Cenlralbl., f. Gynakol. 1888 n

ont guéri très vile et n’ont jamais eu de suites fâcheuses.

A priori, on est tout disposé à rejeter la distension violente, chez une personne rendue préalablement insensible et inconsciente. Le danger imminent de déchirure dans une cavité close renfermant du tissu cellulaire en grande quantité, des organes délicats comme l’appareil génital interne et les anses intestinales, tapissée par une séreuse qui répond avec une rapidité effrayante à certaines irritations, paraît plus que suffisante pour faire rejeter ce procédé. Si Schultze et beaucoup d’autres se sont attachés malgré tout à celui-là, c’est que les déviations utérines occupaient dans leur esprit une place exagérée. Persuadés qu’il faut avant de penser à autre chose rendre à la matrice sa situation physiologique ils tirent si fort sur les cordons et les brides entravant la rectification, qu’ils les allongent d’un seul coup ou les déchirent; distendre ou rompre, pas de moyen terme. Je le répète, je trouve cette intervention dangereuse et j’en ai peur. Il me semble que c’est dans les moyens termes qu’on doit chercher les procédés qui mènent au but et n’exposent point à ce qu’on le dépasse.

J’ai longuement parlé à propos des paramétrites des manœuvres du pétrissage : on ne peut guère pétrir une corde conjonctive, il faut la tendre ; mais je

ne veux point de tension brusque pendant le sommeil. Brandt a donné sur ce point des règles excellentes que j’ai toujours suivies à la lettre ; grâce à une expérience énorme et à une très grande finesse d observation il est arrivé à une technique opératoire, à laquelle je ne vois à peu près rien à ajouter ni à clian-

ger.

La tension ne doit être commencée qu’après la solidification complète del’exsudat; c est-à-dire apiès la résorption des éléments liquides qui l’infiltraient au début de sa rétraction. De cette manière le danger de poussée aiguë consécutive est beaucoup dimi- . nué. On ne doit se départir de cette règle que dans des cas très rares; par exemple, lorsqu’il s’agit de provoquer la résorption d’un reliquat paramétrique dont la plus grande partie a disparu à la suite du pétrissage ; et encore faut-il être prudent.

On distend peu à peu l’adhérence sur l’extrémité de l’index sans aller trop loin à chaque séance ; tendre ne doit en aucun cas vouloir dire rompre; quand on a réussi à gagner quelque chose, si peu que ce soit, c’est suffisant; cela prouve qu’avec de la patience on parviendra sans faire courir de danger à la malade au point où Ton veut arriver. Cette manipulation est répétée plusieurs fois dans chaque séance; elle comporte un peu d’irritation locale dont

on atténue les effets par (les frictions légères faites dans la direction de l’adhérence et au-dessus d’elle.

11 va sans dire que la rapidité avec laquelle on obtient le résultat attendu est inversement proportionnelle à l’âge et à la ténacité de l’adhérence ; si elle est molle, extensible, il suffit parfois de quelques séances. Les adhérences très fermes exigent plus de persévérance. 11 vaudrait mieux ne pas commencer le traitement si l’on était découragé parce que l’effet tarde à se produire; on ne saurait dire combien de séances, combien de jours l’attente se prolongera; à cet égard, il n’y a qu’un guide, l’expérience. J’ai rencontré assez souvent des brides dures, compactes, ayant amené une telle fixation de l’utérus que Je me demandais si c’était vraiment la peine d’essayer de les distendre. Après de nombreuses séances je suis parvenu à les allonger suffisamment pour obtenir une rectification de position et une mobilité suffisante* ; j’y suis parvenu même sans essayer d’utiliser, comme Brandt, la diminution temporaire de consistance qui correspond parfois à l’époque des règles.

