EXTRACTION DU FŒTUS

on la dégage doucement, et dans le cas où l'on n'y peut parvenir on applique sur le cordon deux pinces à forcipressure entre lesquelles on le sectionne.

Dès que la rotation externe est faite, la tête est saisie entre les deux mains et portée en bas jusqu'à ce que la partie postérieure du cou appuie sur la fourchette où elle est alors maintenue par la main gauche, laissant libre la main droite; l'index de cette main droite, appliqué sur la face antérieure du bras antérieur, le repousse avec ménagements vers le dos du fœtus, et amène ainsi sur la ligne médiane, le coude qui se dégage alors sous la commissure antérieure de la vulve; en accentuant le mouvement on amène dehors Tavant-bras et la main. Reprenant maintenant la tête et la soulevant on tire doucement suivant l'axe de l'orifice vulvaire (1), en surveillant le périnée, s'arrêtant et retenant le fœtus s'il survient une contraction ; l'épaule postérieure ayant fait saillie à la vulve on fait une reprise plus bas, mettant l'index de la main gauche dans l'aisselle postérieure et soutenant la tête de la main droite. On pratique ainsi l'extraction totale du fœtus (2).

L'extraction terminée, le fœtus est soulevé de côté, soutenu, et on attend pour couoer le cordon qu'il ne présente plus de battement.

L'on donne immédiatement une injection à la femme, on nettoie le périnée et la vulve sur l'orifice de laquelle on place un tampon de ouate hydrophile ou une compresse antiseptique. Puis on examine la vessie ; lorsqu'elle est sur-distendue elle s'oppose à la régression de l'utérus, paralyse ses efforts d'expulsion, expose à l'inertie utérine et aux hémorragies. On la vide au besoin.

Ceci fait, on enlève l'alèze ou le drap souillé, et on les remplace par un drap propre passé en travers sous le siège.

(1) Pajot a établi que le cou d'un fœtus à terme supporte pendant 30 minutes, sans se rompre, une traction de 60 kilogrammes,

(2) Couder. Loc, cU,

ACCOLCIIEMliNr DE LTNFAST

■ ACCOrC«EHENT DE L'aIIRIÈRE-FAIX. — DÉLIVniSCE

L'accouchement du fœtus terminé, reste encore l'accou- Siement de l'arriëre-fnix.

CaadalM * tenir. — L'acooueheur, à la droite de la femme, la msin gauche placée sur le fnnd de rutéiFUS,doat JJe apprécie ainsi la hauteur et l'étal de dureté, eicitera [par des frictions légères, la conlractilitë utérine, tandis que, knant le fiouls de la main droite, il surveillera sa régubrilé, sa vigueur, ses défaillances; il devra enfin examiner , le lacies de sa patiente, l'interroger sur sou état général, épier tous les signes d'une hémorragie, et à la moindre alerte procéder à l'examen des voias génitales. 11 ne &ut pas oublier qu'il peut s'écouler un peu de sang, sang qu'il y ait là une perte nécessitant une intervention. L'aspect général et les sensations de la malade sont un précifinx «lémenl d'appréciation.

Placé ainsi en faction, ai rien d'anormal ne survient, l'accoocbeur attendra une demi-heure.

Au bout de ce temps, après avoir pris toutes les précautions antiseptiques prescrites, il pratiquera le toucher pre- .aant le cordon comme lil conducteur.

Deux cas peuvent se présenter:

On ne rencontre rien.

On rencoatre le placenta.

Oo ne rencMrtre rien, — Dans ce cas, on retire le doigt en se gardant bien d'exercer aucune traction sur le cordon, et on donne une injection. Cette injection chaude (40°, 45°) devra être faite avec une canule en lance et avec un jet lassez fort. Elle remplit ainsi un double but : elle neltoie *!e vagin et excite la contraclilité utérine. Ceci fait, on remet on tampon et on prend patience ; mais, entre temps, on stimule plus fortement l'utérus en l'empoignant à pleine main et en le malaxant, par pressions lentes et douces sans hrusipierie et sans violence; il ne faut pas que celte ma- ^oœuvre soit douloureuse.

ACCOrciii:«v:?;T nE L'AitiuFRUFAix

Au bout d'un quart d'heure, nouvel examen. S'il n'y a ïncore rien on agira comme devant.

Si au bout d'une heure l'accouchement des annexes n'arançiiit pas^ toute autre cause d'intervenlion écartée — 1 faudrait pratiquer la délivrance artificielle. Jamais de ^ractiom sur le cordon.

