INSERTION VICIEUSE DU PLACENTA

Anatomie pathologique. — Le placenta n'a pas sa forme régulièrement arrondie; ses cotylédons sont irréguliers aussi, de forme et d'épaisseur variables.

Parfois le placenta est bilobé, la grosse masse placentaire est d'un côté de l'orifice, et de l'autre côté, se trouve un tout petit lobe; les deux parties soi^t réunies par un pont de membrane. Il est probable qu'il y avait primitivement insertion centre pour centre, mais la portion située audessus de l'orifice, sans racines, s'est atrophiée.

Les membranes sont épaissies.

Le cordon présente aussi quelquefois une insertion anormale (cordon marginal, placenta en raquette), ou une dis* position qui le rend plus friable, toutes causes prédisposant aux tiraillements et aux hémorragies.

Physiologie pathologique. — A . L'irrégularité de développement du gâteau placentaire a pour résultat un trouble de la nutrition fœtale, d'où chétivité ou mort di\ fœtus.

B, De la disposition anormale du placenta sur Tutéru» résulte une gêne dans l'évolution et dans les rapports réciproques du placenta et de l'utérus, d'où, comme conséquence :

1** Excitation utérine pouvant aboutir à l'expulsion prématurée de l'œuf. Le placenta praevia est une cause très fréquente d'avortement.

2° Des décollements irréguliers du placenta survenant pendant la grossesse, l'accouchement ou la délivrance, et des hémorragies consécutives d'autant plus abondantes que le segment inférieur, très mince et très distendu est peu rétractile et peu contractile.

Ces hémorragies, qui ne sont pas pourtant absolument fatales, sont d'autant plus à craindre que l'insertion placentaire est plus près de l'orifice utérin.

seule fois. (Leçon du 10 juin 1890 citée par M"« Bertin-Dyiion ia thèse 1890). On a fait bien d'autres distinctions et on décrit dans la variété périphérique deux sous-variétés, v. latérale et v. marginale, suivant l'éloignement du rebord utérin, et dans la variété centrale, deux sous-vari^és (v. incomplète ou v. complète), suivant que le couvercle placentaire recouvre en totalité ou partiellement l'ori&ce.

30* COlll'LICATIO.NS DUKS ACX ASSEXES

3" La rupture avant le Iravail ou ruplure prématurée deî membranes, qui est une des conditions de l'œuf exposant i . la septicémie utérine et tout parliculiÈremenl lorsque le fœtus esl morl.

C. L'attache anormale du fœtus sur l'utérus gène les phénomènes de l'accommodation, d'où la fréquence des présentations vicieuses, épaule et siège.

Sympiâmes. — L'insertion vicieuse du placenta a'accase surtout par les hémorragies et par la rupture prématorée des membranes.

La rupture prématurée des membranes, avant le travail, esl presque toujours symplomatique de l'insertion vicieuse du placenta. Sur 193 cas de rnplure prématurée, Piuarda trouvé 143 fois une insertion sur le segment inférieur (1),

Les hémorragies (2), sans être falales, sont le symplâme le plus redouté, le plus redoutable, de l'insertion vicieuse. Elles peuvent survenir : a] pendant la grossesse ; à) pendant l'accouchement; c] pendant la délivrance.

Pendant la grossesse. — C'est surtout au huitième et au début du neuvième mois qu'on les observe. L'hémorragie survient au moment où l'on s'y attend le moins, la femme étant au repos ou pendant sou sommeil; A'emblée, elle est abondante, puis elle s'arrête spontanément. La femme se tranquillise de nouveau, elle n'y songe plus, lorsqu'une nouvelle hémorragie se produit dans les mêmes conditions; et plus ces hémorragies se répètent, plus elles deviennent graves.

Les hémorragies dues à l'insertion vicieuse et survenant pendant la grossesse sont insidieuses — silencieuses — à répétition.

Pendant te Iraiiail, l'hémorragie apparaît avec une intensité variable, et sa gravité est en rapport avec son abondance et avec l'étal de la femme.

Pendant la délivrance. — Ce sont les hémorragies les plus redoutables; on les a encore nommées hémorragies paralytiques. Elles sont dues, en effet, ordinairement, i

(1) Pinnrd. In Annales Gynécologie, I(i86,

(2) On voit des femmes qui ont des insertions TÏcieusM m jusqu'au bout de leur grossesse sans iLCcidents.

