Les avantages de la position debout sont les suivants

En vertu de leur propre poids, les organes pelviens s'abaissent et deviennent plus facilement accessibles par le vagin ou par le rectum. Cette position facilite également la réduction de l'utérus, lorsqu'il y a lieu de la pratiquer, la distension des ligaments normaux et des adhérences morbides.

FlG. i.

Pour arriver très haut avec le doigt, on pourra, dans la station droite, soulever une des jambes de la malade, en plaçant le pied correspondant sur une chaise ou un meuble analogue.

2. — La position doub le-croc-demi-couché (Fig. I) est la position la plus employée ; c'est celle qui fatigue le moins la malade.

Les genoux sont soulevés et écartés, mais les talons réunis s'arc-boutent sans grande force contre un appui, placé à la même hauteur que le bassin.

Pour être en mesure d'explorer, au moins pour un court laps de temps, une région plus profonde du bassin, on peut engager la malade à soulever un peu les fesses, en contractant les muscles de cette région. Il est moins aisé, mais, en revanche, moins fatigant pour la malade d'obtenir un résultat analogue, en la priant de placer les poings serrés sous les fesses ou en soulevant

FlG. II.

le pelvis sur un coussin résistant. Mais, pour ma part, je suis partisan de la première manière de faire.

Quand les parois abdominales sont fermes et dures, qu'elles opposent une certaine résistance à la main qui masse, il est utile d'engager la malade à exécuter un mouvement d'inclinaison latérale, sans torsion, vers le côté sur lequel on travaille. Supposez que ce soit à gauche, il faut alors

la laisser approcher son épaule gauche de la hanche du même côté, en soulevant un peu plus que d'habitude le genou correspondant.

3. — La position à plat ventre, le bassin un peu soulevé et les pieds reposant plus bas sur le parquet, est très avantageuse dans certaines des manœuvres destinées à réduire l'utérus (Fig. II).

D. — Position de l'opérateur.

1. — La malade étant debout, l'opérateur reste assis auprès d'elle, en plaçant la main libre sur la région sacrée.

2. — La femme étant couchée , on l'engagea s'approcher du bord de la chaise longue, du côté où se trouve l'opérateur. Celui-ci se place du côté malade ; il résulte de là que l'opérateur doit être ambidextre.

La chaise de l'opérateur doit être de quelques centimètres plus haute que celle de la malade.

E. — Position des mains et des doigts.

Le massage utérin se fait par le vagin ou par le rectum.

Dans les deux cas, la main introduite reste immobile et l'autre exécute les mouvements à travers la paroi abdominale, excepté dans la manipulation appelée mouvement de meule (malning) ; c'est alors le doigt introduit dans le rectum qui travaille.

Brandt conseille de passer le bras sous la face (postérieure de la cuisse du sujet.

Les mouvements du massage utérin étant très fatigants pour l'opérateur, il ne doit pas négliger de chercher un appui pour son coude. Dans la position debout de la malade, par exemple, il •est assis, son coude reposant sur son genou et la pointe du pied étant soulevée ; il obtient un ■excellent point d'appui et acquiert une élasticité très favorable pour le traitement dans cette position (Fig. III),

L'index — ou bien l'index et le médius réunis, si l'orifice vulvaire est assez large — sont introduits dans le vagin, en longeant sa paroi postérieure.

Il s'avance en ligne droite, la base du doigt remuant le moins possible, de façon à éviter plus •sûrement toute sensation irritante. La pulpe des •doigts soutient la partie déclive de la région malade, la refoule avec légèreté et prudence vers l'autre main, qui agit par la paroi abdominale. Il

est bon défaire ce refoulement, en le poussant autant que les circonstances le permettent ; en

FlG. ni.

effet, plus on rapproche des téguments de l'abdomen la partie à traiter (utérus, annexes, etc.), plus on ménage ses propres forces et moins on

provoque de souffrances chez la malade, souvent péniblement impressionnée par l'enfoncement de la main hypogastrique, qui se porte à la rencontre du doigt vaginal ou rectal. Cette main déplace et refoule avec douceur la masse intestinale et on essaye de la plonger progressivement à une profondeur de plus en plus grande dans le bassin, en se servant pour ce travail des expirations successives. C'est dire que la main ne doit à aucun moment quitter la paroi abdominale. Dans le but de permettre à l'index introduit dans le vagin de pénétrer le plus loin possible, on tend les doigts voisins, le pouce étant bien écarté, les autres doigts repoussant le périnée (Fig. IV).

