ÉLOGE DU FORCEPS TARNIER

(fig. 115) tandis que l’autre est destinée à se relier au tracteur. A l’état de repos la tige peut se relever et se fixer par un bouton d’arrêt à la face interne des branches (fig. 114) d’où on la détache au moment de la traction.

L’ appareil d'union est sur la tige intermédiaire à la cuill ère et au manche; il se compose d’un appareil articulaire, mobilisateur des branches, et d’un écrou immobilisateur. L’articulation est formée de deux parties dojit chacune appartient à une des branches.

Une des branches présente une mortaise entourée d’un sillon circulaire dans lequel s’engage un pivot à vis situé sur l’autre branche.

La branche à pivot porte le nom de' branche mâle , ou branche gauche; la branche à mortaise celui de branche femelle ou branche droite.

A la base des manches se trouve, h gauche, une vis munie d’un écran mobile à ailette qui peut être reçu dans une chappe située sur la branche droite.

Le tracteur est composé de deux tiges métalliques réunies à angle droit par une articulation à pivot et se terminant par un manche mobile en tous sens, mais dont la direction normale est perpendiculaire à l’axe de la tige. L’autre extrémité du tracteur présente une douille carrée dont la paroi inférieure est mobile : on insinue les deux tiges dans la douille ouverte, puis il suffit de pousser la pièce mobile pour fixer les tiges aux tracteurs.

Nota. — Cette description n’a de valeur instructive qu’autant qu’elle est suivie l’instrument en main.

Eloge du forceps Tarnier. — Le forceps Tarnier comble les desiderata du forceps Levret, et remplit pratiquement les conditions théoriques d’un bon forceps :

1° C’est un bon instrument de saisie , comme le Levret, et mieux que le Levret, c’est un instrument de préhension : en effet la saisie est immobilisée par l’écrou mobile.

2° C’est un bon instrument de traction. Par suite de la situation du point d’articulation de la tige de traction dans l’axe des cuillères, toute la force employée est utilisée et, de plus, grâce à la mobilité sur place des tiges de

ACCOUCHEMENT FORCÉ

traction, quelle que soit la situation prise par la partie fœtale la force de traction peut le plus souvent être placée dans l’axe des cuillers, et du canal pelvi-génital; ce résultat est réalisé pratiquement grâce à la courbe du tracteur.

3° Par suite de la mobilité sur place (pivotement) de l’articulation des tiges de traction, la tête conserve sa mobilité.

4° L’indépendance du tracteur et du forceps empêche toute violence possible de réduction quelle que soit la force d’extraction employée.

5° La tige transversale du tracteur fournit un large et commode point d’application de la force de traction qui en facilite et favorise le déploiement.

Critique du forceps Taruier. — Au détroit supérieur , le forceps Tarnier perd la plupart de ses avantages. Il permet théoriquement, et sur le mannequin, de tirer suivant l’axe du détroit supérieur en effleurant lapointedu coccyx; mais il faut tenir compte de l’existence du périnée postérieur ; il ne faut pas négliger l’épaisseur des branches de traction ! Le forceps appuyé contre le périnée perd ses qualités de mobilité, immobilise la tète et l’empêche de basculer ; de plus, comme le fait remarquer Farabeuf, il est aisé de recommander de tirer très en arrière, mais « cela ne mène pas loin, car le forceps s’oppose à ce que la tête obéisse, à moins qu’il ne scie le perinée jusqu’au delà du coccyx ».

Conditions mécaniques de l’application du forceps. —

Le forceps, organe de préhension, doit avoir une bonne prise ; il ne faut pas qu’il dérape et pour cela il est nécessaire qu’il trouve sur la partie fœtale un point d’appui, une saillie d’arrêt. L’extrémité céphalique étant un ovoïde, il en résulte qu’il faut que la partie prenante, le bec du forceps, soit placée au delà de l’équateur de l’ovoïde céphalique ; ceci est de première importance, et la nonobservance de cette condition indispensable à l’efficacité de la prise de l’instrument est la cause de bien des échecs.

