CHAPITRE V AVORTEMENT

ÉTDDF Uf.KÉRALE DE L'aVORTËHE.NT

Od donne le nom d'avortement à l'expulsion de l'œuf avant que le fœtus ne soit viable, c'est-à-dire analomiquement organisé el physiologiquement préparé à la vie extrautérine. Selon la loi, un enfant est viable à partir du sixième mois; c'est une limite analomique et un peu théorique. Les accoucheurs reculent la limite minimum de la viabilité à la vingt-huitième semaine; on tient compte ainsi non seulement de l'organisation analomique mais encore de l'adaptation physiologique; c'est une limite clinique el pratique.

On voit qu'il y a un écart notable entre les deux limites, légale et clinique: actuellement, à l'aide des couveuses artificielles, on est pourtant arrivé à rapprocher beaucoup la limite clinique de la viabilité de la limite légale.

Aprèï le sixième mois, on dit légalement qu'il y a aoa pas avortemenl, mais accouchement prématuré.

L'avortement est pathologique ou provoqué; dans cb dernier cas, il peut être provoqué par le médecin dans un but thérapeutique, ou il l'a été par des mains ci'iniiuellcs.

Nous ne nous occuperons ici que Je l'avorlemcnt pathologique, dil encore avorlement sponlané.

t'rpqupnce. ^ L'nvortemeQt pathologique est très fréquent; on j'observe environ dans 1/6' des cas de grossesse et la moyenne est probablement beaucoup plus élevée, car nombre d'avorlements passent inaperçus; en effet, un très grand nombre de retarda ne sont que des avorlomenls oviilaires.

Kpoqurs do l'avortemeat el claastncatlon, — Quand l'avorlement survient :

Du premier au vingtième jour, il est dit : ovulaire.

Du vingtième jour au troisième mois, il est dit : embryon-

Du troisième au sixième mois, il est dit : fœlal.

L'avorlement comprend deui actes :

1" L'expulsion de l'œuf;

2° L'expulâion de la caduque,

Les causes de l'avorlement peuvent être dues :

A. A l'œuf (annexes et fœtus).

//. A l'utérus.

causot iiiiici'«Dtc« à l'tBaT. — Ce sont toutes les maladies des annexes, de la caduque (endométrile), du cborion (hydropisie des villosilès choriales), de l'amnios (hydramnios), du placenta fapoplexies, tumeufs, sclérose, insertion vicieuse, décollements placentaires).

La mort du produit de la conception est le plus souvent la conséquence des affections des anneies; mais elle survient aussi, nous l'avons vu, directement. Le fœtus mort joue le rùle de corps étranger et détermine, au bout d'un temps variable, l'apparition des contractions ulérines et l'expulsion de l'œuf. On a observé pourtant quelques exceptions à cette règle.

La distensiou trop rapide et exagérée de l'utérus dans le cas de grossesse gémellaire, d'hydramnios est une cause d'avorlemenl.

CuuscH inhérenies à l'atérQs. — La cause première de la mise en action de l'utérus peut être extra-ulérine, mais elle provoque du côté de l'ulèrus des conditions physiolo-

ala^

giques anormales. Aussi diviserons-nous ces causes en :

a) Causes d'ordre di/namiijue ou lonclionoelles (dont l'origine première est exlra-utérine).

b) Causes d'ordre aiiatomique, exclusireinent utérinesf

a) Lescauses d'ordre dynamique sont les plus nombreuses.

1" Les Iraumalismes de l'utérus (coups, chules, trépidation des véhicules, interventions dans la zone génitale, irritations directes du col] ;

2' /.es troubles de la circulation utérine, amenés par les émotions, les rapports conjugaux, les excitations sexuelles d'ordre psychique, les congestions actives qui surviennent à l'époque où d'ordinaire se produisent les règles, ou les congestions par stase, soit par la station debout, la laligue, soit par gêne de la circulation du bassin;

