CHAPITRE PREMIER

Difficultés que rencontre encore actuellement l'adoption du massage gynécologique.

Défiance des médecins. — Traitement commencé trop tard, abandonné trop tôt. — Il vaudrait mieux que les malades fussent traitées chez elles ou à l’hôpital que dans les policliniques. — Le massage pelvien doit être fait exclusivement par des médecins.

Lorsque je publiai, il y a deux ans 1/2, ma monographie sur le massage de l’utérus, je rappelai en faisant l’historique quelles difficultés avaient rencontrées l’adoption de cette méthode en gynécologie, quelles défiances avaient accueilli les premiers travaux publiés sur elle; je montrai comment les praticiens instruits et parfaitement honorables de tous les pays du monde avaient dû s’incliner devant les faits et reconnaître que le massage avait réussi

dans bon nombre de cas où d’autres moyens avaient échoué.

« Ce dont je suis certain, dit M. Vulliet, c’est que

j’ai fini par guérir, grâce à lui, plusieurs de ces malades qui pérégrinaient d’un spécialiste à l’autre et que j’avais vainement traitées autrefois par d’autres méthodes. ))

La constatation des guérisons qu’il produit est le meilleur plaidoyer qu’on puisse faire en faveur d’un procédé thérapeutique. Les gynécologistes qui ont vu par eux-mêmes les résultats du massage sont vite devenus des partisans convaincus et même des avocats qui l’ont défendu avec une chaleur éloquente. Les défiances ne sont pas vaincues. Pourquoi donc une méthode utile entre toutes qui guérit là où d’autres ont échoué, dont l’application n’exigeant pas d’armamentarium compliqué ne comporte aucun danger lorsqu’elle est appliquée par un praticien prudent, dont les résultats sont si rapides que les malades se déclarent mieux au bout de quinze jours n’estelle pas plus répandue qu’elle ne l’est? je me le suis demandé et je me le demande encore.

Il est difficile d’avoir raison d’anciennes préventions; j’ai parlé souvent à des médecins instruits qui n’élaient nullement réfractaires au progrès et accueillaient avec bienveillance les idées nouvelles qu’ils croyaient susceptibles d’applications pratiques ; je me suis aperçu avec étonnement qu’ils comprenaient mal le massage; qu’ils n’avaient que des notions fausses sur le manuel opératoire et ne sa-

vaieril rien des résultats. J’ai eu beau essayer de les éclairer, j’en ai rencontré fort peu qui aient bien voulu admettre la preuve expérimentale, c’est-à-dire examiner avec moi une malade ayant un exsudât périmétrique ou paramétrique et constater les modifications survenues dans son état après 3 semaines ou un mois de traitement. Je ne crois pas qu’aucun mode de démonstration fut plus légitime et plus rationnel que celui-là; tous ceux qui ont pratiqué ou vu pratiquer le massage pelvien dans les conditions que j’ai dites sont unanimes pour admettre que les malades ne risquent rien.

Il est rare que cette méthode soit appliquée en France sur l’avis des médecins ; il est rare qu’elle le soit dans les meilleures conditions où elle peut l’être. Plus l’époque à laquelle on intervient est rapprochée de la période initiale, plus on a de chances d'obtenir vite un succès. 11 est plus facile de provoquer la résorption d’un exsudât récent, imparfaitement organisé que celle d’un exsudât ancien et résistant, attaqué en vain par différentes méthodes; l’intérêt des malades exige une intervention aussi précoce que possible, c’est le seul moyen de leur épargner des mois, parfois des années de souffrance.

J’ai eu très rarement l’occasion de traiter des personnes appartenant aux classes aisées de la société ; je n’en ai presque jamais vu qui m’eus-

sent été envoyées par des confrères. Beaucoup de femmes dont je rapporterai plus loin l’observation étaient des ouvrières qui s’étaient adressées à moi spontanément; elles étaient venues parce qu’une personne qu’elles connaissaient, malade depuis longtemps, avait pu reprendre son travail après avoir été traitée pendant un ou deux mois par le massage. La rapidité de l’amélioration a des inconvénients; lorsque les douleurs sont notablement diminuées, lorsque les malades ne perdent presque plus en rouge ou en blanc, elles sont si satisfaites qu’elles s’en contentent et interrompent le traitement; on a beau leur dire que les modifications locales ne sont pas suffisantes, que l’exsudât est presque aussi volumineux qu’il l’était; ces considérations anatomopathologiques les louchent peu ; elles souffrent moins, donc elles vont mieux; la nature se chargera du reste’. 11 ne faut pas Irop compter sur un concours effectif de sa part ; tant que le foyer reste à peu près ce qu’il était au début du Iraitement, on ne peut crier victoire; je crois qu’il y a là un écueil à signaler aux jeunes médecins que la rapidité des résultats obtenus surprendrait et qui seraient disposés à partager la confiance des patientes; une poussée intlammatoire à la suite d’une marche forcée ou bien au moment d’une période menstruelle remet tout en cause, il faut recommencer. Quand

