CHAPITRE V

Changements de direction et de situation de l’utérus.

Flexions et versions secondaires. — Manœuvres particulières qu’elles exigent. — Extensions.

Dans les observations qu’ont vient de lire, dans celles qui les avaient précédées, il a été souvent question de rétroflexion ou de latéroflexion, de rétroversion et de latéroversion. Comme ces modifications sont le plus souvent la conséquence de rétractions des brides inflammatoires et que ces brides elles-mêmes sont des produits delà périmétrite ou de la paramétrite,. il m’a paru bon d’en répéter l’étude à la suite de celle de l’affection génératrice. Il sera plus facile de comprendre leur importance au point de vue du massage; de voir quelles indications particulières peuvent être tirées de cette circonstance et quels résultats on est en droit d’attendre du traitement.

Je ne dirai rien des latéro-llexions ou des latéroversions qui ne produisent pas de symptômes.

Je répéterai en premier lieu ce que j’ai déjà dit à propos du massage de l’utérus, je crois que les flexions et les versions n’ont par elles-mêmes aucune importance pathologique. Une rétroflexion congénitale peut exister des années sans que les malades en aient conscience; on en a souvent trouvé dans les nécropsies qui n’avaient jamais été soupçonnées pendant la vie , le tableau change dès que surgissent des accidents inflammatoires. Ils sont presque toujours plus pénibles que chez les personnes dont l’appareil génital interne ne présente rien d’anormal mais on ne méconnaît la véritable raison d’être du processus ; on ne se dit pas que chez une femme à rétroversion ou à antéversion utérine, la métrite ou la périmétrite seront plus douloureuses et plus rebelles qu’elles ne le seraient si la déviation n’existait pas; elles deviennent une cause de l’inflammation ; la provoquent et l’entretiennent. Si l’on guérit cette complication, la version pourra causer les récidives. Il n’est pas possible de considérer comme non avenus les phénomènes inflammatoires, mais qu’on ait recours pour les calmer à des moyens adjuvants, c’est tout ce qu’il faut. Le but vers lequel doivent tendre tous les efforts du praticien c’est de remédier à la malformation. Guérissez-là, le reste disparaîtra; on a donné un assez grand nombre d’observations qui le prouvent. Je n’ai pas vu de faits de cet ordre, ce n’est pas une raison

pour les uier. Un complexus morbide comprend deux éléments d’une part une flexion ou une "version, de l’aulre des accidents inflammatoires ; on supprime l’un d’eux, l’autre disparaît. Cela n’établit pas nettement la subordination de ces éléments; cela ne dit pas que la disposition vicieuse soit l’origine de tout. Mon expérience personnelle est en faveur de l’opinion contraire. Des malades de ma clientèle dontj’ai guéri la métrite ou la périmétrite; des femmes de l’hôpital Saint-Louis, dont le traitement est terminé depuis 18 mois à deux ans ont toujours l’utérus dans la même situation qu’au début du massage ; malgré cela, elles n’ont jamais eu la moindre menace de récidive.

Je persiste donc à croire qu’une version ou une flexion sont par elles-mêmes insignifiantes ; qu’elles peuvent seulement donner une physionomie clinique particulière a des accidents inflammatoires. Ma règle de conduite est très simple. Je ne dis pas qu’il faille mépriser les déviations, je dis qu’il faut guérir en toutes circonstances les métrites, les périmétrifes et les paramétrites. Lorsqu’il n’en restera plus de trace rien n’obligera les malades à se préoccuper de l’angle que fait la direction du col avec la direction du corps de l’utérus.

