CHAPITRE PREMIilR ASEPSIE ET ANTISEPSIE EN OBSTÉTRIQUE
La femme qui accouche est une blessée; le passage de la partie fœtale, le décollement du placenta et des membranes, mettent à vif les organes génitaux, les éraillent ou les déchirent.
Les plaies doivent normalement guérir sans accidents,
70 ASEPSIE ET ASTISEPSEE EN OBSTETRIQUE ^^
maia elles sonl loutes susceplibles (J'èlre infeclées et alors eurviennent des phénomènes parfois graves qui peuvcnl dans cerlains cas eompromeltre la vie. MÉino alténuèe, Pinfeelion des organes gènilaux de la femme enceinte a BDe gravité toute spéciale et c'est à sa suite te plus souvenl que. tôt ou tard, apparaissent ces affections, dites maladies des femmes [mètrites, salpingites, etc.). qui, ordinairement, réclament pour guérir, l'intervention d'un chirurgien,
Depuis les travaux de Pasteur, on sait que les phénomènes infectieux consécutifs aux blessures sont dus à l'action, au niveau des plaies, de germes nuisibles appelés nicrobes sep ligues.
Ces microbes septiques sont exlrâmemenl répandus; on les trouve un peu partout, dans l'eau, adhérents aux objets, dans les poussières de l'air. Ils sont ordinairement mélangés dans des proportions variables à d'autres microbes indifféreots. Il est certains milieux dans lesquels ils prédominent, et que, pour celte raison, on appelle milieux infectés. Le milieu infecté devient infectant à son tour et il est alors particulièrement dlCricile de protéger les plaies contre l'action septique. 11 importo donc au plus haut point de connaître et de savoir reconnaître ces endroits contaminés. Tout milieu tjtii a été en rapport avec un foyer d'infection doit être considéré comme infecté.
Ces microbes sont incapables de se disséminer lont BeuU, Lorsqu'un corps quelconque entre en contact avec eui, ils s'; attachent, et c'est ainsi qu'ils sont portés au Itôn, véhiculés par les grains de poussière que charrie le vent, par l'eau qui s'écoule, par les objets qu'on déplace, par les ôlres vivants, qui les transportent avec eux et les répandent.
En rapport avec un organe intact, ils ne peuvent traverser le revêtement épiihélial qui le couvre et restent înoffensifs; c'est ce qui explique que l'accoucheur puisse porter sur . lui, et sur son doigl tout spécialement, ces microbes daagereux sans en être incommodé et les transporter sur l'accouchée, qui, pusscdant des surfaces à vif.en sera, elle, infectée.
TilCOniE GÉΫÉRALE lï
Les germes septiques demandent pour se multiplier e agir, un terrain propice. Ce terrain leur est fourni par la plaie recouverte des liquides sanguins et lymphatiques, sortis des vaisseaux déchirés par la blessure ; c'est par ces canaux ouverts que les microbes ou les poisons qu'ils élaborent pénètrent dans l'organisme et l'infectent. Sans un terrain propice, les microbes ne proliiient pas ou restent inaetifs; pour annihiler leur action, il suffit de transformer la plaie en une terre défavorable à leur évolution.
De ce qui précède, il résulte que pour éviter l'infection des plaies génitales, il faut, soit empêcher le contact des microbes septiques avec la plaie, soit les détruire au niveau de la plaie et transformer celle-ci en un milieu impropre à leur développement.
Empêcher les rapports des germes septiques et des milieux, c'est pratiqua^ /asepsie.
Un objets une plaie , une personne sont dits aseptiques lorsqu'ils sont purs de tout microbe septique.
Détruire les germes septiques, rendre les milieux impro^ près à leur existence^ c*est faire /'antisepsie.
Un objet, une plaie, une personne sont dits antiseptiques lorsque les germes septiques quils pouvaient posséder ont été détruits et qu'ils sont devenus^ momentanément du moins, microbicides {tueurs de microbes) à leur tour. Cette dernière propriété acquise^ mais qu'ils peuvent perdre^ les distingue des objets aseptiques .