Elle ne peut être réalisée pratiquement qu’en appliquant le forceps suivant les petites dimensions (dimensions tranversales) de l’ovoïde. Cette prise a encore l’avantage

DU FORCEPS EN CLINIQUE

d’être celle qui laisse le plus de place, entre le bassin et la partie fœtale (prise suivant le diamètre vide).

Le forceps doit se substituer aux forces expultrices du travail, qu’elles fassent défaut ou qu’on n’ait pas le loisir d’attendre leur action complète (indication urgente d’achèvement de l’accouchement).

Mais quelle que soit la raison de l’intervèntion du forceps, la tête ne peut sortir qu’en s’accommodant aux dimensions du défilé pelvi-génital et en exécutant les différents mouvements d’orientation nécessaires à cet effet. Sous la traction du forceps Tarnier, la tête, libre, les exécutera spontanément comme sous la poussée utéro-abdominale ; dans quelques cas, on devra les lui faire exécuter artificiellement. Quoi qu’il en soit, il faut, but et résultat final, amener au dehors l’occiput le premier, dans la présentation du sommet, amener le menton au dehors le premier, dans la présentation de la face. Il en résulte que dans chacun de ces cas, l’extrémité céphalique devra exécuter un mouvement de bascule de l’occiput vers le dos (déflexion) dans les présentations du sommet fléchi, de la face vers le sternum (flexion), dans les présentations du sommet défléchi. Le forceps doit donc être placé non seulement de façon à attirer la tête, mais à l’attirer en la faisant basculer dans un sens ou dans l’autre, suivant le cas. L’ovoïde céphalique est en équilibre sur la colonne cervicale (le cou), qui lui sert de pivot : le forceps ne devra donc pas être appliqué dans l’axe du cou. Les oreilles étant situées et orientées suivant l’axe de la ligne cervicale on a là un point de repère excellent : la fenêtre des cuillères ne devra pas encadrer les oreilles.

DU FORCEPS EN CLINIQUE

Pour se servir du forceps il faut que l’application en soit

Indiquée et Possible.

indiquée. — Nous avons, à propos de chaque cas particulier, donné les indications du forceps, et établi à leur propos la valeur relative de la version et du forceps.

ACCOUCHEMENT FORCÉ

Nous rappellerons ici synthétiquement les indications.

Ces indications sont: A. D’ordre général; B. D’ordre particulier.

A. Indication générale. — Le forceps est, d’une façon générale, indiqué lorsque, pendant le travail, un danger imminent menace soit la mère, soit le fœtus et qu’il y a urgence à terminer rapidement l'accouchement.

B. Indications 'particulières, maternelles ou fœtales. ■ — Les indications du forceps fournies par la mère, sont, les unes, assez rares : ce sont des accidents brusques, comme des hémorragies utérines considérables, une syncope prolongée, la rupture utérine, l’éclampsie, des accidents cardiopulmonaires aigus; les autres, plus fréquentes, forment les indications courantes des applications : la lenteur du travail, l’inertie utérine, la résistance du périnée (mais bien moins qu’autrefois), un défaut dans le mécanisme de l’accouchement, le défaut ou l’exagération de flexion dans le sommet, toutes les postérieures qui ne tournent pas, ou les positions antérieures à rotation en arrière (occîpilosacrées), enfin certains cas de rétrécissements du bassin. Les indications fœtales se tirent de l’état de vitalité de l’entant qu’on apprécie à l’état des battements du cœur.

Possible. — 11 faut que le col utérin soit dilaté ou dilatable.

1° On doit s’assurer avec soin de l’état de dilatation de l’orifice, en trouver le rebord qu’on attirera avec le bout du doigt recourbé et, à travers l’orifice dilaté, on sent la partie lœtale. On a vu, en effet, prendre les culs-de-sac pour la cavité utérine, y pousser le bec du forceps et les déchirer. On peut encore, si on n’a pas senti le rebord du col, croire, lorsque l’utérus est aminci au point qu’au travers du segment intérieur on sent très bien la partie fœlale, à une dilatation qui n’existe pas, et faire une application sur l’utérus.

