CHAPITRE II PnÉSENtAtlON DU FRONT

Nous avons classé la présentation du front parmi les accoachements dystociques parce que si dans quelques circonstances rares et spéciales l'expulsion a pu se faire spontanément, l'accoucheur ne doit pas compter sur cette terminaison. Elle est d'abord extraordinaire, toujours très laborieuse et ne se produit pas sans grand dommage pour la mère et pour l'enfant.

L'accouchement du front est un accouchement qui réclame une intervention : c'est un accouchement dystoeique.

Fréqneiiee. — La présentation défléchie du sommet en variété frontale est la plus rare de toutes les présentations.

On ne compte pas parmi les présentations du front l'attitude passagère de la tête en train de se défléchir complètement pour donner une présentation faciale.

positions. — Le point de repère fœtal est la racine du nez ou le maxillaire supérieur. Les présentations du front sont presque toujours en position transverse. La naso ou maxillo-iliaque, dos à gauche, semble plus fréquente que la naso ou maxillo-iliague^ dos à droite.

Étuiogie. — La présentation du front est la conséquence d'un vice d'accommodation. Toutes les causes qui ne favorisent pas ou qui gênent la régulière adaptation des diamètres céphaliques aux diamètres pelviens pourront déterminer une présentation du front.

Du côté de la mère, la multiparité, l'obliquité utérine, les viciatlons pelviennes; notons toutefois que ce dernier point est contesté.

Du côté du fœtus, Hecker a placé en première ligne la dolickocépkalie qui serait la vraie raison des présentations du front.

La dolichocéphalie en allongeant le diamètre antéro-

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postérieur de la léte, en augmentant parliculièremenl le bras de levier postérieur ou occipital qui devient égal au levier antérieur ou facial, change les conditions d'équilibre de la léte sur ta colonne vertébrale et moilifie la iransniission des forces au niveau des articulations occipilo-atloîdiGunes.

L'opinion do Ik'cki'r est sans doute trop absolue; dans nombre de cas la dolicocéphalie constatée était due aux déformations de l'accouchement; il n'ea

servations incontestables de dohchocéphalie primitive et héréditaire dans les présentations du front.

L'hvdrocéphalie, l'anencëphalieontencore été incriminées. Du cdtà des annexes on

roulements du cordon autour du froul empêchant la flexion et relevant l'extrémité antérieure du sommet. A ajouter l'état de mollesse du fœtus.

phénomènes mCcaalqiies de la prËsenlation du fronl. — CetleprésentatiOD du front étant essentiellement irrégulière il n'y a pas, pour le cheminement de la partie fœtale, un mécanisme unique toujours semblable à lui-même.

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«fiCAISISÏE DE L'ACCOLCMEHENT

Le sommet est en dèflexion incomplète et la rontanelle antérieure nt-cupu le centre Un délroil supérienr. Sous l'influence des contractions le sommet accentue sa dëllexion, la fontanelle antérieure se rapproche des parois du bassin; la face, dans ce mouvement, se découvre. La délleiion paj-fois se complète ei le front se transforme en face.

La tête peut descendre dans cette situation front en bas ; dans ce cas elle offre aux différents détroits ses dimensions an tér.o- postérieures ou intermédiaires entre celles-ci el les diagonales. Pourtant le diamètre li\{f^CiMt^ occipito - menton- kfù -** — ''^ nier n'est pas ab- '"''^ solument parallèle auxdiffèrentsplans de l'excavation. La partie de la télé qui s'engage peut être comparée à un coin à faces inégales, ayant pour base le diamètre 0. F,, pour côtés le F. M.et l'O. M.

Or, le côté F. M.

étant plus court quel'O. M., est toujours situé plus bas que lui; donc rO. M. descend dans l'excavation menton en avant. Mais le menton venant à buter et l'impulsion progressive continuant à agir, la bouche s'ouvre et le diamètre maiillo-frontal, plus petit, remplace le M. F. Cette situation est très défavorable pour la descente, qui, lorsqu'elle se fait, est extrêmement lente el pénible; ce labeur de la descente s'accuse par une bosse séro-sanguine frontale très considérable parfois monstrueuse.

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866 PftÉSESTATIOS DU FftOST

Le sommet peut arriver sur le plancher, mais aussi s'arrêter et rester enclavé dans l'eicaviition. Pour sortir il faut que cette tète tourne, afin d'orienter ses grands diamètres antéro-postérieurs, suivant les grandes dimensions du déiiié inférieur. Or cède rotation est trÈsdiIftcile k eséculer : il faut que l'occiput tourne en arrière dans la concavité sacrée et que le front et la face tiennent an arant. La rotation interne accomplie, le front est derrière le pubis, la fontanelle antérieure correspond à l'orifice mlvâinst

la fontanelle postérieure à l'extrémité du sacrum. SoD3 l'influence de la poussée utéro-abdominale on voit poindre dans le cadre vulvaire le front surmonté de sa bosse séro- SBQguiae. Le front sorti, la tête s'appuie par la racine du nez au-dessous de l'arc pubien; ce point nasal devient le pivot autour duquel se déroulent les différents diamètres de la tête qui se dégage successivement suivant le nasobregmatique, naso-sus-occipital, naso-sous-occipital. L'occiput sorti la tête retombe en arrière et alors se produit un mouvement de déllexion pendant lequel oa voit apparaître

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DÉFORHATIOSS CRAMESSKS 261

au-dessous de la symphyse le nez, la bouche le menlon.

C'est là le mécanisme décrit par Hecker.

Assez souvent ce n'est pas seulement le front, mais toute la partie supérieure de la face, le neï, les yeux jusqu'aux maxillaires qui se montrent dans l'orifice vulyaire; la tête s'appuie alors sur le bord inférieur de l'arcade pubienne par la face externe du maxillaire s péneur ou encore par la face buccale de ce maxillaire le fœtus semblant mordre la symphyse (Budin Cazals] la flexion se produit et le dégagement se fait suivant les diamètres maitllo-bregmatiques, masillo- sus -pariétaux, maxillo-susoccipitaui, maxillosous-occipitaux.

C'est le mécanisme donné par Spœth et Helly.

On a observé des cas d'accoucbement par le front d'un mécanisme extraordinaire, comme en dégagement transversal, en fronto-pubien, etc.

DéroroÉAHoita era- Biennes. — Le sommet passé comme au laminoir est fortement déformé, et son aspect est caractéristique.

La tête, d'une façon générale, est, non plus ovoïde, mais prismatique de forme, les trois angles correspondant au front, an menlon et à l'occiput. La tête est comprimée suivant le sens de ses grands diamètres normaux, du menton à la petite fontanelle, et allongée suivant l'O. F. et

i allongée du u Burploraba