficilement. Ce sont ces cas d'œdcme que l'on peut confondi'e très-facilement avec la pneumonie; car, indépendamment d'une matité considérable, on trouve ou bien un râle crépitant humide, à bulles très-fines, ou bien un véritable souffle tubaire. 11 est vrai que l'absence des crachats rouillés, de la fièvre symptômatiquc, et de la douleur vers le thorax, empêchent de confondre ces deux maladies; mais ces cas n'en sont pas moins embarrassants. L'œdème pulmonaire peut se manifester et disparaître ])lusieurs fois ; il alterne souvent avec un phénomène que nous étudierons bientôt sous le nom de diurèse colhquative, et il est h son maximum dans les maladies cardiaques où la circulation pulmonaire se trouve le plus fortement gênée , entre autres dans

le cas d'insuffisance des valvules mitrale et Iriglochiiie. Constamment l'œdème pulmonaire précède les hydropisies qui se développent dans les cavités séreuses.

L'œdème pulmonaire précède aussi cet état d'engouement sanguin du tissu pulmonaire, dans lequel cet organe a pris une couleur rouge-brun, a perdu son élasticité, et fournil, à la coupe, une quantité considérable de sang d'un brun-violâtre. Cet état congestionnel du poumon, qui est voisin de l'hémorrhagie, est caractérisé par une dyspnée extrême avec demi-matilé plus ou moins absolue, et par du râle crépitant humide, comme dans l'œdème.

Le foie, qui est l'aboutissant de tout le système veineux de la veine porte, et qui se dégorge par de larges ouvertures dans la veine cave inférieure, souffre plus que tout autre organe des obstacles qui s'opposent au retour du sang veineux. Cette congestion de l'organe hépatique s'annonce par une tuméfaction considérable : d'une part, il dépasse inférieurement le rebord des fausses côtes à droite, et il descend en avant jusqu'au niveau de l'ombilic; il forme une tumeur rénitente et le plus souvent indolente à la pression, qui conserve tout-h-fait la forme du foie. D'autre part, l'organe remonte supérieurement par sa face convexe , ce que l'on constate facilement par l'auscultation et la percussion. Le gonflement du foie ajoute souvent à la dyspnée, et il annonce presque toujours une ascite imminente, surtout quand les extrémités inférieures s'œdématient et que le ventre se météorise. Jamais il ne se complique d'ictère, à moins que le foie ne devienne le siège d'une phlegmasie; dans les cas graves, il s'accompagne de météorisme, de vomissements, de diarrhée, de gonflements des veines hémorrhoïdales, avec ou sanshcmorrha gie. Les congestions du foie reconnaissent évidemment pour cause les maladies dans lesquelles le retour du sang veineux est le plus gêné : aussi se montrent-elles le plus souvent dans les maladies des orifices auriculo-ventriculaires, et surtout du gauche. Au surplus, cette congestion se produit d'autant plus rapidement que l'obstacle est situé plus près de la circulation veineuse : s'il est dans le ventricule droit, la congestion arrivera bien plus tôt que s'il était dans le ventricule gauche. Ces phénomènes congesiioa-

ncls du foie s'accompagnent le plus souvent de la congestion du poumon, puisque c'est par l'intermédiaire de cet organe que la circulation veineuse se trouve arrêtée. Nous avons déjà parlé des congestions qui s'opèrent dans les intestins et qui succèdent à la congestion du foie. Il est facile de comprendre que celte congestion doit aussi s'opérer dans la rate, et enfin de pi-oche en proche, non-seulement dans tous les organes qui contribuent à former les branches de la veine porte, mais encore dans tous les organes qui versent leur sang dans la veine cave inférieure, comme les reins. La congestion de ces derniers organes s'annonce le plus souvent par un phénomène particulier, signalé pour la première fois par M. Gendrin, et qui consiste dans l'excrétion habituelle d'une quantité d'urine supérieure à celle des boissons ingérées. C'est ordinairement pendant la nuit que cette excrétion est surtout abondante; les urines sont blanches, aqueuses, et presque toujours sans sédiment : elles ne contiennent pas d'albumine ; leur quantité varie suivant la période de la maladie : elles augmentent avec les progrès de celle-ci. La diurèse collù/uaiivc n'est pas toujours continue : lorsqu'elle existe, la dyspnée est ordinairement diminuée; la diurèse précède presque toujours l'anasarque et presque toujours reconnaît pour cause les obstacles qui ont leur siège aux orifices et surtout aux orifices auriculovenlriculaires. Cependant on l'observe assez souvent dans quelques cachexies, dans la chlorose par exemple.

