CHAPITRE PREMIER

On dit qu’il y a insertion vicieuse du placenta lorsqu’il s’insère sur le segment inférieur de l’utèrus; il trouble alors par sa présence le développement de la grossesse et il est, pendant la période d’effacement ou de dilatation, une cause d’accidents.

Fréquence. — L’insertion vicieuse du placenta se rencontre assez fréquemment, sans qu’il soit possible de donner une moyenne même approximative de sa fréquence :

elle est beaucoup moins rare qu’on ne le pense généralement. Elle est plus souvent observée chez les multipares que chez les primipares.

Etiologie. — Les malformations ou les déformations utérines, comme celles qui résultent de gros-

Fig. 88. — Placenta à insertion périphérique ou marginale.

Le foetus est vu à travers les membranes ; le placenta est en a.

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sesses multiples modifiant les conditions ordinaires d’accommodation de l’œuf; — la métrite du corps (simple ou néoplasique) en empêchant la greffe normale de l’œuf.

Variétés. — Au point de vue de la situation sur le segment inférieur, le placenta peut occuper deux positions, d’où deux variétés de placenta vicieusement placé.

L’une d’elles est commune , et constitue la presque tota-

Fig. 89. — Placenta à insertion centrale. (Placenta en a).

lité des cas : c’est la variété périphérique ou marginale, où le placenta ne recouvre pas l’orifice interne du col.

L’autre est extrêmement rare : c’est la variété centrale , centre pour centre, où le placenta couvre l’orifice interne du col (1). On est souvent induit en erreur par une disposition particulière du placenta, placenta bi-lobé.

(1) Pinard, sur 15,000 accouchements, ne l’a pas rencontrée une

Anatomie pathologique. — Le placenta n’a pas sa forme régulièrement arrondie; ses cotylédons sont irréguliers aussi, de forme et d’épaisseur variables.

Parfois le placenta est bilobé, la grosse masse placentaire est d’un côté de l’orifice, et de l’autre côté, se trouve un tout petit lobe; les deux parties sont réunies par un pont de membrane. Il est probable qu’il y avait primitivement insertion centre pour centre, mais la portion située audessus de l’orifice, sans racines, s’est atrophiée.

Les membranes sont épaissies.

Le cordon présente aussi quelquefois une insertion anormale (cordon marginal, placenta en raquette), ou une disposition qui le rend plus friable, toutes causes prédisposant aux tiraillements et aux hémorragies.

Physiologie pathologique. — A. L’irrégularité de développement du gâteau placentaire a pour résultat un trouble de la nutrition fœtale, d’où chétivité ou mort du fœtus.

B . De la disposition anormale du placenta sur l’utérus résulte une gêne dans Dévolution et dans les rapports réciproques du placenta et de l’utérus, d’où, comme 'conséquence :

\° Excitation utérine pouvant aboutir à l’expulsion prématurée de l’œuf. Le placenta prævia est une cause très fréquente d’avortement.

2° Des décollements irréguliers du placenta survenant pendant la grossesse, l’accouchement ou la délivrance, et des hémorragies consécutives d’autant plus abondantes que le segment inférieur, très mince et très distendu est peu rétractile et peu contractile.

Ces hémorragies, qui ne sont pas pourtant absolument fatales, sont d’autant plus à craindre que l’insertion placentaire est plus près de l’orifice utérin.

seule fois. (Leçon du 10 juin 1890 citée par Mlle Bertin-Dylion in thèse 1890). On a fait bien d’autres distinctions et on décrit dans la variété périphérique deux sous-variétés, v. latérale et v. marginale, suivant l’éloignement du rebord utérin, et dans la variété centrale, deux sous-variétés (v. incomplète ou v. complète), suivant que le couvercle placentaire recouvre en totalité ou partiellement l’orifice.

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3° La rupture avant le travail ou rupture prématurée des membranes, qui est une des conditions de l’œuf exposant à la septicémie utérine et tout particulièrement lorsque le fœtus est mort.

C. L’attache anormale du fœtus sur l’utérus gêne les phénomènes de l’accommodation, d’où la fréquence des présentations vicieuses, épaule et siège.

Symptômes. — L’insertion vicieuse du placenta s’accuse surtout par les hémorragies et par la rupture prématurée des membranes.

La rupture prématurée des membranes, avant le travail, est presque toujours symptomatique de l’insertion vicieuse du placenta. Sur 193 cas de rupture prématurée, Pinard a trouvé 143 fois une insertion sur le segment inférieur (1).

