V. RÉDUCTION, L'UTÉRUS SE TROUVANT EN ANTÉDÉVIA

tion. — Cette réduction peut se faire, soit par le vagin, soit par le rectum. On travaille avec les deux mains. Il faut s'abstenir de pousser l'utérus trop en arrière et il vaut mieux le laisser pencher un peu trop en avant.

Pour redresser un utérus petit, rigide et anté-

fléchi, on introduit l'index dans le rectum et le pouce dans le vagin ; on place les doigts de la main libre devant le fond de l'organe. C'est alors la main libre qui tend et refoule l'utérus, en pressant sur son corps et,par cet intermédiaire, diminue la tension des ligaments sacro-utérins. L'index de l'autre main appuie sur la face postérieure de l'utérus, tandis que le pouce empêche le col de s'avancer. On réussit bientôt à redresser l'utérus ou même à le mettre en rétroversion ; on le sent alors appuyer tout entier contre l'index rectal. Il est clair qu'il faut masser le coude de l'utérus et que la rétrodéviation, produite par le traitement, doit n'être qu'un état transitoire, jusqu'à ce que l'utérus soit à même de se maintenir raide et ne retombe pas en antédéviation.

Si la déviation est compliquée d'hémorrhagies abondantes, on procède de la façon suivante : d'abord on exécute la réduction et ensuite on entreprend le massage. Puis, on fait des pressions sur les plexus nerveux et les veines du petit bassin, avant de procéder au mouvement n° 18 (voyez § I). Dans ce mouvement, le rapprochement des genoux a pour effet d'amener et maintenir l'utérus dans sa position normale, leur écartement de congestionner le bassin. Finalement, pendant que la malade se redresse, l'index,main-

tenu dans le vagin, doit appuyer contre la lèvre antérieure du col et s'opposera la reproduction du déplacement ; sinon, on s'expose facilement aune nouvelle hémorrhagie. Avec l'autre main, on aide fortement la malade à se lever.

Aussitôt que le sang est arrêté, on ajoute à la prescription que je viens d'énoncer, un mouvement de soulèvement (voyez le § suivant), après le mouvement de réduction.

Massage de l'utérus combiné avec la réduction. — Voici comment on procède pour le massage de l'utérus.

Il peut être indiqué de masser, soit tout l'organe, soit le corps ou le col seul. Pour agir sur l'utérus entier on le porte en antéversion, on le fait reposer sur l'index intravaginal ou rectal, puis on masse avec la main extérieure de la manière habituelle. On procède du col vers le fond de l'organe, en agissant avec prudence sur la face antérieure,si l'utérus était primitivement en rétrodéviation. Toutefois un gros utérus en antédéviation morbide pourra être massé sur sa face antérieure sans grande précaution. Les bords latéraux sont pourtant les parties qu'il faut surtout masser, car ils sont longés par les vaisseaux utérins.

Dans les flexions, traitez l'angle anormal, que forment le corps et le col utérins, par un massage

léger et de courte durée, dont on n'accroît que très lentement l'intensité. Mais la durée des soins à donner varie beaucoup, suivant que cet angle anormal est déterminé par une simple atrophie du tissu utérin au niveau de l'isthme ou par une rétraction cicatricielle. La seconde est bien plus difficile à guérir que la première. Cependant, on trouve le parenchyme utérin bien plus souvent diminué qu'augmenté dans sa consistance.

Dans d'autres cas enfin, la rétrodéviation dépend bien moins d'un ramollissement du tissu utérin que d'une rétraction des ligaments utérosacrés.

Les désordres dysménorrhéiques et la stérilité disparaissent souvent, quand la matrice a recouvré sa situation et sa forme normales.

Le traitement consiste à masser le point coudé et à allonger les ligaments raccourcis.

8. Soulèvement de l'utérus. — Ces mouvements se basent sur le principe suivant :

En s'enfonçantà travers la paroi abdominale, on saisit avec les mains les organes situés dans le petit bassin, en les soulevant jusqu'à ce que leurs attaches inférieures soient tendues.

Ce n'est que l'utérus et l'intestin qui peuvent être saisis directement de cette façon ; mais le soulèvement, bien exercé, agit aussi indirecte-

nienl sur les annexes intimement unies à l'utérus, ainsi que sur le péritoine pelvien, les ligaments, le vagin, le plancher périnéal, les vaisseaux et les nerfs qui traversent le petit bassin.