11 ne faut pas de tensions trop fortes, il n’en faut

1. Les cordons cèdent, s’allongent, mais il est très rare qu’ils se résorbent. J’ai obtenu parfois un allongement tel qu’un utérus, fixé auparavant en rétroversion par des brides du cul-de-sac de Douglas, pouvait par lo traitement être ramené au moins pour un moment en position normale ou même en antéversion légère.

pas de trop prolongées ; sans cela on produirait une irritation locale et générale inutile. L’excès contraire doit être également évité si l’on cesse la manœuvre aussitôt que l’extrémité de l’index a touché la bride à distendre, autant vaut ne rien faire.

La direction de la force doit être verticale par rapport à la paroi pelvienne. On comprend qu’une adhérence d’une certaine étendue ne doit pas être attaquée en totalité en une seule fois ; je m’occupe d’abord d’une partie puis, lorsque je suis arrivé à un certain degré d’élongation, je passe à une autre; cette remarque s’applique à toutes les adhérences même à celles des trompes et des ovaires dont je parlerai plus lard.

Je traite les patientes éveillées; je n’oserais affirmer qu’en agissant de la sorte on est à l’abri de toute surprise. La sensibilité de la malade n’est pas seule en cause ; le sens musculaire du médecin tient une place au moins égale pour l’appréciation de la force à déployer; quand on commence, ce sens n’a pas toujours le degré d’acuité qu’il acquerra plus tard ; on n’arrive pas du premier coup à l’appréciation presque instinctive du point qu’il n’est pas permis de dépasser si l’on ne veut rien rompre. Les accidents, lorsqu’il s’en produit, sont insignifiants, ce sont ceux que Prochownik a signalés; vous n’avez guère que des irritations locales passagères, dans les

cas les plus graves, une poussée de périlonile pelvienne extrêmement circonscrite; on en a raison paries moyens habituels et l’interruption du traitement qui s’impose de ce chef est généralement courte, lirandl a même un massage particulier approprié à ces cas ; il procède comme pour les arthrites aiguës ou les épanchements sanguins articulaires traumatiques ; par l’effleurage ou des frictions très douces, il a pu faire disparaître au bout de i à 3 jours des tuméfactions grosses comme un œuf et développées brusquement.

Les adhérences du fond de l’utérus et de la symphyse pubienne donnent lieu à des considérations particulières ; elles sont rares et se produisent à la suite de périmétrites précervicales. Ce sont d’ordinaire des adhérences dures et serrées qui immobilisent l’utérus en antétlexion. On ne peut guère agir efficacement sur elles qu’avec le pouce introduit dans le vagin, l’ongle tourné vers la symphyse, la distension portera autant que possible sur toute la largeur ; si le cas est un peu difficile on fera bien de faire garder à la malade la station verticale. Le médecin est assis en face d’elle, le coude gauche appuyé sur sa cuisse gauche ; en soulevant graduellement la jambe il exerce une pression lente, continue mais suffisamment énergique sur l’adhérence’. Dès

1. On gagne ainsi de la force ; on se fatigue moins vile et on contrôle mieux la force déployée.

que, grâce aux tensions répétées pendant quelque temps, celle-ci cède en partie, la matrice reprend une telle mobilité que les doigts de l’autre main, agissant par la paroi abdominale peuvent s’avancer en avant de sa surface antérieure à la rencontre du pouce’. A ce moment on fera coucher la malade et la tension sera continuée avec les deux mains; il est bon de saisir si l’on peut le fond del utér/.s avec la main libre et de lui imprimer avec précaution des mouvements doux et gradués en arrière. Pour faciliter les mouvements de bascule, vous ferez bien de repousser le col en avant à l’aide de deux doigts placés dans le cul-de-sac postérieur.

Ces manipulations de tension sont énergiques, mais les adhérences contre lesquelles on les dirige sont parfois si ténaces qu’il faut jusqu’à 2 mois pour que l’utérus reprenne sa mobilité.

Les déviations latérales sont très fréquentes ; leur traitement par la distension des brides ne présente rien de particulier ^ 11 est plus difficile lorsqu’elles

n Dans les conditions physiologiques mênaes la rencontre du pouce et de l’autre main est facile parce qu’elles ne sont séparées que par la paroi abdominale, la paroi antérieure du vagin et la vessie.