OU ue revoit pas les malades; c’est qu’elles ont passé de l’eulliousiasme au découragement absolu ; elles avaient cessé de suivre le traitement malgré l’avis du médecin parce qu’elles se croyaient rétablies, et à la première apparition des phénomènes douloureux, apparition prévue et prédite, elles déclarent que le massage ne guérit pas plus qu’autre chose Un médecin ne connaissant pas la méthode et rencontrant une de ces personnes, pensera presque toujours comme elle.

Nous sommes dans des conditions peu favorables pour l’appliquer. A l’hôpital, c’est parfait ; les manipulations exécutées, les malades regagnent leur lit et restent couchées une heure ou deux si c’est nécessaire. Le repos à la suite d’une manœuvre fatigante au début aide à la supporter. Il serait à désirer que toujours et dans toutes les conditions il fût ainsi. Beaucoup des observations que j’aurai l’occasion de rapporter ont pour sujet des malades veuues tous les jours ou tous les deux jours chez moi. En Allemagne et en Suède le massage est pratiqué souvent dans les mêmes conditions, c’est-à-dire à l’ambulatorium ; je le répète, ce n’est pas ce que l’on peut espérer de mieux.

Je ne suis pas tout à fait rassuré pour l’avenir. La diftusion du massage dans le traitement des atîections articulaires ou musculaires, son application par des

personnes étrangères à la médecine a contribué à le discréditer. 11 y a 2b ans, on ne savait pas quelle différence exacte il y avait entre le masseur et le reboiiteur. Si les rebouteurs ont eu quelquefois des succès, ils ont eu des revers qui ont donné lieu à des procès retentissants. On ne saurait trop le redire, il en est du massage comme de tous les procédés thérapeutiques ; il est utile quand on l’applique à propos, en tenant compte des particularités du cas et des indications qu’elles fournissent, il peut être dangereux quand on s’en sert à contresens. 11 n’y a pas lieu de craindre que le massage de l’utérus et de ses annexes soit exproprié et dénaturé par les rebouteurs. Je suis moins rassuré par rapport aux sages-femmes; beaucoup ne se bornent pas à assister les parturientes au cours d’un accouchement régulier; certaines ont, ou croient avoir, des notions de sémiotique et de gynécologie opératoire. Celles-là n’hésiteront pas à faire du massage pelvien lorsque la méthode sera mieux connue qu’elle ne l’est et si le hasard veut qu’elles tombent au début sur un cas favorable et le guérissent, le mal sera sans remède. Elles masseront toujours, en toutes circonstances, à propos de tout; on ne manquai a pas de mettre au passif du massage ce qui ne tiendra qu’à une application défectueuse. Je me défie des forces physiques des sages-femmes; pour atteindre

dss exsudais pelviens placés un peu haut, la plu part d’enlre elles ont les doigts trop courts. S’il faut faire pendant quelque temps des manœuvres qui, comme la tension, exigent de la vigueur et de

l’énergie, la fatigue vient vite.

Quand un homme robuste n’ayant pas un entraînement suffisant a pratiqué un certain nombre de fois le massage pelvien en nne après-midi, il éprouve dans tout les bras un engourdissement qni n’a rien d’agréable ; l’acuité tactile même s’émousse.

Une femme se fatiguerait plus vite encore. On a dit, en faisant valoir des raisons de convenance très compréhensibles, qu’il serait bon que le massage gynécologique fût fait par des femmes, soit ! mais à la condition que celles qui l’entreprendront soient douées d’une viguenr exceptionnelle, et qu’elles aient une instruction technique suffisante pour pouvoir saisir les moindres phénomènes objectifs capables de renseigner sur l’état de l’utérus, de son voisinage et de ses annexes : je crains qu’on rencontre peu de sagesfemmes réunissant ces conditions.

Userait à désirer, qu’au moins jusqu’à son adoption définitive, le massage fût appliqué à domicile par des médecins parfaitement au courant du procédé et convaincus de son utilité.

