III. — DÉCHIRURES DU PÉRINÉE

Le conduit vagino-périnéal peut être déchiré pendant l’accouchement, que celui-ci se soit terminé naturellement ou qu’îl y ait eu intervention instrumentale.

Eüoiogïe. — Le volume exagéré de la tête, rare; on a même montré que les déchirures sent plus fréquentes quand les dimensions céphaliques sont plus petites que la normale (à cause de la rapidité d’expulsion) ; — un défaut de rotation de la tête; — la présentation du front, de la tace : dans ces cas les grands diamètres céphaliques s’opposent aux petits diamètres du défilé inférieur; — déchirure au passage des épaules. Cette dernière variété doit être retenue. Couramment on n’envisage la déchirure qu’en rapport avec le passage de la tête. Or, assez souvent la tête passe sans causer de dégâts et c’est à la sortie des épaules que le périnée craque. Parfois il est vrai la tête

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avait déterminé une lésion vaginale, qui ne s'est étendue au périnée que sous la pesée des épaules.

Le plus souvent, la déchirure dépend de ce que l’accommodation du conduit vagino-périnéal au volume de la partie fœtale ne s’est pas faite, l'élasticité n’ayant pas eu le temps d’être mise enjeu, comme lorsque l’accouchement est trop rapide; d’où la nécessité de ralentir la sortie de la présentation.

Il se peut que cette élasticité vagino-périnéale manque, soit naturellement (vice de conformation, , état spécial de rigidité), soit par altération pathologique (cicatrices).

Dans l’accouchement artificiel, les ruptures tiennent ordinairement au défaut d’accommodation dû à ce que l’on précipite la sortie de la partie fœtale. Elles sont quelquefois causées par la pression du forceps, du basiotribe.

Anatomie pathologique. — Les lésions peuvent n’intéresser que l’anneau vulvaire: ce sont alors de simples fissures ou éraillures qu’on trouve souvent après les accouchements laborieux. Ces éraillures ne méritent point le nom de déchirures .

Les déchirures dues à l’expulsion siègent très rarement juste sur la ligne médiane : lorsqu’elles portent sur le raphé, elles sont produites par des instruments. Elles sont ordinairement ou postéro-latérales , cas le plus fréquent, ou antér o -latérales.

La lésion est unique ou multiple; dans le cas de déchirures multiples, celles-ci peuvent être indépendantes ou bien se rejoindre.

Les déchirures sont dites incomplètes lorsqu’elles s’arrêtent à la cloison recto-vaginale, complètes, quand elles s’étendent jusqu’au rectum.

Les déchirures incomplètes sont seulement vaginales, vulvo-périnéales ou vagino-vulvo-périnéales. La plaie descend plus ou moins loin vers l’aine.

Dans les déchirures complètes , le sphincter anal est intéressé.

Il est des cas où le périnée se rompt alors qu’il y a intégrité du conduit vagino-vulvaire : c’est la déchirure cen -

traie , rare du reste. Dans cette variété, le périnée est éventré par une brèche étoilée qui peut laisser passer le fœtus et le placenta.

La classification précédente se rapporte surtout aux dégâts morphologiques. Ils s’accompagnent ordinairement, de la lésion, dans la profondeur, du releveur de l’anus qui constitue le vrai plancher périnéal. Les plus fréquents des accidents consécutifs à la rupture du périnée sont sous la dépendance de l’étendue de sa déchirure. L’étendue de la lésion du releveur n’est pas toujours proportionnelle à celle des lésions cutanéo-muqueuses; une petite déchirure extérieure peut être accompagnée d’une déchirure importante du releveur. Il y a même des cas où sans blessure du conduit vagino-vulvaire et avec une intégrité extérieure du périnée il y a pourtant une déchirure du releveur, déchirure musculaire sous-muqueuse; l’anneau pubo-coccvgien surdislendu se fend comme une étoffe au niveau du raphé tandis que le vagin, la vulve, les parties molles périnéales suffisamment élastiques cèdent sans se rompre. Pourtant, en général, à une large déchirure extérieure répond une lésion grave du releveur et vice versa .

Accidents et inconvénients. — Ils sont prochains OU tardifs.

Prochains. — Les uns sont immédiats comme l’hémorrhagie, les autres secondaires, phénomènes infectieux.

