CHAPITRE IV

PHYSIOLOGIE NORMALE ET PATHOLOGIQUE DES BATTEJIENTS ET DES BRUITS DES ARTÈRES.

Des baltemcnls artériels à l'état physiologique et pailiologique.

Au moment où la colonne sanguine, chassée par la systole du cœur, pénètre dans les artères, elle y produit un soulèvement ou une impulsion mécanique, qui porte le nom de pouls ou de diastole artérielle ; après quoi, l'arlère revient manifestement sur elle-même {systole artérielle). Chaque diastole artérielle correspond exactement à la systole du cœur, abstraction faite du court espace de temps que met l'impulsion de la colonne du sang, chassée par le cœur, à se propager jusque dans l'artère qu'on explore. Chaque battement artériel s'accompagne d'une augmentation instantanée de longueur et de volume de l'arlère; l'allongement des artères est prouvé par l'augmentation des courbures de ces vaisseaux au moment du passage de la colonne de sang; augmentation de courbure que l'on reconnaît facilement dans les artères superficielles, comme la brachiale, la temporale. Le plus simple raisonnement suffit pour faire admettre l'augmentation de volume des artères, au moment où une nouvelle quantité de sang vient chasser à tergo le sang renfermé déjà dans les

vaisseaux artériels, et la structure élastique de ces vaisseaux vient encore à l'appui de cette opinion. Il suit de Ik que les battements artériels qui constituent le pouls, consistent : 1" dans une augmentation de courbure de ces vaisseaux, résultat de leur allongement ; 2° dans une augmentation de leur volume.

Les battements artériels sont placés immédiatement sous l'influence de l'action du cœur. A l'état normal, les battements du pouls sont un miroir fidèle du riiythme, de la fréquence, de la force, de la durée , etc. , des systoles du cœur ; et même, lorsque les artères sont saines, on peut dire d'une manière générale que les intermittences, les irrégularités, les augmentations ou les diminutions de fréquence et de force des battements artériels représentent autant de conditions analogues dans les systoles du cœur. Il n'en est plus de même dans quelques circonstances et surtout lorsque les troncs artériels sont malades. Il est vrai que, alors, la localisation du phénomène, sa circonscription à une seule portion du tube artériel suffit pour faire éviter l'erreur.

En général, pendant que les contractions du cœur conservent leur force, le pouls représente fidèlement l'étal des contractions du cœur et principalement du ventricule gauche ; mais lorsque l'organe est excessivement affaibli, le pouls finit par ne plus êlre perçu dans les artères éloignées du centre circulatoire. C'est alors qu'on pourrait croire h une lenteur extrême de la circulation, si, en appliquant la main sur la région précordiale, on ne sentait deux ou trois chocs systoliques de la pointe du cœur contre un battement de la radiale. C'est là un désaccord entre les battements du cœur et les battements artériels. Les altérations pathologiques qui troublent la réplétion des tubes sanguins produisent un autre désaccord entre les battements du cœur et les battements artériels : ainsi, lorsque le sang, soit par suite de rétrécissements considérables des orifices artériels, soit par suite d'obstacles aux orifices auriculo-ventriculaires, ne pénètre pas en quantité suffisante dans les cavités ventriculaires ■ et artérielles, le cœur, quelque énergiques que soient ses contractions, ne transmet dans les artères qu'une très-faible quantité de sang qui soulève à peine le doigt. Le pouls est faible, et contraste par sa faiblesse avec l'énergie des systoles du cœur; en i

même temps il est irrégulier par suite de l'irrégularité des contractions du cœur lui-même. C'est surtout dans les maladies de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche et principalement dans l'insufïisance de la valvule mitrale, quelquefois encore dans le rétrécissement considérable de l'orifice aortique, que l'on observe cette faiblesse du pouls avec irrégularités. Dans la maladie ([ui porte le nom d'insuffisance des valvules aortiques, et dans laquelle la réplétion des artères est encore si fortement troublée, le pouls, sans perdre sa régularité, devient vite, court et bondissant; mais, à une période plus avancée de la maladie, les artères s'hypertrophient pour accélérer la circulation, les diastoles artérielles s'allongent, en sorte que l'artère ne s'affaisse plus après chaque diastole, qui se produit seulement comme une simple exagération de la diastole précédente. (Gendrin.)