L'influence du soulèvement des organes pelviens est comparable à l'effet que produit la gymnastique sur les muscles à fibres striées, dont elle excite la contraction et augmente la force. Les ligaments rétractés sont justiciables d'un allongement méthodique et gradué, qu'il faut bien se garder de pousser à l'excès, avec l'espoir bien illusoire de gagner du temps.

Tout d'abord il faut calmer l'existence possible d'un état inflammatoire qui pourrait même obliger à suspendre le traitement ; il faut aussi, au préalable, avoir raison des adhérences, s'il y en a.

La malade est dans la position double-crocdemi-couché, son estomac elle bas-ventre n'étant couverts que par la chemise.

Pendant les premières séances,on procède avec la plus grande douceur, pour n'occasionner aucune douleur, et on fait le soulèvement de toute la partie inférieure du bassin, mais sans saisir l'utérus lui-même. A mesure que la malade s'habitue au mouvement et prend confiance, qu'elle ne contracte plus la paroi abdominale, on augmente la force et la profondeur du soulèvement et on saisit aussi l'utérus.

Le soulèvement de l'utérus a trois modus faciendi, employés contre :

1) Les prolapsus de l'utérus et du vagin ;

2) La déviation de l'utérus en arrière ; et

3) La déviation latérale de l'utérus.

Brandt préconisait l'aide d'un assistant ; à deux on abrège presque de moitié la durée du traitement. Alors, l'opérateur dirige et contrôle le mouvement, dont l'opération de soulèvement sera confiée à l'assistant, qui l'exécute quelques fois de suite.

Si l'on a un aide à sa disposition, il est bon que l'opérateur mette son bras sous le genou gauche de la malade, position que Brandt employait et qui permet àl'opérateur de manœuvrer librement, sans gêner les manipulations de l'assistant.

a) Long soulèvement (Fig. XIII). — La malade prend la position double-croc-demi-couché. L'opérateur, assis à gauche, ramène d'abord l'utérus autant que possible dans la position normale, d'après les méthodes de réduction (voyez ci-dessus).

Ensuite, il place son index gauche très haut contre la partie antérieure du col, c'est-à-dire près de l'isthme, en poussant le col un peu en haut et en arrière, pour obliger le fond de l'utérus à se porter encore davantage en avant et en bas. De

cette façon, l'utérus est maintenu en antéversion pendant les manipulations de l'assistant ; l'opérateur suit et dirige par son index les mouvements

Fig. XIII.

ultérieurs de soulèvement et d'abaissement, que l'aide va exécuter.

L'opérateur place sa main droite à plat sur le ventre, les doigts dirigés en bas et le talon de la

main vers l'ombilic, tout à la fois pour s'assurer de la position de l'utérus et pour écarter l'intestin. Ensuite, il saisit la paroi abdominale assez haut, en la repoussant doucement, pour plonger entre le pubis et l'utérus ; et il désigne le point sur lequel l'assistant doit placer ses mains.

Celui-ci, à genou sur la chaise longue devant la malade, dont les jambes se trouvent entre les siennes, place ses mains tout près l'une de l'autre,en supination et les doigts en extension complète, les avant-bras et les bras en extension, sur l'hypogastre entre le pubis et la main de l'opérateur, en glissantle long de la face dorsale de cette main. Il se penche ensuite lentement en avant,aidé par le poids de son corps, et pousse ainsi les genoux de la malade à la rencontre de la paroi abdominale. Les doigts de l'assistant côtoient par la face dorsale le rebord supérieur de la symphyse pubienne, jusqu'à ce que leurs pulpes puissent être senties par l'index de l'opérateur.Celui-ci retire alors sa main droite, et l'assistant fléchit légèrement ses doigts dans leurs articulations phalangino-phalangettiennes, pour accrocher l'utérus le plus profondément possible au niveau de l'isthme, en pénétrant dans le cul-de-sac vésico-utérin. L'utérus, ainsi saisi, est lentement soulevé le long de la concavité du sacrum, par

de légères vibrations manuelles ; à mesure qu'on lui fait subir ce mouvement d'ascension.on cherche également à l'attirer en avant dans la position d'antéversion, rendue possible par la laxité des ligaments.