L'oa PBncootPo le piaeeniii. — On peut le Irouver à des tauteurs différentes.

a). Il peut être très bas, descendu dans le vagin et il nalËt de le prendre et de l'amener au dehors.

b). Il peut être 1res knul au-dessus du col ; il est comilëlement dëlachë, mais il reste dans l'ulilirus. Il faut ftirn une injection chande, malaxer l'ulérus, exhorter la 'Ënime à pousser, à contracter sa paroi ahdominale et tltendre un quart d'heure; s'il est nécessaire on renou- «lle la manœuvre un quart d'heure après, et si elle reste □utile on va chercher les annexes avec la main. Jamais le fractions sur le cordon.

c), te pLiicenla est dans le col, mais il n'y est que parlielemenl, une portion n'est pas descendue. Mémo conduite pe pricédemment,

d). Le placenla est tout entier tombé dans le col. Alors on leut praliqner la délivrance naturelle.

La main gauche coiffe h pleine main le fond de l'utérus, m enroule d'un ou deux tours le cordon aniour de la nain droite garnie d'un linge et l'on tend le cordon, d'une açon lente, continue, sans tirer ; la tension doit se faire en lens inverse de la direction du cordon, en arrière s'il est m avant, en avant s"il esl en arrière, à droite s'il est à ;auche, à gauche s'il est à droite : on dégage ainsi la porion du placenta la moins engagée. Quand on doit tendre en irriere on est gêné par le plan du lit; on pare â cet inconrénient par l'artifice dit de la poulie de ré/lexion ; la main ;auche abandonne le fond de l'atérns, tlVindex et le m^~ iiusde cette main, bien aseptisés au préalable, sont à l'entrés lu vagin, placés de champ sur le cordon, qui est appliqué ^ntre la fourcliette. Placenta et membranes décollées sortent souvent sans efforts. Parfoi.sily a quelques difficultés;

ACCOLXIIEMEST DE LTNFiST

le placenta est presque à la vulve et cependant ne sort pas. Oaas ce cas quelques lambeaux de ineoibrane litinDeDl encore ; il Tant se garder de tirer, mais aller avec la main i ^ leur recherche, et les ramener saas les déchirer. Dès quête ■ délivre arrive près de la vulve on le prend à pleine main, on W\oi fait exécuter trois ou quatre tours de torsion sur luip môme et on l'emporte.

A la suite de l'arrière-faix sort le plus souvent une cer-

I taine quantité de sang, très variable comme abondance, et

accompagné assez fréquemment de quelques caillots. Quel-

! quefois cependant il y a des délivrances à peu près ei-

ian^es.

L'arriêre-/aiï sorti, i//au( vérifier si tout est sorti, mera

[ibranes complètes cl placenta dans son inifgriiê.

Cette inspection du délivre ne doit être omise en aucun cas. Les membranes doivent former nn sac, ouvert à une de ses extrémités; au fond du sac se trouve le placenta lobule d'un rouge sombre; on retourne le sac et on examine la surface du placenta avec soin pour s'assurer que tous tes cotylédons sont présents et intacts; si l'on voit sur sa surfaee une coloration différente de l'ensemble il faut se méfier; il y a eu probablement une déchirure et un lambeau du placenta est resté dans l'utérus.

S'il ne manque qu'une très petite partie de l'arrière-faiï,

petit lambeau de membrane ou de cotylédon, un lavage

intra-utérin pourra en débarrasser l'utérus; s'il était plus

considérable il faudrait aller à sa recherche et faire le ra-

..Dionage de l'utérus avec la main.

Sitôt l'eïpulsion de l'arrière-faix terminée, on fait un avage intra-utérin. Le lavage de l'utérus a l'avantage de nettoyer complètement la cavité, de la débarrasser de tout déhris ou caillot. On évite ainsi aux femmes, à part d'autres inconvénients plus graves, les tranchées des suites de couches, déterminées dans l'immense majorité des cas par quelques concrétions sanguines; c'est enfin un moyen préventif des pertes de sang pou parlum : quand il ne reste rien dans l'utérus, il n'y a pas d'hémorragies. Voici comment sera faite celle injection. Oa introduira

PETITES ÀTiOMÂLIES DE LA DÉLIVRANCE i29

la sonde, en se rappelant les difficultés signalées plus haut (p. 92). Lorsqu'on sera bien sûr que la sonde est au fond de la cavité utérine, on fera :1° une injection de deux litres d*eau bouillie; 2** une injection d'un demi-litre de solution

Qe 25 de bichlorure à ' » L'eau de l'injection sera à45de-

lUUU

grés; le bock sera élevé assez haut; la canule sera portée en divers sens dans la cavité utérine.

La première injection est surtout détersive ; elle permet, par la grande quantité de liquide qui passe, de chasser tous les corps étrangers adhérents aux parois sans qu'on ait à redouter les phénomènes d'intoxication et elle favorise enfin l'action antiseptique de la dernière injection, qui n'épuise pas son action sur des caillots tapissant la cavité de l'utérus.

