IV. — 4 et au-dessous

Bassins an-dessns de 9 centimètres. — A terme OU en

travail. D'une façon générale, on se conduit comme dans les cas normaux, prêt à intervenir.

Présentation du sommet. — On attend, et, s'il y a lieu, on engage artificiellement la tête, ce qui suffit ordinairement, mais pas toujours, car on ne connaît jamais, d'une^ iaçon absolument précise, le volume de la tête«

iiB DYST0C1Ë HATERNBLLE n'URDRt; aNATOMIQUE ^H

La IMe engagée ou peut terminer par une applicalioD de lorceps-

On est parfois même obligé de Taire la symphysôolomie.

Présetitation de la face. — ALlCQiJre plus patiemmeni encore.

Siège et épaule. — Faire la Tersion.

Avant terme (sixième au huitième mois). — O0 attend le lerme; mais, tous les huit jours environ, on apprécie le rapport de la lète l'cetale au rétrécissement. En général, l'accouchenient est normal chez les primipares; chez les multipares (oii l'enfant est ordinairement plus volumineux], on se basera sur la marche des précédents accouchements, et, si l'enfant est gros, on provoquera l'accouchement avant terme.

Basdlna de motnA de B ccnilmctres, entre et S,S. — A terme ou eo travail. L'enfant est mort. — On n'a qu'à songer à la mère et, dès que cela est possible, on pratique la basiotripsie.

L'enfant est vivant. — Il faut distinguer deux cas : le bassin est entre 9 et 1 1/2, entre 1 ]/2 et 5,5.

Entre 9 et 7 i 12. — C'est dans ces cas surtout que le forceps était employé au détroit supérieur. Aciuellement tenter ['engagement artificiel oa faire la symphyséotomie. Si on ne peut y arriver par ces moyens, et si l'enfant est vigoureuï, il faut songer à l'extraction par la voie abdominale.

Entre 7 ijSt et 5,5. — Près de 7 l/2,sila tête est petite, on essayait le forcepsjprèsdeC, on ne pouvait plus compter sur lui; il ne restait que l'amputation de Porro. C'est ici surtout que la symphyséotomie est venue rendre des ser-

Avant terme. — Provoquer l'accouchement prématuré.

A six mois, on a peu de chance de conserver un enfant vivant : grâce à la couveuse on y est arrivé cependant. (Voir Conveuse, p. 452.)

Bassins do "■,s » 4. — Daos les premiers mois de la grossesse on peut proposer de provo<|uer l'avortement ou de laisser la grossesse évoluer jusqu'au terme et alors pratiquer l'opération de Porro. Le choix à indiquer dépend

RÉGIES DE L'ECOLB DE H. l'INARD 319

des circonstances; maia on ne doit pas oublier que la cèsarieQDe a beaucoup perdu de sa gravilé.

Vers le sixième moi.s on peut ou provoquer l'accoochelanal et broyer la tète, ou proposer la section abdominale à terme. Mêmes remarques que ci-dessus.

A terme ou près du terme — on aura recours à la section abdominale complétée par l'amputatioD utérine — opérat:oD de Porro ; il faut profiler de l'occasioa pour supprimer radicalement la possibilité d'une nouvelle grossesse exposant à nouveau la vie de la femme.

Au-dessous de 4 centimètres. — Ces bassins sont rares. — Sauf au début de la grossesse — où l'eipolsion du produit de la conception est encore possible — l'accouchement ne peut se faire spontanémenti attendre le terme et pratiquer l'opération de Porro (1).

Bêgles de l'école de H. Plnavd. — Au Congrès de Rome, 1894. H. Pinard a donné les règles de l'inlerventioa doDt voici le résumi

i° Lorsque l'étude du bassin et le calcul ont démontré qu'un écartement de 7 centimètres des symphyses pu^ biennea permettra le passage d'une tète de fœtus à terme, on doit faire la sympbyséolomie (2).

2' Dans les bassins où l'écarlement des pubis ne donnerait pas une étendue suffisante pour permettre le passage de la tète fœtale, il faut recourir à la section césarienne suivie de l'opération de Porro.

3° Dans les cas d'ankylose du coccjï, empêchant l'accouchement spontané, pratiquer la rupture digitale ou la section sous-culanéedu coccyx.

Remarques. — 1" Dans ces différents cas la tète est supposée normale comme grosseur et comme dureté. Nous ne

(1) Pajot, ilans les bassins au-dessous de 6 centimètres, avait proposé et pratiqué la céphalotriptie répétée sans traction, consistant â broyer la tète, autant que possible, i laisser l'accoinoiDdation et la descente se faire sous la poussée utérine; puis nouveau broiemeut, nouvelle attente, et ainsi de suite jusqu'aD passage total de la tète.

(2) Un écartement de 1 centimùlres fait gagner 30 millimètres

S50 DÏSTOCIF M\TERSEI.i.E D-OnME ANATOrtiQIJS ^^^

cessons de rappeler que le rétrécisseioenl egt cUniquemt;Dt UD rapport, quelque chose de relatif. Suivant que la lËle est au-dessus ou nu-dessous de la normale, à ces deux points de vue, l'inlefrention — pour un même rétrécissement du bassin — remontera ou descendra d'une catëgrorte.

2° Il importe de bien considérer l'état de l'excavation, qui atténue ou aggrave la valeur du rétrécissement suivant son degré d'amplitude ou d'aplatissement.

3° Toutes les fois qu'il est question de symphyséolomie il estbien entendu que les deux articulations sacro-iliaques sont ou paraissent saines et souples.

Si cette condition n'était pas réalisée, à la symphyséolomie il faudrait substituer avant tn-me soît l'avortement provoqué, soit l'accouchement prématuré s'il est encore utilisable, ou, h son défaut, l'opération de Porro. A ferme, c'est à celle seule intervention qu'on doit reconrirsi l'enfant est virant.

3" Le forceps a été moins indiqué qu'on ne le faisiit antrefois parmi les interventions de choix. C'est un instrument mal approprié pour agir au détroit supérieur. lia vira surtout à terminer on accouchement.

DEUXIÈME SECTION

DYSTOCIE FŒTALE