CHAPITRE PREMIER

DE LA PÉRICARDITE.

On donne le nom de péricardile à l'innammation de la m(?mbrane externe du cœur. Elle peut être aiguë ou cbroni(pu\

Caractères analomiqiics. 1" Altérations du péricarde. La rougeur est un des caractères de la péricardite : tantôt elle occupe la membrane séreuse, tantôt (et le plus souvent) elle a son siège dans le tissu cellulaire sous-jacent ; elle envahit rarement toute l'étendue du péricarde et se présente ordinairement sous forme de taclies plus ou moins considérables, d'arborisations vasculaires ou de lignes ponctuées; dans quelques circonstances dans lesquelles, à en juger par l'épaisse ui- des fausses membranes, riiiflammalion a été des plus fortes, on ne trouve aucune trace de rougeur. 11 est probable, que, dans ces cas, la rougeur a disparu après la mort, ainsi qu'on le voit souvent dans les phlegmasies des membranes séreuses. Le péricarde peixl aussi en môme temps de sa transparence et de sa consistance :

il paraît presque toujours plus épais qu'à l'ordinaire, quoique son épaississcnicnt soit plus souvent produit par une fausse membrane opaque, intimement adhéi-enle à la séreuse, ou par un épaississcnicnt du tissu cellulaire sous-Jacent, que par unépaississementde cette membrane elle-même. Sa surface interne, lorsqu'il u'y a pas d'épanchement, est un peu rude au toucher : d'autres fois elle est sèche, luisante et comme poisseuse. Lorsqu'il y a de l'épanchcment, elle est tapissée par de fausses membranes. Sa surface externe, qui répond au tissu musculaire, repose le plus souvent sur du tissu cellulaire ramolli; de là vient que la séreuse se détache avec la plus grande facilité.

2" Produits de sécrétion. Le péricarde enflammé sécrète à la fois par les mêmes vaisseaux de la sérosité et de la lymphe plastique ; la lymphe plastique sécrétée se sépare à mesure de la sérosité, se dépose sur les feuillets du péricarde et constitue de fausses membi-anes. Cependant une petite quantité de lymphe plastique reste ordinairement suspendue dans la sérosité, sous forme de flocons ou de fdaments. Les fausses membranes du péricarde, lorsqu'elles sont récentes, sont molles et tendres ; avec le temps, elles deviennent plus fermes et plus consistantes ; le plus souvent elles forment une couche continue qui recouvre quelquefois une portion, le plus souvent la totalité du péricarde. On les voit aussi se déposer en masses ou en plaques; elles donnent à la surface de cette membrane un aspect rugueux, papuleux ou granuleux ; leur épaisseur est ordinairement d'une à trois lignes, mais elle peut aller jusqu'à un pouce; leur surface adhérente est lisse ; leur surface libre est rugueuse et diversement figurée ; celle-ci peut être parsemée de petites dépressions assez régulièrement disposées, et présenter l'aspect d'un tissu finement réticulé, ou d'une éponge. Lorsque les fausses membranes sont plus épaisses, leur surface libre est divisée en un plus ou moins grand nombre de cellules plus profondes, souvent du diamètre d'un pois, et séparées par des cloisons grossières ; ces cloisons sont quelquefois irrégulières, plus épaisses et plus fortes dans un point que dans un autre; on peut comparer cette disposition à ce qu'on observe lorsqu'on vient de séparer deux assiettes plates qu'on avait appliquées l'une contre l'autre après les avoir

enduites de beurre mou. Lorsque les cloisons sont plus régulières, les pscudo-merabraiios ressemblent (comme l'a dit Corvisart) à la membrane interne ou second estomac du veau ; lorsqu'elles sont éjinisscs et arrondies, elles ressemblent parfaitement à une niasse de petits vers; assez souvent elles sont veines et floconneuses, terminées par des franges, comme l'éloupe ; enfin, dans quelques circonstances plus rares, elles peuvent être disposées sous forme de rides transversales ondulées, de manière à imiter les ondulations du sable sur le bord de la mer. Cette disposition particulière de la surface libre des fausses membranes est due aux mouvements continuels dont le cœur est agité, ou plutôt, comme le dit M. Bouillaud, à la séparation brusque et renouvelée des deux surfaces enduites d'une matière molle. La couleur des fausses membranes, qui est d'abord d'un jaune-prde, prend avec le temps une teinte plus sombre, qui varie de la teinte cannelle à la couieiir rouge-brun intense ou acajou ; dans ce cas elles sécrètent liabituelïement un liquide sanguinolent (péricardile hèmorrkagitiuc de Laennec). Leur organisation s'opère ordinairement avec une grande rapidité : c'est en quelque sorte un travail réparateur, qui a pour résultat de créer entre les deux feuillets du péricarde de véritables adhérences. Lorsque la quantité du liquide épanché a considérablement diminué, les couches pseudo-membraneuses qui revêtent les deux feuillets opposés du péricarde se rapprochent, se touchent et s'unissent graduellement. Cette union a lieu par l'intermédiaire de vaisseaux qui passent successivement par l'état de taclies, de lignes irrégulières, et enfin de piqueté vasculairc uniforme; lorsque ce piqueté disparaît à soii tour, les fausses membranes sont converties en un tissu cellulaire parfait, qui réunit plus ou moins intimement les deux feuillets ; et leur organisation peut être considérée comme complète. Lorsque l'adhérence est récente, la fausse membrane est ordinairement assez épaisse et assez molle pour qu'on puisse la séparer en deux couches, dont chacune adhère h un feuillet du péricarde ; mais plus on s'éloigne du début de la maladie, plus la fausse membrane est mince et résistante; et, lorsque la maladie date de plusieurs années, cette fausse membrane ne consiste plus qu'eu une couche très-mince de