Tardifs. — Le plancher pelvien et particulièrement le releveur étant intéressés l’utérus est mal soutenu, d’où les prolapsus, les déviations utérines; dans les déchirures complètes, la rupture du sphincter amène l’incontinence des matières fécales.

Pronostic. — Il est sérieux moins pour les accidents immédiats — à part les déchirures complètes plus difficiles à préserver de l’infection — que pour les accidents consécutifs. Il varie en général suivant l’étendue de la déchirure. Le pronostic des déchirures complètes est particulièrement grave, mais les déchirures incomplètes, même limitées extérieurement qui exposent aux accidents de déplacement utérin et à tous leurs inconvénients, doivent être envisa-

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gées sérieusement et traitées. Ce qu’il faut considérer surtout dans ces cas. c’est l’intégrité du releveur, puisque les déviations s’observent même lorsque les parties cutanéomuqueuses sont intactes.

Diagnostic. — Le diagnostic entre une déchirure corm plète et une incomplète est facile : il suffit d’un peu d’attention.

Dans les déchirures incomplètes il faut bien se rendre compte de Y étendue des dégâts et en particulier ne pas se borner à considérer la plaie de l’anneau vulvaire, mais vérifier l’état du conduit vaginal ; c’est là que le plus souvent débute la déchirure.

1 Enfin, on doit songer aux déchirures sous-vaginales du releveur; parfois on entend un craquement , et l’accouchement terminé l’on ne trouve pas de lésion vagino-périnéale apparente; mais si l’on touche on trouve en arrière une région douloureuse ou une dépressibilité spéciale de l’anneau pubo-coccygien, d’autant plus remarquable que, ordinairement, il s’agit d’une primipare. A la suite de tout accouchement surtout laborieux et plus spécialement chez les primipares explorer l’anneau pubo-coccygien.

Conduite à tenir. — Il y a un traitement préventif : c’est la protection du périnée (V. p. 122). La déchirure étant faite, arrêter l’hémorragie s’il y en a une, puis pratiquer la réparation immédiate par la suture.

Cette suture se fera au catgut, à l’aide d’une aiguille courbe, tenue avec un porte-aiguille : ces aiguilles sont plus commodes, plus propres, qu’une aiguille à manche. La suture sera faite non à points séparés, mais en surjet. Le fil d’argent est excellent pour la réunion extérieure.

On commencera par un lavage très soigné de toutes les parties déchirées, mais avec une solution antiseptique faible, non caustique, qui nuirait à la réunion.

Si la déchirure est simple on piquera les points à 1/2 centimètre des bords de la plaie, passant à un centimètre de profondeur environ, en commençant par la déchirure vaginale.

Si la déchirure est profonde on fera deux plans de

sutures : un plan profond interstitiel et perdu et, par dessus, un plan superficiel comme le précédent.

Pansement et tamponnement iodoformés. Toilette vaginale une fois par jour, s’il y a des écoulements assez abondants. Il faut craindre les irrigations trop abondantes et caustiques qui macèrent et altèrent tissus et sutures. Il importe que l’urine ne vienne pas souiller le pansement, aussi est-il bon de sonder la malade ; lors de déchirure complète, il est préférable qu’il n’y ait pas de véritable selle avant le troisième jour. Pour éviter la tension déterminée par le passage d’un bol fécal, on administrera alors un lavement. L’évacuation terminée, on lavera l’intestin à l’eau boriquée.

Dans les cas de déchirures complètes, il vaut mieux endormir la malade : dans les cas limités, on se passe d’anesthésie ou bien l’on se contente de badigeonnages cocaïnés avec une solution aqueuse à 1 /10e (1). Quant aux éraillures ou fissures un simple pansement et le rapprochement des jambes suffit à les guérir.

ÉCLAMPSIE

ALBUMINURIE GRAVIDIQUE

L’éclampsie est une des complications de l’albuminurie chez la femme enceinte. L’albuminurie peut préexister à la grossesse, ou apparaître pendant le cours de celle-ci, soit durant l’évolution de la gestation — albuminurie gravidique — soit pendant la période d’expulsion — albuminurie du iravail.

L’éclampsie s’observe pendant la grossesse, le travail, les suites de couches.

