EXPLORATION

Les différents modes d'exploration à l'aide desquels on procède à l'examen d'une femme enceinte sont:

A. L'Inspection.

B. La Palpation. C L'Auscultatioa.

D, Le Toucher.

la«ipeetion. — On tire, à l'inspection, des renseignements utiles : 1° de l'habitus général de la femme, 2° de l'état extérieur des régions génitales (mamelles, ventre, organes génitaux externes), enfin 3° de particularités visibles sur le reste du corps.

(1) Gapuron cite une femme enceinte qui voulait à toute forc« mordre l'épaule de son boucher. Charpentier a connu une femme enceinte dont la passion consistait à manger des bouts de bougie; une autre femme léchait les murs couverts de salpêtre. Mais ici oouB rentroQB véritablement dans la Pathologie,

4 STXPTOMRS et DUGNOSIIC DELA GnOSSESSE SIMPLE

1° La femme enceinte, alors mémo que la rondeur abd<>j minale sur laquelle elle croise volonliers les mains, ne donnq pas encore à son maintien et â sa démarche une allurn spéciale, porte souvent sur son visage la marque ( étal de gestalion : la face est amaigrie, les traits sont tirëaj les yeux battus, et l'on voit sur les joues, le nez, le frontî des taches jaunâtres qui constituent le masque de la grossesse^ 2° Le volume des mamelles étant quelque chose de relatif J donne, à la vue, peu de renseigne^ nienls. à moins qu'il n'y ail une tensionfl extrême de la peau, qui devient alorif presque diaphane, lisse et luisanleJ indiquant un gonOemeot anormal d»M la glande sous-jacente, ou qu'on ait pif suivre de longue date la personne examinée; dans ce dernier cas on remarque, en outre, que le sein est plus relevé que de coutume ; il pointe , plus droit.

Mais il est un signe permettant, iM la vue, de constater les modificatioasl de la glande, c'est le boursouflement^ de l'aréole; si l'on examine le S' de prolil, on voit celle aréole i bombe au-devant de la circonférence mammaire principale^ comme U verre d'une viontre {?a]ol).

Les seins sont sillonnés déveines, et s'ils sont 1res gonfléaJ l'on peul même voir des sortes de craquelures de la pea^T analogues à celles qu'on observe sur le ventre et appelée;^ vergutuvKs.

Chez les primipares, on constate un changement de colo^ ration de l'aréole qui devient brunâtre ; en outre, sur C' aréole, et plus particulièrement sur la région entourant 1 base du mamelon, on remarque de petites éminences glan< dulaires en nombre variable (8-12): ce sont les tubercule! de Montgomery (1).

(ij Ou sait que Uuivter, sur la simple coustatation de tuUerculen

laiit sn mire dt mmli et vorgetureB de la psa

Ces signes n'ont toute leur vaipur que lors d'une première gestation, car une fois nianirestés, ils sont indélébiles; ils sont cependant moins accentués dans l'inlervalle dea grossesses.

L'on trouve quelquefois sur la chemise des taches produites par l'écoulement de gouttes de liquide par le mamelon.

Le ventre est augmenté de volume; l'on y remarque parfols des bosselures, il semhle plus proéminent d'un côté; il ne faut point prendre celte inégalité de développement pour un signe certain de localisation du fœtus dans l'utérus.

La ligne blanrhe est pigmentée, et l'on observe, surtout vers la partie inférieure de l'abdomen, des vergetures d'une couleur brune ou bleuâtre qui forment des lignes courbes parallèles dont la convcsitë regarde les aines et le pénil. Ces vergetures pâlissent mais ne disparaissent pas après l'accouchement; elles s'étendent même chez quelques femmes sur la partie supérieure des cuisses.

Il faut savoir cependant que les vergetures peuvent £tre peu marquées et même manquer totalement.

L'esamen des parties génitales externes montre une coloration violacée des muqueuses et quelquefois des varicosilés vulvaires.

3° Les memiires inférieurs sont souvent œdématiès, présentant des varices survenues depuis peu ou récemment aggravées. Il n'est pas rare de trouver At%hlmorroïdea qui n'existaient pas avant la conception.