lissii cellulaire dense. Enfin, on peut li'ouver les deux feuilleLs du péricarde coniplèlcmenl unis sans aucun inlerniédiaire. Dans (]uel(jues circonslances généralement plus graves, la marche des adhérences n'est pas régulière, et il se dépose entre los feuillets pseudo-membraneux de nouvellescouches pseudo-membraneuses. Les adhérences peuvent être générales, ou partielles lorsque l'inflammation a été partielle, ou que le dépôt de la lymphe i)lastique ne s'est opéré que dans certains points. Les adhérences partielles, continuellement tiraillées par les mouvements du cœur, s'allongent et se convertissent en des lames longues et lâches du tissu cellulaire. Dans quelques cas heureux, comme M. Gendrin l'a prouvé, les adhérences, générales ou partielles, peuvent disparaître après un certain temps sous l'influence de l'absorption, et il peut ne rester aucune trace de la nîakdie.

A la suite d'une péricardite, on trouve souvent des granulations petites, arrondies et molles, ou des taches blanches ou laiteuses à la surface du cœur: ces taches peuvent avoir de deux à trois pouces de diamètre et l'épaisseur de l'ongle. Elles sont formées, dans la plupart des cas, par une couche pseudo-membraneuse qui présente tous les caractères du tissu cellulaire condensé, et au-dessous de laquelle on trouve le feuillet séreux injecté, mais non épaissi; d'autres fois elles sont constituées par l'hypertrophie du tissu cellulaire sous-séreux ; elles occupent surtout la face antérieure du cœur et des gros vaisseaux qui en naissent; elles sont susceptibles d'éprouver une foule de transformations, de passer à l'état fibreux, cartilagineux, et même ■ osseux.

Le liciiiidc épanché dans la cavité péricardiaque est quelquefois transparent et d'une couleur jauuepàle tirant plus ou moins, sur le vert, ou bien d'une couleur fauve-clair; plus ordinairement il est trouble et nuageux, par suite des flocons membraneux . qui y restent suspendus ; parfois môme la présence d'un peu de' vrai pus lui donne un certain degré d'opacité laiteuse; dansquelques cas très-rares, on trouve dans le péricarde du véritable pus crémeux d'un jaune-verdàtre sans fausses membranes; enfin le liquide peut contenir une plus ou moins grande qtiaiitité -de sang. La quantité de liquide est variable : en général, elle est

assez forte pendant la période d'augment de la maladie ; elle s'élève assez souvent à un litre et demi et même au-delà (quatre pintes suivant Corvisart et Louis). Celte quantité diminue rapidement par l'absorption, et quelques auteurs admettent même que, dans certains cas où l'inflammation est très-aiguë, l'absorption est si complète que l'on ne trouve plus que de fausses membranes sans sérosité; d'autres vont plus loin, et admettent des péricardites où il ne se fait pas d'épanchement liquide, les péricardites sèches. Nous avouons que nous avons la plus grande répugnance à admettre ces pcricardiles sèches: ce n'est pas pnrce qu'on trouve le bruit de frottement dans les premières périodes de la maladie ([ue nous les admettrions davantage; car le bruit de frottement se produit alors même qu'il y a du liquide, pourvu qu'il snit en petite quantité.

3° Etat du cœur. La substance musculaire du cœur est ordinairement intacte, quelquefois plus rouge ou plus pàle, plus brune ou plus jaune, plus dense ou plus fragile qu'à l'état normal. La membrane interne participe souvent à l'inflammation du péricarde. Nous renvoyons, pour les caractères analomiques de son inflammation, au chapitre Endocardite.

La pcricardifc chronique ne présente pas de caractères anatomiques qui dilfèrent matériellement de ceux qu'on observe dans les périodes avancées de la péricardite aiguë : l'inflammation occupe toujours toute l'étendue du péricarde ; la rougeur est d'une teinte foncée et sombre; il y a un épanchement'plus ou moins abondant d'un liquide trouble, floconneux, laiteux, quelquefois tout-à-fait j)urif()rme, d'autres fois d'une substance vis- ([ueuse, puliacée, sanguinolente ; souvent les fausses membranes manquent, ou ne consistent qu'en des couches minces et molles, qui semblent usées par la suppuration ; d'autres fois la quantité de fausses membranes est énorme, et le cœur est en quelque sorte étouffé sous leur poids; ces fausses membranes peuvent être le siège de dégénérescences nombreuses (tuberculeuses, cancéreuses, etc. ) ; dans la péricardite chronique, on trouve assez souvent le cœur hypertrophié ; dans quelques cas plus rares il est atrophié.