L'Ecole de Pasteur a donné, en même temps que la raison des accidents infectieux, la marche à suivre pour les prévenir ou les empêcher ; c'est l'ensemble des moyens employés dans ce double but. qui constitue la Méthode Antiseptique.
La méthode antiseptique permet d'une façon absolument certaine d'éviter les accidents infectieux ; un oubli ou une fautive application de ses règles est toujours responsable des échecs. Pour qu'elle donne toute sécurité il faut qu'elle soit observée avec une inflexible rigueur. La moindre piqûre d'épingle suffit à gâter une boîte de conserves, de même, et pour des raisons identiques, une infraction légère
12 ASEPSIE ET AHTISEPSIi; ES OUSTÊTllIQUE ^^
à l'aotisepsiB suffit à en compromettre toute l'efficacité.
Et cependant la méthode antiseptique est d'une applira- (ion possible et fuale. La rigoureuse observance de l'antisepsie est une altaire d'éâucation; quand on a pris de bonnes habitudes d'antisepsie, on les pratique scrupuleusement, avec aisance, et presque sans le savoir.
L'immunité que donne la méthode antiseptique, la possibilité pour tout le monde, accoucheurs et sages-femmes,
de la pratiquer, créent pour ces derniers de grandes responsabilités. L'inobservance voulue des règles de l'antisepsie est une action coupable dont on est plus que moralement responsable.
CE l'application de i-a métuodë antiseptique
Il est dans les milieux habités bien peu d'objets qui soient primitivement aseptiques; ils le deviennent après purification.
^^^V ASEPSIE PAR ACëNTF^ PIDSIQUES 13
Les microbes sepliques peuvent être éliminés ou détrnits a) par la fillration. b) par la chaleur, c) par l'action de certaines substances. chimiques.
a) Asepinle par fUtrallon. — Ce procédé n'esl évidemment applicable qu'aux liquides et n'esl guère utilisé que pour l'eau. M. Chamberland a inventé une bousie fillrante en porcelaine dégourdie qui ne
laisse passer aucun microbe.
Ce filtre doit eiister dans loule maternité. On peut, non pas parfailemeal mais jusqu'à un certain degré, filtrer l'eau d'impuretés en la faisant passer à travers une couche assez épaisse de ouate hydrophyle.
Ce moyen, facile à appliquer partout, est recommandable, mais ne suffit pas 'seul à aseptiser l'eau.
b) Asepsie par la ebalenr.
— Tous les microbes ne doivent être réellement considérés comme absolument détruits que soumis pendant un certain
120 degrés. L'on aconsiruit des étuves oii l'on peut entretenir une température détruisant complètement tous les germes des objets qui y sont renfermés; rilisée sous pression et portée à appareils indispensables dans to maison d'accouchement. Dans la de 100 degrés, température ordi est cependant considérée comme éléments septiques. On peut m 1 ou 2 degrés sa température en y
A, Poizi, — Man, d'accouohom.
loa'ifli,lVumo''nta!™t's''ùr1outr6 SBtvé =ux objels de ptase
l'eau elle-même est sté- 130 degrés. Ce sont des ut hâpital et dans toute
pratique la température laire de l'eau bouillante
suffisante pour tuer les me facilement élever de ajoutant 7 0/0 de gros sel t.
14 ASEl'SIE ET .\NHSKPS1E m 0I)STETRLQ1.1B ^^M
soit eariroD trois cuillerées à bouche de sel par litre (1).
L'eau apnt bouilli est donc une eau asepliqup. doal on peut fairu usage oa toule sécurité.
L'eau bouillante communiquant sa température aux objets h son contact, est un bon moyen pour aseptiser les objets ; on n'a, pour ce faire, qu'à y ploufter les linges, les inslrumenls,elc.; mais, fait essentiel à ne pas oublier, il
ri
Fig. J3.
faut un certain temps pour que les objets arrivent à la fempérature du milieu; tremper les objela ne suffit donc pas, il faut les laisser bouillir une demi-heure environ, car l'action microbicide do la chaleur est Ibnction du temps et ses résultats dépendent presque autant de la durée de son action, que de son i^lèvation.