Le cerveau n'est pas à l'abri des congestions qui s'opèrent dans les autres organes : de tout temps on a signalé la coïncidence qui existe entre les phénomènes cérébraux et les maladies de l'organe central de la circulation ; la congestion qui s'oj)ère dans CCS circonstances s'annonce par les symptômes suivants : céphalalgie obtuse et continue, pesanteur de tête, propension au scmimeil, injection des capillaires de la face et des conjonctives; plus lard, un état comateux, et même les symptômes d'une paralysie plus ou moins étendue.

2° llimorrliagics. Des congestions aux hémorrhagies il n'y a qu'un pas. C'est ainsi qu'on voit souvent des malades qui, après avoir présenté pendant longtemps des symptômes indiquant une congestion au cerveau, sont pris subitement de tous les symp-

lômesqui annoncent une liémorrhagie cérébrale, perte subite de connaissance, paralysie circonscrite, etc. Ces liémorrhagies cérébrales, et la congestion sanguine encéphalicfue qui les précède, ont été, en général, considérées comme l'effet immédiat de l'excès d'impulsion imprimé à la colonne du sang artériel parle ventricule gauche du cœur hypertrophié. Nous aurons à examiner à V nnkh Hypertrophie si celte opinion est parfaitement fondée.

Ce n'est pas seulement vers le cerveau, mais bien plus souvent vers le poumon, qu'on observe dos hémorrhagies: il suffit de réfléchir à la situation qu'occupe le poumon pour s'en rendre raison : cet organe, placé entre le cœur droit et le cœur gauche, reçoit continuellement, par Tarière pulmonaire, le sang qu'il doit transmellre dans l'oreillette gauche, par l'intermédiaire des veines pulmonaires; mais s'il existe un obstacle maiéiicl à l'un des orifices du ventricule gauche, et surtout h l'orilice auriculo-ventriculaire gauche, le sang, qui slagne d'abord dans l'oreillette gauche, s'accumule de proche en proche dans los veines pulmonaires qui se distendent, puis dans les vaisseaux si délicats du poumon ; ceux-ci, ou bien laissent transsuder le sang à leur surface {liémorrhagie par exhalation), ou bien se décliirent pour donner jiassage à ce lif|uide (apoplexie pulmonaire). De ces deux formes d'hémorrhagie, la plus conununo est certainement l'apoplexie pulmonaire [pueumo-hinnorrhagie). Cette alfection , caractérisée anatomiqucment par l'infiiti-aiion sanguine d'un plus ou moins grand nombre de lobules, et par leur conversion en un tissu noirâtre homogène, est constamment annoncée par une dyspnée intense, une douleur de côlé plus ou moins obtuse, par des palpitations, par l'expcctoraiion plus ou moins grande d'un sang brun et même noir, par de la matité à la percussion, et par du ràle crépitant, humide, pinson moins mêlé de souffle tubaire. En général, les pneumo-hémorrhagiesne surviennent que dans les premières périodes de la maladie du cœur, lorsque l'organisme n'est pas profondément détérioré, c'est-à-dire chez des sujets qui n'ont pas eu d'œdème et qui présentent encore toutes les apparences d'une bonne santé; plus lard, lorsque la contraclilité du cœur est affaiblie lorsque les vaisseaux pulmonaires se sont peu à jicu habitués

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h la congcslion sanguine, ces héniorriiagies deviennent rares.

Les liémorrhagies du foie et les hémon liagies gastro-intestinales ne surviennent ordinairement qu'à une période avancée des maladies du cœur. Ces dernières, lorsqu'elles sont trèsabondantes, amènent parfois un notable soulagement pour un certain temps ; enfin , dans les derniers périodes des maladies du cœur, on observe quelquefois des sulîusions sanguines dans le tissu des paupières par exemple, et dans le tissu cellulaire sous-cutané des membres. Ces congestions sanguines peuvent se multiplier d'une manière effrayante, et on peut en trouver jusque dans le cœur même. (Gendrin.)