Causes. Les causes de la péricardite peuvent être divisées en :

1» antsc.s physiijues : ce sont toutes les irritations directes portées sur cette nienii)rane, comme les chutes, les coups, les blessures, les piqûres , les pressions sur la région précordiaie , la pénétration de corps étrangers dans le péricarde ;

2° Causes physiologiriiies : ce sont les conditions physiologiques qui donnent une activité plus grande aux organes de l'Iiématosc. Si l'on rencontre souvent la péricardile chez de jeunes sujets, c'est que chez eux les organes circulatoires jouissent d'une grande activité ; si on les trouve surtout chez des sujets pléthoriques , cela tient à la même cause;

3" Causes pathologiques , parmi lesquelles nous placerons la suppression brusque de la transpiration cutanée, qui occupe un des premiers rangs; la suppression d'une hcmorrhagie, d'une aflection cutanée; la résorption purulente; la propagation au péricarde d'une phlegmasie qui occupe la plèvre ou le poumon; l'existence antérieure d'une phlegmasie de la substance musculaire du cœur ou de l'endocarde ; les altérations organiques de cet appareil ; et par-dessus tout le rhumatiome arliculairc aigu. Cette dernière cause , dont la puissance avait été déjà signalée en Angleterre par Baillie, et plus tard par AVills, Odier, Elliotson , etc. , a été surtout mise en lumière en France par M. Bouillaud , qui a montré que dans plus de la moitié dos cas de rhumatisme articulaire aigu , on observait cette curieuse coïncidence de rinflaminalion du péricarde et de l'endocarde. Les anciens attribuaient ce fait h une métastase; mais comme l'inflammation du péricarde survient souvent en même temps que l'aflection articulaire et la précède même quelquefois, il est impossible delà rapporirr à celte cause, et il vaut mieux attribuer ce déplacement h ce (jue Bichat a appelé l'affuniécle tissu.

Symptômes de la péricardile. Il n'y a pas longtemps que l'on a acquis une exacte connaissance de celte maladie. Aveabrugger avait déjà fait sentir tout le fruit que l'on pourrait tirer de ia percussion dans son diagnostic; mais l'application toute récente de l'auscultation à l'élude de la péricardile faite par M)J. ColUn , Lalham , Louis, etc. , y est venue jeter un nouveau jour.

A. Symptômes généraux. — Ce sont une vive réaction fébrile

ordinairement précédée de refroidissement général avec frisson, une toux sèche revenant par quintes, sans expectoration ou avec une expectoration peu abondante, la respiration accélérée, une dijspncc allant quelquefois jusqu'à la suffocation, une anxiété extrèmo avec jaclilation et quelquefois avec des syncopes, un pouls fréquent, dur, brusque, plein et même saccadé au début, mais régulier, etplus tard dans cerlaines circonstances faible, intermittent, inégal et irrégulicr ; il présente même quelquefois ce caractère dès le début; les fj'fl/M- sont tirés en haut ou contractés, quelquefois avec un sourire sardonique ; le gonflemejil et la lividité de la face; Viiifiltraiion des extrémités; quelques troubles de l'innervation , comme le délire qui est ordinairement léger , et quelquefois des convulsions générales; quelques accidents vers les fonctions digestives, tels que l'inappétence, une soif plus ou moins vive, et dans quelques cas des vomissements plus ou moins répétés.

B. Symptômes locaux. — 1° Symptômes locaux physiologiques. Ce sont : a. une douleur vers la région du cœur, pongitive , brûlante, lancinante, irradiant vers Tépaule gauche et le bras du même côté , augmentant |)ar les fortes inspirations , par la percussion, et surtout par la pression exercée, Mut h la région précordiale, soit àl'épigaslre; cette douleur est plus ou moins sourde dans quelques circonstances ; elle peut ne consister qu'en un simple malaise, ou manquer enîièremcut ; mais, dans ce dernier cas, la pression exercée ii la région précordiale ou à l'épigastrc détermine toi'.joiu's de la douleur. Lorsque la douleur est vive, elle force le malade h s'incliner sur le côté gauche, et l'empêche (juelquefois de garder la position horizontale; b. des modifications variées des battements du cœur. Les battciucnts sont plus forts, plus fréquents qu'à l'état normal, tantôt régu- Hers, tantôt irréguliers, inégaux et intermittents (palpitations). Lorsqu'il n'y a que peu ou point d'épanchement dans le péricarde , l'impulsion du cœur conserve son caractère brusque et vigoureux; si l'épanchement est considérable, l'impulsion devient faible, tremblotante , irrégidière et inégale; elle est connue ondulatoire, et ne coïncide pas exactement avec le premier bi uit; c. une saillie ou voussure anomale de la région précordiale que

l'on rcncoiili e dans un ccrlnin nombre de cas. 2"JÇ//??i;;/ô/»(?i /c;crtwx physiques, ousijmplûines founiispar lapcraission cl L'auscuUation. Percussion. Dans la pérlcardilc, la nialilé de la région pi-écordiale augmente en raison direcle de la quaiiliié du liciuide épanché; elle devient facilement appréciable lorsqu'il y a un dcmi-lilre de liquide; elle commence par la partie inférieure et s'étend d'abord transversalement; elle remonte ensuite jusqu'au niveau de la deuxième côte lorsque le péricarde est lrèi;-diblendu. Les auteurs disent qu'on peut faire varier le niveau du liquide épanché en changeant la position du malade; pour nous, nous n'avons jamais pu y réussir.