CHAPITRh: Il

Manuel opératoire.

Comment on fait d’habitude le massage dans les affections du voisinage de l’utérus. — Précautions et modifications des manœuvres. — Pétrissage et distension. — Massage par voie rectale. — Une manœuvre qu’on ne fait que par cette voie le « malning ».

Je vais reprendre dans ce chapitre pas mal de points que j’ai déjà eu l’occasion d’exposer soit dans ma monographie sur le massage de l’utérus publiée il y a trois ans, soit dans la 2® édition de mon Traité général du Maasage. Il me parait bon de rappeler que dans les affections du voisinage ou des annexes j’emploie le massage seul et que j iuteiromps le traitement seulement durant les périodes menstruelles.

Les précautions à prendre au début sont les mêmes que pour l’utérus. On engagera la malade à respirer librement sans efforts et on détournera autant que possible son attention de manière à favoriser le

relâchement des muscles de la paroi abdominale*. Supposons maintenant que l’on masse de la façon la plus habituelle, c’est-à-dire par voie vaginale et abdominale, voici comment on procédera : Deux doigts introduits dans un des culs-de-sac vaginaux soutiennent l’exsudât, et quand c’est possiblè le refoulent vers l’autre main qui agit parla paroi abdominale.

Grâce à cette manœuvre on arrive parfois jusqu’à cet exsudât sans difficulté, sans que la malade éprouve une souffrance trop vive.

On peut masser en place à travers la paroi , les portions fixes ; plus les altérations se rapprochent de la paroi postérieure du bassin, plus le chemin que doivent parcourir les doigts est long, plus il faut déployer de vigueur, plus la sensibilité tactile s’émousse ; c’est dans ces conditions que la voie rectale est particulièrement indiquée.

D’habitude lorsque l’on fait le toucher vaginal avec l’index et le médius, on replie l’annulaire et l’auriculaire vers la paume de la main ; la pression des extrémités osseuses articulaires des premières et des secondes phalanges sur le périnée est pénible pour les malades ; j’aime mieux tenir ces doigts étendus comme le veut Brandt, en refoulant le

1. Certains malades apprennent avec une extrême facilité à relâcher les muscles de la paroi abdominale, d’autres apprennent difficilement) d’autres n’y arrivent jamais.

périnée ; on arrive plus haut et on fait moins de mal.

Dans quelques cas rares, il est préférable de faire rester les femmes debout aussi bien pendant l’exploration que pendant le massage ; ou constate facilement dans cette position si les organes pelviens tendent ou ne tendent pas à s’abaisser et à se rapprocher des doigts placés dans le vagin ; on atteint mieux les portions d’exsudat élevées dans le bassin que si la malade est dans le décubitus dorsal. Le rôle des doigts intra-vaginaux est presque passif dans l’acte proprement dit du massage : ils soutiennent les organes ou les produits inflammatoires sur lesquels agit l’autre main à travers la paroi abdominale : c’est assez dire que ces doigts doivent rester complètement fixes, ne se déplacer qu’autant qu’on veut soutenir une partie de l’exsudât différente de celle qu’on avait traitée jusqu’alors ; Brandt conseille avec raison de faire au début de chaque séance des frictions circulaires préalables sur l’abdomen ; elle habituent les téguments au contact de la main, diminuent leur sensibilité et celle des muscles sous-jacents : on peut déprimer plus aisément la paroi et refouler la masse intestinale. Les frictions centripètes préliminaires, dans lesquelles la paume de la main est tournée vers le sacrum, ont pour but de produire une déplétion des voies lymphatiques de la région et de les rendre plus aptes à la résorption. Faites d’après une idée

théorique plausible mais non démontrée elles sont d’une utilité au moins douteuse.

Dans la plupart des cas, il est bon de faire prendre aux malades la même position que pour le massage des organes digestifs. Elles se mettront dans le décubitus dorsal, les jambes fléchies sur les cuisses et les cuisses sur le bassin’. 11 faut éviter les incurvations prononcées de la colonne vertébrale, surtout de la colonne lombaire, car elles déterminent une sorte de refoulement en avant des viscères abdominaux et une augmentation de la tension de la paroi .

Pour bien saisir la masse de Fexsudat, on déprimera lentement et doucement cetteparoi en évitant les secousses capables de mettre en éveil ou d’exagérer la sensibilité ; il faut dans les cas difficiles profiter de l’expiration pour enfoncer la main le plus profondément possible en déprimant la paroi abdominale. Lors de l’inspiration on prend soin de ne rien perdre de ce qui a été obtenu ; on pénétrera un peu plus profondément à l’expiration suivante.