Paipadon. — La palpalioD permet de constater : 1* l'eïistence d'une tumeur dans le ventre; 2° la présence d'un contenu solide (fœlus) renfermé dans cette tumeur; 3° les particularités de situation et de disposition de ce contenu.

Manuel opératoire. — Pour pratiquer la palpation, certaines précautions sont â prendre. La femme devra être

de Monlgomery Irouvfs à famphilh^âlro chei une jeune fllle anatomiquement vierge, atllrma l exisleuce d'une grossesse et l'atitoptài lui donna raiaoo.

STUPTUHES BT DIAGNOSTIC DE U GROSSESSE SIHPLC

couchÉe, la lèlc liasse, les jambes demi-flécllîes, légÈramenl ëcarlées. L'oa aura soin de défaire tout lien eoserrant la taille, d'enlever le corset, si la femme est habillée; on palpera à travers la chemise ou, mieux encore, à nu. On recommandera h la personne examinée de respirer librement, en lenanl lu bouche ouverte, pour empAcher toute espèce d'efl'ort pouvant amener une tension des paroisj abdominales. I

l/accoucheiir devra veiller k ce que ses mains ne soienta point froides, ce qui, outre l'impression désagrëablBfl qu'éprouve la malade, provoque des contractions nbdo-9 minâtes ou utérines gênantes. Le meilleur moyen de lesl mettre i une température convenable consiste à les Iremperf dans de Veau tiède. M

La palpalion commence par Être superficielle pour deveoin de plus en plus profonde. I

L'explorateur peut se placer Indifféremment soit à droite,-! soit h gauche de la malade ; la situation la plus ordlnalrefl est la station du cAlé droit. Un changement de côlË est* quelquefois nécessaire pour .un examen comparatif. M

L'accoucheur se tiendra à la hauteur de l'ombilic de hM femme, la face tournée du côté des membres inférieurs. V

La pnlpalion devra être faite sans violence, sans à-coups^

L'accoucheur, ainsi placé, posera de champ et transrer4 salement sur le ventre, en appuyant légèrement sur saaÊ bord cubital, la main la plus proche du Ht. En pressatifl ainsi, il remontera sur le ventre en le ratissant; il sentinB d'abord une certaine résistance, due à la tumeur utérine J puis ce bord cubital s'enfoncera et la main verticalemeitiB placée limitera et coiffera la tumeur, montrant la hauleun ii laquelle elle remonte, indiquant, parla même, son voliims^ t]ui permettra de User approximalivcment l'âge de I^| ^ro'isossc. ■

5i l'accoucheur laisse la main en place sur la tumeuf^| pendant quelque temps, il sent de petits chocs, produi^H |iar les |)icds du l'celus; quelquefois il a la sensation S^Ê mouvements plus étendus, causés par le déplacement J JB l'œlus tout entier. Ces mouvements, indiquant l'exifiteoc^l

PALPATIOW 3f

d'un contenu vivant dans Tintérieur de la tumeur, sont un des meilleurs signes de la grossesse, quand ils sont bien constatés : ce signe est connu sous le nom de mouvements actifs du fœtus. En même temps qu'on les perçoit à la main, on peut quelquefois les voir, et la femme en accuse la sensation.

Si, avec la main ainsi appliquée, l'accoucheur imprime du bout des doigts une courte et profonde secousse à la paroi abdominale, il sent la résistance qu'il avait sous la main

Fig. 2. — Appréciation de la hauteur du globe utérin. ^'aoconoheur à l'aide du bord cubital de la main coiffe le fond de Tutérus.

fuir : c'est le fœtus qui, sous l'impulsion donnée, se déplace dans le liquide amniotique. Quand on laisse la main en place, il se peut qu'au bout de quelques instants les doigts ressentent un choc : c'est la partie fœtale qui, « comme un morceau de glace qu'on fait enfoncer dans un verre d'eau d'un coup sec du doigt, remonte, heurtant le doigt qui l'a déplacé >.

Ce signe est désigné sous le nom de mouvements passifs du fœtus ou ballottement abdominal.