Cela fait, l'assistant se redresse lentement, en pliant les coudes et en les rapprochant du tronc. 11 lâche doucement sa prise. L'utérus glisse par devant ses doigts pour reprendre sa position primitive. Le mouvement se répète quelques foisde suite.

11 importe que l'utérus ne retombe pas brusquement comme frappé par un choc, ce qui est pénible à la malade et nuisible au traitement. Si la malade éprouve de la douleur, si un obstacle quelconque empêche de pousser la manœuvre a fond, ou bien si l'utérus glisse des mains et se renverse en arrière, il faut s'arrêter, laisser la malade se reposer et recommencer de nouveau.

Les doigts ne doivent pas glisser sur la paroi abdominale ; toutefois,dans le prolapsus très prononcé, la chose est parfois indispensable. On exécute alors prudemment le glissement sans lâcher l'utérus. On doit amener celui-ci un peu au delà de sa position normale pour exciter la contraction des ligaments relâchés et on veille a diminuer l'étendue du soulèvement, au fur et a mesure

que les moyens de fixité recouvrent leurs propriétés élastiques et toniques. Dans le degré extrême du prolapsus, Brandt conseille d'exécuter le soulèvement assez haut pour dépasser le promontoire.

Ce procédé de soulèvement simplifié sert également pour rendre mobile un utérus volumineux ou pour vaincre une pression douloureuse, exercée sur un point de l'utérus gravide. Dans ce cas, on pénètre dans le bassin par sa partie antérieure ou latérale ; le soulèvement se fait dans l'axe du bassin avec grande prudence et par pressions très modérées, en ayant soin de ne pas dévier de l'axe vertical et médian de l'excavation pelvienne. Le relâchement s'exécute sans secousses, en baissant les mains tout doucement. Cette manœuvre peut s'effectuer sans les secours d'un assistant.

b) Court soulèvement. — La position de la malade, de l'opérateur et de l'assistant est la même que pour la pratique du long soulèvement.

On ramène tout d'abord l'utérus en antéversion par les manœuvres de réduction.

Le soulèvement commence par des manipulations vibratoires identiques à celles que je viens d'indiquer (voyez page 54), dirigées de bas en haut; mais aussitôt que l'opérateur constate une

tension des attaches ligamenteuses antérieures il commandes /m^e».L'assistantinterrompt alors le soulèvement; il maintient pendantquelques secondes les attaches à ce degré d'extension, sans changer ses mains de place. Quand l'opérateur ensuite commande « lâchez-», l'assistant retire d'une façon subite et simultanée ses deux mains sans changer le degré de flexion de ses coudes, par un mouvement de rélropulsion qui se passe tout entier dans son articulation scapulo-humérale. L'opérateur s'assure, avec son index, que le corps de l'utérus ne retombe pas en arrière. Suivant Brandt, il serait préférable que, dans les rétroflexions, l'assistant ne retirât pas ses mains brusquement, mais les laissât tout lentement quitter leur place.

Le mouvement se répète quelques fois de suite.

Cette espèce de soulèvement agit en excitant les ligaments ronds ; elle les allonge d'abord, puis, quand l'assistant retire ses mains, elle leur permettra de se rétracter. Toutefois, la contractilité réveillée des fibres musculaires des ligaments larges contribue pour une plus puissante part à amener l'utérus en avant.

c) Soulèvement obliqde. — La position des différentes personnes est la même que pour la pratique du long soulèvement, et le mouvement est

dirigé de façon à distendre les attaches raccourcies et à rendre, en vertu des mouvements vibratoires, la tonicité et la contractilité à celles qui sont relâchées.

L'opérateur commence par la réduction de l'utérus en antéversion, et il l'y maintient jusqu'à ce que les mains de l'assistant aient eu le temps de pénétrer assez profondément dans le petit bassin. 11 a également soin de pousser la paroi abdominale en bas, afin qu'elle ne réagisse pas, vers la fin du mouvement, contre le soulèvement. Il facilite, par l'index intravaginal, l'extension des ligaments raccourcis, et dirige l'utérus vers sa juste direction, pendant que l'assistant exécute le soulèvement.

