CHAPITRE VI

- sïHPnvsEoroMiE

ÎS Btél^^

La Symphyscotomie est une opération qui a pour bot d'agrandir momentanément l'aire utile du détroit supérieur, en écartant après section de la symphyse pubienne, chacune des deux moitiés du bassin mobilisées autgur^ leur articulation sacro- iliaque.

SYMPHYSÉOTOMIE 89!

La symphyséotomie fut préconisée par Sigault, d'Angers, 1768. Simple étudiant en médecine, il présenta sur ce sujet un Mémoire à l'Académie de chirurgie qui repoussa cette opération. Cinq ans plus tard, il en fit le sujet de sa thèse inaugurale 1773 et, en 1777, il pratiqua sa première symphyséotomie qui réussit à merveille. Dès ce moment, l'opération eut une vogue extraordinaire et la Faculté de médecine, pour célébrer cet événement, fit frapper une médaille en l'honneur de son auteur. Sigault eut des partisans enthousiastes, mais aussi des détracteurs, et comme aujourd'hui, il y eut des camps adverses, les césariens et les symphéens. Puis, survinrent des revers, et l'opération tomba en France dans le discrédit et dans l'oubli.

En 1863, Morisani, de Naples, publiait un travail documenté pour réhabiliter la symphyséotomie: depuis cette époque, lui et ses élèves, et en particulier Spinelli, s'en firent les apôtres convaincus.

En décembre 1891, le professeur Pinard, s'appuyant sur les résultats des accoucheurs italiens, et sur les expériences de Farabeuf et Varnier, fît une leçon pour recommander hautement l'opération de Sigault; en avril 1892, il présentait à la Société d'obstétrique trois opérations de symphyséotomie.

Cette opération a pris le premier rang parmi les interventions obstétricales; elle tend à devenir de pratique courante. Elle repose :

1° Sur la laxité relative des articulations sacro-iliaques permettant, la symphyse pubienne étant sectionnée, d'écarter sans grand dommage, et d'une façon notable, les deux moitiés du bassin ainsi disjoint;

2° Sur l'agrandissement de l'aire du détroit supérieur, conséquence de cet écartemenl.

La largeur de l'écartement possible — l'agrandissement proportionnel au degré de la disposition pubienne — ont été soigneusement étudiés et mesurés par Farabeuf.

De leurs recherches, il résulte que :

A. Sur un bassin à articulations saines, l'on peut sans

393 ML'TILAT10> DU FCETUS ^H

crainle de dégfils nuisibles écarter de 7 centimètres làs deux symphyses pubiennes

B. L'augnienlalion d'aire utilisable, variable avec Técartcment; mais, fait très important, celle augmentation n'est pas mesurée par le déplacement en avanl de l'arc pubien seul; les deux pubis étant écartés, la ceinture pelvienne est ouverte en avanl, et dans la largeur de cette ouverture s'enclave, pénètre un segment de la tête fœtale; cette partie est alors hors du bassin, et le diamètre de la télé fœtale enserré dans le détroit supérieur. Le bénéfice qne procure la symphyséolomie est dû à deux facteurs :

1" L'allongement antéro-poslérieur du diamètre rétropubo-coccygien, du culmen de la face postérieure du pubis au sacrum : c'est le plus faible; à peine donne-t-il 10 ou 13 millimËIres pour un écarlement de 7 centimètres; 1" la diçiinution du diamètre céphalique par la sortie d'une portion du segment céphalique par la brèche pelvienne : c'est le plus important, faisant bénéficier de 20 millimètres lorsqu'on gagne 10 avec le précédent.

Ces deux facteurs ne croissent pa» parallèlement. Le facteur — écarlement pubien — donne d'abord un grand déplacement en avant; mais la progression décroît rapidement pour devenir nulle. Le bénéfice de l'écartement est encore en rapport avec le volume primitif du bassin; plus le bassin est petit, plus il est grand.

Pour un écartement de près de 7 centimètres,

12 millimètres pour u

Au contraire, pour la tète, l'épaisseur du segment engagé, presque nulle pour les premiers centimètres d'intervalla inter-pubien, progresse de plus en plus.

ir 2 centîmèties d'intervalle p

SYMPHYSÉOTOMIE 395

D'où la conclusion : pour obtenir un résultat notable, il faut avoir recours aux grands écartements.