Vulliet a raison lorsqu’il conseille d’aborder la paroi abdominale avec la face palmaire des dernières phalanges des doigts et non avec leurs extrémités ; la sensation produite est moins désagréable.

1. Il nous paraît inutile de répéter ici ce que nous avons dit en parlant du massage de l’utérus : on prendra toutes les précautions possibles pour ménager la modestie des malades.

Lorsqu’on est parvenu jusqu’à l’exsudât, on laisse à la patiente le temps de se remettre de l’impression désagréable éprouvée par elle au moment où le médecin saisit les tissus sur lesquels il veut agir.

Les parois sont-elles trop épaisses, trop rigides, trop sensibles pour qu’on ne puisse pas atteindre sans de grandes difficultés l’exsuclat? c’est le cas de faire comme je l’ai recommandé à propos de l’utérus le massage isolé et préparatoire des parois. Grâce à cet exercice d’assouplissement, Iqs téguments deviennent moins sensibles, les muscles moins irritables ; on diminue le météorisme, qui contribue pour une forte part à gêner les manipulations.

Le massage doit toujours être fait dans la direction du courant veineux et lymphatique ascendant, c’està-dire du voisinage de l’utérus vers la paroi pelvienne, et les régions sacro-iliaque et sacrée.

On observe encore ici ce dont nous avons parlé à plusieurs reprises à propos du massage de l’utérus et du ventre. Avant la première séance, les malades n’accusaient de la douleur que d’une seule espèce, celle qui les tourmentait depuis longtemps ; après la séance, elle n’a pas diminué et une autre est venue s’y ajouter. L’aphorisme déclarant que si deux douleurs se montrent ensemble ou ne sent plus rien, se trouve ici en défaut. Les malades déclarent nettement qu’elles souffrent après comme avant le

massage ; et de plus elles ont mal en certains points de la paroi du ventre qu’elles ne peuvent pas bien déterminer. C’est une des conséquences du traumatisme que comporte nécessairement le procédé ; elle n’a pas plus d’importance et ne dure pas plus que les taches eccbymotiques.

J’ai dit qu’il fallait procéder avec douceur et ménagement, autrement on éprouverait des embarras qui empêcheraient presque toujours de mener le traitement à bien ; pressions légères et courtes séances voilà la formule invariable du début.

Il faut également que l’attention soit en éveil et que les mains soient exercées, pour qu’il n’y ait rien de brusque et d’inattendu au cours de la séance. On doit tenir solidement ce qu’on tient car le glissement entre les doigts d’un tissu déjà saisi provoque un brusque tiraillement des nerfs de la région et produit une impression très douloureuse. Quand on est sûr de soi ; quand on a graduellement habitué les malades aux manipulations on peut agir plus longtemps et avec plus d’énergie ; les séances seront à ce moment de 5 à 10 minutes.

11 est bon de donner à plusieurs reprises de courtes pauses de repos ; on ne saurait croire combien ces interruptions font de bien aux malades ; le médecin lui-même y trouve son avantage car c’est un moyen de ménager ses forces ; par pauses nous entendons

un arrêt momentané des manœuvres actives ; il ne faut rien lâcher.

Une autre précaution très utile également pour diminuer la fatigue c’est de masser avec la main du côté opposé à l’exsudât ; s’il est à gauche, la main droite agira par la paroi abdominale, l’index et le médius gauches introduits dans le vagin le soutiendront.

J’emploie les deux manipulations recommandées par Brandt : le pétrissage et la tension.

\° pétrissage est la manœuvre la plus utile et celle qui sert le plus souvent. On frotte ou plutôt on pétrit, comme le mot l’indique, la partie malade, avec les doigts de la main droite enfoncés lentement et doucement par la paroi abdominale ; les deux doigts des culs-de-sacs vaginaux servent de guide et d’appui. Le pétrissage rend surtout des services lorsqu’il existe une infiltration chronique en n’importe quel point du tissu cellulaire pelvien ou un reliquat inflammatoire ancien dans les ligaments larges. L’énergie sera graduée d’après la sensibilité et la consistance. 11 faut toujours commencer à la périphérie et arriver vers le centre ;

2“ La tension est une manipulation utile qu’on n’emploie guère qu’en gynécologie. Prochovvnick se sert du terme Zugdruck terme très heureux puisqu’il signifie tension avec pression.