CHAPITRE V MUTILATION DU FŒTUS

Nous avons, dans les différents chapitres de dystocie, donné les cas où l'on est obligé de recourir à la mutilation du fœtus pour terminer l'accouchement (bassin rétréci, tète trop volumineuse, présentation négligée de l'épaule, etc.).

Ces opérations ne doivent être pratiquées que sur l'entant mort (1). Leurs indications, par suite des progrès de l'obstétrique, deviennent de plus en plus rares.

Les opérations de mutilation fœtale ont pour but :

1° La réduction de la tête fœtale : craniotomie, céphalotripsie ;

2° La section d'une partie fœtale : embryotomie.

L — CRANIOTOMIE ET CÉPHALOTRIPSIE

Ces opérations se pratiquent lorsque la tùte est beau-

(1) On a beaucoup autrefois et il n'y a pas si longtemps encore, discuté sur l'intervention lors d'enfant vivant, particulièrement dans les cas d'embr^otomie Potocki et nous-môme (A. Pozzi, .Vorrf- Est méd,, 1890) avons soutenu sa légitimité possible; aujouri-rhui, nous croyons que pareille détermination doit être proscrite.

384 ML'TlLiTIOM DU FtETL'S ^H

coup Irop grosse pour franchir la filiëre pelvienne. De ces deux opérations, la meilleure parce qu'elle est la plus complète est la basiotripsie, mais elle n'es! pas toujours possible. Deuï cas peuvent se présenter:

Le col n'est que partiellement dilaté : on pratique alors la cranioloniie.

rraniotomle. — La craniolomîe consiste à pprforer le crâne du fœtus et à en extraire le contenu cérébral.

Inslruments. — Les instruments dits perforal-nirs sont noinl)reuï. Nous citerons le craniotome de BloI, le craniotome de Lucas Ghampionnère (fig. 117), le perforateur de l'inslrument do Tarnier {fig. 118) et en cas de nécessité, de simples longs et forts ciseaux. L'instrument de choix est celui de Tarnier.

Hiinncl np^raiolr«. l'empspréliminaire.

— Un aide fixe à deux mains la tête.

Premier temps. — La main gauche glissa le plus haut possible, embrasse le crâne dans sa paume autant que faire se peut.

On glisse l'instrument sur l'avant-bras et jusque dans la paume de la main.

Deuxième temps. — Où faut-il perforer?

Sur l'os qu'on rencontre. Eviter les sutures et les fontanelles, chemin facile, mais qui se referme sous la compression éprouvée par la lùte qui descend.

L'inslrument piqné perpendiculairement à la surface de l'os amorce son Iroo; puison imprime au mancheun mouvement de vrille; on pénètre dans le L-ràne et on "3. va jusqu'à la rencontre de la base.

^ " ° ■ 11 faul veiller k ce que Tinstrumenl a pas, et n'aille pas blesser les parties maternelles. cause d'erreur consiste à prendre pour I? tète une inguine, qu'on perfore do part en pari, opération

BASIOIRIPSIE 3B3

tDutile et de plus dangereuse, car on risque d'atteiadre les régions voisines.

Quand on pénètre dans le crâne, il s'écoule souvent une assez grande quantité de sang noir ; c'est du sang provenant des sinus, et dont l'écouleincnt ne doit nullement effrayer.

La perforation faite, on introduit dans i'oriGce une sonde en lance, et on projette dans ia boife crânienne un jet vigoureux d'eau boriquée qui chasse la matière cérébrale.

Lavage du vagin — compresse vulvaire.

Puis on attend que sous les contractions la tête se réduise et passe. Mais l'on est parfois obligé d'intervenir activement tl de terminer l'extraction au forceps.

Cette double opération se fait en même temps dans la Sasiolripsie.

BasiotripHie. — Quand l'orifice est sufGsamment dilaté,

l'opération de chois est la basiolripsie ; elle se pratique avec l'instrumenl de Tarnierou basiolribe, sorte de forceps réducteur, auquel esl adapté un perforateur.