Je ne veux pas tirer des conséquences extrêmes de cette déclaration. Si l’im des éléments me paraît

occuper le premier plan, l’autre ne doit pas être considéré comme une quantité négligeable ; un bon pessaire corrigeant bien la déviation est un utile adjuvant même pendant le massage ; un autre adjuvant c’est une discrétion absolue vis-à-vis de la malade. Lorsqu’elle se déclare guérie, gardez-vous de la contredire, si vous ne trouvez qu’une flexion ou une version. Vouspouvezlasuivre pendant des mois, elle vous répétera si souvent qu’elle ne souffre pas, que vous serez bien obligé delà croire. Si, par malheur, vous lui dites ou si vous lui laissez entendre que l’uLérus n’est pas tout à fait bien placé, vous pouvez être sûr de la revoir le lendemain ; alors elle vous déclarera qu’elle a souffert, que l’anomalie de la direction utérine constitue pour elle une gêne permanente. Elle ne cessera de souffrir que le jour où elle sera bien persuadée que tout est remis en place. Ce que je dis s’applique aux versions en avant, en arrière et sur les côtés, aux flexions dans les mêmes sens. On a parlé des troubles de la circulation veineuse consécutifs au changement de direction de l’action de pesanteur par rapport au courant veineux ascendant dans les cas de rétroflexion ; c’est une explication théorique d’accidents observés ; elle vaut ce que valent la plupart des hypothèses. J’en puis dire autant de l’importance attribuée par certains gynécologistes à la torsion de l’utérus et des liga-

ments larges, lorsque des faits nombreux et précis ne les étayent pas. Ce que je viens de dire s’applique aussi bien aux déviations produites par la traction d’adhérences pelviennes ou autres qu’aux déviations congénitales.

Toutes les adhérences n’ont pas tant s’en faut des résultats aussi caractéristiques ; il y en a entre l’ovaire

(trompe) et l’intestin qui sont assez lâches pourne rien produire du tout ; celles-là se rompent parfois sous le

nutieuse ; dans la plupart des cas, cette déchirure n’a aucune suite fâcheuse.

Mais le masseur n’a pas à se préoccuper des lésions insignifiantes qui n’ont pour les malades à peu près j

aucun inconvénient; ce qui l’intéresse, ce sont les brides peu extensibles, les cordons, les membranes, les masses calleuses ; certains de mes confrères |

endorment les malades et les déchirent. Cette conduite me paraît si hardie, queje ne l’ai jamais imitée et f

je ne conseille à personne de l’imiter. Les tensions énergiques que Schultze a recommandées il y a plusieurs années et que l’on fait pendant la narcose chloroformique, me paraissent exposer souvent, sinon toujours, à ces déchirures ([ue je redoute. On agit comme pour le massage par l’abdomen en même temps que par le vagin ou le rectum, mais avec une énergie singulièrement rapprochée de la violence. p

moindre effort, à la suite d’une exploration un peu mi-

Qu’on procède en une seule séance comme Scliullze , en deux à 24 heures d’intervalle comme Gottsclialk ^ .en deux dans l’espace d’un septénaire comme Ter Gregoriaulz ^ c’est le même procédé, il compoite toujours les mêmes dangers. Si précis que soit le diagnostic, si exercé que soit le toucher, il est impossible de faire les manœuvres avec une précision telle qu’on soit sûr de ne pas dépasser le but. J’aime mieux procéder avec lenteur et méthode, la malade restant éveillée, parce que sa sensibilité est un guide presque infaillible. On peut toujours savoir jusqu’à quel point elle est surexcitée ne fût-ce qu’à l’expression de la physionomie lorsque la patiente est assez courageuse, pour supporter les manœuvres sans se plaindre. On a de la sorte une indication utile montrant qu’a un certain moment il faut s’arrêter si l’on ne veut pas produire un allongement brusque et souvent une. déchirure profonde ; Prochownik a eu quelquefois des poussées aiguës de périmétrite circonscrite chez les malades qu’il traitait ; il est persuadé qu’elles étaient dues à des ruptures d’adhérences ; ces ruptures ne se seraient certainement pas produites si les malades eussent été éveillées. Heureusement ces accidents

1. Pathologie und Thérapie der Lageverilnderungen der Gebârmutler, Berlin 1881.