AiiscuUaiion. Lorsqu'on est appelé auprès d'un sujet affecté de péricardite, quelques heures sculeiuent après le développement de la maladie, lorsqu'il n'y a que très-peu de liquide épanché, on perçoit parfois quelques-uns de ces bruits que nous avons décrits sous le nom de bj'uiis de froiicmeiii; mais à mesure que l'épanchement augmente, le premier bruit du cœur, et les nmrmures qui ont leur siège aux orifices auriculo-venlriculaires, s'il eu existe, sont jîlus obscurs qu'à l'état normal, parce qu'ils sont perçus à travers une masse de liquide et de pseudo-membranes. Quant au second bruit on le perçoit toujours, en remontant sur le trajet des gros vaisseaux, presque aussi distiriciement qu'à l'état normal. Les bruits de frottement péricardiaque , qui constitueiil un des signes les ])lus importants de la péricardite, résultent du frottement des surfaces rugueuses opposées du péricarde , et ne pem eut par conséquent exister que lorsqu'il y a une petite quautilc de liquide épanchée dans le péricarde; aussi est-il admis généralement que ces bruits se rencontrent dans trois circonstances jn incipales : 1° au début de la péricardite, avant la production d'un épanclicment; 2" dans les péricardites qu'on appelle sèches, c'est-à-dire sans épanchement de liquide; 3" à une époque plus avancée de la maladie, lorsque l'absorption du Ii([uide épanché permet aux surfaces rugueuses de se mettre en coniact. Le b]-uit de frottement est presque toujours double : il accompagne les deux bruits du cœur, et coïncide avec les niou\ements que ce dernier exécute dans le péricarde. Quelquefois, cependant, il est plus fort avec

le premier bruit, et dans quelques cas rares il est borné à ce seul bruit exclusivement ; il dépasse rarement les limites de la région précordiale, et ne se propage jamais sur le trajet des gros vaisseaux ; il présente, dans son timbre, des variétés nombreuses que nous avons fait connaître, et qui paraissent être en rapport avec la fermeté et la rugosité des fausses membranes, la quantité de liquide épanché, et la plus ou moins grande intensité des battements du cœur. Ces bruits de frottement ne peuvent être confondus qu'avec les murmures valvulaires qui se passent à l'intérieur du cœur ; mais nous renvoyons le diagnostic différentiel des murmures valvulaires et des bruits de frottement péricardiaque au moment où nous établirons le diagnostic dilïércntiel de l'endocardite.

Symptômes de la péricardite chronique. Symptômes géncranx. Lorsqu'une péricardite aiguë ne se résout pas dans un intervalle de dix à quinze jours, on dit qu'elle a passé à l'état chronique; on en dit autant de la péricardite qui, dès le début, a une marche lente et insidieuse, et dont les symptômes ne sont ni bien tranchésni violents. Les symptômes généraux qui annoncent une péricardite chronique ressemblent beaucoup à ceux de la péricardite aiguë; mais leur intensité est moindre : la fièvre, au lieu d'être vive et inflammatoire, revêt les caractères de la fièvre hectique; de temps en temps seulement elle présente des cxacerbations. L'anxiélé et l'insomnie sont moindres; l'altitude du malade est moins contrainte; mais la face présente toujours une teinte cachectique, et souvent les extrémités inférieures sont œdémateuses.

Symptômes locaux. 1° Symptômes physiologiques. La région précordiale est constanimen't le siège d'un sentiment de plénitude et de pesanteur; les battements du cœur et l'impulsion sont plus faibles que dans la péricardite aiguë, à moins qu'il y ait des adhérences du péricarde ou de l'hypertrophie ; quelquefois même il n'y a ni intermittences ni irrégularités. La voussure de la région précordiale s'observe assez souvent dans la péricardite chronique, surtout lorsqu'elle a amené l'hypertrophie du cœur. 2° Symptômes physiques. Ce sont les mêmes que ceux de la péricardite aiguë, c'est-à-dire l'augmentation de la matité à la per-

cussion, cl l'obscurité des bruits du cœur, les bruits de frottement quand il n'y a que peu de liquide épanché.

Diagnostic. Lorsque la douleur occiipela région précordiale et qu'elle augmente par la pression, lorsqu'il y a accroisscnieul de l'action du cœur, et une violente réaciion fébrile, on peut soupçonner l'existence d'une péricardite. Si, en outre, le pouls est faible, tremblotant, irrégulier, etc. , sans qu'on puisse en trouver la cause ; si on observe tous les signes d'une gêne de la circulation ; et si cnfm il y a de la niatilé à la percussion , de l'obscurité dans les bruits du cœur, nul doute sur l'existence de la péricardite. Riais il peut se faire qu'il n'y ait ni douleur ni modification considérable du pouls, ni trouble de la respiration, ni matité appréciable à la percussion, ni affaiblissement des bruits du cœur. Alors, si les battements du cœur sont violents et bondissants sans cause manifeste, s'il y a de l'anxiété et une violente réaction fébrile, enfin si l'on renconire le bruit de frottement péricaidiaque , on risque peu de se tromper en diagnostiquant une péricardite. Comme on le voit, le diagnostic de la péricardite aiguë , appuyé qu'il est aujourd'hui non-seulement sur les symptômes généraux , mais encore sur les résultats de l'auscultation et de la percussion , présente une grande précision. Les cas les plus difficiles sont ceux où l'on observe des complications vers le ceiveau ou vers tout autre organe, complications qui détournent l'attention de l'examen du cœur. H faut le dire hautement : s'il était passé généralement dans la pratique de placer la main sur la région précordiale , comme on le fait sur le pouls dans toutes les maladies inflammatoires • si l'on examinait le cœur avec autant de soin par la percussion et par l'auscultation qu'on en met à examiner les poumons, il arriverait rarement de méconnaître une péricardite. Cette prétendue diversité, celte prétendue variabilité des symptômes, dans laquelle la plupart des pathologistes placent encore aujourd'hui la cause de l'obscurité de la péricardite , est bien loin de ne jeter aucun jour sur cette maladie; si elle fait naître pour quelques instants des hésitations dans l'esprit du médecin , elle lui fournit des indications précieuses; en effet, ces variations multipliées sont en rapport avec la nature et la marche des