Dans les cas où l'utérus tend à glisser à droite ou à gauche sous la pression de la main extérieure, on écarte les doigts de façon que l'index et l'auriculaire empêchent le glissement, pendant que Ton travaille avec le médius et l'annulaire.

Pour bien faire un massage utérin, il faut absolument posséder des doigts d'une certaine longueur et pas trop épais, avoir la main douce et légère. Aussi les doigts de la femme sont-ils généralement trop courts pour lui permettre de pratiquer le massage gynécologique, en particulier dans les cas où il donne les meilleurs résultats. Dans les périmé tri tes, par exemple, les adhéren-

ces montent souvent très haut, et il faut absolument travailler au-dessus, sinon on n'obtient aucun résultat et on peut même faire du mal. En effet, au lieu d'amener une résorption sanguine

Fio. IV.

telle qu'on la recherche, on peut provoquer une hémorrhagie au sein des néo-membranes inflammatoires.

Les ongles de l'opérateur doivent être coupés

courts, les mains bien désinfectées et les doigts introduits enduits de vaseline.

Le repos intermittent est aussi nécessaire à la malade qu'à l'opérateur pendant la durée de la séance, car la première se trouve un peu gênée, si l'on prolonge trop les manœuvres sans les interrompre ; l'acuité tactile du second finit par s'émousser, s'il ne s'arrête par intervalles pour reprendre haleine.

F. — Mode opératoire.

Il faut toujours faire précéder le massage proprement dit ou utérin, d'un massage préparatoire de la paroi abdominale.

Ce massage utérin s'effectue à la fois parla main appliquée sur le ventre et par le doigt vaginal ou rectal comme enclume. La main placée sur l'abdomen écarte les intestins par de petits mouvements circulaires, en amenant ainsi, vers le doigt d'appui, les organes à traiter. Elle doit pratiquer un effleurage et des frictions centripètes, tous deux dirigés constamment dans la direction du courant veineux et du courant lymphatique.

Le doigt interne, vaginal ou rectal, est appliqué au-dessous ou en arrière de la partie à masser. Il

se déplace au fur et à mesure,remontant progressivement vers les deux côtés du promontoire.

Grâce à ces manœuvres, on fouille tout le bassin et la région hypogastrique. Mais il est très important de spécifier que le travail essentiel du massage utérin est exclusivement exécuté par la main placée sur le ventre. Le doigt introduit dans le vagin n'a d'autre mission que de soutenir les organes ; il ne se déplace qu'autant qu'il est nécessaire pour amener les parties à masser à la rencontre de la main hypogastrique. Ce précepte capital ne souffre qu'une seule exception, dans le c malning » (voyez page 30).

Le but de ces mouvements est de produire une déplétion des voies lymphatiques de la région à traiter et de rendre ces voies plus aptes à la résorption.

Arrivé au point qui est le summum de la lésion, on laisse à la malade une minute de repos, avant de saisir les tissus sur lesquels on veut agir. Au début, il faut procéder par des pressions fort légères et très courtes. Au cours de la séance, on fait plusieurs pauses sans lâcher ce que l'on a saisi entre les doigts. Plus lard, on peut prolonger les séances pendant un quart d'heure.