L'utérus nettoyé, on lave le vagin, puis les parties génitales externes; enfin on met une compresse de gaze iodoformée et un petit matelas de ouate hydrophile au-devant de la vulve; on maintient le tout par des sous-cuisses fixés à un bandage de corps passé autour de l'abdomen.

Petites anomalies de la délivrance.

1° Le placenta, au lieu de se présenter par la face fœtale, se présente par la face utérine, et on trouve au toucher une surface molle tomenteuse. Il faut alors, même lorsque le placenta est tout entier dans le col, se bien garder de tirer ou de seulement tendre le cordon. On doit simplement favoriser les contractions utérines par la malaxation, l'injection chaude, et n'intervenir, le cas échéant, que par la délivrance artificielle.

2"* Le placenta se présente par le bord. Il se fait alors généralement pendant l'expulsion une hémorragie de 3 à 400 grammes qui ne doit pas effrayer. On agira comme dans les cas les plus normaux.

Il peut arriver des complications plus graves; ce sont de véritables cas pathologiques. (Voir Accidents de la déli-* vrance, p. 312.)

La méthode précédente est la méthode de choix : c'est

ACCOllCUiarNI DE L'ESFAKT

^^^^Vla métli;4e de délivrance par tension, qui mérîto plutAt le

^^^B nom de Procédé de Doiiceny.

^^^H U est une autre mélhode, délivrance par expression eu

^^^^^procédé de oiotence ou oncora Procédé de Crédé.

^^^^M A. peine l'enfant est-il sorti el le cordon lié, qu'on em-

^^^V- poigae l'ulérus à pleine main et qu'on le malaxe rigour^u-

^^^^E sèment jusqu'à espulâioadu placenta. Ce procédé, plus

^^^^V rapide, est extrêmement douloureux.

^^^^H Lorsqu'il y a urgence à terminer l'expulsion de l'ar-

^^^H rière-faix, il est infiniment préférable d'aller le chercber

^^^^B avec la main et de pratiquer la délivrance artificielle.

LIGATHIIK DO CORBON

On peut être appelé à taire la ligature du cordon dans des< conditions normales et anormales :

Conditions normales : procédé de choix.

1° A quel moment faul-il laire la section du cordon ;

2° Comment fnul-il la pratiquer?

n»incnide Ift ilf-aiiirc, - — L'expulsion terminée, on soulève l'enlaut, on surveille lesbattemenls du cordon ; quand ils ont cessé de se faire sentir l'on peut pratiquer la section. Budia conseille même d'attendre deux ou trois minutes après la cessation des battements. En faisant la section bàlive, préconisée autrefois, on privait l'enfant de 80 ou 90 grammes de saniiqui lui sont fournis ainsi par la mère.

Pour pratiquer la sectioa, au lieu de placer comme on en a encore l'habitude deux ligatures provisoires, il est préférable de se servir de la forcipressure. Sauf le cas de grossesse gémellaire il est inulile de placer deua pinces entre lesquelles on opère la section; une place sur le boni fœtal est seule nécessaire ; le pincement du bout placentaire est inutile et même il y a avantage à laisser le placenta se vider par aa tige funiculaire el diminuer ainsi un peu da volume ; ['action de la rétraction utérine sur le bluc placentaire est alors plus efficace et la délivrance plus rapide.

Prat^édé oppraioire. — Pour la ligature définitive on prend un gros (il de lia ou de cbuavre èeru, solide, qu'on a

llGATllRIi Dl' COttOO^I 131

lissé tremper dans une solution de sublimé, ou mieux un Udesâieaatiscptiquo. et l'on place uue ligature â 4 ou 5 ceuimèlres [trois travers de doij^) de l'ombilic fœtal; on serre ^tementet vi'gouFeusemeut, puis on assujettit par deux neads' bten établis. L'on l'ait la section à ^ ceatimëlres du fen^ fœtal [!}.

LaaeeCioD faite,, on vérifie si la ligaïuce est bien étanchc.

LoFaq»'îl s'agit de cordons très gras', les vaisseaux plon-

isdans la gélatine de Wanlon sont mal étreints par le fil. Lui échappent. On se servira alors du procédé de l'allu-

elliB de Tarnier. On prend deux allumettes dont on a BUpé le- bout phosphore, on les applique en forme di? fetit«3 attelles sur le cordftn et par-desaus on pralique la Igature. On a aussi conseillé de se servir aloi-a d'une igature élastique.

■dttiiTBn aaoiiiiKile»i.prn«éiié de néeasitlM. — Il petit (re iiiécessaire de séparer rapidement le fœtus de la mire. lans attendre on piuce et on coupe le cordon. Le eordon se ïéaenle — mais on ne sait de quel côté est le bout fœtal ; [ans ce cas, on applique deux pinces à forcipressure sar cordon et on coupe entre les deux. [Voir Grossesse ijklellaire, p. 270.)