Supposez que l'utérus penche à gauche. Alors, comme un coin, l'assistant commence à enfoncer la main droite sur le côté de l'utérus ; on lui imprime ainsi des mouvements de translation latérale ; l'autre main est appliquée sur la ligne médiane comme d'habitude. Ce sont les doigts de la main droite qui, courbés, repoussent l'utérus vers le côté opposé de la ligne médiane, pendant que l'autre main exécute le soulèvement vibratoire. Celui-ci est poussé du côté gauche — côté vers lequel nous avons supposé l'utérus penché — aussi loin que possible, en se conformant à la

manœuvre du long soulèvement ; mais, du côlé droit, on s'arrête à mi-chemin, selon le procédé du court soulèvement. Les mains exécutent ainsi des manipulations non synergiques ; la première est donc retirée très lentement, la seconde avec -quelque brusquerie.

Le mouvement se répète plusieurs fois de suite.

Au cours du traitement, on tend les ligaments de moins en moins, c'est-à-dire on soulève un peu moins chaque jour, pour ne pas dépasser la limite de l'élasticité et pour permettre aux attaches de reprendre leur tonicité normale. Jamais on ne doit pousser l'extension jusqu'à provoquer une rupture vasculaire et une sugillation sanguine.

Si l'un ou les deux ovaires sont douloureux à la pression, il faut exécuter le soulèvement avec beaucoup de ménagement ; on doit s'en abstenir totalement lors d'ovarite ou d'ovaro-salpingite aiguë. Des désordres du côté des voies urinaires exigent également une grande prudence dans la pratique du soulèvement.

Brandt a relaté des centaines de cas, où il a réussi, par ces mouvements de soulèvement, à guérir des prolapsus génitaux. Le soulèvement exerce aussi une heureuse influence sur les hémorrhagies utérines ; on les a vues diminuer et

s'arrêter même uniquement par quelques mouvements de soulèvement ; il semble que le sang soit chassé du corps de l'utérus vers les attaches et le péritoine pelvien.

9. Tension des moyens de fixité normaux et des adhérences pathologiques. — Dans bon nombre d'interventions chirurgicales, portant sur les organes génitaux de la femme, on rencontre des brides et des adhérences, dont l'état pathologique est capital ; leur distension et leur rupture constituent pour le chirurgien un travail tout à la fois délicat et fatigant. Cependant, il ne faut pas l'oublier, ces néoformations celluleuses ne passent que progressivement à l'état fibreux, elles n'acquièrent que graduellement la consistance qui s'oppose à leur facile distension. Et n'est-il pas naturel de penser que, traitées à temps par le massage utérin, avant qu'elles aient subi ces modifications, on puisse réussir à les relâcher ou même à les supprimer ?

Brandt ne s'est adonné que tardivement à cette pratique ; en homme circonspect qu'il était, il craignait de s'exposer aux désastres. J'estime, pour ma part, qu'il faut secouer une semblable timidité et se montrer, pour la rupture des adhérences, bien plus hardi que ne l'était l'inventeur de la méthode.

Les adhérences pathologiques qu'on peut observer sont de plusieurs ordres : il en est qui, remplissant les culs-de-sac péritonéaux, immobilisent l'utérus ; d'autres ont pour effet d'épaissir les ligaments larges ; d'autres enfin rattachent la matrice ou les annexes aux parois pelviennes, à l'intestin, à l'épiploon.

Le but du traitement est précisément de distendre et d'allonger ces adhérences, jusqu'à ce que les organes reprennent leur position normale ou jusqu'à ce que les douleurs occasionnées par elles, disparaissent.

Ces manœuvres méritent d'être exécutées avec prudence et pondération, pendant un temps suffisant, qui ne doit cependant être ni trop long, ni trop court. Employez une force moyenne, qui ne soit ni trop faible, ni trop énergique. 11 faut apporter dans cette technique du tact, de la mesure,qui ne s'acquièrent que par l'expérience. Je ne saurais mieux faire que de comparer ces manœuvres à celles qu'on exécute pour triompher des raideurs articulaires et péri-articulaires : trop faibles,elles restent sans effet ou favorisent la reproduction des adhérences ; trop fortes, elles outrepassent également le but et amènent une réaction fébrile, qui nécessite parfois l'application de glace sur l'hypogastre.