Avec 5 centimètres d'écartement inter-pubien, on peut obtenir :

20 millimètres pour un bassin de 60 soit un diamètre total de 80

Avec 7 centimètres d'écartement — écartement pratique — on peut obtenir ;

33 millimètres pour un bassin de 60 soit un diamètre total de 93

Avec ces repères, on peut intervenir à bon escient dans un cas donné.

Remarque. — Pour que l'opération soit possible et utile, il faut que les articulations sacro-iliaque soient saines; Timmobilité de l'une d'elles empêche d'écarter utilement les symphyses.

Opération. — Précautions préopératoires. — La région vulvo-pubienne est rasée, savonnée, lavée; le vagin est soigneusement désinfecté et dilaté avec le ballon de 33 centimètres de diamètre.

Instruments. — Bistouri ordinaire, bistouri court, étroit mince, sans dos, pour sectionner la symphyse; ciseaux, pinces hémostatiques. Sonde cannelée ordinaire, sondegouttière arquée de Farabeuf, qu'on peut remplacer au besoin par un manche de cuillère courbé (et désinfecté) ; écarteurs, mensurateurs, levier préhenseur de Farabeuf, pouvant à la rigueur être suppléé par le forceps. Grosses et moyennes aiguilles et leur porte-aiguille, grosses soies, fil d'argent. D'autres instruments rendent plus parfait cet outillage : le disjoncteur^ ou bien le compas élastique à cadran^ la pince modératrice de l'écartement.

Trois aides sont nécessaires : un pour le chloroforme, deux pour soutenir les cuisses. La femme est placée en position obstétricale et Topérateur s'assied entre ses cuisses.

)ILT1I..\TI0S OU FCCTL'S

[)s mieux ^^^H lelles 9M^^|

an cAlA fin pli- '

Hanvel op«mlolrc. — Nous ne pouvons I iju'en reproduisant ici les règles opératoires V profeaaeur FarabeuT les a données (1).

A. — Du bout de l'index gauche, appuyé au cûté du cllroria et descendant devant la symphyse, arrivez à senlir l'arcade l'arcuatum, qui est quelquefois 1res bas, presque au niveau du gland du clitoris. Cela demande quelque patience ; peu à peu, le doigl fait son trou ; il est nécessaire de sentir le sous-pubis, car c'est la limite inférieure del'intision, qui doit être longue et surtout rfescenrfre oïses 6aï.

Commencez-la donc à 5 centimètres au-dessus du bord pubien supérieur et terminez-la au niveau du bord inférieur, vous méQant, en cette région-ci, de l'élasticité de la peau qui fait fuir le tégument devant le tranchant.

Coupez de plusieurs longs traits donnés sur la ligne médiane, tout le pannicule graisseux, J'aisant pincer les veines, ai par hasard il en était besoin, t^upez du haut en bas de la plaie, jusqu'à ce que dimx écarleurs vous montrent bien les tissus blancs lendineui du manchon péri-usseus et le ligament suspenseur médian du clitoris: Celui-ci, vous avez besoin de le voir mieux encore; de chaque côlé, vous pouvez avantageusement descendre quelques petits et légers traits de bistouri.

Commandez d'amener les écarteurs dans la moitié inférieure de la plaie, s'ils n'y sont déjà. De votre gauche, pincez et tirez le clitoris pour l'abaisser et foire surgir la masse des faisceaux élastiques suspensews.

Aussitôt ce résultat obtenu, et il l'est facilement, tranchez le ligament directement et horizontalement; ou bien, pincez-le tout entier, en travers, près de l'organe et, la pince ayant été prise par la main gauche, coupez juste au-dessuB des mors. Si votre votre incision transversale des faisceaux élastiques a été hardie, complète, la plaie

(1) Cette description eat empruntée k la Gai. Iirbd. de mideeinf el de chirurgie, juin 189t. Dans le dernier [oBcicule de son Traité de médedae opératoire (août 1R9S), le proleaseur Farabeuf a donné avec plui d'extension encore la technique de cette opératioa<ri premier ordre et qui doit devenir couroûte.

SYMPIIYSÉOTOMIE 395

s'ouvre largement et montre à nu la face de Tarcuatum, l'intérieur de la séreuse ébauchée (ûg. 26).

Du bout de la gouttière arquée, abaissez la lèvre inférieure et le clitoris, grattez au besoin Tarcuatum avec cet instrument ou un autre analogue; bref, ouvrez la voie soussymphysienne.