3° '/'roubles déterminés p^r la qualité rfu «an^j qui irrigue l'utérus : sang chargé d'oxjde de carbone ou d'acide carbonique ou bien insuMsamment oxygéné (théâtres, soirées, air des cuisines); sang de l'intoxication saturnine, nicotique, alcoolique; d'intoxication médicamenteuse, sulfate de quinine, salicylate de soude, ergot de seigle, rue, sabine ; sang des albuminuriques, des ictériques. Sang des infections déjà énumérées à propos des maladies de la grossesse : rougeole, scarlatine, fièvres typhoïde, intermittente, pneumonie, etc., etc. Mais dans ces derniers cas la cause de l'avorlement est double : il y a action du sang maternel sur l'utérus, et comme le plus souvent le fœtus est mori, action du contenu sur le contenant. Quelle est la part exacte qui revient à chacun de ces deux facteurs? la mort du fœtus prècède-l-elle toujours l'avortement ?.,. Il est probable que c'est à la mort du fœlus qu'est due surtout la provocation du travail.

b) Causes anatomiques. — Les malformations utérines : utérus double, bicorne, unicorne; les affections utérines, déviations utérines, corps fibreux de l'ulérus, adhérences péri-utérines.

Toutes ces causes empêchent le développement régulier de l'utérus et du produit de la conception, d'où défaut d'accommodation et excitation ulérine.

c) Suseeplibililé individuelle. — Il est cependant un très grand nombre d'avortementa dont la raison inlime nous échappe, et on no sait souvent pas pourquoi une femme at peut conduire à bout sa grossesse. 11 y a des susce/ilUfilitii individuelles — peut-élre transmissibles par bërëdilâ — très variables. Telle femme avorte pour une chandeJU fumeuse, comme dit Pajot, telle autre peut subir les traoinatismes les plus effroyables sans avorter.

SfmpiâmGB. — Parfois l'avorlement se fait brusquement, alors que rien ne le taisait prévoir. Les femmes, tout d'an coup, accusent un état de inalaise spécial, à tendance sjncopale, puis surviennent des contractions utérines et l'avorlemeiit se produit. Et ai l'on interroge ces femmes, on constate asseï fréquemment qu'elles ont déjà eu un Bvortement à la même ^pogue d'une grossfisse antérieure, ou que l'on se trouve à une des périodes correspondant à celle des régies (Jacquemier).

Mais le plus souvent il y a des symptômes BvaQt-coarenTsi iymptômes maternels et symptômes fœtaux.

Avant le quatrième mois on a seulement des symptômei maiei-neh t le ventre devient moins gros et flasque, le col se ramollit, il s'enlr'ouvre saut douleurs et on peut méms, en y pénétrant, sentir les membranes flétries. EnQn du CÔU des seins il se fait une montée de coloslrum, liquide analogue à de la sérosité.

Ce dernier signe est très important.

Plus tard, vers le cinquième mois, il est plus facile de prévoir un avorlement d'après certains signes abseroés dn côté du fielus : on ne sent plus de mouvements actifs, on n'entend pins les batlemunls du cœur.

Les symptômes de l'avortemcni lui-même varient suivant VdgeAe l'avorlement.

Avortement omlaire.

L'avorlement ovulaire consisle en une hémorrhagie. La femme est frappée par Yahomlanci: de cette hémorragie, qu'elle appelle une perle, et par la présence de caillots.

AVlJllIK.^II^NI EUUnVOH».\l!tE 103

Les coDtraclions ulûrines sont peu perceplibles, et peu douloureuses.

Le produit de la conception représenté par un petit sac membraneux passe en général inaperçu.

L'avortemenl ovulaire comprend deux temps accompagnés chacun d'une hémorragie.

PropiieF lempH. — Détachement et expulsion de l'œuf (première hémorragie).

DeaKième temps. — Expulsion de la caduque (deuxième hi^morragie).

Il n'y a pas à proprement parler de délivrance dans l'avortemenl ovulaire.

Cet avorlemenl est souvent méconnu; les femmes ne 8fl doutant pas qu'elles étaient encuintes ne peuvent croire qu'elles avortent ; aussi ne se soignenl-tilles pas, et consé-' cutiveoient surviennent des endomélritea rcbulles.

11 en résulte que malgré sa bénignité «pparenle l'avortement ovulaire, a un pronostic sérieux et doit être soigneusement recherché et traité.

&TOT tement embryonnaire.

Dans l'avorlement embryonnaire, pour que l'œuf se détache, il faut qu'un caillot sépare le cborion do la caduque, ce qui implique un travail long et pénible.