Les hémorragies (2), sans être fatales, sont le symptôme le plus redouté, le plus redoutable, de l’insertion vicieuse. Elles peuvent survenir : a) pendant la grossesse ; b) pendant l’accouchement; c) pendant la délivrance.

Pendant la grossesse. — C’est surtout au huitième et au début du neuvième mois qu’on les observe. L’hémorragie survient au moment où l’on s’y attend le moins, la femme étant au repos ou pendant son sommeil ; d 'emblée, elle est abondante, puis elle s’arrête spontanément. La femme se tranquillise de nouveau, elle n’y songe plus, lorsqu’une nouvelle hémorragie se produit dans les mêmes conditions; et plus ces hémorragies se répètent, plus elles deviennent graves.

Les hémorragies dues à l’insertion vicieuse et survenant pendant la grossesse sont insidieuses — silencieuses — à répétition.

Pendant le travail , l’hémorragie apparaît avec une intensité variable, et sa gravité est en rapport avec son abondance et avec l’état de la femme.

Pendant la délivrance. — Ce sont les hémorragies les plus redoutables; on les a encore nommées hémorragies paralytiques. Elles sont dues, en effet, ordinairement, à

(1) Pinard. In Annales Gynécologie, 1886.

(2) On voit des femmes qui ont des insertions vicieuses arriver jusqu’au bout de leur grossesse sans accidents.

l’absence ou à la faiblesse de la rétraction du segment inférieur; elles tiennent parfois à des adhérences placentaires anormales s’opposant au décollement total et par suite à la rétraction utérine.

Ces hémorragies, qui peuvent amener la mort, se font souvent en nappe.

Pronostic. — Il varie suivant l’abondance de l’hémorragie et l’état de santé de la femme.

Diagnostic. — On peut faire ce diagnostic avant tout signe dénonciateur.

Le doigt introduit dans le vagin sent des battements rythmés, pouls vaginal; si, avec une main sur l’abdomen, on abaisse la partie foetale, surtout dans les derniers temps, on trouve le segment inférieur anormalement épais.

Il y a hémorragie . ; — Les caractères de l’hémorragie — insidieuse , silencieuse , à répétition — permettent d’avoir de fortes présomptions; et, s’il n’y a ni varices, ni cancer, la présomption est presque une certitude. On n’a guère alors qu’à se préoccuper de la grossesse molaire ; mais cette affection est rare; le sang, dans ce cas, est moins rouge, plus séreux; souvent, il y a des vésicules; enfin, on ne trouve pas de foetus dans l’utérus.

Dans le doute, l’on doit conclure à une insertion vicieuse et agir en conséquence.

Quand on pratique le toucher on trouve un segment inférieur épaissi, et, en introduisant le doigt très doucement dans le col, on peut toucher le gâteau placentaire.

Pendant le travail, il ne faut pas confondre une hémorragie placentaire avec une hémorragie venant du col ou du périnée. 11 suffit d’y penser.

Influence de l'insertion vicieuse sur la marche de la grossesse, de raccouchememt, de la délivrance. — La grossesse est très souvent interrompue; le plus souvent, c’est pendant le huitième et le commencement du neuvième mois : il y a accouchement prématuré.

Le pronostic de V accouchement est influencé par la fréquence, dans ce cas, des positions vicieuses, siège et tronc.

Le placenta est quelquefois expulsé avant le fœtus.

306 COMPLICATIONS DUES AUX ANNEXES

La terminaison de l'accouchement se fait parfois spontanément, mais nécessite fréquemment une intervention, soit à cause de l’existence d’une présentation vicieuse, soit par suite de la lenteur du travail ou d’une grande hémorragie.

La délivrance peut être absolument normale; mais, ordinairement, elle est compliquée d’hémorragies graves.

Suites de couches. — Les suites de couches, dans l’insertion vicieuse, dépendent de l’anémie consécutive à la perte de sang et du traitement de l’hémorragie. Autrefois, elles étaient à redouter non seulement pour elles-mêmes, mais encore comme causes d’infection; on nettoyait mal l’utérus et le vagin où croupissaient des caillots, terrain de culture éminemment favorable à la septicémie.

ProEsosiic. — Il est grave pour la mère et pour l’enfant, mais dépend beaucoup d’une bonne thérapeutique.