B. — Remontez dans la partie supérieure de la plaie et sur la ligne médiane qui se sent, incisez le dur entrecroisement fibreux entre les tendons des muscles droits qui descendent devant les pubis. Vous pourriez amorcer l'incision sur le pubis même, en y appuyant fort le bistouri. Par la courte fente ainsi obtenue sans danger, la sonde cannelée ou la branche mousse des ciseaux introduite de bas en haut éloignerait toute crainte d'échappade dans la profondeur. Derrière les tendons aplatis et larges, est un espace celluleux. Vous y sentirez peut-être un tractus fibreux élargi en bas, percé d'un trou et traversé par les vaisseaux sus-pubiens. Rompez tout cela du bout du doigt qui, fortement recourbé, cherchera tout de suite à gratter de Tongle en descendant derrière le bourrelet pour en décoller tout ce qui y est appliqué. Si la tête vous gêne, faites-la soulever. Mais, soit du bout du doigt, assez recourbé pour travailler avec l'ongle, soit du bout de la gouttière arquée, travaillant sous le doigt, raclez en descendant très bas, très profondément derrière la symphyse, jusqu'à ce que vous sentiez le bord libre de Tarcuatum. Exceptionnellement, son ligament vésico-pubien médian offrira une résistance sensible.

Laissez là, dans la profondeur, le bout de votre doigt, afin qu'il reçoive le bec de la gouttière arquée que vous revenez engager en avant dans l'ouverture de la voie soussymphysienne que vous avez tout d'abord préparée.

Cela se fait en quelques instants, et quand c'est fait, la gouttière arquée tient le bourrelet, c'est-à-dire que vous tenez la jointure ; son dos écarte les veines, c'est assurer que vous ne les blesserez pas.

Il vous reste à reprendre le bistouri, qui doit être mince^ et à couper par des traits successifs dans le plan médian^

HDTlUIiO.V DU FŒTUS

)s soil I ) aussi I

jusqu'à ce que lout, absoluraenl lout ce qui unît les divisé. Je possède une cisaille eipéditive qui coupe bien le pubis que la symphyse.

L'opération n'est qu'à moitié faite : il faut mainleDant disjoindre les arlicuialions sacro-iliaques postérieures, c'est-à-dire écarter les pubis.

Faites d'abord agir las aides sur les cuisses, pour passer le doigt entre les os et vous assurer que rien ne vous a échappé, ensuite pour faire la place aux extrémités de l'écarteur métallique, si vous en avez un.

Quand tous devez faire agir par les cuisses, commandez de les mettre dans l'abduclioD maxima, de les y tenir demiétendues ou dressées, et de leur imprimer, si c'est nécessaire dans le sens de l'abduction, des ébauches de petites secousses synchrones, violentes, mais brèves, limitées et pour ainsi dire retenues. Pendant ce temps, je conseille d'observer du bout du doigt ce que devient le plancher périoéal et d'en favoriser l'élongalion en appuyant de chaque celé, près des piliers de l'arcade, pour l'en désïn- Bérer peu à peu. Avec des aides incapables de faire autre chose que tenir les jambes, vous devrez provoquer vousmême l'abduction nécessaire sans quitter votre position, en plaçant une main en dedans de chaque genou tenu à votre portée.

Veillez à ce que l'écarlement soit symétrique, c'est-à-dire à ce que les deux pubis se maintiennent au même niveau, car en s'écarlanl, le pubis descend. Si l'un des câtés résiste tandis que l'autre cède, le pubis de celui-ci se montre plus abaissé que l'autre. Vous savez comment, grâce à la fleiionadductiou, appuyée du côté sufQsamment écarté, on peut triompher de la résistance du côté opposé.

Quand l'ècartement nécessaire a été obtenu, garnissez la place de gaze antiseptique. Pour le reste, si rien ne presse, laissez faire l'utérus. Autrement, le col étant bien dilaté, extrayez le fœtus à l'aide du préhenseur-Ievier-mensurateur. Si vous ne l'avez pas, n'employez le forceps qu'en cas de nécessité absolue, à moins que le sacrum ne soit court et plat, ou le périnée détruit. Vous pourriez aussi extraire

I STMPHÎSEOTflItiK 59T^

l'enfant par les pieds, mais vous connaissez les risques d'asphyxie qu'entraine ce procéilè lorsque soit le coi ulérin, soit le plancher pèrinèal, résistent quelques minutes.