Aussi a-t-on dès le début une hémorragie, non pas rapide, facile, comme l'hémorragie menstruelle ou la perle de l'hémorragie ovulaire, mais une hémorragie lente, qui se prolonge, accompagnée de contractions et de douleurs utérines.

Puis le contenu est expulsé. Cette expulsion se fait d'une façon dilTérenle suivant que l'avorlement embryonnaire a lieu pendant le deuxième ou pendant le troisième mois.

Pendant le deuxième mois. — Après une série de contractions la femme rend un petit sac membraneux dans lequel on trouve l'embryon : tout l'œuf est expulsé i'un bloc.

Mais il n'en est pas toujours ainsi et il arrive que l'avor- , lement se fait au deuxième mois comme il se produit dans le tpoisii>me.

ZOt AVORTEMOT

Au troisième mois, l'œiiTest trop gros, pour passer tout enlieyet intari par le col. Quand oo louche, OQ trouve l'œut au niveau de l'orillce interne, ramolli, prêt à passer.

Les membranes finissent par se rompre et le Tœtus e9i expulsé, tenant encore au placenta par son cordon; mai^ ordinairement le placenta ne vient p:is à la suite dulœtus.

11 arrive parfois que l'expulsion de l'enibryoa se fait sans qu'on s'en aperçoive.

Il y a doDC deux temps principaux;

1° Expulsion du fœtus, ) . , , ,

2- Exjulsion da pkc.nl,, i '"' P™""' " '"!'<"'">■ et même un 3* dans lei|uel se fait l'expulsion d'une parti» de la caduque restée adhérente.

Les deux premiers temps, quand i! ne se confondent pns, se suivent ordinairement de lri''S près, de sorte qu'il n'y a pour ainsi dire pas de second accouchement pour l'arrièrefaix.

Avorte ment fœtal.

L'avortemcnl trctal est au véritable accoachement en pciii. Le travail se déclare, le col s'ellace et s'ouvre, la poche des eaux se rompt, le fœtus est expulsé. La durée de l'accouchement fœlal varie entre quinze minutes et dem heures; l'accouchement de l'an'iËre-faix survient ensuite.

Dans l'accouchement fœtal il y a une vraie déUvran'-e. Mais il importe ici de faire une remarque capitale, tandis que la sortie de l'embryon, étant donné son petit volume, n'offre aucune difficulté, il n'en est pas de même de l'arrière-faiï. Contrairement à ce qui s'observe dans l'accouchcmeut ordinaire, dnns l'avortemeut fœlal, la sortie du fœtus n'est rien, la sortie de l'arrière-faix est tont.

Assez fréquemment cette expulsion de l'arriÈre-fais tarde : il y a rétention placentaire. Celle rétenlion est due, non pas à l'absence de contractions utérines, mais à l'aitsence de conditions mécaniques capables de dilater le col.

Le fcelus i'tant tout petit, la dilatation du col nécessaire èi son passage est minime et le canal cervical se referme vile. Or, à cet âge de ia grossesse, le placoula est beaucoup

AVOilTEMENT KOET.-iî, S33

plus gros que le Tirlus et il a erand'peine à passer par rorilÎEe qui a suffi à l'expulsioQ <Iq premier.

Cette réienlion placentaire peut se terminer sponlanémenl- Autrefois on l'expliquait par l'atisorption placentaire, ou par la transformalion du placenta en mole ou en polype : ces explications n'ont aucune valeur.

Le placenta disparait évacué, sans que la femme s'en aperçoive, petit â petit, morceau par morceau, dans les écoulements utéro-vaginans; dans d'autres cas, il est gïpulsé d'un bloc lorsqu'elle va à la garde-robe, ou bien il passe inaperçu dans les caillots qu'elle rend.

Mais la terminaison n'est pas toujours aussi bénigne.

La rétention placentaire est une menace d'hémorragies longues, persistantes, parfois sinon foudroyantes, du moins assez souvent rapidement très graves.

En second lieu, le placenta mort jpuisqu'il n'est plus greffe sur l'utérus} est un terrain de culture éminemment ïavorable à la pullulalion des bactéries septiques : la rétention placentaire expose à la septicémie puerpérale et c'est là l'origine d'un grand nombre de cas de mort succédant aux avortements criminels.