changements anatomiques de texture , et par suite avec la marche et l'état de la maladie ; c'est en général dans la différence de qualité et de quanlité de l'épanchement qu'il faut chercher la différence d'aspect que présentent les symptômes. Si l'épanchement consiste principalement en de la lymphe plastique, si la sérosité a été absorbée rapidement, en un mot si les adhérences du péricarde se forment avec rapidité, les mouvements du cœur conservent pendant toute la durée de la maladie la même vigueur et la même régularité qu'au début ; le pouls garde ses caractères de force, de dureté et de régularité; le malade est moins géné dans ses attitudes, et la vie peut continuer pendant plusieurs semaines , alors même que l'inflammation n'a pas été détruite ; celte forme bénigne de la maladie s'observe encore mieux lorsque, au lieu de produire des adhérences du péricarde, elle marche rapidement vers la résolution; si, au contraire, l'épanchement séreux abondant ne se résorbe pas, les mouvements du coçur sont gênés par la compression mécanique que le liquide exerce sur cet organe ; de là la faiblesse, l'intermittence, etc. du pouls, et tous les symptômes qui annoncent habituellement la gêne de la circulation cardiaque, tels que la faiblesse , la dyspnée, l'anxiété, le froid des extrémités, la lividité des téguments, etc. L'épanchement séreux est-il abondant au début de la maladie, tous ces syrapiômes se montrent de bonne heure; mais comme, en général, il faut de deux à trois jours pour que l'accumulation du liquide soit considérable , aux symptômes qui annonçaient l'action forte et régulière du cœur succèdent tout-à-coup tous les symptômes que nous venons de décrire. Il faut le dire cepcndant,"il est un certain nombre de péricardites dans lesquelles on observe tous ces symptômes de gêne de la circulation , et dans lesquelles pourtant l'épanchement de liquide est peu considérable. Dans la plupart de ces cas , il y a de fausses membranes fort épaisses qui agissent sur le cœur delà même mamèreque le liquide épanché; dans d'autres, il est impossible d'expliquer la présence de tous ces accidents autrement que par des complications vers le cœur (cardite, endocardite, polypes du cœur), ou avec les organes ptdmonaires (pleurésie, pneumonie), ou par une augmentation d'irritabilité. Suivant 13ouillaud, ces grandes diflé-

rencos qu'on observe dans les symptômes généraux de la pc'ri- •carditc dépondraient plutôt d'une viohjnte complication pleiuéliqiie ou pleuro-pncnmonique que de la péricardile elle-même. Nul doute que ces complications ne doivent aggraver les synij)tômesde la péricardile et les porter à leur plus liant degré d'inlensité; mais cette opinion de M. Bouillaud ne peut être admise d'une manière absolue, parce que l'on voit assez souvent des péricardiles avec symptômes graves, sans trace de complication. Voilà pour le diagnostic général de la péricardite ; reste le diagnostic did'érentiel.

La péricardite ne peut Cire confondue qu'avec l'inflammation de quelques-uns des viscères tlioraciqnes et surtout delà plèvre; ces complications qui, du temps de Corvisart, étaient un desplus grands obstacles au diagnostic de la péricardite, ne nous embarrassent plus, aujourd'bui que nous possédon.s l'auscultation. Comme on le sait, la pleurésie, indépendamment des signes généraux et locaux, se reconnaît aux signes physiques suivants : matiié à la percussion, commençant d'abord à la })arlie inférieure et postérieure de la poitrine, et ne s'étendant en avant que plus tard ; diminution ou absence complète du murmure vcsiculairc dans tous les points qui sont le siège de la matité; respiration bronchique et égophonie lorsqu'il n'y a qu'une petite quantité de liquide. La pneumonie, en outre de ces signes généraux et, en particulier, des crachats rouillés et visqueux, s'annonce par les signes suivants : au premier degré, râle crépitant et matité commençant à la percussion ; au deuxième degré, cessation du nlle crépitant et du murniui'e respiratoire, matité distincte à la percussion, souille tubaireet bronchophonie, dilatation moindre du côté affecté, augmentation du frémissement vibratoire delà voix. Enfin, la bronchite se reconnaît à la présence des râles muqueux, sibilants et sonores, et à l'absence de matité anomale. Si l'on ne trouve aucun de ces signes, on arrivera, par exclusion, à fixer dans le cœur le siège de la maladie; si, au contraire, on trouve cpielqucs-uns de ces signes, on les comparera avec ceux qui appartiennent normalement aux inflammatiousdes organes pulmonaires, en tenant grand compte des bruits anomaux qui survieimcnt vers le cœur, ainsi que de la direction que suit la matité. Au sur-

plus, dans le cloute, on se conduira comme si cette inflammation existait, tout en accommodant le traitement aux complications pulmonaires ; parce qu'il est beaucoup plus facile de triompher des maladies du cœur, lorsqu'elles sont encore à leur début, que lorsqu'elles sont envieillies dans cet organe. Resle le diagnostic diiïérentiel de l'endocardite et de la péricarditc, que l'on trouvera dans le chapitre suivant.