ISSEUTION ÏICllîllSE [lli PLACEM* lUS

l'abseace ou à la faiblesse de la rélraclion du segment înférienr; elles liennent parfois à des adhérences placentaires anormales s'opposant au décollemenl total et par suite à la rélraclion utérine.

Ces hémorragies, (pii peuvent amener la mort, se font souvent en nappe.

Fronastic. — Il varie suivant l'abondance de l'hémorragie el l'élatdc santé de la femme.

Diagnostic. — On peut faire ce diagnostic avant tout signe dénonciateur.

Le doigt introduit dans le vagin sent des battements rythmés, pou/î vacillai; si, avec une main sur l'abdomen, on abaisse la partie fœtale, surtout dans les derniers temps, on trouve le segment inférieur anormalement épais.

Il y a hémorragie. — Les caractères de l'hémorragie — insidieuse, silencieuse, à répétition — permettent d'avoir de fortes présomptions; et, s'il n'y a ni varices, ni cancer, la présomption est presque une certitude. On n'a guère alors qu'à se préoccuper de la grossesse molaire ; mais cette affection est rare; le sang, dans ce cas, est moins rouge, plus séreux; souvent, il y a des vésicules; enfin, on ne trouve pas de fœtus dans l'utérus.

Dans le doute, l'on doit conclure à une insertion vicieuse el agir en conséquence.

Quand on pratique le toucher on trouve un segment inférieur épaissi, et, en introduisant le doigt très doucement dans le col, on peut toucher le gâteau placentaire.

Pendant le travail, il ne faut pas confondre une hémorragie placentaire avec une hémorragie venant du col ou du périnée. Il suffit d'y penser.

InflacBce de rinsertlvn vlctrai«o sur la marche de la groHAessC) de l'afcoacliemcnl. de la délivroDce. — La grossesse est très souvent interrompue; le plus souvent, c'est pendant le huîlièms et le commencement du neuvième mois : il y a accouchement prématuré.

Le pronostic de Vaccouchement est influencé par la fréquence, dans ce cas, des positions vicieuses, siège et tronc.

Le placenta est quelquefois expulsé avant le fœlus.

363 COJll'LICAIlO^'S DIÎES ALX ANNEXES ^^^

La lerniiaaisoD de l'accouchement se fait parfois spontaniïtaenl, maïs nécessite frâquernmenl une întervenlion, soit h cause de l'esislence d'une présenlalion vicieuse, aoU par suite de la lenteur du travail on d'une grande lièmorrttgie.

La délivrance peut être absolumeikt normale; mais, ordinairemenl, elle est compliquiie d'hémorragies graves.

Suilea découches. — Los suites de couches, dans l'in- Bertion vicieuse, dépendent de l'aDémie consécutive à la perle de sang et du traitement de L'hémorragie. AulrefoJs, elles étaient à reJontpr non seulement pour elles-mènies, mais encore comme causes d'infection; ou nelloyait mal l'utérus et le vagin où croupissaient des caillots, lorrain de culture émincmmenl favorable à la septicémie.

Pronattto. — Il est grave pour la mère et pour l'enfinl, mais dépend beaucoup d'une bonne thérapeutique.

Traiteweni. — Le traitement de l'insertion vicieuse est celui des accideuts ; jusqu'au momeol où ils surviennent, si on a fait le diagnostic auparavant, il n'y a qu'à conseiller le repos — et à surveiller.

l" Rupture prématurée des membranes. — La rupture prématurée des membranes ne s'accompagna pas, en géiiËral, d'iiéniorrai;ie. Il faut craindre pour la vio de l'enfanl; on suivra de très près sa vitalité pour provoquer, en temps utile, ~ si l'on est à une période assez avancée de la grossesse, — un accouchement avant terme ; on doit, es second lieu, redouter la porte d'entrée ouverte aux germes septîques : il faudra condamuer la femme au repos, faire una antisepsie soigneuse du vagin et do la vulve, et placer un inatelas aseptique sur l'ouverture vulvaire.

2° 4. HéiHurragies pendant la grossesse. — Si c'est la première hémorragie, on ne s'effraiera pas trop, mais averti, on sera très sévËre pour L'hygiène de La femme enceinte, et en particulier on interdira ahsoLument toute promenade en vuiture. Pour l'iuslant on mettra la femme au repos absolu dans le décubilus dorsal, le siège élevé et on fera donner une injection vaginale chaude à 45 degrés.

Pas de tampon ne nient ; les tampons masquent l'hémorragie en ahsurbnnt le sang el ils sont inutiles : si