Les altérations de qualité et de quantité du sang n'exercent pas moins d'influence sur l'état du pouls : ainsi chez les sujets anémiques, les battements artériels sont extrêmement faibles, et par là contrastent avec la brusquerie du choc de la pointe du cœur; chez les sujets en proie à quelque cachexie (la chlorose par exemple), la diastole artérielle est brusque, énergique, comme rebondissante, mais déprcssible ; chez les sujets pléthoriques, les battements artériels, ordinairement pleins et larges, peuvent présenter des caractères tout-à-fait opposés ; et même les diastoles peuvent paraître faibles, par suite de la forte distension qu'a déjà éprouvée le vaisseau. C'est là une fausse faiblesse à laquelle il ne faut pas se laisser prendre : l'injection de la peau, l'énergie des contractions du cœur, tels sont les signes auxquels on connaîtra cette disposition. Si l'on saigne en ces circonstances, on verra le pouls se relever, les congestions se dissiper ; tandis que si l'on persiste dans les moyens expectants, la pléthore augmentera sans cesse, et convertira les .congestions en véritables inflammations.

Les maladies des tubes artériels, qui coïncident souvent avec les maladies du cœur, viennent jeter, au milieu des modifications produites par l'état du coiur et du sang, des modifications du pouls toutes spéciales : les maladies un peu considérables des artères ont pour résultat de leur faire perdre en grande partie

leur élasticité; par suite le pouls est brusque et court sans augmentation de volume ou de diamètre de l'artère : à peine si l'on perçoit les pulsations, mais on y sent souvent une espèce de frémissement.

En résumé, les battements artériels peuvent être modifiés dans leur force et dans leur rhythme, non-seulement par des causes qui dépendent du cœur, mais encore par des causes qui dépendent des qualités du sang, ainsi que des canaux artériels que ce liquide parcourt. Comme il est très-rare que les maladies des tubes artériels soient générales, on distinguera à ce caractère les modifications des battements artériels qui dépendent d'altérations de ces tubes vasculaires.

Des bruits des artères à Cétat normal et à Cètat pailiologique.

Lorsque, chez un sujet sain, on explore, avec l'oreille ou avec le stéthoscope, une artère d'un certain volume, on perçoit à chaque diastole artérielle une sensation de soulèvement avec un petit bruit, très-peu sonore, presque mat. Il n'est pas rare, dans certaines circonstances, d'entendre, après ce premier bruit sourd qui appartient à l'artère, un bruit plus clair, mais qui paraît lointain : c'est le second bruit du cœur, se propageant de proche en proche par les parois des artères et par la colonne sanguine qui les parcourt. Enfin, il arrive quelquefois; que l'on perçoit, dans les artères rapprochées du tronc, comme' la carotide et surtout la carotide gauche, des bruits anomaux, , qui ne sont autre chose que la prolongation dans les artères de bruits anomaux qui se passent à l'orifice de l'aorte ; c'est ce^ qu'on reconnaîtra à ce que ces murmures augmentent d'inteii-sité à mesure qu'on se rapproche du cœur, et à ce qu'ils sont! toujours plus forts dans la carotide gauche que dans la droite;: ce qui est l'inverse pour les maladies des artères, ainsi que pourr les murmures par cause inorganique.

Le bruit artériel, ou bruit diastolique des artères, est isochrone ■ h la pulsation de ces vaisseaux, et il se répète à chaque passaget

de la colonne sanguine. Il varie en intensité et clans ses autres caractères, suivant une foule de conditions : en général, ce bruit est en rapport avec le diamètre du vaisseau dans lequel il est produit. Sourd dans les artères pleines de sang, il l'est moins et se rapproche du bruit de souffle lorsque l'artère est un peu molle et llasque; il est plus intense chez les sujets maigres que chez les sujets gras, et il augmente considérablement d'intensité par la tension des parties; enfin plus la pression que l'on exerce avec l'oreille ou avec le stéthoscope est forte, et plus le bruit prend le caractère clair. Chez quelques sujets (mais non chez tous, comme le disent presque tous les auteurs) on peut ainsi produire artificiellement un bruit de soufflet.

