ÉVOLUTION SPONTANÉE

(qui constitue une sorte de rail) et l’amène au-dessus de la symphyse des pubis : le siège correspond alors à une des symphyses sacro-iliaques.

Les efforts utéro- abdominaux agissant sur le siège du fœtus se transmettent jusqu’à la partie supérieure du tronc qui appuie sur le périnée, et

qui. par un mOU- est au-dessus de la symphyse, l’épaule très fortement , ... engagée ; le déroulement commence.

v e ment d inflexion latérale, glissant sur la face antérieure du sacrum

Fig. 78. — Evolution spontanée,

L’épaule arc-boutant contre le pubis, le déroulement du dos s’est déjà fortement accentué et va se faire suivant les lignes ponctuées.

A. Pozzi. — Man. d’accouchem. 15

Fig. 77. — Evolution spontanée.

L’évolution est à la fin de son troisième temps. La tête

PRÉSENTATION DU TRONC

et sur la gouttière du bassin mou se dégage, la tête restant toujours au-dessus de la symphyse des pubis. Le cou s’allonge, et l’épaule sortant enfin, la tête, par l’accentuatiou du mouvement de déflexion, est décrochée, reportée vers le centre de l’excavation et suit le tronc.

Quand le fœtus est petit et rendu très mou parla macération, il peut s’échapper par le plan dorsal qui forme une sorte de gibbosité qu’on voit pointer à travers les parties maternelles. Dans ces mêmes conditions, la rotation ne^ se faisant pas le fœtus se plie en deux et descend tout d’une pièce, la tête et le siège restant à la même hauteur.

i>ia£uostic. — Il doit se faire :

A. Pendant la grossesse; B. Pendant le travail.

A. Pendant la grossesse. — A la vue on constate une exagération du diamètre transversal de l’abdomen; quelquefois le ventre présente la forme d’un cœur de carte à jouer. S’il y a exagération de cette disposition, il faut se méfier d’un vice de conformation utérine (utérus bicorne).

Au palper quand on explore l’excavation pelvienne, on la trouve vide. Mais dans une des fosses iliaques on rencontre la tête fœtale ; dans l’autre fosse iliaque, ou à un niveau un peu plus élevé, on reconnaît le siège.

Ces deux grosses parties sont réunies par un plan dur, résistant, lorsque le dos est en avant; lorsque le dos est en arrière, on trouve au contraire un fouillis de petites parties qu’on ne sent pas dans le cas précédent.

La détermination de la situation de la tête marque la position de la présentation indiquée par le rapport du repère fœtal — acromion — au repère pelvien. Ex. : Prés.transv. tête à gauche = pos. acromio-iliaque gauche.

La détermination de l’orientation des faces dorsale et ventrale du fœtus permet de parachever ce diagnostic et de savoir laquelle des deux épaules correspond au repère fœtal. Dans les dorso-antérieures le nom de l’épaule en position est antonyme du nom de situation de la tête. Ex. : présent, transv., dos en avant, tête à gauche = acromio-iliaque gauche de l’épaule droite; au contraire.

DIAGNOSTIC

dans les dorso-postérieures, lorsque le ventre du foetus est en avant, les deux noms sont homonymes. Ex. : présent, transv., dos en arrière, tête à gauche = acromio-iliaquegauche de l’épaule gauche.

A Y auscultation, on constate le maximum des bruits du cœur, au voisinage de l’ombilic, un peu au-dessous ou audessus : ils permettent d’affirmer la vitalité du fœtus, mais non sa situation.

Le toucher ne donne aucun renseignement précis pendant la grossesse.

Remarque importante. — Le diagnostic de la présentation du tronc, pendant la grossesse, doit être recherché avec le plus grand soin. Sa reconnaissance est d’une utilité de premier ordre, car on peut alors, tenter de transformer cette présentation dystocique en une présentation meilleure. (Voir Version par manœuvres externes , p. 326.)

B. Pendant le (travail. — A l’examen, Y aspect de l'abdomen, auparavant à grand diamètre transversal, est maintenant à direction presque longitudinale et, au palper, l’on trouve le siège assez élevé dans l’hypocondre correspondant; c’est que, pressé par la contraction utérine, le fœtus s’incurve et le siège se relève.