L'obscurité des symptômes de la péricardite chronique, et surtout de la péricardite chronique dès son début, rend le diagnostic de cette maladie plus difficile que celui de la péricardite aiguë. Cependant, avec le secours de l'auscultation, ces difficultés disparaissent en grande partie : en effet, si un malade, qui n'avait pas antérieurement une maladie du cœur, présente tous les symptômes de cette maladie, avec amaigrissement général et fièvre hectique; s'il rapporte l'invasion de la maladie à un coup ou à une chute sur la poitrine, à un rhumatisme articulaire aigu, ou à une inflammation avec douleur à la région précordialc, on peut soupçonner une péricardite chronique; si à tous ces symptômes se joint la matité h la percussion, ou le bruit de frottement péricardiaquc, il ne peut exister de doute sur l'existence de cette maladie.

Formes, marchej, durée. Nous croyons qu'on peut admettre deux formes de péricardite : la péricardite inflaminaioirc, qui se développe sous l'influence d'une cause physique quelconque, et la péricardite rimmatismale, qui se développe sous l'influence de la cause rhumatismale. 11 est difficile de tracer la marche et la durée de la péricardite : tantôt elle accomplit toutes ses phases et tue le malade en vingt-quatre heures ; tantôt elle dure de douze à quinze jours. En général voici sa marche : après des prodromes souvent assez graves, et quelquefois sans prodromes, le malade est pris d'une douleur à la région du cœur, avec fièvre et gène de la respiration. Quelques heures après l'invasion, quelquefois le lendemain, on perçoit un peu de bruit de frottement avec ou sans frémissement vibratoire; l'épanchement devient abondant dans les deux ou trois premiers jours de la maladie; vers le cinquième ou le sixième jour, l'état fébrile diminue, et l'épanchement devient stationnairc ; vers le septième ou le hui-

tième jour, l'absorption commence et l'on perçoit de nouveau le bruit de frottement. Au reste, la marche et la durée de celte maladie, comme de toute autre, sont subordonnées à l'intensité, à l'étendue de la phlegmasie, à ses complications, aux causes qui l'ont produite, à l'âge, au tempérament, etc. Quant à la péricardite chronique, une fois établie, elle peut durer des semaines et même des mois entiers.

Terminaisons. La péricardite peut se terminer par résolution, par adhérences du péricarde, par passage à l'élat chronique, enfin par la mort. La terminaison par résolution est la plus fréquente: elle est caractérisée par la résorption des fausses membranes et de l'épanchemcnt. Cependant il reste, dans quelques circonstances, à la surface du cœur, un peu de matière plastique qui constitue les plaques blanches du péricarde ; ces produits morbides, lorsqu'ils ne sont pas fort étendus, ne paraissent pas incompatibles avec un état de parfaite santé. On reconnaîtra que la maladie marche vers la résolution à ce que le bruit de frottement cesse, sans laisser après lui une matitéplus considérable ou une impulsion plus notable, tous les autres symptômes indiquant d'ailleurs la résolution. Mais dans une maladie grave comme la péricardite, il ne suffit pas de reconnaître que la résolution est commencée : il faut aussi connaître tous les signes qui annoncent une amélioration dans l'état du malade. Ces signes ne sont autres qu'une diminution dans tous les symptômes généraux graves, et, de plus, une diminution notable dans la matité à la percussion. Si la douleur, la fièvre, l'anxiété, l'impulsion vive et le bruit de frottement péricardiaque persistent encore, rinflammation marche ; mais si la douleur, de fixe et pongitive qu'elle était, cesse entièrement, ou à peu près, si l'anxiélé décroît, si le bruit de frottement cesse d'être perçu, si l'impulsion du cœur diminue, et s'il ne reste qu'un peu d'accélération dans les battements de cet organe, on pourra présumer que l'inflammation est sur son déclin, et cependant sans pouvoir l'affirmer d'une manière bien positive.

La terminaison par adhérences constitue une terminaison moins heureuse que celle par résolution ; en général, les adhérences du péricarde opposent à l'action du cœur un obstacle qui

finit le plus souvent par déterminer l'hypertrophie de cet organe, et, à une époque plus éloignée, la mort ; partielles, elles peuvent, lorsqu'elles ne sont pas fort étendues, être allongées par les mouvements que le cœur exécute dans le péricarde, ne gêner que peu ou point les mouvements de cet organe, et disparaître après un certain temps ; cette terminaison s'annonce par les signes suivants : 1" cessation d'un bruit de frottement distinct ; 2° pas d'augmentation de la matité à la percussion ; 3° impulsion violente, simple et quelquefois double, lors même que l'état fébrile a complètement cessé ( mais seulement lorsque les adhérences sont générales ou très-intimes).

La péricardite aiguë passe quelquefois à l'état chronique, lorsqu'elle est méconnue ou qu'elle est traitée d'une manière incomplète, surtout si elle affecte des sujets mal constitués. Ce passage à l'état chronique est marqué par une modification danâ l'intensité des symptômes généraux, en même temps que par la persistance de la plupart des signes physiques. (Voir Péricardite chronique.)

Les maladies qui compliquent la péricardite sont bien loin de li'avoir aucune influence sur sa terminaison : ainsi, les inflammations des organes pulmonaires ou du cœur lui-même contribuent souvent à amener une terminaison fatale; l'endocardite (qui accompagne si souvent la péricardite) laisse souvent après elle, même après la résolution delà péricardite, des altérations vers les orifices du cœur, qui amènent tôt ou tard la mort.

Que dire des terminaisons de la péricardite chronique? Ici la nature a à triompher non-seulement de l'inflammation qui persiste, mais encore des nombreux produits morbides accumulés vers le péricarde. Aussi la terminaison par résolution est-elle la plus rare ; la terminaison par adhérences serait désirable ; mais celle par la mort est la plus commune dans un temps plus ou moins long, et qui n'excède pas quatre mois.