Les idées que nous avons développées sur la cause des bruits anomaux du cœur par cause inorganique nous dispensent d'insister longuement sur le mode de production du bruit artériel normal : il est évident que c'est un phénomène du même ordre ; c'est tout simplement le résultat du frottement de la colonne sanguine contre les parois artérielles, auquel viennent s'ajouter les vibrations, produites par les courbures que présentent les vaisseaux sanguins et par les éperons qui sont situés à chaque division de ces vaisseaux ; le tout augmenté par la pression qu'exerce l'oreille ou le stéthoscope de l'observateur. Les bruits normaux des artères, comme ceux du cœur, peuvent être modifiés dans leur force, dans leur timbre, dans leur étendue, dans leur rhythme ; mais toutes ces modifications ont été si peu étudiées jusqu'à ce jour qu'il est impossible d'en tirer quelque chose de satisfaisant pour le diagnostic; les seules modifications que l'on connaisse assez bien consistent dans le remplacement de ce bruit normal par des murmures de nature diverse. Comme pour le cœur, nous diviserons les bruits anomaux des artères en bruiis anomaux par cause organique et en bruits anomaux par cause inorganique.

A. Bruits anomaux des artères par cause organique. — 1° Murmures des artères {bnnt de soufjle intermittent, bruit de frottement artériel). Toutes les fois que le tube artériel a pris une e grande consistance; que des plaques osseuses ou cartilagineuses e en tapissent les parois ou en rétrécissent le diamètre ; qu'il

existe sur les côtés du canal artériel une tumeur auévrismale qui communique avec l'intérieur du vaisseau ; ou bien que le vaisseau lui-même est considérablement dilaté; toutes les fois enfin que le diamètre d'une artère est considérablement rétréci ou augmenté, on n'entend plus le bruit sourd et mat dont nous avons parlé : on perçoit, à chaque diastole artérielle, un véritable murmure, dont la nature et l'intensité varient suivant, diverses circonstances. Le murmure de cause organique esti toujours intermittent ; il coïncide constamment avec la systole ; ; mais, dans quelques cas rares d'anévrisme artériel, on trouve un bruit de souffle double, diastolique et systolique, séparésl'un de l'autre par un intervalle appréciable, et ayant tous deuxi leur maximum d'intensité au niveau de l'ouverture du sac anévrismal. Ce bruit est, comme tous les bruits anomaux, en raisoni directe de la profondeur du siège de l'artère, de la rapidité de. la circulation, de l'état plus ou moins dense des parties quii séparent le tube artériel de l'oreille de l'observateur, et enfmi de la pression que ce dernier exerce avec le stéthoscope. Laa nature de la cause n'imprime pas moins de variation à ce bruitt anomal : si c'est un rétrécissement, le bruit anomal a un caractère plus aigu ; si au-dessus de ce rétrécissement le vaisseau se: dilate, comme cela arrive souvent, l'intensité du murmurée augmente encore ; si l'obstacle est cartilagineux ou osseux, lee bruit est sec ; tandis qu'il est obscur et sourd si cet obstacle cstt mou et charnu. Sibilant dans quelques cuxonstances (par exemple dans le cas de rétrécissement extrême ou d'anévrisme àà ouverture plus ou moins étroite) , il devient ronflant et vibratoire lorsque les rugosités qui parsèment la surface du vaisseauu sont mobiles et pédiculées. Le murmure de cause organiquee se perçoit mieux dans les artères d'un gros volume.

2° Le frémissement vibratoire des ancres par cause orga— nicfue, que nous nous trouvons naturellement amené à examiner,-, se présente dans les mômes conditions que celles qui donnenli lieu aux murmures artériels par cause organique ; il faut seulement que les conditions pathologiques de l'artère soient au pointt de donner lieu à des vibrations sonores, appréciables à la mainn et à l'oreille; aussi, est-ce dans le cas d'anévrisme de l'aorte,.

d'induralion considérable des tubes artériels avec rugosités à leur surface interne, dans le cas de dilatation saeciforme de quelques artères, comme l'aorte, l'artère pulmonaire, que l'on trouve un frémissement vibratoire très-prononcé. Le frémissement vibratoire des artères coïncide toujours avec la diastole artérielle ; les conditions qui en favorisent la propagation sont les mômes que pour les murmures artériels. Ce phénomène est en général très-limité; le murmure plus ou moins rude qui l'accompagne se propage seul à une plus ou moins grande distance.