S° lîifiltration séreuse. Les infiltrations séreuses se montrent tôt ou tard dans presque toutes les maladies graves du cœur ; elles se font d'abord dans le tissu cellulaire {œdème, anasarqiie), et plus tard dans les cavités séreuses {hydropisie) ; elles commencent toujours par des parties du corps circonscrites, surtout par les extrémités inférieures; d'abord l'œdème ne survient qu'à la fin de la journée et disparaît par le décubitus; il n'apporte aucun changement de couleur à la peau, et d'autre douleur qu'un sentiment de gène; il conserve longtemps l'impression du doigt ; plus tard, à mesure qu'il fait des progrès et que l'infiltration marche vers le tronc, il ne disparaît plus complètement par le décubitus prolongé. L'œdème occupe ensuite Je tissu cellulaire des parois des cavités thoracique et abdominale : il peut même devenir général. Lorsqu'il occupe les membres supérieurs, c'est surtout le membre supérieur droit qui en est le plus affecté ; nous en avons longtemps cherché la raison. Ne serait-elle pas due à l'habitude qu'ont les malades de se coucher sur le côté droit, et par conséquent de rendre cette partie-là plus déclive ? A cette anasarque générale se joignent le plus souvent une dyspnée considérable, provenant de l'œdème pulmonaire qui s'y ajoute constamment, ainsi que de l'infiltralion dos parois thoraciques, qui concourt à gêner considérablement les mouvements des muscles. L'anasarque s'accompagne toujours d'une détérioration considérable des fonctions; les organes, qui ne reçoivent plus qu'un sang très-pauvre, tombiMit dans l'inertie; les muscles s'atrophient; la peau et toutes les muqueuses se

dessèchent; la sécrétion rénale diminue, etc.; aussi, lorsqu'on réussit à faire disparaître l'anasarque, Irouve-t-on toujours les forces du malade tellement détériorées et les accidents généraux si aggravés, que l'on a peu d'esj)oir de rétablir l'organisme. Ce n'est qu'à un degré assez élevé de l'anasarque que surviennent les inlitraiions dans les cavités séreuses : elles s'accomplissent d'abord dans la cavité péritonéale, puis dans la cavité pleurale et dans la cavité péricardiaque et quelquefois dans la cavité séreuse de l'arachnoïde. Ces épanchemcnts séreux ajoutent à la gravité des accidents primitifs : l'ascite rend la respiration plus pénible, augmente la gène de la circulation des vaisseaux abdominaux, amène des vomissements et de la constipation; l'hydro-thorax diminue l'étendue des surfaces pulmonaires, rétrécit le champ de l'hématose, aggrave considérablement la dyspnée; i'hydro-péricarde augmente beaucoup la gène des mouvements du cœur ; et l'épanchement séreux de l'arachnoïde qui plonge le malade dans un comi profond, vient souvent mettre un terme à des souffrances déchirantes.

li° Gangrène des extrémités. La gangrène des extrémités se montre quelquefois chez les sujets avancés en âge, comme épiphénomène des maladies du cœur. Elle n'arrive qu'à une époque très-avancée de la maladie, lorsque l'organisme est tout-à-fait détérioré, c'est-à-dire lorsque l'anasarque se reproduit incessamment, et lorsque le malade est très-amaigri et décoloré : c'est le plus souvent après des scarifications sur les membres inférieurs ; toujours cst-il que la présence de l'œdème en est une des causes principales. Le sphacèle connnence ordinairement par la peau des orteils ou des doigts, qui se couvrent de taches livides, ou par les lèvres des scarifications, qui deviennent noirâtres; en même temps, le membre est le siège de douleurs vives avec sentiment de froid; les taches augmentent d'étendue; des phlyctènes se forment, et la sensibilité est éteinte dans les points où l'épiderme est soulevé. Ces taches remontent vers le tronc en se multiphant, et au-dessous d'elles la peau est toujours mortifiée. A mesure que la maladie s'étend supérieurement, les battemenls de l'artère du membre affecté cessent de se percevoir, et le tube artériel se convertit eu un cordon rempU par du sang