Les accidents convulsifs apparaissent plus fréquemment pendant le travail qu’aux autres moments de l’évolution de

(1) Voir Traité de Gynécologie de S. Pozzi.

ÉCLAMPSIE

la grossesse; mais ils ont été souvent précédés pendant la grossesse de prodromes. C’est en tenant compte de ces faits que Pinard par ordre de fréquence classe l’éclampsie de la grossesse, l’éclampsie du travail, l’éclampsie des suites de couches.

Les accidents éclamptiques du travail surviennent le plus souvent à la 'période de dilatation ; l’éclampsie des suites de couches quelques heures après la délivrance, mais parfois 2, 3, 4 jours après l’accouchement.

Étiologie. — L’albuminurie de la femme enceinte est plus fréquente chez les primipares que chez les multipares et, d’une façon générale, s’observe aussi plus souvent chez une femme jeune que chez une mère plus âgée : primiparité, jeunesse, sont deux facteurs très importants à se rappeler. Ajouter l’influence de la misère, du froid humide.

Elle apparaît surtout dans les deux derniers mois de la grossesse; elle est rare pendant les six premiers.

Pathogéuie. — Autrefois attribuée à l’excès de tension vasculaire résultant de l’état gravidique (Andral et Gavarret) elle dépend d’une véritable toxémie (Pinard) et les accès éclamptiques qui compliquent l’albuminurie de la-grossesse sont dus à une excitation cérébro-spinale d’ordre toxique analogue à celle qui produit le tétanos.

Anatomie pathologique. — Dans l’albuminurie simple, sans complications éclamptiques, les altérations rénales, inconstantes et encore mal définies, semblent se réduire à de la simple congestion.

Les lésions rencontrées à l’autopsie de femmes mortes à la suite d’accès éclamptiques sont plus complexes. Du côté des reins, quoiqu’il y ait encore divergence d’opinion entre les auteurs, les lésions sont celles de la néphrite chronique à différents degrés.

Le foie est de coloration jaunâtre ou gris ardoisé présentant par places, à sa surface, des taches ou un piqueté hémorragique.

Au microscope on trouve les capillaires intra-lobulaires dilatés, des lésions nécrobiotiques plus ou moins étendues. La rate, le pancréas sont altérés de même façon.

ÉCLAMPSIE

L’utérus est toujours rempli de caillots; les ovaires présentent des foyers hémorragiques.

Du côté du système nerveux on trouve surtout des lésions d’hypérémie, foyers hémorragiques, œdème, hydropisie ventriculaire.

Le sang, violacé, contient de notables quantités de carbonate d’ammoniaque.

Symptômes. — L’ albuminurie peut passer inaperçue et son existence n’être révélée que par l’examen des urines. Cet examen doit être systématiquement pratiqué et répété chez toutes les femmes enceintes, plus spécialement encore chez les primipares.

L’on décèle la présence de i’abumine en recherchant sa coagulation par la chaleur ou par Yacide nitrique. Dans chacun de ces procédés on peut être induit en erreur. La chaleur précipite des sels alcalins et trouble l’urine; l’addition d’acide acétique dissipera ce nuage trompeur.

L’acide nitrique lui, lorsqu’il y a des urates, détermine la formation d’un dépôt d’acide urique qui peut simuler un dépôt albumineux; le chauffage fait disparaître ce précipité urique.

Certains signes servent à mettre sur la voie : l’œdème des membres (inférieurs sans oublier pourtant que les varices si fréquentes dans la grossesse peuvent donner lieu à ce phénomène), l’œdème des grandes lèvres, la bouffissure du visage.

Des maux de tête, des vertiges, des troubles de la vue sont aussi des signes dénonciateurs.

Pendant la grossesse l’albuminurie peut être une cause d’avortement qui est alors dû à des hémorragies placentaires diminuant ainsi la surface utile de cet organe vital pour le fœtus.

Au moment de la délivrance les femmes albuminuriques sont plus prédisposées que d’autres aux hémorragies post partum.

Mais, la complication la plus redoutable, celle qu’on voit d’avance et celle qu’on vise lorsqu’on a une femme ayant de l’albumine, ce sont les convulsions éclamptiques de Y albuminurie.