L'eau bouillante (aseptisante) est un des plus prétàenx moyens d'aseptiser qui soient à notre disposition.
Quand on emploie l'eau comme agent aseptisant lïobjtb ,
(I;. D'après Tavel l'eavi salée qui n bouilli un quart d'heurs nS ' Boctient plaa aucun microbe tandis qu'avec l'eau ordinaire il faut une deuii-tieuie et plus pour obtenir le mfme rêsullcit.
ACTIO.I iSTlSEPriQUE DE SCBSIASCES CHIMIQUES on peut élever de 5 â 6 degrés son point d'ébulliEion en ajoutant 1 àâ 0/0 de carbonate de soude ou de potasse. Pour rébouîllaalement des locaux on emploiera uae solution saturée de carbonate de potasse qui bout h 135 degrés.
L'accoucheur, surlout à la campagne, lera bien i" porter avec lui des lampes à alcool et un récipleat, dont une poissonuière émaillée est iio type commode, de l'aQon à pouvoir partout et à toute heure obtenir cette oau bouillante.
On obtient un liqnide parfaitement aseptisant en faisant bouillir de la glycérine dont la lempërature d'èbullitioD esl de 180 degrés.
L'on utilise enfin sou ^■pot la chaleur de la flammi' d'une lampe à alcool, sur laquelle on flambe les objets métalliques; quatre ou cinq passades assez rapides dans le haut de la
flamme suffisent à les stériliser.
c) AHCpsIi? par l'action aniiscptiqne de ccrtataei* subs- Ittuces chl>nlqii<y'«.
Avis aux sages-femmes. — Lps substances antiseptiques sont des médicaments; or, en Franco, la prescription des médicaments esl absolument défendue ù quiconque n'est oi docteur, ni officier de santé.
Récemment, cependant, une eieeption réglementée a été £ule à cet égard pour les sages-femmes. En 1890, à la suite d'un vole émis par l'Académie de médecine, le ministre de l'intérieur a autorisé les sages-femmes munies d'au diplôme ï rédiger une ordonnance d'antiseptique moyennant l'obserrance de certaines conditions édictées par l'Académie.
Cette augmentation des prérogatives des sages-femmes accroît leur responsabilité; elles ne sauraient Être trog
idpfl
ASEfSlE ei AHTISEPSIE.En OBSTETRIQUE
pruclenles dans l'exercice de ce droit, el doivent pour prévenir les accidenis ou les méprises possibles prendra les plus grandes précaulions.
Toute ordonnance devra comprendre :
1° La formule du médicament;
2° L'indication claire et précise du mode d'empli doses à employer;
3" La mention spécifiée que le médicament ordonné esl un Poison et que sou emploi est uniquement pour l'usage esterne ;
4° La recommandation de placer eu hou sur el à part les substances prescrites;
5" La prière 'au pharmacien de transcrire l'ordooDance sur l'étiquette.
La sage-femme après avoir écrit l'ordonnance devra la lire et l'expliquera l'entourage de la malade et très spécialement aux personnes qui la gardent de plus près.
Dans ses visites la sage-femme s'assurera que ses recommandations sont suivies et veillera surtout à ce que les étiquettes rouges, qui signalent les substances dangereuses, aient été apposées sur les bouteilles, les pois ou les paquets qui les contiennent.
Il esl d'autres recommandations particulières que nous signalerons chemin faisant.
SubHiniiceB DiieroblcideH. — Nous ne parlerons que des plus simples, de celles qui suffisent à la pratique.
Il enssld'un emploi exceptionnel, d'autres qui sont les substances antiseptiques de choix qu'on doit préférer.
Dans quelques circonstances urgentes, et dans certaines conditions exceptionnelles [maison isolée à la campagne, absence de pharmacien) ou lorsque l'on ne s'est pas précaullonné d'avance, l'on ne peut faire usage dcssubslan* ces antiseptiques de choix.