Comme le signe précédent, ce n'est guère que vers le cinquième mois qu'on le perçoit; le déplacement total se limite à mesure que la grossesse avance; la tête seule^ à un moment donné, ballotte : le signe n'en est pas moins net pour cela. Toute mobilité cesse au moment de l'engagement.

^^ SÏMPTOilES ET DIAGNOSTIC DR LA GROSSESSE SIMPLE

C'est un des bons symptômes de la grossesse, car l'o; peut (lire, avec Pajot, que l'utérus gravide est la s tumeur abdominale où l'on puisse sentir franchemenl'h présence d'un corps solide mobile dans un liquide (1).

L'on a ainsi constaté la présence d'un fœtus.

Pour apprécier maintenant la situation générale de ( f!£tus, il faut palper à l'aide des deux mains.

Celles-ci seront placées le talon en haut, les doigts e bas, à plat sur les flancs et parallèlement à eux. Les dem

(I) Pinard (Traité liu Palper abdominal) fait remarquer qu'a kjate fœlttl, dans le cas de grossesse eïtra-utérine, pourrait d ner les mêmes aensations. On peut encore citer un petit kj ovarique nageant dans l'ascite, cas rare, l'ascite étant exceptinnm dans les kystes de l'ovaire, ou encore îles Gbromes ou des tumeu^ solides de l'ovaire (papillomes particulièrement) accompagnM d'ascite. Mais, toute autre différence diagnostique étant mise if part, on a les caractères cliniques de l'ascite, dêplacemetit, Quctuori tion, qui n'existeut pas dans la grossesse, saut dans certains c exceplioDuels (hydramnioa). Ajoutons enlln que, dans la grossess^ le corps mobile est entouré d'ime coque contractile qui, si t" passe inaperçue au moment de la perception du ballottement, pi mani/ester son eniatence eu masquant ce s;mptûme. Donc, prati<a quement, la formule, est vraie.

imullanémenl à Texploralion :

.. On commencera par la main

supposé, station à droite, c'esl

iDBÏns ne ijrocéderont pas s elles agiront successivemen la plus éloignée : dans le cas la main gauche qui débule.

Voici comment on agira : les deux mains étant disposées comme il a été dît, la main droite, immobile, appuiera sur le flanc droit en le soutenant, tandis que les quatre derniers doigts de la main gauche, réunis en palette, déprimeront profondément le flanc gauche, non pas seulement du bout de leurs phalanges, mais de toute leur longueur. Ils chemineront par une sorte de mouTemenl de reptation allant de la pointe des doigts h leur base, et par étapes lentes, recueillant soigneusement les sensations perçues plus particulièrement par la pulpe digilale. Ils iront ainsi d'abord de bas en haut, puis de dehors en dedans, pour s'avancer vers le flanc droit. Cela fait, la main gauche cessera d'explorer; elle reprendra sa place sur le flanc gauche et reinplira la fonction de soutien immobile précédemment lenne par la droite, tandis que celle-ci, active fi son lour, explorera la région qui lui est dévolue, c'est-à-dire le flanc droit.

On ne doit jamais s'en tenir aux résullafs de l'exploration d'un seul cétè, quelque défmitifs qu'ils paraissent être : il faut toujours faire un examen comparatif. On évitera en afîssant de la sorte, des erreurs de diagnostic.

On trouve un des deux flancs plus dur, moins souple qae l'autre; de ce côté-là, on seul un plan rénslant, qu'on peutsuivre, se terminant supérieurement et inférieurcment par des extrémités arrondies et dures. Ce plan résistant, c'esl le dos du fœtus, et. ses deux extrémités arrondies représentent l'une la tète, l'autre le siège, qu'on peut distinguer l'une de l'autre aux caract<>res suivants : l'extrémité céphalique présente la forme d'un corps rond, régulier, dur; l'eilrémité pelvienne donne la sensation d'un corps Tolumineui, irrégulier, d'une consistance moindre que I*anlre extrémité ; elle est, de plus, accompagnée souvent de petites parties.

Le flanc opposé est plus dépressible, et la main y peut

10 SYMl'TOMKS ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

percevoir de petites parties mobiles, parfois parfaitement reconnaissables pour le ou les membres supérieurs, le ou les membres inférieurs.