2. On introduit deux doigts ou un seul soit dans la vagin soit dans le rectum, en arrière des reliquats inflammatoires, tandis que l’autre main opère, quand c’est possible, à travers la paroi abdominale pour exécuter simultanément le massage. On peut égalemnent se servir de l’utérus comme d’une sorte de levier ; on le saisit le plus haut que l’on

sont combinées à des déviations en aiTicre (flexions, ou versions), produites par des adhérences; les circonstances sont encore moins favorables quand elles sont bilatérales, difficiles à tendre, et que l’intervention parla paroi abdominale est très aléatoire. Il faut de la sagacité et du sens clinique pour savoir par où et comment on commencera à les attaquer; il faut que la malade ait confiance dans la méthode, et une longue persévérance. J’ai eu en traitement plusieurs personnes affectées de cette manière et jamais ma patience n’a été mise à une plus rude épreuve, 3 mois sont quelquefois nécessaires pour arriver à un résultat, les manœuvres sont douloureuses, très fatigantes. On n’obtient le plus souvent qu’une mobilité relative ; quand on peut faire arriver le fond de l’utérus jusqu’au niveau du promontoire ou plus loin, c’est déjà beaucoup’ ; ce résultat n’est pas à dédaigner, tout incomplet qu’il est; lorsque j’ai pu l’obtenir j’ai presque toujours constaté avec une vive satisfaction que les malades étaient débarrassées de la plupart des accidents dont elles se plaignaient auparavant.

Souvent les paramélrites sont accompagnées de

peut, et on le refoule sans violence dans un sens opposé à la rétraction cicatricielle.

1. On fera bien de ce moment, pour exercer une tension sur les adhérences des deux côtés, en portant l’utérus directement en avant.

méirile interne ou parenchymateuse, la circulation \eineuse des ligaments larges est entravée; on est parfois obligé de l’attaquer à part, car on ne peut pas au débuta moins que les conditions physiques ne soient exceptionnellement favorables ; on ne réussit bien que quand on peut rapprocher Futérus des parois abdominales.

La matrice peut être en arrière fixée des bandes minces ou larges; dans le premier cas, les conditions sont bonnes ; elles ne le sont pas dans le second; les obstacles qui se présentent alors sont parfois insurmontables.

Voici comment je procède dans le premier cas : la malade étant couchée, j’introduis l’index droit jusqu’au dessus du rétrécissement normal que présente lerectum de manière à distendreles cordons fibroïdes ; avec ce même doigt, je refoule l’utérus de temps en temps en avant, tout en changeant de place d’un moment à l’autre. Lorsque les adhérences sont assez étendues pour que l’utérus soit susceptible de réduction, je le saisis avec la main et je continue à m’en servir comme d’un levier pour compléter la tension.

Dans les cas légers je réussis souvent à rendre à l’utérus sa mobilité au bout de 1 5 jours ou 3 semaines. 11 arrive parfois que les résultats sont moins favorables ; on ne réussit après une intervention assez

longue qu’à faire céder quelques adhérences Ce résultat partiel suffit pour que les symptômes subjectifs s’améliorent.

11 n’y a rien de bon à obtenir dans le^ cas d’adhérences larges recto-utérines : la matrice n’est pas trop difficile à porter en avant ; malheureusement sous l’influence de la tracfion exercée parles fibres du rectum, elle reprend presque aussitôt son ancienne position. En pareil cas, je suis de poiut en point les conseils de Brandt. La main saisit le fond de l’utérus, par la paroi abdominale ; on la glisse aussi loin qu’on peut le long de la paroi postérieure du bassin, jusqu’à ce qu’elle rencontre l’adhérence au point où elle s’insère sur le rectum. Les deux doigts vaginaux * fixent le col et le refoulent en haut et en avant. A ce moment, on fait par voie abdominale et avec l’extrémité des doigts de petites frictions en suivant de près la paroi postérieure de l’utérus, de manière à refouler en bas cette paroi doublée du rectum ; la même main repousse le corps en avant. 11 est indispensable d’éviter toute violence ; cette manœuvre est fatigante; elle exige de temps en temps un peu de repos.