Aussitôt que la tète sera engagée dans l'excavation, commencez à vous défier de l'action des épaules. Il est devenu inulile de maintenir l'écartement interpubien , nuisible même, car, dans cette position des os, les deux muscles releveurs distants ne forment plus cette boutonnière qui concourt à faire tourner la tête, l'occiput en avant. C'est Varnier qui a reconnu la nécessité de modérer l'écartement après la descente de la tète.

Les épaules, si vous les laissiez faire, pourraient s'engager brusquement, exagérer l'écartement et peut-être déchirer les parties molles antérieures. Donc, une fois la tète dans l'escavation, provoquez sa rotation et sans détruire complëlement l'écarlemenl, dites aux aides de rapprocher les oa iliaques et de les maintenir solidement alin de modérer la marche des épaules et surtout leur action dilatatrice.

Après la délivrance et la toilette de l'utérus et du vagin, où l'oo dépose une mèche antiseptique, vous fermerez li plaie.

Si vos mains sont douteuses, vous devez auparavant les laver soigneusement; et même, s'il vous reste quelque inquiétude, je crois que vous ferez bien de placer deux tubes pour drainer devant et derrière les pubis.

Donc, après avoir enlevé le tampon qui fermait la plaie, et lavé celle-ci avec un liquide antiseptique, vous placerez plusieurs sutures perdues transversales profondément sous les rubans prépubiens et vous les serrerez très fort pendant que vos aides tiendront les hanches rapprochées. Vous suturerez la peau ad libilnm, et vous panserez antiseptiquement comme vous savez le faire. (Faraheuf.)

OPÉRATION DE FARABEDF (ISCUIO-PDBIOTOHIE)

C'est l'opération qui convient au bassin oblique ovalaira de Nœgelé et à ses analogues, dans lesquels il y a ankylose d'une articulation sacro-iliaque.

391 AGRANDfSSEMESl Dd BASSIN ^^~

La symphysèolomie exige nntégrité et la sou|i1esse des deos arliculalions poslérieures du bassin. Elle D'ètait pas applicable aux bassins reatranl dans la calègorie susloeDlioDaëe.

C'est alors que H. Farabeuf a eu l'idée de reporter la section de la ceinlurf pelvienne à 4 ou 5 cenlimètrea du pubis, pratiquée du cMé ankylosé. Par cette opération, ou gagne de la place de deux façons : 1° La moitié iliaque saine, mobile sur sa charoière sacrée, peut s'ouvrir de lOmillimètres; 2° la portion de la branche ischio-pubienne, détachée de l'os iliaque ankylosé el entraînée par l'os iliaqoe sain, jouit d'une certaine mobilité au niveau de la symphyse pubienne; il se déplace en avant comme un volet et permet d'augmenter l'ouverture pelvienne du côté rôlrèci.

Opération. — Intlrumenls, Bistouri, ciseaux, pinces hémostatiques, écarteurs. rugines, scie ii chaîne et ses accessoires, aiguille mousse Qexible, passe-fil emmancha; si l'on veut faire des sutures : perforateurs el fila métalliques, aiguilles et fils divers.

■anael opcrkiolre. — Les incisions tégumenlaires doivent se trouver sur une ligne parallèle à la ligne médiane et distante de 4 centimètres. C'est \h que le cadre osseux du trou iscbio-pubien sera dénudé en deux points, que la scie k chaîne sera passée.

Première $eclion, ischion. — La femme est en position obstétricale, au bord du lit, rasée; l'opérateur entre les cuisses relevées par des aides.

Un doigt étant introduit dans le vagin (qui a été tamponné], le pouce placé dans le pli qui sépare la cuisse de la grande lèvre ou inversement, on pince tout le possible (lèvre et bulbe vaginal} et on sent l'os du bout des doigts.

On fait alors sur l'os môme, une incision antéro-pOâLi- Heure de 4 centimètres dont la partie moyenne est au droit de la fourchette.

Ayant exposé la face e.ttérieure de l'os en donnant un coup de bistouri dans le sens des fibres musculaires qui en partent, on prend la rugine courbe pour dénuder dans l'éleudue nécessaire la face extérieure, les bords, la face

OPÉRATION DE FAJIÂBEUP 339

postérieure du pilier de l'arcade, et enfin pourrie contourner et le charger de dedans en dehors, en faisant apparaître le hout de rinstrument dans le trou sous-pubien.

Pendant ce temps^ le doigt placé dans le vagin exerçait une surveillance au point de vue de l'intégrité de la paroi vaginale.