B. Bruits anomaux des artères par cause inorganique. — 1° Murnmres artériels. Lorsque, chez certains sujets, on place l'oreille ou le stéthoscope sur de grosses artères, comme la carotide, la sous-clavière, on perçoit un bruit anomal qui présente diverses variétés : tantôt c'est un bruit de soufflet un peu clair, assez semblable à celui que l'on produit avec l'instrument qui porte ce nom, d'une intensité en rapport avec le vaisseau dans lequel il se passe et avec la rapidité des contractions du cœur, et qui coïncide parfaitement avec la diastole artérielle {bruit de soufflet intermittent) ; tantôt le bruit de soufllct est double, et des deux bruits qui le constituent en se succédant presque sans intervalle appréciable, le premier, qui coïncide avec la diastole artérielle, est beaucoup plus fort que le second {bruit de soufflet à double courant); tantôt c'est un murmure continu, analogue à celui de la mer, ou analogue à celui qu'on entend lorsqu'on approche l'oreille d'un gros coquillage univalve ; et ce murmure continu peut être circonscrit i)ar le calibi-e de l'artère, ou bien prcsenler le caractère diiïus {murmitrc continu de Lacnncc); tantôt ce murmure continu présente un degré plus élevé : il se transforme en une sorte de bourdonnement plus ou moins musical, analogue à celui que produit la toupie, ou ce jouet d'enfants au(iucl on a donné le nom do diable {bruit de diable de M. Bouillaud) ; ce bourdonnement se renlle toujours graduellement à son milieu d'une manière isochrone avec la diastole artérielle ; tantôt enfin ce murmure, s'é • levant encore d'un degré, va jusqu'à produire de véritables chants artériels, en ce sens que l'on entend, au milieu du murmure

coniiini, plusieurs notes, séparées par des inlervalles diatoniques facilement appréciai)lcs. Ces l)ruils musicaux peuvent être assez exactement comparés au son que produit une corde métalli(pie qui vient d'être pincée, ou au bruit que produit le vol du cousin, de la mouche, et au bruit que fait une bouilloire au commencement de l'ébullition, etc.

Tous ces bruits ne sont en quelque sorte que les divers degrés d'un seul et même phénomène, le murmure intermittent qui se transforme presque insensil)lement en munnure continu. Du murmure continu plus ou moins o])scur au murmure continu bourdonnant et musical, il n'y a qu'un pas : il suffit de quelques légères modifications dans la rapidité du courant sanguin, dans la manière de presser sur le vaisseau pour amener ces transformations successives. C'est ordinairement sur les parties latérales du cou, dans les carotides et dans les sous-clavières, et surtout à droite, que ces murmures artériels sont à leur maximum ; il ne paraît pas que la présence du larynx ou que les actes respiratoires du sujet aient, sur la production de ce phénomène, toute l'influence que quelques observateurs leur ont attribuée. Au surplus, on peut déterminer des murmures de cette espèce dans des artères autres que la carotide et la sous-clavière (dans les artères de l'abdomen, dans les crurales, les brachiales, etc.).

2" Le frémissement vibratoire des artères, qui est un phénomène du même ordre que le précédent, coïncide souvent avec les murmures artériels de cause inorganique, et surtout avec le bruit de soufflet musical; le frémissement vibratoire qu'on perçoit dans ces circonstances est un peu plus diffus que le frémissement artériel par cause organique; quelquefois il est borné à un certain nombre d'artères (les artères du cou par exemple) ; d'autres fois il occupe toutes les artères du corps.

Tout le monde aujourd'hui s'accorde à reconnaître que les murmures et le frémissement vibratoire des artères par cause inorganique ne se rencontrent que chez des sujets dont le sang présente des altérations, soit dans ses quantités, soit dans ses quahtés (insuffisance des valvules de l'aorte, anémie, cachexie cancéreuse, scorbutique, etc.), et encore dans certains états pathologiques qui s'accompagnent de concentration du fluide san-

giiiu (les accès de fièvres intermittentes) ; telles sont les condi- . lions clans lesquelles on les trouve ; recherchons maintenant de quelle manière ils s'accomplissent.