coagule; les veines du membre s'affaissent, et ne se reconnaissent plus qu'à des lignes noirâtres qui en sillonnent la surface; en mônic temps, les battements du cœur s'affaiblissent : il survient de l'adynamie, un délire fugace, des escarres au sacrum et aux grands trociianters; enfin le malade meurt dans l'état comateux, sept ou huit jours après l'invasion du sphacèle ; telle est la gangrène qui est la suite des maladies du cœur. La gangrène des extrémités peut aussi reconnaître pour cause les maladies des tubes artériels : c'est cette espèce de gangrène que les chirurgiens ont décrite le plus souvent sous le nom de gangrène scnile ; mais ce n'est pas le lieu d'en parler.

5° Dyspnée. Les congestions sanguines et séreuses qui s'accomphssent presque toujours dans les poumons, le trouble de l'hématose, qui en est la conséquence, ont pour résultat constant d'amener une certaine gène dans les fonctions respii aloires. Les malades ne s'aperçoivent pas d'abord de leur dyspnée; puis, ils reconnaissent qu'ils sont essoufflés lorsqu'ils ont fait de l'exercice. II n'est pas rare de trouver, dans les classes ouvrières et parmi les enfants, des indi\idus qui présentent les signes physiques de maladies très-graves du cœur, et qui disent n'avoir jamais ressenti de dyspnée. La raison en est que ces individus font peu d'attention à leurs sensations, et que, comme la dyspnée est survenue graduellement, ils s'y sont accoutumés, et n'ont pas pensé qu'ils n'étaient pas dans leur élat normal.

La dyspnée augmente sans cesse et met souvent les malades dans la nécessité de garder le repos le plus absolu. Cette dyspnée ne se fait pas toujours également sentir : dans le repos, les malades n'en souffrent que peu ou point; mais les écarts de régime, les émotions morales, les travaux corporels en augmentent l'intensité. Elle ne reconnaît pas toujours les mêmes causes: tantôt elle est due à la congestion sanguine ou séreuse de la muqueuse bronchique; tantôt à une bronchite chronique, ou à un emphysème pulmonaire très-prononcé. 3Iais la cause déterminante de cette dyspnée se trouve toujours dans l'insuffisance de l'oxigénation du sang, soit parce que l'air ne pénètre qu'en ti'èspetite quantité dans les vésicules aériennes ou dans les tuyaux bronchiques; soit que l'état de perméabilité de la membrane

muqueuse s'oppose à ce que le sang soit suffisamment expose à l'action de l'air ; soit, enfin, que le sang ne pénètre pas en quantité suffisante dans les vaisseaux pulmonaires.

La dyspnée est ordinairement un des premiers signes des maladies du cœur : tantôt elle est habituelle, et tantôt elle revient par accès. Le plus souvent habituelle, elle présente des exacerhafions. C'est là ce qui constitue une des grandes variétés de l'aslhmc que l'on pourrait appeler asthme cardiaque.

Vasihme cardiaque présente des caractères variés : tantôt il est humide, par exemple lorsque les poumons sont dans un état permanent d'engorgement, ainsi que cela arrive dans le cas de rétrécissement de l'orifice auriculo-venti icnlaire gauche ; il est sec lojsque l'engorgement du poumon n'est que tempoi'aire, comme cela arrive dans l'hypertrophie simple; enfin il peut être cojivulsif.