Un antiseptique de fortune, facile à se procurer partoatf c'est l'alcool sous diverses formes (eau-dc-vie, alcool camphré, vinaigre de toilette). On peut en s'en servant soit presque pur [suivant le degré), soit en solution, avec de l'eau aseptisée par l'ébullition, prendre les premières précau-
ACIDE FIlPiNIQUK 77
lions antiseptiques. A la campagne, dans de bonnes conditions hygiéniques, où malgré tout cependant il faut faire de Tasepsie et de l'antisepsie, d'une façon aussi rigoureuse, quant aux soins, mais moins intensive, quant aux procédés, on peut, à la rigueur, se contenter de ce moyen.
Les antiseptiques de choix sont :
A. l'acide borique^ B. l'acide phénique^ C. le bichlorure et le biiodure de mercure, D. liodoforme.
Ces divers antiseptiques ne sont pas exclusifs Tun de l'autre; ils ont leurs indications spéciales et leur emploi, simultané ou successif, peut-être nécessaire chez la même personne.
Acide borique. — C'est un antiseptique très faible, mais qui n'est ni toxique ni caustique.
On l'emploie en solution de 30/1000 (30 grammes d'acide borique pour un litre d'eau). Au lieu de faire préparer la solution on peut avoir des paquets qu'on fait dissoudre dans un litre d'eau bouillante. La solution d'acide borique bien faite est claire, limpide, inodore et insipide.
On fait une pommade boriquée :
Acide borique 4 grammes.
Vaseline 30 —
Acide piicniqne. — Un des antiseptiques les plus employés. — A l'état de solution concentrée il est extrêmement caustique et dangereux.
La solution usuelle est de 20/1000.
Dans la pratique on emploie souvent une solution très concentrée, solution-mère, qui permet d'emporter sous un petit volume de quoi faire plusieurs litres d'eau phéniquée. On peut employer la formule suivante :
Acide phénique cristallisé 1 partie
Alcool ou glycérine 2 parties
Soit par exemple :
! Acide phénique cristallisé 100 grammes.
Alcool .. .■ 200 grammes.
60 gr. de cette solution pour 1 litre d'eau.
78 ASI.l'Sir: hT ANIIt>EI'SlK EN OBSrETIlIQUF,
On peut ajouter 1 gramme par litre d'essence de t/iym pour masquer l'oJeur pbéniquëe. Il est imporlaat île bien agiter et mèlunger la solution ainsi faite; il arrive qu'il ruate en suspension des gouttelettes de la solulîon-mëre qui sont très caustiques.
Ln gohilion d'acide pb6nique détermine parfois chez certaines personnes des brûlures assez graves; à un degré plus atténué elle occasionue des érylbènies on des rou- {;eurs cuisantes. Il faut donc en surveiller l'usage.
Les solutions pbèniquées peuvent intoxiquer; les urines deviennent alors verdâ très ou noirâtres. Quand on conlaste ce fait, il faut en suspendre l'emploi.
Pour la désinfection des locaux, des instruments, des ustensiles de toilette, on se sert d'une solution plus forte à 40/1000. Il importe bien de ne pas confondre celte soliition qu'on n'emploie pas pour les malades avec la précédente. Aussi, toutes les fois qu'on croira devoir Tordonner, faudra-t-il inscrire sous l'indication du titre de la solution la mention : Solution Forte, el prier le pharmacien de la colorer en rose avec un peu de carmin pour éviter ' confusions.
Jj'on prépare aussi de la vaseline pbéniqnée :
) la
Sels de niercore. — Les sels de mercure et en particulier le sublimé sont les plus puissants des antiseptiques, mais ils sont très, toxiques.
Les solutions sont incolores et inodores, aussi doit-on toujours les faire colorer en bleu avec un peu d'indigo (une goutte d'une solution alcoolisée de carmin d'indigo sec à 5/100' (Marly).
Lo blchlorare do in«rciire ou d'fajdrikrgyrc, aliOS an-
iiiinié, est le plus employé de tous les sels de mercure comme antiseptique.