En parlant des murmures du cœur par cause inorganique, nous avons déjà montré que les altérations de qualité ou de quantité du sang augmentent le frottement qui a lieu contre les parois. Dans les artères, les conditions sont encore plus favorables : c'est ainsi que, dans l'anémie et l'insuffisance des valvules de l'aorte, les vaisseaux vides de sang reviennent sur euxmêmes; et, indépendamment de leur flaccidité, il y a formation de plis à la surface interne du vaisseau ; de là, augmentation de frottement. Ajoutons que, sous l'influence des pertes de sang, la circulation s'accélère constamment de quinze à vingt pulsations par minute, et qu'en outre il y a dans les artères, au niveau de toutes les branches qui naissent du vaisseau, un éperon qui fait saillie dans la cavité artérielle, brise le courant sanguin, et détermine des viljrations sonores. Dans certaines cachexies, où le sang pèche plutôt par sa qualité que par sa quantité, les molécules de ce liquide, plus légères, moins visqueuses, et par conséquent plus faciles à mouvoir, passent plus rapidement sur la membrane interne des artères. A cette cause viennent encore se joindre l'état de flaccidité des artères, la rapidité des contractions du cœur, etc. De cette manière s'expliquent très-naturellement les murmures intermittents des artères et leur frémissement vibratoire, qui n'est que l'augmcnlatiou de ces derniers; mais il n'en est pas tout-à-fait de môme des murmures à double courant.

Nous avons placé le siège du murmure continu dans les artères, mais les travaux de M. "NYard de Birmingham, ceux de Hope sont venus jeter des doutes sur le siège de ces murmures.

Si l'on réfléchit que les murmures continus persistent pendant la systole des artères et presque avec la même intensité, c'est-à-dire dans un moment où la colonne sanguine n'obéit plus qu'à cette faible élasticité du tissu artériel; que ces nmrmurcs, lorsqu'on augmente la pression du stéthoscope, donnent à l'oreille une sensation de mugissemcnl, de grondement; qu'ils sont d'ordinaire din"us et non circonscrits i)ar le calibre de l'arlère; que ces murmures continus se renforcent coustammeut à chaque

diastole arlcricUe; qu'ils semblent à l'oreille comme deux courants qui marchent en sens contraire; qu'il suflit, dans quelques circonstances, de presser légèrement au-dessus du sléilioscope pour faire cesser le murmure conliim, et i)our ne plus entendre que le bruit de diastole artérielle, on arrivera à conclure, avec llopc, non pas que tous les bruits de soufflet se passent dans les veines, ainsi que MM. Barlh et Roger l'ont fait dire à cet auteur ; mais bien que dans le murmure continu il y a deux choses : l'élément veineux, si l'on peut s'exprimer ainsi, qui constitue le fond du bruit anomal, et qui lui-même est continu comme la circulation veineuse ; et l'élément artériel, qui renforce le bruit continu à cliaque diastole arlériclle. Dans un travail que nous publierons incessamment, nous rap])orterons quelques faits curieux et quelques expériences qui nous paraissent militer en faveur de cette opinion ; quant à présent, nous nous bornons à présenter la difiiculté.

En résumé, les bruits artériels peuvent être modifiés par des bruits anomaux de cause organique et de cause inorganique; voici leurs caractères distinctifs :

1° Les murmures artériels far cause inorganùjue peuvent être doubles ; les murmures artériels par cause organique sont presque toujours simples, et ne revêtent jamais le caractère continu.

2° Les murmures artériels par cause inorganique se perçoivent à leur maximum dans certaines artères (les carotides, les sousclavièrcs , par exemple ) ; les murmures aricriels par cause organique n'ont pas de siège arrêté.

S" Les murmures artériels par cause inorganique conservent toujours un caractère doux : jamais ils ne sont rudes comme peuvent l'être les murmures par cause organique.

k" Les mjirmures artériels par cause inorganique ne sont pas permanents : ils augmentent pendant les palpitations, disparaissent par le repos et sous l'influence d'une nourriture animalisée; les murmures artériels par cause organique sont permanents comme la cause qui les produit.

Quant au frémissement vibratoire par cause inorganique, ou le distinguera de celui par cause organique : 1" aux caractères du murmure qui l'accompagne; 2° à sa moindre intensité; 3" à son caractère diffus, h sa propagation dans une très -grande étendue du système artériel ; enfm , A" à son défaut de permanence.