Tantôt les accès d'asthme surviennent subitement ; tantôt (dans les cas graves, par exemple) ils sont annoncés par quelques troubles précurseurs, comme un sentiment de pesanteur à la région épigastrique, le ballonnement du ventre, de la douleur, de la pesanteur, de la constriclion à la région frontale, avec quelques battements et une sensation indéfinissable d'oppression et d'anxiété à la région précordiale. D'autres fois, le malade est inquiet, irritable, morose, il peut être encore indifférent ou assoupi. Quoi qu'il en soit, l'accès débute de la manière suivante : le malade, s'il est couché, se réveille en sursaut avecde Aiolcntes palpitations, avec une sensation déchirante d'anxiété à la région précordiale, etune conijlriction considérable de la poilrine comme si elle était fortement serrée dans un étau ; il se met sur son séant et demande inslamment de l'air ; la respiration est bruyante et s'accompagne de violents efforts de tous les muscles respirateurs; les inspirations sont grandes, les expirations courtes et imparfaites; tout le tégument externe est sensible au froid; la face est pale ou livide; le pouls fréquent, ])clit, faible, souvent irrégulicr et intermittent ; à mesure que l'accès perd de son intensité , l'anxiété et la constriction de la poitrine diminuent; la respiration devient moins fréquente, moins haute, moins laborieuse; le pouls plus lent, plus plein, plus régulier; le malade

conserve seulement un peu de constriclion dans la poitrine, et une respiration un peu bruyante; enfin l'accès se termine ou par une expectoration très-abondante d'un liquide visqueux, transparent; ou bien par une diaphorèse considérable; quelquefois même par une copieuse évacuation d'urines pâles et claires. Tant que ces évacuations, qui constituent la crise de l'accès d'asthme cardiaque, et qui annoncent le dégorgement du système pulmonaire, n'ont pas eu lieu, on doit craindre que l'accès ne tarde pas à se reproduire. En général, les accès d'asthme sont d'autant ])Ius prononcés que l'obstacle à la circulation est plus considérable, et que la congestion pulmonaire est elle-même plus prolongée. Aussi, dans le cas de maladie des valvules et de dilatation considérable, voit-on souvent ces accès se prolonger pendant cinq ou six heures. A mesure que la maladie organique du cœur fait des progrès, les accès d'asthme, qui ne revenaient d'abord qu'à des intervalles très-éloignés, se rapprochent ; la respiration, toujours courir, devient précipitée et laborieuse au moindre exercice, à la moindre émotion morale; enfin, dans les derniers périodes de ces maladies, l'asthme cardiaque est persistant. Dans l'impossibilité de demeurer couchés, les malades restent, pendant des semaines, des mois entiers, dans une position presque verticale et soutenus par des oreillers, ou assis dans leur lit, le tronc penché en avant, les coudes appuyés sur leurs genoux, leurs yeux largement ouverts et égarés, leurs sourcils relevés, leurs narines dilatées; leur aspect est sombre et hagard, et leur tèie se renverse en arrière à chaque inspiration ; ils promènent rapidement autour d'eux un regard mêléd horreur et de prière, tantôt implorant d'une voix presque éteinte, et avec des gémissements plaintifs ou avec des accents vifs et brisés, des secours qui leur ont été déjà vainement prodigués; tantôt accusant l'impuissance de la médecine: tantôt, enfin, dans l'agonie du désespoir, laissant tomber leur tête sur la poitrine et murmurant un appel fervent à la mort pour qu'elle vienne enfin mettre un terme à leurs souffrances. Pendant cpjelques heures, quelquefois seulement jiendant quelques minutes, ils éprouvent un intervalle délicieux de calme ; ils se flattent alors de l'espoir que leurs maux sont passés et que leur guérison est prochaine ; mais cet

espoir ne larde pas à s'évanouir : le sommeil léger dont ilsjuuissent est interrompu par les horreurs d'un rêve sinistre ; ils se lèvent en sursaut en poussant des cris déchirants. Enfin, les muscles respirateurs, vaincus par les efforts que l'instinct de la conservation leur a imposés pendant si longtemps, participent à l'épuisement général et refusent de remplir leurs fonctions. C'est alors que les malades ou expirent au milieu d'une dei'nière inspiration (ce qui est le cas le plus rare) , ou retombent épuisés sur leur lit; la respiration, en ce cas, devient courte, râlante, presque absolument diaphragmatique ; la peau devient violette, le pouls presque insensible, et les malades succombent dans un état comateux asphyxique. Cette agonie comateuse peut se prolonger pendant quelques heures : nous l'avons vue durer trois jours.

