Massage in den Frauenkrankheilen. s

Celle manipulation comprend toujours la tension et la pression auxquelles on ajoute souvent avec avantage les frictions. Le but à atteindre c est de saisir entre l’exlrémilé des doigts placés dans le vagin et ceux qui agissent par la paroi abdominale les portions de tissu à traiter et de les distendre ; c’est difficile si leur volume est faible. Les doigts intra-vaginaux ou intra-rectaux, exercent une tension lente, douce, progressive sur les portions d’exsudat qu’ils refoulent vers la main droite. Après quelques moments ces doigts sont retirés lentement, tandis que la main droite suit le mouvement; on fait son possible pour ne pas laisser glisser ce que l’on a saisi. Procliownick ne fait jouer dans la plupart des cas qu’un rôle passif, aux doigts qui soutiennent par le vagin ou par le rectum l’exsudât massé ; pour mon compte j’essaye toujours d’agir en sens inverse avec les deux mains en même temps. A chaque séance, le procédé sera répété 8 à 10 fois ; plus lard on pourra sans inconvénient, le répéter 10 à 20 fois.

La tension est de toutes les manipulations celle qui exige le plus de soin et de prudence, le plus d’acuité tactile, le plus de sûreté de main^ l’appréciation la plus exacte de la force à déployer. Toute maladresse pourrait aboutir à un accident grave. On veut rendre plus souples et plus extensibles qu’ Is ne le sont sans

les faire disparaître des tissus organisés ; il faut éviter avant tout leur rupture. La tension est indiquée, toutes les fois qu’on se trouve en présence d’adhérences de toute forme et de toute consistance ; elle l’est également lorsqu’il existe dans l’épaisseur des ligaments larges des produits inflammatoires anciens'rétractés ou non ; on peut ici la faire seule ou en même temps que le pétrissage.

Les déplacements des organes pelviens sont des conséquences naturelles et fréquentes de la présence des exsudais ; on se sert assez souvent de l’utérus comme levier pour la tension ; ce n’est guère possible pour les autres organes.

Nous nous sommes placés dans l’hypothèse la plus simple ; nous avons supposé que la sensibilité des malades n’était pas telle qu’il fût impossible de faire une exploration complète et que l’exsudât pouvait être atteint par voie abdominale avec la main.

Les recherches sont parfois si douloureuses pour les malades qu’on'ne peut pas se rendre bien compte de l’état de l’utérus et de son voisinage. C’est une circonstance fâcheuse s’il en fût ; sauf les procédés purement chirurgicaux, aucun ne réclame un diagnostic plus précis et plus complet que le massage. On est obligé dans certains cas de recourir à la narcose chloroformique : quelques praticiens l’admettent avec une complaisance exagérée. C’est une mesure extrême à

laquelle on ne doifsonger que;quand on ne peut pas faire autrement. On a beau répéter que l’anesthesie chloroformique est sans danger, qu’on anesthésie pour éviter une souffrance légère, la malade sera toujours portée à se défier d’une méthode dont 1 ap plication exige de tels préliminaires. [En admettant qu’elle redoute la souffrance plus que le reste et se soumette de bon cœur à toute mesure capable de la lui épargner, l’opposition n’est pas terminée. 11 faut compter avec l’enlourage. On parle des dangers de l’anesthésie ; malgré ce que dit le médecin personne ne veut admettre que c’est un simple moyen de faciliter le diagnostic ; on est persuadé qu’il faudra chloroformer plusieurs fois, peut-être à chaque fois qu’on fera le massage. Si encore après avoir eu raison de tous les obstacles, on pouvait se dire qu’on a désormais le moyen de faire un examen aussi méthodique que possible ! mais ce n est pas le cas. La constatation des symptômes objectifs, tout intéressante et tout indispensable qu’celle est ne suffit pas toujours: les modifications locales de la sensibilité présentent un intérêt séméiotique de premier ordre : souvent elles seules renseignent à propos de l’âge de l’exsudai et de la disparition des phénomènes aigus.

A défaut de ces notions, on peut parfaitement méconnaître de petits foyers de péritonite chro-

nique nelteinent limités, dont il est iiulispensiible pourtant de tenir comple dans le traitement.