A mon avis, il faut pousser le massage des adhérences assez à fond pour provoquer de la douleur ; mais il faut que cette douleur soit passagère et cesse dès qu'on arrête la manipulation. Ici encore je répéterai qu'on ne doit pas se décourager trop vite et qu'il faut souvent plusieurs semaines ou des mois, pour obtenir un résultat cliniquement appréciable ; il faut toujours attendre, pour les commencer, la chute des phénomènes aigus. Le traitement est ainsi combiné : après avoir exécuté les manœuvres qui cherchent à détruire les adhérences, on pratique celles qui ont pour but de soulever l'utérus. Au traitement localon fait immédiatement succéder des mouvements de gymnastique décongestionnants (mouvement n° 18) r mais suivant Brandt, il faut de la prudence dans l'emploi de l'écartement des genoux, qui réveille aisément des accidents inflammatoires.

A. Fixation de l'utérus. — Pour découvrir les fixations anormales de l'utérus, qui entravent sa mobilité physiologique, on le pousse avec l'index dans une position voisine de la normale. Tout doucement on l'abandonne ensuite, en observant comment les adhérences l'entraînent dans sa position pathologique. De cette façon on se renseigne sur la situation, la direction, l'étendue et l'épaisseur, etc. des brides. Les douleurs unilaté-

raies, éprouvées par la malade, donnent également de précieux indices sur le siège occupé par les brides.

L'opérateur, pendant l'exploration ainsi que pendant le travail, doit observer les traits de la malade, surtout si elle est courageuse, pour s'assurer qu'il ne procède pas avec trop de hardiesse. Règle générale : ne pas occasionner de douleurs fortes et persistantes.

Les fixations de l'utérus peuvent avoir un autre effet, celui de prolonger les règles, de les rendre plus abondantes, de les faire venir deux fois par mois.

Après avoir allongé une bride jusqu'à ce qu'elle résiste comme une corde tendue, on la maintient à cet état pendant quelques secondes, pour la relâcher ensuite tout à fait. On reprend ainsi quelques fois de suite.

Quand l'adhérence a une certaine surface, on la tend successivement sur les différentes parties, en commençant par les bords, et en procédant ainsi de leur périphérie vers leur partie centrale.

Il est évident qu'on doit, afin de dépenser moins de force, chercher à appliquer sa force perpendiculairement au plan d'insertion des adhérences.

Quand la femme a un fort embonpoint, la position debout est préférable.

Le massage, pour ces manœuvres, se fait dans le sens centripète par de petits cercles décrits autour et au-dessus des adhérences et des brides.

a) Fixations antérieures. — Les adhérences de cette nature méritent d'être traitées, lorsqu'elles immobilisent l'utérus ou le maintiennent dans une position vicieuse.

Pour en triompher, l'utérus étant supposé en antéversion, on met l'index dans la position d'accrochement (réduction ventro- vaginale, p. 40), en le glissant le long de la face postérieure du corps de l'utérus, et en soulevant prudemment celui-ci le long de l'os pubis, jusqu'à ce que son fond dépasse cet os. L'utérus repose alors, en ligne droite, sur l'index. C'est ensuite la main libre qui s'enfonce derrière le bord supérieur de la symphyse pubienne et exécute la distension des brides.

Lorsqu'elles sont suffisamment relâchées, — ce qui demande des jours ou des semaines, — on place l'index vaginal devant le col et on tend successivement avec les deux mains les brides, en poussant l'utérus vers le sacrum. Des mouvements latéraux, exécutés en appliquant le pouce contre la face antérieure de l'isthme, facilitent le travail et reposent l'index de l'opérateur.

Quelques prudents mouvements de soulève-

ment (voyez ci-dessus), faits par l'assistant, accélèrent le travail ; mais il faut user d'une grande prudence pour ne pas amener d'extravasations sanguines. On doit également ménager la vessie, souvent comprimée dans ces affections.

Si le corps de la matrice est porté en arrière dans le Douglas, tandis que la portion cervicale estfixée en avant par des adhérences pubo-vésicoutérines, il faut exécuter toute la tension par voie vaginale.

La position debout de la malade facilite quelquefois le travail, dont nous venons de parler. Brandt laissait, dans ce cas, la malade debout se pencher vers l'opérateur, en s'appuyant par les mains sur ses épaules.

b) Fixations latérales. — Ces fixations immobilisent l'utérus contre les parois de l'excavation pelvienne ; elles sont toujours difficiles à combattre, mais particulièrement quand le grand axe de l'organe croise obliquement le grand axe du petit bassin, le fond regardant d'un côté, le museau de tanche du côté opposé.