On s'est habitué à fixer mathématiquement le temps nécessaire aux séances, aussi bien pour le

massage utérin que pour celui des membres. Il est une question banale qu'on ne cesse de nous poser : combien de temps doit durer la séance ? Je ne saurais trop réagir contre une semblable coutume. Pas plus qu'un chirurgien ne peut fixer à l'avance le temps nécessaire pour mener à bien une opération, pas plus le médecin-gymnaste ne peut dire par avance, que la séance doit être de 5 minutes, 10 minutes, un quart d'heure. Sa durée dépend, en effet, de nombreux facteurs, parmi lesquels je nommerai la nature et l'étendue de la lésion à traiter, l'impressionnabilité de la malade, le degré de résistance aux souffrances physiques, etc. Toutes choses étant égales d'ailleurs, on pourra, par exemple5chez telle malade, obtenir par 10 minutes de massage un effet que, chez telle autre, on ne pourra réaliser qu'au bout d'une demi-heure.

Prévenez la patiente que les douleurs, au lieu de diminuer, vont probablement augmenter après les premières séances, en raison du traumatisme occasionné par les manœuvres. Il fautaussi la rassurer sur l'apparition possible de tuméfactions dures et limitées dans la région inguinale. Les ecchymoses sur la paroi abdominale, chose très commune après les premières tentatives de soulèvement de la matrice,surlout chez les dames d'un

certain embonpoint, sont également sans importance, tout à fait inoffensives et disparaissent vite, Il faut cependant en tenir compte pour ne pas «effrayer la malade. En faisant bien attention et en embrassant avec les mains une assez grande épaisseur de téguments et de tissus sous-jacents, -on peut même éviter ces petits ennuis, dont on triomphe sans peine, par un peu de massage ordinaire, tel que l'on fait dans les contusions des membres.

G. — manipulations.

Les différentes manipulations employées dans le massage gynécologique, sont :

1) le pétrissage,

2) la tension avec pression et friction ;

3) le « mouvement de meule », ce que Brandt appelait malning, exécuté par le rectum ; et

4) Veffleurage.

1. Pétrissage. — Le doigt introduit sert d'enclume et ne se déplace que pour soutenir successivement les différentes parties, sur lesquelles la onain extérieure exécute les mouvements.

Cette manœuvre est utile, lors d'infiltration chronique du tissu cellulaire pelvien, lorsqu'il .existe des reliquats inflammatoires anciens dans

les ligaments larges. Le pétrissage se fait de la périphérie vers le centre et doit être exécuté avecplus de force que les autres manipulations du massage utérin.

L'irritation, qui s'éveille quelquefois au commencement, n'est que passagère et ne doit pas inquiéter ; elle disparaît après quelques séances.

2. Tension avec pression et friction. — Cettemanipulation bimanuelle se fait par le vagin oupar le rectum et sert à tendre les parties rétractées et épaissies. Elle doit être exécutée avec beaucoup de prudence et l'on doit bien se souvenir qu'il ne s'agit pas de rompre, mais de distendre des tissus de nouvelle formation. C'est autre chose que de masser un membre, protégé de toutes parts par un tégument élastique et résistant, dont l'intégrité est une condition indispensable pour permettre l'exécution du massage. Il convient, dans l'espèce, d'être très circonspect,, en se souvenant que la cavité pathologique renferme du tissu cellulaire, les organes délicats de l'appareil génital interne et des anses intestinales,, le tout formant pour ainsi dire un bloc, recouvert, d'une part par une membrane séreuse irritable, d'autre part par une membrane muqueuse, membranes qui, toutes deux,ne sont pas comparablesà la peau et demandent à être ménagées.

Les doigts doivent agir perpendiculairement a la paroi abdominale. Evitez de laisser glisser les mains, chose très pénible à la malade. Agissez en sens inverse avec les deux mains, et répétez la manœuvre une dizaine de fois, sans néanmoins retirer les doigts.

3. Mouvement de meule ou effleurage et friction simultanément exécutés par le rectum. — Dans le mouvement de meule, glissez, si l'on se sert de la position double-crocdemi-couché, un coussin au-dessous du bassin; introduisez l'index rectal jusqu'au-dessus de l'endroit à traiter et frictionnez par des mouvements circulaires, exécutés avec douceur, en suivant la direction antéro-poslérieure, et en se portant de l'origine des veines vers leurs troncs afférents, c'est-à-dire dans l'espèce, des radicules veineuses, émanées de la matrice et des annexes, vers le système des veines iliaques et des veines utéro-ovariennes.