2° Dans quelques cas, la dilatation naturelle ne se tait jamais complètement, mais l’orifice est gros, souple et se laisse dilater artificiellement : il est dilatable. Cet état particulier du col s’observe lors de rupture prématurée des

CONDUITE A TENIR AVANT L’APPLICATION 3a9

membranel, dans les rétrécissements du bassin, où les causes mécaniques de la dilatation utérine sont contrariées. On peut dilater l’orifice avec les doigts, ou se servir du dilatateur à branches divergentes, dont l’écartement est graduellement amené grâce à l’action d’un élastique (1).

3° 11 faut que les membranes soient rompues. La poche des eaux étant glissante, le forceps déraperait et on s’exposerait de plus à avoir des décollements du placenta.

4° Le bassin ne doit pas être trop rétréci. — Au-dessous de 7 1/2 le forceps ne donne rien et à 7 1/2, les résultats sont très problématiques. C’est surtout à partir de 9 centimètres qu’on l’utilisera pour terminer l’accouchement.

4° La présentation doit être un sommet fléchi ou défléchi, très exceptionnellement peut-on l’appliquer sur un siège, jamais sur une épaule-

conduite à tenir avant l’application. — L’application de forceps étant décidée, on prévient l’opérée en la rassurant; du reste, c’est souvent elle qui la demande.

On se prémunit d’aides sûrs, et si l’on n’a pas à sa disposition une sage-femme ou un médecin, l’on en choisit un qui doit servir d’aide principal et à qui l’on explique son rôle et le nom des instruments dont on se sert; on lui fera particulièrement comprendre la signification de chacune des branches du forceps : branche à pivot, branche à mortaise.

Cet aide devra être particulièrement propre et antiseptisé.

On aura des lumières en nombre plus que suffisant si, l’on agit pendant la nuit.

Le lit, pas trop haut, sera écarté du mur pour qu’on puisse circuler tout autour ; il faut qu’il n’enfonce pas et sur le bord — face à l’opérateur — on le garnira de plusieurs draps pliés en double qui formeront un plan solide sous les ischions et relèveront le bassin. Devant le lit on fera mettre un drap pour que les pieds de l’accoucheur ne glissent pas.

(1) Paul Dubois avait inventé un petit forceps pour pouvoir terminer l’accouchement avant la dilatation complète du col; il l’appliqua trois fois et chaque fois s’en repentit.

ACCOUCHEMENT FORCÉ

Auprès du lit on aura un guéridon ou un siège recouvert d’une serviette propre, sur laquelle on étendra une compresse antiseptique mouillée. C’est là dans une cuvette aseptique qu’on placera son forceps.

On préparera enfin tous les instruments et appareils dont on peut avoir besoin, et dont on fera la toilette antiseptique.

1° Le forceps qui sera désarticulé ; les branches de traction seront relevées, le tracteur mis à part. Il faut bien s’assurer que le pivot dévissé laisse pénétrer l’encoche et que la mortaise mobile du tracteur fonctionne bien.

Le forceps sera flambé; pour ce faire, on enduit bien le forceps d’alcool, en en versant dessus, puis on y met le feu. Le forceps est de plus ainsi chauffé ; s’il l’était insuffisamment on le tremperait dans une solution antiseptique chaude ; il importe d’éviter à la femme la sensation de froid qui provoquerait des mouvements réactionnels il ne faut pas non plus qu’il soit trop brûlant; qu’on n’oublie pas qu’il s’écoule un certain temps, entre cette précaution et l’application temps pendant lequel il se refroidit. On oindra de vaseline la face externe des cuillers, mais la face externe seule. \

2° Une sonde vésicale en verre et une autre molle, une sonde intra-utérine.

3° On aura de l’eau bouillie en abondance, maintenue à 45 degrés, des solutions antiseptiques, un appareil à irrigation, de quoi pratiquer une injection de sérum artificiel, des objets de pansement, etc.

4° Tout ce qu’il faut pour faire une restauration périnéale.

L’on fait alors la toilette antiseptique de la femme, lavages externes, injections. On veille de même à l’antisepsie des aides quand on n’en est pas sûr, puis on procède à sa propre toilette, nettoyant non seulement ses mains, mais ses avant-bras jusqu’au-dessus du coude.

On donne ses dernières instructions précises et l’on place la femme dans la position obstétricale, le siège sur le bord du lit et deux aides tenant les cuisses; un troisième