6° Troubles nerveux. Nous comprenons sous ce nom tous ces troubles de l'innervation qui portent, soit sur la sensibilité générale, soit sur la sensibilité spéciale de certains organes et de certaines parties. Parmi ces troubles, nous signalerons surtout les douleurs vives que le malade éprouve à la région épigaslrique lorsqu'il se livre aux plaisirs de la table : douleurs vives qui s'accompagnent de recrudescence dans tous les accidents. Nous signalerons encore ces douleurs qui irradient de la région précordiale vers l'épaule gauche, et qui s'accompagnent d'un engourdissement plus ou moins douloureux dans le membre supérieur du même côté (aH<7me de poitrine). Ces douleurs peuvent d'abord ne pas descendre au-dessous de l'insertion du muscle deltoïde: mais elles s'étendent bientôt le long de la partie interne du bras jusqu'au coude, quelquefois môme jusqu'aux extrémités desdoigts, sur letrajet du nerf cubital. Leurdurée est presque toujours courte : lors(|u'ellcs se prolongent, elles donnent naissance à une dyspnée suffocante, à des palpitations violentes, à des syncopes, et môme h des convulsions, lin général, l'accès est ramené par toutes les causes quijetlentle cœur dans l'excitation, comme la marche, la course, les plaisirs de la table; d est rare qu'il dure plus de dix minutes, et il l'est encore plus qu'il se prolonge audelà d'une demi- heure ou d'une heure : dans ce dernier cas, le danger est imminent. L'angine de poitrine ne se produit que dans les maladies du cœur très-avancées et très-graves. Elle est à son

maximum dans le cas de dégénérescences osseuses, cartilagineuses el sléalomaleuses du cœur et des gros vaisseaux, dans les cas d'hypertrophie et dedilatalion considéj able du cœur, avec ou sans ramollissement de ses parois.

Tels sont les principaux symptômes généraux qui, joints aux symptômes locaux que nous avons fait connaître, peuvent servir d'éléments au diagnostic des maladies du cœur. 31ais il ne suffit pas de connaître CCS phénomènes et leurs rapports de causalité; il faut encore, pour pouvoir porter un diagnostic précis, déterminer les modifications qui s'opèrent dans les maladies du cœur, à leurs diverses périodes, autrement dit l'ordre de succession tles diverses lésions du cœur et des gros vaisseaux. Ces changements s'ajoutent les uns aux autres suivant un ordre particulier. Pour en donner déjà une idée, que nous coniplèterons plus tard, nous ne pouvons mieux faire que de placer ici un passage des leçons de M. Gendrin sur les maladies du cœur : « Une in- » Ilanmiation de l'aorte ou d'une autre grosse artère se développe :) et s'étend peu à peu à tout le système artériel ; consécuti- » \ement à la phlegmasie artérielle et aux altérations qu'elle » détermine dans les tuniques vasculaires, des palpitations sur- » viennent; par suite des palpitations, qui ne sont que des plié- » nomènes d'action exagérée du cœur, cet organe, ou an moins » son ventricule gauche, s'hypertrophie; la circulation artérielle » se trouve déjà dans de tout autres conditions que dans l'état

» de santé L'hypertrophie fait des progrès, et, eu même

» temps, le cœur se dilate. Plus tard, nonobstant l'hypertrophie 1) de ses parois, par suite de la dilatation de son ventricule gau- » che, l'impulsion du cœur sur le sang diminue. A une période )) encore plus avancée, les valvules de l'aorte s'indurent et dis- » paraissent; et cette dis])arition, favorisée par l'iiypcrtrophie » du cœur, amène une modilicalion nouvelle qui change encore » la forme de la maladie. Le système artériel, forcé de continuer » seul l'impulsion circulatoire s'hypertrophie, pendant que cette » impulsion artérielle s'alîaiblit de plus en plus dans les parties » malades de l'appareil artériel. Pendant que tous ces désordres » continuent et s'aggravent de jour en jour dans l'appareil circu- » latoire, toutes les fonctions organiques se modifient et se rétré-

» cissent : la peau devient sèche, les urines aqueuses, lé malade » tombe dans un état de maigreur et de cachexie qui traduit » l'influence de la maladie sur l'organisme tout entier; à l'inté- » rieur, le foie et les organes vasculaires abdominaux, gorgés de » sang, augmentent de volume ; le système pulmonaire s'engorge ; » le cœur, dilaté consécutivement, ne permet plus aux valvules » mitrales de se rapprocher ; le sang reflue dans les poumons, )) et tous les phénomènes qui annoncent la gêne de la circulation V de ces organes, l'infiltration pulmonaire, les hémorrhagies, ap- » paraissent. »