Cette manipulation est indiquée pour diminuer les exsudats. Mais il faut user d'une grande prudence, surtout au commencement, le procédé étant un peu douloureux ou au moins désagréable; en effet, on s'approche et on tombe facilement sur les gros nerfs, ce qui éveille dans les hanches et les cuisses des sensations pénibles, souvent

accompagnées d'irradiations à notable distance.

Inutile de répéter que le « mouvement de meule » exige toujours l'introduction de l'index dans l'anus, laquelle doit être faite avec beaucoup de délicatesse et de ménagement. Je dirai ici que la voie rectale, qui d'ailleurs est la seule praticable chez les vierges dans toutes les manipulations, est également la plus favorable, quand il s'agit des exsudats du cul-de-sac de Douglas, de prolapsus fixe des ovaires, etc.

En suivant la paroi antérieure du rectum, on fait pénétrer l'index jusqu'au-dessus du rétrécissement normal (Sphincter de Nélaton), afin de distendre les cordons fibreux, de relâcher des adhérences haut situées. Dans cette manœuvre, on utilise l'utérus comme levier, tandis que le pouce est introduit dans le vagin.

Quand on a suffisamment émoussé la sensibilité des parties à traiter, on pourra exécuter simultanément le massage ordinaire par la main externe et le « malning » par le rectum.

4. Effleurage. — La main externe commence toujours, dans le massage utérin, les manipulations par un effleurage tout à fait superficiel.

5. Pressions digitales des nerfs. — Le traitement par pressions digitales des nerfs a été

imaginé par Ling, le père de la gymnastique suédoise. Il a été repris et perfectionné à Londres par Kellgren, qui l'emploie sur une très vaste échelle et en fait la manœuvre capitale du massage en général. Elle est indiquée également en gynécologie et consiste, d'après Brandt, en ceci : On doit comprimer les nerfs hypogastriques et honteux internes avec une certaine force, jusqu'à amener une légère douleur, et cela en exerçant des vibrations prolongées par le vagin ou par le rectum.

Pour atteindre le premier de ces nerfs, il faut pratiquer des pressions sur les deux côtés du promontoire, sur les parties latérales et antérieures du sacrum, point d'émergence du plexus nerveux, formé par les nerfs sacrés et la portion terminale du sympathique. On cherche ainsi à réveiller l'influx nerveux dans les ligaments affaiblis, à leur rendre une partie de la vitalité qu'ils ont perdue. On se rappellera l'important rôle physiologique dévolu aux ligaments utéro-sacrés, et on leur consacrera quelques pressions spéciales, portant au niveau et aux alentours de leurs points d'insertion.

Les manœuvres qui visent le nerf honteux interne ont pour but de combattre la laxité et le manque de tonus du canal vulvo-vaginal, canal

qui est le premier en cause dans la succession des phénomènes, qui amènent les prolapsus génitaux les plus complexes.

Brandt conseille de pratiquer la compression de ce nerf, soit sur la partie moyenne du corps périnéal, avec une certaine force, en plaçant sur lui la pulpe du doigt, soit sur les parties latérales du périnée, à l'aide des pulpes des deux doigts. Cette dernière manière de faire est, à mon avis, de beaucoup la meilleure, car, en enfonçant bien le doigt le long des branches ischio-pubiennes, on atteint bien plus sûrement le tronc nerveux, sur lequel on exécute des vibrations légères.

On répète celles-ci 2 à 3 fois, en avançant progressivement les doigts.

6- Pression glissante du vagin. — J'emploie ce terme, parce qu'il est court et commode. Il vaudrait mieux dire : pression exercée sur les parois vaginales, avec mouvement d'avant en arrière, de l'orifice vulvaire vers le museau de tanche.