La rétention placentaire, voilà la cai-actcristi'jue de l'aoortemenl fœioL

Exception. — Lorsque le fœtus est mort et macéré, on voit quelquefois l'expulsion en bloc de tout l'œuf, fœtus ol

Pronostic. — L'avortemenl en luî-mème ne présenterait pas pour la mère de gravité particulière, s'il était ordinairement bien soigné : mais la négligence, — soit par ignorance du fait (avortemeiit orulaire), soit par inaoïiciaoce, le peu d'importance parfois de l'acte le faisant négliger, soit enfin par suite des circonstances spéciales où il se produit — (arorlement criminel dont la dissimulation empêche tout soin) — en aggrave le pronostic.

D'une façon générale, un avorlement est d'autant plus sérieux dans ses conséquences possibles qu'il est plus âgé ; moins grave au début de ta grossesse, où l'expulsion se produit en un temps, il l'est davantage à partir du troisième mois.

A, Poili, - M»n. d'.ccouchf-m. 13

aoG avoutejient

Le proDoslic est immédiat — consécutif — lardlf.

Le pruQostic immédiat est eu rapport avec les hémorragies, plus abondanles dans l'avorlemenl embryonnaire et Fcelal que da'DS l'avortement ovulaire.

Le pronostic consccuiif est sous la dàpendjince de la rétention placentaire et de ses deux accidents ; les hémorragies et la septicémie.

Le pronostic coïw^cud/ varie suivant la complication de l'avortement et la façon dont il a été soigné; la plupart des métrites sont des suites d'avortemenl.

Diagnostic. — Le diagnostic est complexe.

1° y a-t-il eu avortemetil ?

En présence d'une femme qui a des pertes et qui éprouve des douleurs abdominales et pelviennes, on doit s'assurer si la femme ne présente pas les signes de prèsomptioD ou de probabilité d'une grossesse.

Chez une femme itréj/vUèreirienl réglée, la non apparitioD des règle!: peut n'être qu'un retard ou une simple intermittence; le fait est plus extraordinaire, mais ptiut s'observer chez une femme très bien réglée.

Dans la dysménorrhée, lorsque, ce qui est assez fréquent, il y a rétrécissement du col, ou mémo parfois sans cela, la sang s'évacue lentement, par suinlemeat, et il n'est pas rare d'observer dans le sang qui s'écoule de petits caillots dont l'expulsion provoque des douleurs; on y trouve aussi des débris de membrane, des peaiLC, comme disent les femmes.

Mais l'on peut enfin être appelé à faire le diagnostic avant l'écoulement de sang ou avant l'expulsion de quoi que ce soit. Une femme, à la suite d'un coup, d'une émotion, ou, sans raison appréciable, est prise de faiblesse,

tombe en syncope il peut s'agir d'un avortement, mais

aussi d'une iiématocèle pêri-utérine.

Rendu attentif sur la confusion possible, le médecin

cherchera les signes de présomption d'une grossesse; on

pratiquera le loucher et on pourra trouver le corps du

délit dans le vagin ou à l'orilite du col entr'ouvert.

S'il s'agit d'une hémalocèle, le eol ust intact et les culs-

TRAITEMKSI DE L'AVl.'ItTliMrNT a07

de-sac pl^ias, bombant sous le doigt, lourdemeat dépressibles.

2° La grossesse est certaine et l'aTOrtemeDl est commencé.

Il faut se poser deux questions :

L'avovleinenl est-il in^vitubl'' ? ■

L'avorlement est-il évUnble?

A. L'avoricmeni est infivilabie dans les trois cas suivants :

a) Perle de sang abondante et pef^Jlonfe, pouvant durer de quinze à vingt jours. Dans ce cas, il y a dëcollemenl placentaire et mort inévitable du fœtus.

b) Rupture de Cœuf.

c) Mort du fœtus.

11 est évitai/le lorsqu'on se trouve en présence des conditions inverses, hémorragie peu abondante — intégrité rf« fœ«^(donl on sent les membranes) — vie du fœius. Dana ces cas, les contractions peuveni cesser, le travail s'interrompre, la grossesse reprendre : il y a rétrocession du travail.

rondalle i lenir. — Avant l'avorlement.