Il se compose de deus branches-cuillères de longueur inégale, la droite dépassant la gauche : entre les deui se trouve encadré le perforateur. Ces branches sont articulées de la façon suivante : les deux branches du forceps s'articulent entre elles, et le perforateur s'articule avec la branche gauche. La branche gauche est, de plus, munie d'une via de pression. Les trois branches sont désarticulées et isolées.

7'emps préliminaire. — Un aide maintient la léte.

Premier temps, — On introduit la main gauche-guide, puis on introduit le perforateur de la main droite, jusqu'à ce que la pointe se fiche dans la base du crâne, on s'arrête alors et on fait tenir l'instrumenl.

Deuxième temps. — Il se divise en deux temps secondaires.

386 Nl'TILATIOK RU FCETCS

l'On introcJuil la branche gaufbe (courte branche), suivant les règltis du forceps ; puis on l'articule au perforateur, et à l'niile de la vis de pression, on rapproclie avec

puissance ia caiilère du forceps de la tige immobile du perforateur, broyant duns ce véritable élau la portion du -crâne comprise entre les deux tiges d'acier qui arrivent au contact l'une de l'autre : on immobilise les dem liges

EMBRYOTOMIE $81

à l'aide d'un crochet d'arrêt. C'est le petit broiement.

2° On introduit alors la branche droite (longue branche), fiulTant les règles du forceps; on l'articule avec la branche gauche, puis on joint les deux branches avec la vis de pression qo'on serre lentement, écrasant la tête jusqu'à ce que les branches soient rapprochées au maximum. C'est le grand broiement,

3^ temps. — La tété fœtale ainsi broyée est aplatie en galette et présente ses plus grandes dimensions dans le sens antéro-postérieur.

Dans Vextraction il faudra donc placer la galette céphalique suivant les grands diamètres pelviens. Au-dessus ou au niveau du détroit supérieur on la renversera de plat pour la placer suivant les diamètres transverses; arrivé au niveau du défilé inférieur on la retourne de champ : ces mouvements sont exécutés en sens inverse par la béquille du perforateur qui forme ainsi une véritable aiguille indicatrice.

Remarques. — 1® Le perforateur doit être placé suivant le plan des grands diamètres de la tête, sans cela on s'expose à un broiement partiel et incomplet.

2® La prise qui permet le meilleur broiement est la prise suivant .les diamètres obliques : c'est celle qu'il faudra rechercher.

IL — EMBRYOTOMIE

C'est la section du fœtus.

C'est une opération qui disparaîtra ou deviendra très rare. En effet, d'une part l'indication principale de l'embryotomie, la présentation négligée de l'épaule doit devenir exceptionnelle, soit par correction de la présentation, pendant la grossesse, soit par une intervention opportune au moment de l'accouchement (version externe, version interne, version mixte), et même alors si l'enlant est encore vivant et suffisamment vigoureux, la section abdominale lui sera préférée.

L'embryotomie porte dans l'immense majorité des cas sur le cou : cest une décollation.

Exceptionnellement on a fait passer la section plus bas :

3Sa MITILMION Dil FŒTUS

emiryofomi'e (Aorarii/ue; nous mentionnerons enfin \'embryolomie rackidienne ou embyotomie parlielle qui consiste à setlionner la colonne vertébrale pour permettre de plier le tronc.

Le manuel opératoire de ces différenta modes d'embryolomie se déduit directement de celui de la décollalion que nous allons décrire :

Procédés opéraiotres. — Nous en Citerons trois ;

Procéda de Dubois (ou des ciseaui); Procédé de Tarnier (de l'embryotoroe); Procédé de Pajol {de la ficelle).

Procédé de Dubois. — C'est le pluS simple; on se sert pour cela de longs ciseaux à lûmes épaisses courbés légèrement sur le plat.

i" tempi. — On Bse le lœtus, si cela est possible, à l'aide d'un lacs passé autour du bras.