Au toucher . tout au début du travail, on constate simplement qu’aucune grosse extrémité n’est accessible ou tout au moins qu’elle est très élevée.

Lorsque la poche des eaux est formée et intacte, on la trouve ronde, saillante, et dans son intérieur comme flottantes dans un ballon de baudruche (mal tendu) on rencontre de petites parties mobiles donnant des sensations fugitives.

Cette dernière exploration doit se faire avec la plus grande prudence, dans l’intervalle des contractions, car il importe au plus haut point de 11e pas crever cette poche et de ne pas perdre cette eau dont la présence doit être si précieuse en temps opportun (version).

Quand la poche des eaux est rompue et qu’on pratique le toucher, le doigt rencontre dans le vagin une main plus ou moins pendante ; mais il arrive aussi qu’il ne trouve rien.

PRÉSENTATION DU TRONC

D’où deux cas très particuliers.

I. L'on trouve une main. — Variété brachiale. — Il ne faut pas se hâter de conclure à une présentation du tronc, car on peut faire cette même constatation dans le cas de procidence, avec une présentation de la face par exemple.

Le doigt, suivant le bras, s’en sert comme d’un guide remonte jusqu’à sa racine; il finit, s’il s’agit d’une présentation du tronc, par trouver très haut une grosse sur-

Fig. 79. — Présentation de l’épaule droite.

A. I. g. ép. dr. = dos en avant; a, la main du fœtus par un mouvement de pronation forcée a été tournée la paume en l’air ; le

Fouce est du côté de la cuisse droite : c'est une présentation de épaule droite (comparer avec figure 80); b, le creux de l’aisselle est à gauche : c’est une position gauche ; c, la présentation et la position sont antonymes : le dos est en avant.

face, et en se promenant de droite à gauche ou vice versa , il a une sensation identique à celle qu’on ressent en descendant le doigt le long des côtes d’une personne maigre, sensation de gril costal, qui révèle la présence du tronc.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la présentation est fait, il faut reconnaître l 'épaule qui se présente, la 'position puis la variété de cette position.

Dans les présentations du tronc, le diagnostic est compliqué par l'existence de deux épaules. On doit donc reconnaître d'abord laquelle des deux épaules se présente (droite ou gauche), puis la position de cette épaule.

1° La main du fœtus indique l’épaule : reconnaître si c’est

Fig. 80. — Présentation de l’épaule droite.

Le fœtus est dans la même situation que dans la figure précédente et pourtant le pouce est orienté du côté de la cuisse gauche ; c’est que la paume n’est pas en l'air.

la main droite ou la main gauche qui pend, sera reconnaître du même coup si l’on a une épaule gauche ou une épaule droite. Rien n’est plus facile. Prenez la main, tournez sa paume en Vaïr ( c'est essentiel ) et regardez le pouce ; s’il se tourne vers la cuisse gauche, il s’agit du bras gauche : c’est Y épaule gauche qui se présente; s’il s’agit d’une Ep. dr., le pouce regarde la cuisse droite (Fig. 79, 80, 81, 82, 83).

PRÉSENTATION DU TRONC

2° Reste à fixer la position. Celle-ci est indiquée par l’acromion. La constatation directe de l’acromion étant très difficile, on recherche le creux axillaire. Donc si l’acromion est le point de repère anatomique de la position, le creux axillaire en est le point de repère clinique. Pour le trouver on n’a qu’à suivre le bras et on cesse de pousser lorsqu’on est arrêté par une paroi qu’on parcourt et qu’on finit par re-

Fig. 81. — Présentation de l’épaule gauche.

A. I. g. ép. g. = dos en arrière ; a, la paume de la main en l’air, le pouce regarde la cuisse gauche : présentation de l’épaule gauche ; b, l’aisselle est à gauche : position A. I. g.; c, la présentation et la position sont homonymes : dos en arrière.

connaître au gril costal ; on revient alors sur ses pas ; l’angle de réunion de ces deux surfaces3 uni, dépressible, c’est le creux axillaire.

La situation de l’épaule annonce la position de l’acr'omion, c’est évident.

o° Variétés. — La position du fœtus en présentation du