Traitement. — Le traitement de l’insertion vicieuse est celui des accidents : jusqu’au moment où ils surviennent, si on a fait le diagnostic auparavant, il n’y a qu’à conseiller le repos — et à surveiller.

1° Rupture prématurée des membranes. — La rupture prématurée des membranes ne s’accompagne pas, en général, d’hémorragie. Il faut craindre pour la vie de l’enfant; on suivra de très près sa vitalité pour provoquer, en temps utile, — si l’on est à une période assez avancée de la grossesse, — un accouchement avant terme ; on doit, en second lieu, redouter la porte d’entrée ouverte aux germes septiques : il faudra condamner la femme au repos, faire une antisepsie soigneuse du vagin et de la vulve, et placer un matelas aseptique sur l’ouverture vulvaire.

2° A. Hémorragies pendant la grossesse. — Si c’est la première hémorragie, on ne s’effraiera pas trop, mais averti, on sera très sévère pour l’hygiène de là femme enceinte, et en particulier on interdira absolument toute promenade en voiture. Pour l’instant on mettra la femme au repos absolu dans le décubitus dorsal, le siège élevé et on fera donner une injection vaginale chaude à 45 degrés.

Pas de tamponnement ; les tampons masquent l’hémorragie en absorbant le sang et ils sont inutiles : si

l’hémorragie est peu abondante, elle s’arrêtera par les moyens indiqués plus haut; si elle est grave, ils sont insuffisants et il faut avoir recours à un autre traitement (1).

On restera ou l’on placera à côté de la malade, une garde à laquelle on recommandera de surveiller le faciès (pâleur, sueurs) — le pouls , — l'état général (malaises, frissons), tous signes d’une hémorragie interne — et Y écoulement vulvaire. On préviendra l’entourage de la possibilité de la continuation d’un suintement sanglant; en cas de perte grave, comme intervention immédiate et d’urgence, on ordonnera d’avoir recours aux injections à 45 degrés.

Le mieux, c’est de ne pas s’absenter ou de placer un aide capable d’intervenir activement.

L' hémorragie est grave. — Il faut juger de cette gravité non seulement par la quantité de sang perdue, mais par le résultat de la perte sur l’état général de la femme.

On examine la présentation ; s’il est nécessaire, on fait la version par manœuvres externes pour tâcher de ramener le sommet en bas, puis, le vagin étant nettoyé, on ira à la recherche du col; celui-ci est, dans ces cas, plus ou moins perméable et que ce soit une primipare ou une multipare, on introduira dans le canal cervical un doigt, deux doigts si c’est possible, et puis l’on déchirera le plus largement quon pourra les membranes (2).

(1) Pourtant nombre d’accoucheurs, et non des moindres, préconisent l’emploi des tampons. Un tamponnement bien fait est long et minutieux; il faut un nombre considérable de tampons « plein un chapeau haute forme »"(Pajot). La femme étant mise en position obstétricale, on appliquera un spéculum et l’on arrangera méthodiquement ( Von arrimera ) ces tampons dans les culs-de-sac, puis, couche par couche, jusqu’à ce que le vagin soit plein. Ces tampons seront particulièrement aseptiques. On peut, pour être sûr de leur asepticité, employer le procédé recommandé par M. Lermoyez, les tremper dans une solution alcoolisée saturée d’acide borique et les flamber. Quand le tamponnement est serré, les femmes ont souvent de la difficulté à uriner ; il faut y veiller et les sonder, car la vessie pleine provoque l’inertie utérine.

(2) Cette conduite à tenir, fondée sur la physiologie de l’hémorragie est celle préconisée par le professeur Pinard. Voir la Th. C. Dylion, Paris, 1890,

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La déchirure large est une condition essentielle de l’efficacité de l’intervention.

Les précautions aseptiques consécutives seront minutieuses.

A la suite de la rupture, le travail se déclare ou ne se déclare pas.

Rien de spécial dans le premier cas. Dans le second, si l’hémorragie a cessé, si rien ne menace, attendre; mais si la femme est très anémiée, s’il y a intérêt à en terminer au plus vite, introduire un ballon de Tarnier ou de Champotier qui remplira une double fonction : celle de tampon intra-utérin et celle d’agent provocateur du travail.

B. Hémorragies pendant le travail. — Transformation de la présentation, s’il est nécessaire et s’il est encore temps. Déchirure large des membranes, puis attendre l’expulsion spontanée du fœtus si rien ne presse, ou terminer hâtivement par la version, le forceps, après dilatation artificielle du col si nécessaire.