Pronostic. Il y a dans le pronostic deux circonstances à considérer : l'intensité de la dyspnée, et les modifications du pouls; si la dyspnée présente une intensité hors de proportion avec les symptômes locaux, si les battements artériels sont en désaccord avec l'impulsion du cœur, la maladie est grave; si, au contraire.

il n'existe que peu ou point de dyspnée, si le pouls conserve ses (pialités normales, s'il n'est pas en désaccord avec l'inipnlsion du c(PiM-, le pronostic est favorable. On n'a plus aiijonrd'imi, sur la péricardite, l'opinion de Corvisart : cet auteur regardait cette maladie commcnéccssaircmentfuncste, et ne faisait exception qu'en faveur d'une de ses formes qu'il ajipelait siiùaùjiic. Tout le monde sait aujourd'hui que, lorsqu'une péricardite aiguë est soignée à temps, le pronostic est généralement favorable, du moins quant à la vie : la plupart de ces maladies cèdent à un traitement bien dirigé. Les plus rebelles, comme l'a dit RI. Kouillaud, sont celles qui ont pour complication une endocardite, une tardite, tmc violente pleurésie ou pneumonie.

Lorsque la péricardite s'est terminée par adhérence, le pronostic final est défavorable ; mais il l'est encore plus quand la péricardite avec épanchement passe à l'état chronique.

Le pronostic est encore subordonné à l'âge, au tempérament des individus qui sont affectés de péricardite : elle est beaucoup ])lus grave chez les individus débilités par des maladies antérieures; elle vient souvent terminer la vie des malades qui portent depuis longtemps une maladie du cœur (hypertrophie, dilatation, maladie des valvules).

Traitement. La péricardite aiguë réclame un traitement trèsénergique et très-rapide ; toute hésitation est dangereuse et la perte de quelques heures est quelquefois irréparable. Si la maladie est récente, intense, et si les forces du malade le permettent, on lui fera une large saiguéc, et aussitôt que la réaction rejîaraîtra, on lui fera appliquer de vingt-cinq à quarante sangsues sur la région précordiale, une heure ou deux après la saignée. Si les symptômes ne s'amendent pas i-apidcment, on répétera les applications de sangsues, et dans quelques cas les saignées générales, deux, trois, quatre fois, suivant les forces du malade, à des intervalles de liuit à dix heures, ou môme tant que l'état du pouls et des battements du cœur poui-ront faire craindre une réaction. On joindra à ce traitement le repos, la diète, les boissons chaudes et délayantes, et les applications émollicutes sur le point douloureux. Ce n'est pas qu'on ait besoin, dans tous les cas, d'un traitement aussi vigoureux : il suffit souvent d'une seule

application de sangsues ou de ventouses sur la région précordialc pour faire cesser tous les symptômes graves. Assez souvent les malades âgés, d'une constiliilion faible, ou chez lesquels la maladie est Irès-avancce, supportent difficilement les saignées générales; aussi, alors, doit-on préférer les .^aigiiées locales et appliquer de Irenle à quarante sangsues ou de huit à dix vcn^ l()u^cs sur la région précordialc. Enfin, dans quelques cas, surtout dans ceux de péricarditc rhumatismale dans lesquels la réaction est très-faible et les phénomènes physiques médiocres, on peut se borner au traitement que l'on dirige contre l'affection l)rimitive. C'est ainsi que nous avons vu guérir des péricardites avec rhumatisme par l'emploi du nitrate de potasse à haute dose, suivant la méthode de Brocklesby et de M. Gendrin,

Lorsque, malgré un traitement aussi énergique, les symptômes conservent toute leur intensité, il faut recourir aux dérivalifs : les vésicatoires sur la région précordialc, les frictions avec la pommade stibiée et l'hliile de croton tigliuni, les purgatifs peuvent être employés avec avantage; on pourra encore recourir aux frictions mercuriellcs à haute dose, au trailement d'Ilamillon; nous avons vu ce traitenient réussir si bien dans certaines ])hlegmasies des membranes séreuses ( la péritonite par exemple), que nous ne pensons pas qu'il doive être négligé; mais il ne faut pas l'employer parcd manu; ce traitement aura d'autant plus de succès que l'on parviendra plutôt à obtenir uu jieu de sensibilité des gencives, un peu d'amertume à la bouche, autrement dit la mercurialisation.

Pendant la convalescence, on tiendra le malade à un régime léger et peu stimulant , et on lui fera conserver la plus grande tranquillité jusqu'à ce que les mouvements et les bruits du cœur aient repris tous leurs caractères normaux. Comme les rechutes ne sont pas rares dans la péricardite, il faut savoir que ces accidents secondaires n'ont jamais la même intensité que les primitifs , et que le danger de trop faire est encore plus grand que celui de faire trop peu : quelques sangsues et des vésicatoires composeront le traitement.

Dans la péricardite chronique , il faut recourir aux dérivatifs puissants , aux vésicatoires répétés , aux cautères ( les sétons pror

duisoiil trop d'irritation) ; comme le malade est toujours Irèsalfaibli, on le nourrira autant que possible; et si l'hydropisie survient , on emploiera les diurétiques.