L'on pourra, de ces signes recueillis, diagnostiquer la présence du fœtus soit à droite, soit à gauche.

Si l'examen des deux flancs est négatif, on explorera la région hypogastrique, car il se peut qu'on ait affaire à une présentation transverse : dans ce cas, la main gauche appuiera sur Tépigastre, tandis que la droite procédera à l'examen et reconnaîtra soit un dos, soit de petites parties.

La localisation générale du fœtus dans l'utérus étant reconnue, il faut maintenant en préciser la présentation d'abord, la position ensuite (1).

Pour ce faire, on doit procéder méthodiquement et se rappeler que, dans le cours régulier d'une grossesse normale, le diagnostic des présentations ne peut se faire d'une façon à peu près définitive ; ^..^

a) Pour les primipares, que dans les trois derniers mois;

b) Pour les multipares, que dans les quinze derniers jours.

Présentations du sommet. — Aux époques précitées, avant C apparition du travail^ pendant la période de repos, la tête est la seule grosse partie fœtale qui puisse s'engager et remplir l'excavation, d'où l'aphorisme : Excavation pleine égale présentation du sommet,

11 faut donc, lorsqu'on recherche les présentations, tenir grand compte du moment où Ton pratique V examen, période de repos ou période de travail.

Manuel opératoire, — Pour reconnaître l'état de l'excavation, voici comment on procède : l'opérateur se plaçant dans la position indiquée plus haut et la femme étant dans le décubitus dorsal, on cherche les branches horizontales du pubis et le pubis ; puis, on applique de chaque côté, à 5 ou 6 centimètres de la ligne médiane, la pointe

(1) Les régies de cette opération ont été magistralement fixées par le professeur Pinard dans son livre du Palper abdominal^ dont une nouvelle édition a paru dernièrement et auquel nous ne saurions trop engager nos lecteurs à se reporter.

PALPATION ' iî

de la main, formée des quatre derniers doigts réunis; on l'enfonce en rasant le bord osseux, non pas horizontalement, ainsi qu'on a une tendance à le faire, mais directement, de haut en bas, comme si l'on voulait atteindre la paroi opposée du bassin.

Si l^on tombe dans une excavation pleine^ le sommet seul peut y être contenu, et en effet, Ton trouve à la partie fœtale envahissante les caractères de la tête : corps rond, dur^ régulier.

Cette constatation indique, de plus, que la présentation est fixe, puisqu'elle est enclavée dans le petit bassin.

La tête étant engagée^ on peut faire le diagnostic des positions, qui sont déterminées ici par l'orientation de l'occiput. Or, l'occiput étant tourné du côté du dos (voir Eléments d'anatomie), la détermination de la situation du dos du fœtus indiquera la situation de l'occipital. Un dos largement accessible en avant indiquera un occiput tourné en avant ou une position antérieure.

Ex. : le dos situé à gauche et en avant indique une 0. I. g. a.; si le dos est situé dans la partie la plus reculée du flanc gauche, peu accessible, on aura une 0. 1. g. p.

Enfin, on peut encore avoir recours pour parfaire ce diagnostic à l'exploration du reste de la tète. Le front, saillie osseuse plus élevée, plus proéminente, plus dure, est plus facilement accessible que l'occiput; aussi les mains qui explorent l'excavation sentent-elles inégalement les deux saillies osseuses du sommet, et le front arrôte-t-il plus rapidement les doigts. La main qui descend le plus profondément dans l'excavation indique la présence, de ce côté-là, de l'occiput.

La présentation du sommet défléchi (face, front) est tout à fait exceptionnelle, si elle existe, pendant la période du repos : c'est au moment du travail qu'on pourra surtout la reconnaître. (Voir Préseniatîon de la face. p. 145.)

Dans la présentation du sommet déflèchi, présentation de la face, les caractères précédents de la présentation du sommet se retrouvent mais moins nets.