Il faut travailler sur le segment sus-vaginal du col à l'aide du pouce, appliqué dans le vagin, en refoulant cette partie en arrière. Le sujet reste debout et, aussitôt que l'on a réussi à mobiliser ce segment, on applique l'index dans le rectum.

Ce doigt, appuyé derrière le fond de l'utérus, doit presser le corps de la matrice en avant et l'éloigner du côté contre lequel il est fixé.

Cela fait, on laisse la malade prendre la position demi-couché et on accomplit bimanuellement la tension des brides, en cherchant à imprimer à l'utérus tout entier un mouvement de bascule transversal ; le fond de l'utérus doit être poussé assez loin du côté opposé aux adhérences, pour qu'il reprenne sa position physiologique, lorsqu'on l'abandonne à lui-même. 11 va sans dire que le col exécute des mouvements en sens inverse.

C'est seulement après destruction des adhéren- ' ces qu'on peut songer à corriger une déviation latérale par la méthode de réduction, décrite cidessus.

c) Fixations postérieures. - Ces fixations sont, sans contredit, les plus nombreuses et les plus difficiles à supprimer. On peut les rencontrer sur l'utérus tout entier ou localisées à l'une de ses parties (isthme, corps, etc.).

On se sert de la position à plat ventre, si l'utérus est gros et lourd; au cas contraire, la station debout est préférable, et le travail se fait presque exclusivement par voie rectale.

Aussitôt que l'on a pu mobiliser le fond, on

passe aux manœuvres de réduction, et, quand celles-ci réussissent bien, on procède au soulèvement.

Dans des cas assez rares, mais difficiles, l'utérus se trouve en forte antédéviation, mais son corps est maintenu par des brides en arrière. Il arrive fréquemment alors, qu'on diagnostique seulement la première de ces lésions et qu'on méconnaisse la seconde, d'autant plus que l'utérus peut rester mobile dans le sens latéral.

C'est alors par voie recto-vaginale et dans la station debout que l'on accomplit le travail de tension.

Ces affections sont souvent aggravées par une constipation, rebelle à tous les remèdes, mais" qui disparaît, lorsque les brides ont été distendues et l'utérus remis dans sa position normale.

d) Fixations au rectum. — Parmi les fixations postérieures, il est bon de consacrer un paragraphe spécial aux attaches qui joignent l'utérus au rectum.

Ces fixations semblent quelquefois créer un obstacle aux mouvements péristaltiques de l'intestin et elles sont très difficiles à détruire. On emploie la voie rectale, recto-vaginale ou ventrorecto-vaginale.

Si les adhérences recto-utérines sont larges, le

travail destiné à les allonger est très pénible ; on ne peut guère escompter qu'une libération partielle et, par conséquent, une amélioration temporaire ; les adhérences ont, en effet, trop de tendance à se reproduire. Souvent aussi, on voit l'utérus, porté en antéversion, n'y rester qu'un moment, et retomber presque aussitôt en arrière.

Brandt conseille, dans ce cas, de saisir le fond de l'utérus par la paroi abdominale et de le faire glisser le long de la paroi postérieure du bassin, jusqu'à la rencontre des adhérences. L'index de l'autre main dans le rectum et le pouce dans le vagin sont croisés, en embrassant la paroi vésicorectale entre eux, de manière à fixer le col, qu'ils refoulent en haut et en avant. Alors la pulpe des doigts de la main abdominale exécute, d'avant en arrière et de haut en bas, de petites frictions, en longeant la paroi postérieure de la matrice, de façon à dédoubler, pour ainsi dire, cette cloison morbide utéro-reclale.

B. Fixation des annexes. — Les mêmes méthodes peuvent avantageusement être appliquées à la destruction des adhérences, qui immobilisent les trompes et les ovaires. Mais ces organes ont une tout autre délicatesse que l'utérus ; ils réagissent vivement sous une pression inopportune ou trop intense, et la plus extrême prudence doit

être recommandée. Si l'on ne peut, d'une façon incontestable, reconnaître la position exacte occupée par les annexes, il vaut mieux s'abstenir de toute manœuvre que de travailler à l'aveugle.

Il est fort rare de les voir tomber en avant et je n'ai pas, à cet égard, l'expérience suffisante pour être en mesure de donner des conseils utiles.