Le meilleur moyen d’atténuer la sensibilité au début et de rendre l’exploration plus facile, c’est de masser la paroi abdominale seule

Tous les auteurs n’adoplent pas intégralement le manuel opératoire que j’ai décrit; on est obligé de le modifier dans certaines conditions. Brandt n’introduit qu’un seul doigt dans le vagin; je ne vois aucun avantage à cette manière de faire. On ne parvient pas si haut qu’avec deux, à moins d’avoir l’index d’une longueur exceptionnelle. Comme le fait remarquer avec raison Ziegenspeck, les sensations que peut percevoir un seul doigt sont moins précises que celles qu’on obtient avec deux ; on peut, à la rigueur, soupçonner les inégalités d’une surface : il est impossible d’acquérir une notion exacte sur l’étendue et l’épaisseur de ce qu’on doit masser : avec les deux doigts, au contraire, on obtient des données stéréométnques ^

J’ai déclaré, en étudiant le traitement des affections proprement dites de l’utérus, que je ne voyais aucun avantage an massage par voie rectale. Cette fois, je dois être beaucoup moins affirmatif ou plutôt je dois l’être en sens contraire. Dans bien des con-

1. L’exploration pendant la narcose est encore préférahle. 2 Volkmann’s Klin. Vortrilge, n“s 253-37.

dilions, la voie rectale est préférable à la voie vagi- . nale; dans d’autres, elle est la seule qu’on puisse choisir. Chez les vierges, il est impossible de faire du massage pelvien autrement que par voie rectale ; du reste avec un peu d’habitude on acquiert des notions très précises sur l’état des organes accessibles. La voie rectale est encore la voie d’élection toutes les fois qu’on doit agir sur un exsudât du cul-de-sac de Douglas ; sur ceux qui sont placés très haut du côté de la fosse iliaque, sur les ovaires adhérents à la paroi postérieure du bassin, tombés vers le plancher pelvien inférieur et fixés dans cette situation par des adhérences. La voie rectale ne présente pas plus de difficultés que la voie vaginale; on introduit l’extrémité de l’index comme pour le toucher, puis on le dirige vers la paroi rectale antérieure et on agit pour l’exploration ou le massage comme par la voie vaginale; c’est-à-dire qu’on se sert du doigt rectal comme point d’appui, de manière à rapprocher l’exsudât des doigts agissant du côté de la paroi abdominale ou vice versa. 11 exerce ainsi un rôle actif et passif dans le pétrissage et la tension.

Une manœuvre à laquelle Brandt attache une très grande importance ne peut être appliquée que par le rectum ; il l’appelle malning^ terme à peu près intraduisible. Voici en quoi elle consiste ; la malade est placée dans le décubitus dorsal, les jambes repliées

sur les cuisses et les cuisses repliées sur le bassin ; dans quelques cas, la station verticale est indispensable. Le médecin introduit l’index dans le rectum et avec la dernière phalange fait des frictions douces et graduées à la surface de l’exsudât ; le malning, n’est donc en réalité qu’un effleurage médiat, puisque entre le doigt agissant et le tissu dont on veut provoquer la résorption se trouve la paroi rectale et une couche plus ou moins épaisse de tissu cellulaire. Quand la sensibilité est diminuée, ce qui arrive d’habitude après quelques séances, on peut presser plus fort ; le malning tient alors de la friction.

Les malades accusent quelquefois une douleur assez vive dans la fesse et la cuisse : elle indique que l’on est relativement rapproché du plexus sacré ou que l’on a touché quelques uns de ses filets. Lorsque l’attention a été attirée de ce côté, il est facile d’épargner ces douleurs aux patientes ; il suffit d’éviter la région dont l’excitation la provoque. Cette forme de massage est très utile lorsque les exsudais siègent dans le cul-de- sac de Douglas ; grâce à elle on parvient presque toujours à pi-ovoquer leur résorption et à rendre sa mobilité à l’utérus plus ou moins fixé.

Comme dans la métrite chronique, la période menstruelle exerce une influence favorable sur la résorption de l’exsudât; souvent nous sommes heu-

reuxde constater en reprenant le traitement après rinleiTuption causée par elle que l’état local s est sponlanément amélioré. Branclt et Niessen de Chiistiania ont cru qu’on pouvait tirer parti de cette heureuse influence d’un processus physiologique , il suffirait peur cela de continuer les manoeuvres pendant les règles, hiles n’auraient pas plus de dangers à ce moment qu’à un autre 5 en faisant des 'séances un peu plus courtes, en procédant avec une exliême douceur, on pourrait suivre le traitement sans interruption, profiter à la fois des avantages propres qu’il possède et de ceux de la période menstruelle.