Le sublimé est ordinairement prescrit à la dose de i/lOOO : cette solution porte le nom de liqueur de Van Bwietcn. Les solutions de sublimé demandent à être for-
BIGHLORDRE ET BIIODURB D'HYDRARGYRB 79
mutées, non pas seulement en indiquant le titre, mais par le détail ; pour qu'elles offrent toute leur stabilité, et par suite toute leur efficacité, il faut y ajouter 4 grammes d'acide tartrique par gramme de bichlorure de mercure prescrit en solution (4).
La liqueur de Yan Swieten sera ainsi formulée :
Bichlorure de mercure 1 gramme.
Acide tartrique 4 —
Solution alcoolisée de carmin dlndigo. . 1 goutte. Eau distillée 1000 gr. ou 1 litre.
La liqueur de Van Swieten doit être employée avec précaution à cause de sa causticité et surtout de sa toxicité. En général on la coupe par moitié avec de l'eau bouillie
On tend à n'utiliser dans la majorité des cas qu'une
, ,. , /..11. 0,25 centigrammes
solution plus faible a — j—^^ •
C'est la solution des sages-femmes, la seule qu'on les
ait autorisées à ordonner ainsi formulée :
Sublimé 0,25 centigrammes.
Acide tartrique 1 gramme.
Eau distillée 1 litre.
Un moyen simple et pratique permettant d'avoir toujours à sa disposition cet antiseptique, c'est l'usage de petits paquets préparés d'avance et qu'on fait dissoudre séance tenante.
Chaque paquet sera ainsi formulé:
Sublimé 0,25 centigrammes.
Acide tartrique ... 1 gramme.
Indigo Q. S. pour colorer légèrement.
Pour un paquet.
Sur chaque paquet, qui portera l'étiquette rouge, sera la notice suivante:
Sublimé 0,25 centigrammes.
Pour un litre d'eau, POISON
(1) Sans cette précaution, cet antiseptique est infidèle, comme l'a indiqué Laplace; le sel de mercure est précipité par les matières albuminoïdes et forme des albuminates, d'où la perte rapide de son pouvoir antiseptique.
ID ASEPSIE ET AMISEP3IG EN OQSTËTRIQUE
Ces paquets seront conservés dans une boite e
1 boi»
1 cai'lon, bien à l'abri de riiumidilé.
Les solutions de sublimé sont plus actives chaudes que froides.
Le sublimé attaquant les métaux, lorsqu'on s'en serl on devra s'nbstenir de le verser dans des vnses en cuivre ou nn fer-blanc, mais dans des récipients émaillés ou en lerre, faïence, porcelaine, verre; ce duTnier même finit par être altéré par les solulions de bichlorure. On devra, pour la même raison, se débarrasser dos bagnes ou bijoux qui pourratent élre tachés par le sublimé.
C'est cet inconvénient qui lui fait préférer pour lei instruments les solulions phéniquées.
Le biiodure s'emploie à ta dose de gr. 55/1000.
Voici la formule :
Biiodure de Eau ... .
gr. [
Les sels de mercure déterminent, et cela d'une fei très variable, des phénomènes d'inlosicalion qui s'annoncent par un gonflement de la muqueuse buccale et de la langue; les gencives sont sensibles, saignantes, il y a une salivation abondante, en un mot de la slomatile mercuj-ielle.
Même en l'absence de phénomènes d'inlosicalion, les malades accusent assez souvent un goût métallique désagréable qui doit éveiller l'attention de l'accoucheur oo de la sage-femme. A la suite de l'usage du sublimé survient aussi quelquefois de l'érythème accompagné de gonflement et sur la rougeur se voient une multitude de petites vésicules, comme des grains de mil, translucides.
Le contre-poison des sels de mercure est l'albumine (■1 blancs d'œufs pour un litre d'eau).
lodororme. — L'Jodororme s'emploie àl'étal pulvérulent, libre, ou incorporé à une gaze, gaze iodoformée.
Aalres nnliscptiqaes. ■ — Permanrjnnali^ de pofasîe. < Ed solution de gr. 25 centigr./lOOO. Tache le lingt
PRlTIQLiË GÉSÉllALE DE L'ASEPSIE ET DE L'ASTISEI'SIE 81
.Vicrocidine [adip]\toh\.o d« soude) (Berlioz) — 4gr./1000. Antiseptique énergique.