J2 SYMPTOMES ET nHGNI)STIC DE LA GROSSESSE SIMl'I.g

L'eiploralioa du bassin fait trouver la tèle avec ses ' mêmes caraclère3;elle semble cepeadanl n'occuper qu'une moilië du pelit bassin et manquer de l'autre. L'on ren> conlre le siège à l'endroit accoulumé; mais le dos, par suite de la cambrure des reins, quittant la paroi abdomi-J nale, se sent très mal. Un bon signe dans les positioasi postérieures, c'est le coup de hnche : après avoir palp^'l l'occiput, on tombe tout à coup dans une dépression pro-fl fonde séparant la lèle du dos. I

L'occiput est encore ici la partie de la lèle la plus accès- 1 BÎble; mais en explorant minutieusement l'extrémité cé-1 phalique, on peut, surtout dans les positions antérieures, I reconnaître une saillie en fer à cheval, constituée par lel menton (Budin) (1). I

La situation du menton détermine la position. I

On peut faire aussi le diagnoslic des positions par la silua-l lion de l'occiput et du dos qui sont, dans le cas particulier^ ■ situés du c6lé opposé à la position, .^insi l'occiput et lel dos en arrière indiquent une mcnto-anlérieure et vice ■ versa. I

Le diagnostic de la prësenlation dèQêcbie du sommet, J est surtout fait par le toucber. S

Préeeniaiion du Siège. — Pendant la période de repos,M on trouve, soit au niveau de l'aire du détroit supé-J rieur, soit au niveau d'une des fosses iliaques, une grosseJ partie foïlale irrègulière, d'une dureté relative, sous laquelle* on passe les doigts et qu'on peut soulever; cette partie'l fœtale est en continuité avec le corps même du fœlos qui es(l terminé au pùle opposé par une eitrÉmilé souvent difficile, j à sentir, cachée qu'elle est sous le foie; pour la micusfl apprécier, il faut faire coucher la femme sur le cûtéfl où est situé le fœtus et l'on trouve dans le haut du flancil libre une masse dure, régulière, qui ballotte, présentant ed.l an mot tous les caractères de la tète. ■

Comme pour le sommet Qéchi, c'est le dos qui indiquas la position; le dos en avant dénote une S. I. — d.oug. — an- ■

^lil Budin. De la télé du fceLus (Thèse, Paria, 1816J. I

térïeure, le dos en arrière une S. I. — d. on g. térieure.

Mais la détermination de la position dans les présontallons du siège n'a de valeur qn'au moment du travail où la présentalion envahit l'oïcavation; jusqu'alors la partie fœtale n'a qu'une tendance à s'engager.

présentatian do ironc. — La lëte, mobile, est placée dans l'une des fosses iliaques, tandis que l'autre eitrémilé, plus élevée, se trouve soit dans la fosse iliaque, soit dans le flaoc et même l'hypocondre du c6\t opposé. Ces deux exIrémiEès ainsi placées indiquent ttne présentation do plan latéral. Le plus souvent, te dos est en avanl.

Au moment do la rupture des membranes, le fœtus se redresse et si l'eilrémité céphalique reste couchée dans la fosse iliaque, l'eïlréniilé pelvienne, elle, est presque verticale et rapprochée de la ligne médiane.

Le diagnoslic, des positions, dif/icile à faire par le palper, peul se déduire de la situation de l'occiput. Ce diagnostic précis se fait à l'aide d'explorations combinées et surtout par le toucher. (Voir plus loin, p. 251, Hisl, particulière des Préseii laiton s du Tronc.)

AnscniiailoD. — Si Mayor, de Genève, et plus lard Lejumeau, découvrirent, les premiers, l'esislence de bruits particuliers perçus au niveau de l'utérus gravide, Dopaul a été le grand théoricien de l'auscullation obstétricale (1).

Manuel opéra'oire. — L'auscullation peut se faire directement en appliquant l'oreille sur le ventre de la femme, ou à l'aide d'un stéthoscope, ce qui est plus propre et permet de mieux localiser les bruits entendus. Le slé- Iboscope obstétrical doit présenter un large pavillon.

Il faut appliquer le stéthoscope franchement et une fois l'oreille posée dessus, cesser de le tenir avec les doigis : la pression seule de la lêle le maintiendra. On doit appujer assez lortement et il est bon, pour conlrebalancer celte pres-

(i) Depaul. Traité théorique et pratique de l'auscullation abdo-