En général, c'est le prolapsus postérieur qui se présente en clinique ; c'est dans le cul-de-sac de Douglas qu'il faut travailler, de préférence par voierectale.On essaye ainsi d'amener les annexes vers la main abdominale, qui se charge des mouvements de libération.

Dans un dernier cas enfin, l'ovaire et les trompes sont, à une hauteur variable, plaqués contre la paroi pelvienne latérale. On arrive alors souvent à reconnaître la situation anormale, en raison, soit de leur volume, soiL des douleurs qu'on provoque. On peut alors user, pour les chasser de leur position pathologique.d'une technique analogue à celle que je viens d'indiquer. Mais, c'est surtout dans ce cas qu'une extrême circonspection est de rigueur ; il ne faut pas oublier, en effet, qu'on travaille dans le voisinage de l'uretère et des gros vaisseaux iliaques.

C Fixations aux anses intestinales. — Lauenstein en Allemagne, M. le professeur Terrier en

France ont particulièrement insisté sur les inconvénients sérieux et les troubles fonctionnels graves qu'engendrent les adhérences anormales des viscères entre eux : adhérences inteslino-épiploïques, adhérences de l'utérus à l'épiploon ou à l'intestin. Les accidents sont parfois si douloureux qu'ils rendent la vie intolérable et qu'on a dû recourir à la laparotomie pour détruire ces adhérences. Il semble qu'avant de se résoudre à une semblable éventualité, on pourrait.avecavantage, essayer les manipulations manuelles de kinésithérapie; en somme, appliquer un traitement analogue à celui qui donne cle si bons résultats dans les fixations de l'utérus. La localisation des douleurs ou des coliques indiquera le point sur lequel il faut agir.

H. — Remarques générales.

On sait combien les femmes sont tourmentées par les douleurs qui accompagnent les affections utérines, parles irradiations à distance, en par ticulier dans la région lombaire, puis par la constipation, par le nervosisme, par tout un cortège de phénomènes réflexes. Aussi faut-il d'abord tranquilliser les malades sur ces différents troubles qui cèdent au massage et à la gymnastique.

Il est aussi des affections de la matrice qui s'accoinpagnent volontiers de ténesme et d'autres désordres urinaires; ceux-ci diminuent et disparaissent à l'approche de la guérison. Mais il faut savoir que de semblables accidents peuvent être éveillés par les premières séances de traitement ; toutefois ils sont passagers et se calment très vite. Ils sont même, parfois, l'indice d'une amélioration rapide (ainsi dans les rétro-déviations qui se. redressent avec facilité).

Toutefois, il ne faut pas s'attendre à obtenir toujours un résultat rapide. Quelques semaines, souvent des mois, sont nécessaires pour constater une notable amélioration ou une complète guérison.

Gela dépend beaucoup du moment où l'on est appelé. En présence d'une affection inflammatoire qui vient, pour ainsi dire, du stade aigu d'entrer dans la phase chronique, les néo-membranes sont récentes, molles et peu consistantes. On en triomphera aisément.

Voici, au contraire, une rétro-déviation ancienne, maintenue dans le Douglas par de solides adhérences : les conditions deviennent tout autres, et,souvent,ce n'est qu'au bout d'un ou deux mois de traitement quotidien qu'on réussit à corriger cette position vicieuse.

Ces deux exemples sont bien faits pour montrer combien la rapidité des résultats est en rapport avec le degré et l'ancienneté des lésions.

Il ne faut pas davantage se hâter de crier victoire à la première amélioration. Les rechutes sont communes, même après une guérison qui semblait parfaite. Aussi faut-il continuer le traitement pendant quelque temps, même après la cessation de tous les troubles apparents.

Il reste une dernière remarque à présenter. Souvent on est appelé à soigner des affections inflammatoires utérines ou péri-utérines d'origine puerpérale, dépendant d'un accouchement à terme ou d'un avortement. Il n'est pas besoin, dans ce cas, d'attendre que la période d'involution soit totalement terminée. Mieux vaut commencer de bonne heure un massage prudent, comme on le fait actuellement dans les fractures, ce qui facilite le travail de résorption des liquides épanchés. S'il y a de grosses poches sanguines, il faut évidemment des précautions pour ne pas les rompre, et, pour commencer, on exécute les pressions surtout autour d'elles.