Lorsque, après avoir mis tous les moyens en usage, l'épanchement se montre rebelle, faut-il évacuer le liquide au moyen d'une opération cliirurgicale? Cette opération n'a jamais été tentée, et tout praticien prudent reculera devant son exécution. I.a pression que l'air atmosphérique ferait subir à l'organe ne seraitelle pas supérieure h celle que lui fait éprouver le liquide ? Et cette évacuation guérirait-elle la phlegraasie chronique ? Nous repoussons donc cette opération.

APPENDICE A LA PÉRICARDITE.

Adhérences du -péricarde (1).

Nous avons déjà vu que la péricardite , aiguë ou chronique , se termine souvent par la formation d'adhérences entre les feuillets du péricarde. Cette terminaison, qui est certainement moins heureuse C[ue celle par résolution , a été cependant regardée par plusieurs pathologistes (entre autres par M. Bouillaud) comme lie troublant en rien l'exercice des fonctions respiratoires et circulatoires, et n'empêchant pas les sujets de jouir de la santé la plus florissante. Serait-il vrai que le cœur pût contracter des adhérences générales , et par conséquent être considérablement gêné dans ses mouvements , sans que l'économie en souffrît ? Telle n'est pas l'opinion de Lancisi, de Vieussens, de Senac, de Weckel , de Corvisart , de ftlorgagni et de Hope , qui ont affirmé que la santé est incompatible avec une adhérence complète et intime des feuillets de cette membrane. Qu'importe que les sujets paraissent jouir d'une bonne santé , qu'ils aient de l'embonpoint, etc. , si au moindre exercice qui sort de leurs habitudes, ils

(1) Nous plaçons ici les adhérences du péricarde parmi les affections inflamnialoires pour suivre la cominuilé du sujet : rigoureusement, elles devraient être placées parmi les affeclions organiques.

sont pris de palpitations et de dyspaée ? C'est en effet ce qu'on observe lorsque les malades se rendent bien compte de leur état: le plus souvent, après une péricardite, ils sont devenus incapables de se livrer aux travaux , aux efforts qu'ils accomplissaient auparavant avec la plus grande facilité. Trop souvent certains malades, surtout des classes ouvrières, ne se plaignent de rien à cet égard, parce qu'ils ont pris tout doucement l'habitude de ces modifications de la circulation et de la respiration ; mais en les interrogeant avec soin, on arrivera le plus souvent à leur faire dire que depuis un certain temps ils ont l'haleine courte. Comme nou^ l'avons dit à propos de la péricardite, la terminaison par adhérence n'est pas immédiatement funeste ; mais après un temps plus ou moins long elle le devient, surtout dans la classe ouvrière, dont les occupations sont fatigantes et la vie peu réguUère. Les adhérences du péricarde ne sont pas seulement à craindre à cause de l'influence qu'elles exercent sur les fonctions circulatoires et respiratoires, mais encore à raison des modifications qu'elles apportent à la nutrition du cœur ; constamment lorsque l'adhérence est considérable, le cœur augmente de volume, et il revêt celte forme d'hypertrophie que nous décrirons plus tard sous le nom d'hypertrophie avec dilatation. En effet , indépendamment de la part que peut avoir l'inflammation chronique dans cette complication, le cœur est contraint de redoubler d'énergie pour lutter avec avantage contre l'obstacle que les adhérences présentent à l'exercice de ses fonctions ; par suite il s'hypertrophie; en outre, de cette gêne qu'il éprouve dans ses mouvements résulte un état de congestion plus grand qu'à l'ordinaire , une distension des cavités qui , d'abord temporaire , ne tarde pas à devenir permanente et produit la dilatation.

Lorsque les adhérences du péricarde ont déterminé la formation d'une hypertrophie avec dilatation, elles se confondent avec cette maladie, dont elles augmentent la gravité ; et il est impossible de les séparer de l'altération qu'elles ont produite : tout au plus pourrait -on en présumer l'existence par la marche de la maladie et par la connaissance des antécédents du malade.

Le diagnostic des adhérences simples du péricarde a toujours été regarde comme très-obscur : l'expérience n'a pas confirmé

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l'oxaciitudo du signe dont avait parlé le docteur Sanders : il n'est l)as vrai que dans cette maladie il se foi me à l'épigastre, pendant la systole venlrioulairc, au-dessous dos fausses côtes gauciies, une espèce de dépression résultant du mouvement de rétiaction du diaphragme, au moment de l'ascension du cœur. Comme T,aeunec le fait remarquer, pour que cette dépression l)iit se produire, il faudrait que l'estomac adhérât à la fois au diaphragme et aux parois abdominales ; ce (|ui n'existe j)as.

Quelle que soit la difficulté qui s'attache naturellement à ce diagnostic, nous pensons, avec Ilope, qu'indépendamment des données fournies par les antécédents du malade, c'est-à-dire l'existence d'une péricardite à une époque antérieure, et encore en l'absence de cette malilé étendue et complète de la région précordiale, des bruits de frottement péricardiacpics, de cet éloigncment des bruits du cœur qui forment les bases principales du diagnostic de la péricardite, on peut encore se servir avec avantage des signes suivants : 1" la voussure considérable de la région précordiale avec augmentation légère de la matité, et sans drplacciiieni de la pointe du cœur; phénomène qui dépend de ce que le cœur, retenu par des adhérences, n'a pu descendre; et de ce que, arrêté en arrière par la colonne vertébrale, il a dû naturellement refouler, en s'hypertrophiant, les cartilages costaux; 2" l'existence d'un mouvement brusque, d'une secousse simple ou double, qui paraît dù à ce que les mouvements de va-et-vient du cœur sont subitement arrêtés, soit par la colonne vertébrale, soit par les adhérences.