On introduit la main gaucbe; on arrive sur le cou du fœtus qu'on embrasse dans la paume de la main on fourche, c'est-àdire les quatre derniers doigts au-dessous et en arrière et le pouce en avant ; du bout des quatre premiers doigts on maintient et abaisse le cou. Si celte manœuvre était 1res pénible, à l'aide d'un crochet mousse (celui du forceps Pajot, par exemple) on embrasse et abaisse le cou qu'un aide main- Fig. nu. tient.

ciaeBuï de Dubdis S* temps. — On glissc Ics ciscaus le long modiiiéB par Pio.rd. ^^ ^^^^ et de la main : l'opération va se faire dans le creux de la main de l'opérateur, et on coupe par tout petits coups en protégeant les parties maternelles.

Il faut surtout se méfier de blesser la mère quand on arrive vers la fin de la section.

Dans ce procédé, l'opérateur peut assez facilement se

PnOCÉnE DE PAJOT blesser lui-même : c'est le plus grand reproche qu'on ' puisse faire à ce procédé simple.

Procédé Tavntrr. — 11 est excellent, mais nécessite une inslrumenialion un peu compliquée.

Vembi-yolome de Tarnier (fig. 120) se compose d'un crochet creusé dans toute sa longueur d'une gouttière dans laquelle glisse une lige terminée par un couperet dont le tranchant est recouvert h l'état de repos d'un capuchon prolecteur. Cette lame est mise en mouvement, rapprochée du crochet fiie à l'aide d'un ëcrou : en ■ somme c'est une véritable guilloline. Les deax pièces qu'on peut désarticuler, sont introduites séparément.

{"temps. — Introduction de la main gauche-guide, placement du crochet sur le cou,

3' temps. — La lame munie de son capuchon est introduite dans la glissière jusqu'à ce qu'on sente le cou. Alors on abaisse le capuchon, on met la lame au clair, on serre la vis et on sectionne aisément le cou, sans danger pour la mère.

Procédé de P&|oi ou procédé de la Ficelle. — Le principe est celui-ci : on passe une ficelle par-dessus le cou et par un mouvement de va-et-vient on sectionne le cou. La difficulté est de passer la ficelle; Pajot a pour faciliter ce passage inventé un iostrumenl particulier dont la figure esplique bien le mécanisme. On peut, en s de nécessité fabriquer séance tenante 1 instrument analogue avec un fil de fer un peu fort recourbé en crochet et dont l'extrémité a été arrondie n œillet. Dans cet œillet on passe une ficelle de fouet bise (non blanchie) terminée par une balle de plomb tandis

e le long chef est enroulé sur la longue tige.

/" temps. — On passe le crochet.

390 MUTILUIOS DU F(ETL'S ^^^

S' temps. — On d^lache la ficelle, la balle de plomb l'entraîne, elle passe de l'autre côtÉ du cou, qui est ainsi embrassé dans le 11! coupant.

On saisit les deux chefs et on scie par un mouvement de va-et-TJent. Quand on arrive sur la colonne vertébrale, il faut : 1° mettre en contact avec celle-ci une portion de ficelle, qui ?i'ail point encore servi a scier, et 2° avant de recommencer h scier il faut tirer lentement et fortement en bas pour luxer la colonne vertébrale (Pajol).

Apr^s la décoUaiion. — Quel que soit le procédé employé, on accroche le maxillaire avec deus doigts intro-

rf^^^^gs

le pto'ièié de 1* flcelle lproi>é6i de Pijot).

duits dans la bouche et on tire; on peut même être obligé d'appliquer le forceps. Il faut voilier aui éraHures du vagin par la vertèbre sectionnée. Le tronc vient en général facilement en tirant sur un des petits membres, ordinairement un bras. Délivrance artificielle, grands lavages util vaginaut.