A cet effet, on applique la pulpe de l'index, dont la phalangette est légèrement fléchie, contre la face interne des petites lèvres et sur le vestibule, sur les côtés du méat urinaire, en évitant soigneusement le clitoris et ses racines. On s'efforce d'appliquer les parties qu'on traite contre la face interne de l'os pubis et de sa branche

descendante, en exerçant sur ces portions du squelette pelvien des pressions indépendantes.

Des manœuvres analogues, bien plus faciles à exécuter, doivent s'adresser aux parois latérales et à la paroi postérieure du vagin. Comme celles dont j'ai parlé dans le précédent paragraphe, elles cherchent, par un mécanisme différent, à exciter la contractilité du vagin et à lui rendre sa tonicité.

Cette pression glissante du vagin est efficacement secondée par des ablutions d'eau froide, faites plusieurs fois par jour.

Engagez en outre la malade à exécuter quelquefois par jour, chez elle, le mouvement suivant, dont l'effet se rapproche de celui de la pression glissante du vagin. Elle se place demi-couchée, ou bien debout, en s'appuyant contre un meuble quelconque. Elle exerce les muscles du plancher pelvien, en croisant les jambes tendues, ensuite en les serrant fortement l'une contre l'aulre,eten contractant les muscles de la région périnéale, ainsi que l'on fait quand on combat un besoin pressant de défécation.

7. Réduction de l'utérus. — Avant de commencer, il faut bien se pénétrer de cette idée, que la réduction est un travail toujours long, qui exige de la patience et de la persévérance. Mais, d'autre part, elle est capitale ; sans elle,

l'amélioration et, à plus forte raison, la guérison sont très aléatoires ; il en est ainsi, si l'on se sert à cet effet de pessaires et de tiges intra-utérines. Il ne faudrait cependant pas contester la valeur de ces agents thérapeutiques ; mais ce qu'il faut savoir,c'est qu'on les applique trop souvent d'une façon défectueuse ou inopportune. Les pessaires, en particulier, peuvent rendre quelques services, mais il convient, à mon avis, de ne pas les laisser en place pendant des mois ; il faut les vérifier souvent, les enlever et les remettre. Ce sont ces manœuvres qui, selon Brandt, font, pour ainsi dire, office de massage et de soulèvement et contribuent à assurer la réduction de l'utérus.

Il n'est pas toujours possible de maintenir ou d'amener l'utérus dans sa position normale. Même lorsqu'on ne réussit pas à corriger d'emblée l'attitude défectueuse, Brandt a montré que les manœuvres calment tout au moins les douleurs. Celles-ci sont d'ailleurs, pour une bonne part, imputables aux rétractions inflammatoires des ligaments utérins. Il est du reste évident que, s'il existe des adhérences, des épanchements dans le petit bassin, il faut tout d'abord les combattre, avant de songer à une réduction de la matrice. On reconnait que celle-ci est effectuée, lorsque l'utérus est devenu mobile, sans qu'il soit besoin d'exercer sur lui une notable pression.

Les méthodes de réduction varient avec la position, la consistance et le volume de l'utérus.

Règles générales pour l'opérateur. — Mains légères, mouvements lents et sans violence, force modérée. Les doigts de la main extérieure, qui dépriment la paroi abdominale, agissent par des mouvements vibratoires dans de petits cercles. L'index, représentant l'appui vaginal ou rectal, change lentement de place, suivi par les doigts extérieurs qui exécutent le massage.

La réduction se fait, soit avec une, soit avec les deux mains, par le vagin ou par le rectum, la malade étant debout ou couchée sur le dos ou étendue à plat ventre.

Pour obtenir réellement quelque chose dans chaque séance, il faut toujours pousser un utérus dévié danslesens opposé à celui qu'iloccupe, afin qu'il s'y tienne momentanément au moins.

Si la rétrodéviation utérine est accompagnée d'un prolapsus des ovaires, tombés dans le culde-sac postérieur, on doit se servir de la voie rectale pour le traitement des annexes.