Il faut toujours se conduire comme si l'avorlement était évitable, et essayer de le prévenir ou de l'arrêter. 11 n'y a qu'une eieeplioo à cette règle générale de conduite, c'est lorsque l'on a nettement constaté la mort du fœlus; il est alors, au contraire, indiqué de favoriser l'eipulsion.

On peut prévenir un avortement possible ou arrêter un avortemenl menaçant.

On préviendra l'avorlement en tâchant de supprimer la cause ordinaire d'avortement.

Dans le cas de syphilis, on traitera le père, la mère ou les deux suivant les cas; on combattra les intoxications aalurnines, nicoliques, etc. On imposera à la femme une hygiène sévère, surtout lorsqu'elle a un utérus piirliculièrement susceptible ; on la condamnera au repos éteudu, particulièrement pendant les premiers mois ou dans les cas d'avortements habituels, jusqu'fi ce qu'elle ail dépassé le moment critique. On supprimera toutes causes de congestion utérine et on veillera tout spécialement h la constipation.

On tâchera d'an-êler un avortement menaçant en imposant le repos la lèle basse; on agira sur les contractions utérines par les lavements avec XX gouttes de laudanum, deux ou trois dans la journée, ou par des injections de mor-

yh'ne.

L'atnricmcnt cmt fatal. — Il y a lieu de distinguer.

Dans \'avoi-ii:ment ovulaïre, on attendra. On condamnera la femme au repos, et, après lavages, on placera dans le vagin un tampon antiseplique. Injections antiseptiques chaudes.

Jamais de seigle ergoté.

Dans le cas d'uvrlemenl embryonnaire ou fœlat, tout est dans l'expulsion du placenta.

Si le fœtus sort auec le placenta : c'est bien.

Sinon, la couduite est la suivante : après avoir attendu une di'uii-heure en frictionnant l'utérus, aller à la recherche du placenta. C'est la conduite à suivre immédiatemefU si l'on arrive quelque temps après l'avortement. Puis faire dans l'utérus une injection antiseptique chaude, suivant les règles ordinaires.

Si la recherche du placenta avec le.s doigts ou la main (le col ne se dilatant pas assez) est impossible, pratiquer une injection intra-utêrineen poussanllacanuleleplus loin possible. Celle injection est difficile et doit être prudente ; en efîet, la canule est arrêtée par la masse placentaire, qu'il faut conlourner. Pour agir sûrement, faire mettre la femme en position obstétricale, placer un spéculum et Qxer i'utérua par une pince sur le col.

Si ri°n ne vient, on placera une tige de laminaire dans lo col, et on répétera les injections, en aynni soin, aprcj chaque séance infructueuse, de replacer une lige.

Au bout de deux jours, le placenta n'ayant pas été expulsé, la conduite d'élection — même s'il n'y a pas d'accident — c'est le curetlage avec une curette mousse. A défaut de celte intervention, continuer les injections intra-utérines (seules permises aux sages-femmes).

S'il survient une hémorragie ou de la seplicéjnie, lo

procédé de ihoii consiale à débarrasser l'ulérus par la | curette mousse. Un procédé parfois sufûsaal, c'est de faire , des injections chaudes, anliseptiques, à 45 degrés.

Lorsque l'arriére-faix n'a pas été expulsé dans son entier, lorsqu'il resle quelques débris, un écouvillonnage avec l'écouvillon de Doléris, rend les plus grands services.

Jamais d'ergot; pas de tamponnement, qui est, le plus { BOuvenI, un Irompe-l'œil.

Mais le grand précepte est celui-ci, el, bien suivi, il évi- J tera toutes les complications : A'e pas attendre la rétention 1 et délivrer toujours manuellement ou par curage, ou Écouvillonnage, ou par injections futéi-us qui ne se délivre \ pas lui-même.

Quand l'utérus est vidé, il n'y a pas d'hémorragie et il y a bien peu de chances de septicémie.

Le traitement consécutif est des plus importants : séjour ,' dans le déruliitus dorsal de huit jours h quinze jours et J plus, suivant l'àgc de la grossesse et la marche de l'avorte- ,