Brandt aurait appliqué ces préceptes dans un grand nombre de cas, sans avoir eu jamais à s’en repentir. Je suis moins convaincu que lui des avantages de cette manière d’agir. La menstruation est un temps de nutrition locale active, exagérée même. Il ne faut pas trop compter sur les phénomènes qui l’accompagnent. Holzapfel ne veut pas entendre parler de massage pelvien à ce moment ; il redoute entre autres dangers celui d’une hématocèle rétro-utérine'. Je ne crois pas cette crainte fondée car je n’ai jamais ouï dire qu’une calamité pareille soit arrivée. 11 suffit qu’elle puisse se produire, pour que l’on soit d’une circonspection extrême.

1. Aus d. gynakol. Klinik d. Professor. U. A. Freund. Strasbourg, octobra 1890.

Des objections d’un aulie ordre, sont faites par les patienles elles-mêmes. Pour obtenir d’elles qu’elles voulussent bien se soumettre à des manipulations plus pénibles pendant les règles qu’à tout autre moment, il faudrait être bien convaincu que la continuation du traitement pendant ce temps le rendrait plus efficace et en abrégerait la durée ; j’ai eu beau faire, je n’ai pu acquérir cette conviction. Tenant compte des affirmations de Brandi, j’ai essayé de masser sans interruption dans les cas les plus favorables, c’est-à-dire lorsque la voie rectale seule était possible ; je n’ai pas remarqué que la résorption fût plus rapide que dans d’autres conditions. Je ne suis guère plus partisan de la combinaison du massage et de la gymnastique suédoise. Brandt ne veut pas qu’on emploie l’iin sans l’autre ; ce seraient les deux éléments inséparables d’une même méthode. Ses élèves ont forcé la note ; pour eux, sans gymnastique suédoise pas de salut ; il devient presque difficile de dire quelle est la manœuvre essentielle et quel est l’adjuvant.

D’autres plus réservés ont dissocié la méthode ; le massage pelvien est le procédé thérapeutique directement applicable dans les affections du voisinage de l’utérus et de ses annexes, la gymnastique a des indications différentes. Cette manière de voir est la mienne, car un des meilleurs arguments que

nous avons fait valoir en faveur du massage, c’est que c’est une médication topique, applicable au siège môme de la lésion ; nous sommes en présence d’un processus morbide sans tendance à la i elrocessioii , d’un exsudât inflammatoire occasionnant des (roubles locaux et éloignés; il faut que cet exsudai disparaisse. Je crains qu’une manœuvre indirecte, si judicieuse qu’on la suppose, n’agisse pas d’une façon suffisamment précise pour être efficace ; je m’explique difficilement comment des mouvements coordonnés des jambes, des cuisses et de la colonne vertébrale peuvent retentir sur une zone peu étendue d’infiltration inflammatoire du cul-de-sac de Douglas et des ligaments larges ou sur une périovarite. On nous répond que nous devons nous incliner devant les faits ; malheureusement pour cette preuve expérimentale, on peut lui en opposer une autre tout aussi expérimentale. Les affections que Brandt et ses élèves guérissent avec le massage et la gymnastique suédoise, nous les guérissons aussi vite et aussi bien qu’eux avec le massage sans gymnastique. Le résultat le plus clair de la combinaison des deux méthodes c’est qu’elles prolongent les séances et fatiguent inutilement les malades.

Je ne veux pourtant pas proscrire absolument la gymnastique ; elle peut être utile à son heure, mais cette heure n’arrive que quand la cure par

le massage est finie. Chez bon nombre de malades, les phénomènes généraux deviennent à un certain moment presque aussi inquiétants que les accidents locaux. Sous l’influence de souffrances de longue durée, de pertes rouges' et blanches répétées elles s’anémient et tombent dans un état de langueur cachectique les rendant incapables d’un travail soutenu. Quand l’exsudât pelvien a disparu et que l’amélioration subjective tout en étant très visible ne répond pas encore à ce qu’on attendait, c’est le moment d’en appeler aux méthodes adjuvantes ; la gymnastique suédoise est une des meilleures.

Voyons maintenant comment se passent les choses à partir du début du massage. Après la première séance, il y a, presque toujours, un peu d’excitation psychique. Les malades ont réclamé un traitement qu’elles connaissent parce qu’il a guéri d’autres personnes se trouvant dans les mêmes conditions qu’elles. Résignées, plutôt que décidées, elles arrivent chez le médecin effrayées se demandant ce qu’on va leur faire ; se demandant si les opérations qui guérissent lorsque tant de moyens ont échoué sont aussi simples qu’on le dit ; il y a presque toujours de l’hyperesthésie au début de la séance et un peu d’excitation à la lin'.