On passe Taiguille et la scie à chaîne de dedans en dehors dans la voie faite derrière l'os et l'on ne scie qu'après avoir refoulé les parties molles le plus possible en arrière vers la tubérosité de Tischion, derrière la fourchette, et on tâche de ne pas faire de pointes.

Avec le doigt et le bout d'une rugine droite, on essaye de détacher aussi haut qu'on le peut la membrane obturatrice du bord interne du trou ischio-pubien.

Deuxième section, pubis, — On marque bien l'épine pubienne du côté opéré. A 4 centimètres de la ligne médiane, il faut tracer une ligne parallèle (elle passe à un petit travers de doigt en dehors de l'épine) sur laquelle on fait une incision de 5 centimètres, commençant à un grand travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale. L'hémostase faite, on aperçoit les fibres blanches de l'arcade et audessous, l'enveloppe aponévrotique du muscle pectine dont on^détache l'arcade et le ligament de Gimbernat pour les couper dans le sens de l'incision cutanée, c'est-à-dire perpendiculairement à leurs fibres. Il faut en effet diviser, et cela se tait en dehors de l'orifice inguinal externe, toutes les fibres que l'on voit et aussi celles des ligaments de Gimbernat et de Cooper, que l'on trouve dans la profondeur avec la plus grande facilité, tout en respectant le contenu du canal inguinal. L'on fend alors hardiment sur l'os, le pectine, et la surface pectinéale du pubis se montre à nu et se sent. Quelques coups de rugine sont à peine nécessaires pour permettre de passer la scie à chaîne derrière l'os de dessus en dessous. Mais avant de scier, la rugine sera quelquefois rappelée pour refouler en dehors les parties molles, car il faut diviser l'os loin de la ligne médiane, à 5 centimètres. Il faut peut-être, pour y arriver, soulever la tète fœtale.

400 AGRANDISSEMENT DD QASSIM

Achèvement de la séparation des os. — La double Beclion osseuse accomplie, rien ne s'ècarle encore. Il faut que par la plaie supérieure, la rugine soit poussée de haut en bas le long du bord ÎDterne du trou pour achever la désinserlion de la membrane obturatrice; il faut que l'exploration de l'index gauche, à mesure que l'écartement se produit, signale les bribes fibreuses tendues qui persistent à résister, afin que la droite, à l'aide d'un inslmmeot mousse et fort, unerugine, des ctseaui fermés, charge ces obstacles et les rompe ea faisant une pesée appuyée sur le pubis. Le doigt explorateur fait lui-raôme bien des choses et réussit à forcer sans danger, par exemple, la bandelette d'insertion du reteveur, si on la juge trop résistante.

Quand le doigt a senti que toute l'arcade crurale superficielle et profonde, y compris la bordure de Cooper qui rampe sur la crête pubienne, est parfaitement diviséej que rien ne reste entre les deux plaies de ce qui fut la membrane obturatrice, etc., les os ne s'écarlent pas encore, si l'aide qui lient la cuisse la lient écartée, car ainsi, les adducteurs insérés au corps du pubis, sont distendus et retiennent celui-ci rapproché des parties dont la scie vient de le séparer.

De toute nécessité, il faut donc que la cuisse soit tenue dressée, c'est-à-dire en demi-floiion et en abduction trèa légère juste suffisante pour permettre à l'accoucheur de manœuvrer librement. Ainsi les muscles adducteurs non distendus cesseront de s'opposer à l'écartement. Il faut, en outre, que la jambe ne soit pas immobilisée afin que ta cuisse reste libre de tourner, e'esl-à-dire de céder auï muscles obturateurs, pour que ceux-ci puissent céder au pubis qui, en s'ëcartant, emporte une partie de leurs insertions.

Ces conditions étant réalisées, l'opéralenr aura à se rendre compte de la souplesse de la symphyse pubienne ; il ne lui serait pas difficile de l'augmenter même sans davier, car du bout des doigts on arrive à luxer en avant la valve pelvienne mobile au détriment de quelques fibres i pelviennes insignifiantes.

OPÉRATION DE FARABEUF 401

M. Farabeuf estime qu'on obtiendra facilement, dût-on faire une pesée entre les os avec un ciseau, un écartement transversal de 3 centimètres et plus, entre les surfaces sciées. Plus n'est pas nécessaire, car la symphyse sacroiliaque restée seule mobile ne le permettrait peut-être qu'avec des risques.