3Iode d'investigation dans les maladies du cœur. L'une des causes qui a nui le plus aux progrès de la pathologie du cœur, est certainement le défaut de méthode dans la recherche des modifications morbides de cet organe. Les maladies du cœur se composent d'une multitude de phénomènes, ayant tous une signification particulière. Il importe donc de procéder à leur examen d'une manière méthodique, afin de n'en oublier aucun ; voici le procédé qui nous paraît le plus convenable ; c'est à peu de chose près celui que nous avons vu suivre à M. Gendrin :

Pour examiner convenablement les malades afl'ectés de maladies du cœur, il faut les ûiire coucher dans une position presque horizontale; il faut leur faire quitter tous les vêtements qui pourraient on gêner les mouvements de la poitrine, ou produire des bruits artificiels par le frottement. 11 est préférable de n'examiner les malades que le matin après leur sommeil. 11 faut découvrir toute la région précordiale chez les hommes, et ne conserver chez les femmes qu'une toile très-fme sur la face antérieure de la poitrine.

On s'assure d'abord, par la vue et par le toucher, que la région précordiale n'est le siège d'aucune tumeur anojnale ; que la cavité thoracique ne présente aucune espèce de déformation; ensuite, appliquant la main sur la région précordiale, on cherche à déterminer rigoureusement le siège de la pointe du cœur et son éloigncment de l'axe du sternum; en même temps on juge, avec la main appliquée sur le cœur, de la force, de l'étendue, du nombre, de la durée et de la régularité des battements ou de l'impulsion de cet organe. L'appréciation de la position de la

pointft (lu cœur est un des élémcnls les plus iniporlanis du diagnosiic, puisqu'elle nous permet de déterminer la longueur du cœur, en mesurant la distance qui sépare ce point du thorax de l'espace intercostal, où nous avons dit que se trouve invariablement la base du cœur.

On pratique ensuite la percussion de la région précordiale, en frappant légèrement, avec un ou deux doigts de la main droite, sur un doigt de la main gauche appliqué immédiatement daiis les espaces intercostaux. On apprécie ainsi l'étendue et le degré de la matité, en mOme temps que la position du bord antérieur des poumons, le volume du cœur et celui du péricarde.

On passe enfin à l'auscultation de la région précordiale ; dans cet examen, on se sert le plus souvent de l'oreille; quoique, lorsqu'on veut limiter les surfaces auscultées, ou que la structure des parties s'oppose à l'application immédiate de l'oreille, on se serve du stéthoscope. La forme de cet instrument n'importe guère, pourvu que les libres ligneuses se continuent de l'une h l'autre extrémité du cylindre. Les règles à suivre pour l'apphcation du stéthoscope dans les maladies du cœur sont les mêmes que pour les maladies de poitrine; il faut seulement enlever l'embout que Laennec y avait ajouté. La première chose à faire dans l'auscultation du cœur, c'est de s'isoler, autant que possible, des bruits qui se passent dans la poitrine; lorsque ces bruits sont très-intenses, il convient de faire suspendre la respiration du malade pendant quelques instants : appliquant ensuite l'oreille sur le point où se perçoit la pointe du cœur, on écoute les bruits du cœur, on détermine les modifications que les bruits éprouvent dans leur force, leur étendue, leur timbre, leur durée, leur rhythme, ainsi que leurs modifications par des bruits anomaux en les rattachant aux deux actes et aux deux bruits du cœur. De la pointe du cœur, on se porte à gauche, transversalementd'abord, puis en remontant jusqu'au bord du grand pectoral, et en descendant jusqu'aux limites inférieures de l'hypocondre gauche (c'est dans cet espace que se trouve le maximum des bruits qui se produisent dans le ventricule gauche) , pour rechercher si les bruits normaux ou anomaux augmentent ou s'affaiblissent en allant vers ce point , s'il s'y ajoute des bruits ano-