1. On peut faire prendre à la malade la position génu-cubitale et refouler l’utérus avec l’index (en avant et en bas) ; pour faciliter cette manœuvre on pousse en même temps avec le doigt le col en haut et en avant.

2. Les doigts sont croisés de manière que le col se trouve fixé comme par un pessaire en 8.

On détache complètement l’adhérence (c’est trè& rare) ; on ne détache rien (cela arrive) ; dans la plupart dés cas on n’aboutit qu’à une libération partielle ; si les lésions persistent leurs conséquences peuvent être heureusement atténuées lorsque le processus initial est fini. Ce qui tourmente surtout les malades, c’est la constipation ; la plupart d’entre elles sont à peu près incapables d’aller à la garderobe sans lavements. Je me suis expliqué à plusieurs reprises sur la pathogénie de ce symptôme dans les affections de l’appareil génital interne de la femme. On disait autrefois qu’il était d’ordre purement mécanique. La matrice attirée en arrière déprimerait la paroi, diminuerait le calibre du rectum et comme à un certain moment elle est fixée dans cette position, la sténose qui aurait pu rester temporaire devient permanente; Je ne vois, qu’une objection à cette théorie mais elle est importante ; Certaines malades, dont l’utérus est en situation normale, en antéflexion ou est en antéversion, ont une constipation opiniâtre. Il ne peut être question de compression et d’obstacle mécanique au cours des matières fécales. D’autres, dont l’utérus était en rétroversion typique, dont la paroi intestinale est déprimée, vont régulièrement à la garde-robe malgré cette sténose. On ne peut conclure qu’une chose : qu’on a accordé jusqu’ici trop d’importance aux pbénomè-

nés mécaniques. La conslipalion, quelles que soient les adhérences, quelle que soit leur direction, quelle que soit la déviation, tient le plus souvent à une sorte de parésie réflexe des fibres musculaires du rectum ; cette explication s’adapte mieux encore aux adhérences utéro-rectales qu’aux autres. 11 n’est même- pas nécessaire de parler dans ces conditions de phénomènes rétlexes. Le processus inflammatoire ayant abouti à la formation d’adhérences, peut s’être étendu à la paroi rectale, avoir amené une infiltration annihilant l’action de ses éléments contractiles. Il y aurait dans les cours des affections utérines deux variétés de constipation ; l’une réflexe pourrait être observée même lorsque la paroi rectale est intacte; l’autre correspondrait à une infiltration inflammatoire de cette paroi, et à la dégénérescence partielle de ses éléments contractiles. S’il est vrai que les résultats des traitements dirigés contre les maladies montre leur véritable nature, notre hypothèse est confirniée par les faits. La disparition rapide et complète de la constipation est une conséquence habituelle du massage ; c’est presque celle qui se montre le plus vite et frappe le plus les malades. Or, quand nous avons affaire à une métrite parenchymateuse, à une paramétrite dont Lexsudat siège d’un côté ou de l’autre de Tutérus mais pas en arrière, à une périmétrite ayant déterminé des adhérences en

avant ou au bassin, jamais nous ne touchons au rectum ; il n’y a aucune raison de supposer que nous avons fait disparaître une infiltration de sa paroi, que nous avons levé une sténose et cependant les selles deviennent régulières ; elles le deviennent souvent aussi dans les cas défavorables énumérés par nous en dernier lieu, c’est-à-dire, lorsqu il existe des adhérences utéro-rectales, cette amélioration subjective sur laquelle on peut à peu près toujours compter suffit à elle seule pour justifier l’emploi du massage dans ces cas.