1. Cette remarque ne trouve guère son application qu’en France où

La seconde fois qu’on masse ce n’est plus la même chose; on a moins à compter avec les mouvements instinctifs de résistance à la moindre douleur. Mais il faut plusieurs séances pour que les patientes laissent dans le relâchement, comme ils doivent l’être les muscles de la paroi abdominale ; à cet égard encore, il existe de grandes différences individuelles; certaines personnes sont plus dociles que d’autres. A la suite d’un massage bien fait, il ne doit rester aucune douleur la séance finie.

11 est bon de prévenir les malades que la sensibilité des parties massées est presque toujours exagérée après les premières séances. Cette exagération disparaît vite et au bout de 8 à 10 jours, elle fait place à une diminution.

Dans les cas un peu difficiles, le masseur fera bien de se tenir debout, le buste demi fléchi. C’est dans cette position qu’il peut développer le plus de force avec le moins de fatigue. Cette considération a sa valeur, car il faut parfois agir avec une grande énergie, surtout lorsque les exsudais sont anciens et que les conditions physiques sont peu favorables.

l’adoption du massage gynécologique est de date récente ; en Suède, cette méthode est entrée dans les mœurs, et les malades se soumettent à ce traitement comme à tout autre, sans hésitation ni crainte.

Outre la douleur locale, les iiiaiiipulalions provoquent quelquefois des sensations plus ou moins pénibles dans des organes voisins ou éloignés ; elles peuvent être si vives que c’est d’elles surtout que les malades se plaignent ; j’ai eu affaire à de la cystalgie avec ténesme vésical ; à une sensation de pression du côté du rectum. Certaines personnes accusaient d’une douleur vers l’ovaire gauche quand on massait à droite; d’autres éprouvaient des tiraillements très pénibles dans la région épigastrique ; ces sensations sont capricieuses; elles font défaut au cours de cerlaines séances et sont très accusées dans d’autres.

D’habitude je ne fais qu’une séance par jour; il serait à désirer qu’on pût en faire deux ou même trois quand on est en présence d’exsudats anciens, très durs et à peine sensibles.

Le traitement dure de 14 à 90 jours ou plus longtemps ; la durée moyenne est de 3 à 6 semaines. Les résultats qu’il donne dans les paramétrites sont au moins aussi bons, meilleurs même que dans les métrites.

Les gros exsudais senties plus rebelles; ou pourrait peut-être les faire entièrement disparaître au moins dans certains cas, en massant avec une seule main ou avec les deux par la paroi abdominale ; il est bien rare, qu’à un moment donné lorsque le volume de l’exsudât est suffisamment diminué on ne

soit pas obligé de placer les doigts comme nous l’avons dit, dans le rectum ou le vagin, pour servir d’appui et contrôler la force déployée par la main qui masse à l’extérieur.

Les accidents suivent d’habitude lors de leur disparition le même ordre que lors de leur apparition. Le mal de reins est souvent plus tenace que tout le reste ; le nervosisme et les phénomènes réflexes sont également rebelles. La constipation cesse vite ; tous ceux qui ont l’expérience du massage pelvien ont fait la même remarque ; j’ai vu des femmes qui depuis des années ne pouvaient pas aller à la garde-robe sans lavements ou sans purgatifs, avoir des selles spontanées quotidiennes et indolentes après deux ou trois semaines de massage ; cette remarque s’applique surtout aux exsudais du cul-de-sac ; de Douglas il n’existe aucune proportion entre l'amélioration du fonctionnement de l’intestin et la diminution de la masse morbide. L’amélioration générale est aussi sensible ; beaucoup des personnes traitées souffraient tellement, elles étaient si affaiblies que c’est à peine si elles se tenaient debout; elles étaient presque toujours agréablement surprises en s’apercevant au bout de trois à quatre semaines qu’elles pouvaient vaquer à leurs occupations et faire de longues courses à pied. Notons que presque toutes ces femmes avaient subi de nombreux traitements ; que la plupart

d’entre elles essayaient le massage ën dernier ressort, par acquit de conscience ; elles n’avaient qu’un vague espoir d’obtenir une guérison radicale et prompte par ce moyen ; il guérit c’est sa raison d’être ; plus ou ira, plus il gagnera du terrain. Devant les succès les préventions finiront par céder.

Nous allons maintenant passer en revue les principales affections du voisinage de l’utérus dans lequel nous l’avons appliqué et donner des observations.