Naphiol. — A prescrire de la façon suivanle :
uillerèea à caft par litre de;
On emploie encore le Benzoale de napklol^, comme anli- ■epliqiie intestinal ; 3 à 4 grammes par jour en acheta de 4 srainme.
Salol. ~ Antiseptique intestinal et urinaire 3 à'i grammes pir jour par cachets de gr. 50 ccatigr. ou 1 gramme.
Canacrva'ion de l'anepsic. — Par ces différents moyens on obtient l'asepsie. Mais cet tïtat aseptique aitisi acquis peut se perdre aisément; il laut le conserva-. On y arrivera en éloignant du milieu, des objets, des gens, tout élément de contamination. Plus particulièrement, pour proléger la plaie utérine, on utilisera la ouate hydrophile qui, sèche, joue vis-à-vis des microbes charriés par les poussières de l'air le rôle de filtre parfait (Tyndall-Pasteur) que la bougie Chamberlant remplit pour les éléments sepliques de l'eau. Un tampon de ouate placé à l'orifice vaginal agira comme le bouchon de ouate posé dans le goulotd'un matras à bouillon do culture.
Os la pratique générale de l'asepsia et de l'antisepsie.
Les précautions antiseptiques doivent s'appliquer à tout ce qui est en rapport avec l'accouchée, — 1° le milieu — 3" les gardes et en particulier l'accoucheur ou la sagefemme — 3° les objets et instruments qui servent â leur usage et à son usage.
Tout cet ensemlile de précautions a pour but l'asepsie et l'antisepsie de la malade qui devra elle aussi être l'ojjel de soins spéciaux.
Nous ne donnerons ici que les règles générales.
1" Le mnten. — C'est, dans la pratique journalière, la maison ou la ctiamiire. On n'a pas le plus souvent le choix, et il iaut tirer le meilleur parti de ce qu'on possède. On doit
82 ASEPSIE .iT ANTISEPSIE EN OBSTÉTRIQUE
se méfier surtout dbS maisons où existe une charcuterie, triperie, boucherie ; il y a dans l'exercice de ces différentes professions des causes multiples de foyers infectieux. On procédera dans ces cas et dans la limite du possible à la désinfection du local,* par Teau bouillante simple ou saturée de carbonate de potasse, par des lavages au sublimé ou à la solution phéniquée forte.
2° L.a g^ardc, racconchcnr et la sage-femme. — On a
peu de prise sur les gardes; souvent encore ce sont de vieilles matrones qui ont d'autre expérience que celle de la propreté. Dans ce cas, il faut tout faire pour s'en passer, et si cela est impossible, on leur interdira les soins génitaux.
L'accoucheur et la sage-femme surtout seront l'objet de précautions minutieuses envers eux-mêmes.
Les vêtements en premier lieu, et particulièrement les dessous doivent être scrupuleusement propres. Les habits externes sont un réceptacle facile pour tous les germes; Budin raconte un cas d'infection dont une sage-femme a été Tauteur dans les conditions suivantes : elle avait eu un panaris, guéri au moment de Taccouchement, mais elle portait la robe qu'elle mettait lorsqu'il suppurait; quelques gouttes de pus étaient restées inaperçues sur ce vêtement et avaient servi de foyer infectant. Même en prenant des précautions il est bien difficile que dans les lavages, les injections, les habits, surtout les manches, ne soient pas souillés. La sage- femme ou l'accoucheur devra procéder aux soins de la parturiente recouvert d'un peignoir ou d'une blouse de coutil ou de toile blanche qui a le double avantage de dénoncer immédiatement son manque de propreté et de se laver et de se désinfecter facilement.
En aucun cas on ne deyra se rendre chez une parturiente avec des habits qui auraient été tachés par des matières infectées. Ceux-ci ne devront être repris qu'après désinfection.
L'accoucheur ou la sage-femme devra veiller tout spé» cialement à l'asepsie de sa personne.
Les avant-bras, les mains, les ongles, en particulier^