maux, etc. , tout en tenant compte des phénomènes respiratoires et de la transmission des bruits qui peut avoir lieu par suite d'une maladie du poumon gauche. On s'éloigne ensuite à droite et en dedans de la pointe jusqu'au sternum (point maximum des bruits qui se passent dans le ventricule droit), pour rechercher les modifications des phénomènes qu'on perçoit à la pointe. C'est dans ce dernier examen qu'il faut se défier d'une cause d'erreur : les bruits anomaux de l'aorte se perçoivent souvent en ce point et pourraient être pris pour des bruits anomaux cardiaques. Pour éviter cette erreur, il suiTit de remarquer : 1° le caractère toujours isochrone à la systole du cœur, 'qui est propre aux murmures aorliques; 2° leur prolongation sur tout le trajet du sternum, souvent même sous la ligne blanche; tandis que les murmures du cœur droit peuvent être systoliques ou diastohques, et ne se prolongent jamais dans celte étendue.

Parlant de nouveau de la pointe du cœur, on remonte de bas en haut sur le trajet de cet organe jusqu'à sa base. Chemin faisant, on constate quelles sont les modifications qu'éprouvent les bruits normaux, et quels sont les changements qui s'opèrent dans les bruits anomaux qui se perçoivent à la pointe. Arrive à la base, on fait le môme examen, et on recherche d'abord sur le trajet de l'artère i)ulmonaire, puis sur celui de l'artère aorte et de ses ramifications, quelles sont les modifications que les bruits normaux ou anomaux éprouvent; s'il s'en dévelopj)e de nouveaux, etc. On suit ces bruits j^articulièrement dans le ti onc brachio-ccphalique, les sous-clavières, les carotides primitives, externes, et quelquefois même internes, en appliquant le stéthoscope sur la base de l'orbite, comme le fait M. Gendrin. On suit encore le trajet de l'aorte dans l'abdomen, et celui de ses branches iliaques et ci'urales.

Les recherches que l'on pratique sur la cuxulation artérielle demandent du soin : ainsi, lorsqu'on examine les artères qui sont renfermées dans la cavité thoracique, il faut, autant que possible, isoler les bruits de ces artères des bruits respiratoires, et surtout des bruits normaux et anomaux du cœur. Dans l'abdomen il faut également distinguer les bruits artériels : 1" des bruits du. cœur qui se propagent quelquefois jusque dans l'ab-

domeii ; 2" tl(!S boi borj gmos iiiLeslinaux'; cl 3" du l)niit musculaire que l'on développe souvent dans les parois al)douiiualcs lorsqu'elles ne sont pas suiïisamnicnl relâchées et ({u'elles se coniraclenl sous la pression du sLéliioscope. Lorsque, au contraire, on examine des artères qui ne sont recouvertes que par des partics molles, il y a quel([ues précautions particulières à prendre : il faut ne pas trop presser avec le stéthoscope, mettre dans le relâchement les parties qui recouvrent l'artère (lorsqu'on ausculte les artères du cou, le malade aura la tète api)uyée sur son oreiller et un peu tendue, mais la face tournée en avant); puis il faut examiner ensuite en donnant de la tension aux parties (au cou, on fait tourner la tète du côté opposé à celui qu'on examine, on fait relever le menton, etc. ), rechercher si les modifications des bruits artériels sont semblables des deux côtés. En même temps, on reconnaît par le toucher l'état de ces artères; on étudie dans ces vaisseaux l'influence qu'exerce la pression, les modifications que les battements éprouvent dans leur force, dans leur fréquence, dans leur rhythme.

Reprenant l'exploration en arrière du tronc, on recherche sur le trajet et sur les parties latérales du rachis si l'on entend dans ces points les bruits du cœur et des gros vaisseaux, et quelles sont les modifications qu'ils ont éprouvées.

Enfin, on termine par noter la coloration de la face, l'état des capillaires cutanés et des diverses ouvertures nmqueuses, l'élat du pouls dans les divers points du corps, l'état des viscères, d'abord des poumons, puis des organes abdominaux ; on note encore avec soin l'état de l'abdomen, la présence des infiltrations ou des épanchements séreux, etc.