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On ne note que des lésions congestives (mastoïdite au début).

Les douleurs névralgiques persistent bien que diminuées ; la caisse cependant se sèche et la plaie semble se combler normalement. ;

Lorsque deux mois après le début de l’otite apparaît une crise violente de vertige témoin d’un processus destructif aigu du labyrinthe. L'absence de signes méningés permet de temporiser. Mais devant la persistance et l’aggravation des douleurs, une nouvelle intervention est décidée. Au cours de l’évidement et de la trépanation antérièure du labyrinthe, on rencontre peu de lésions. Rien de remarquable non plus au niveau du toit de l’antre. On examine alors attentivement la région sous antrale et l’on découvre une petite fistulette qui conduit en profondeur en arrière du labyrinthe. oi

Après la mise à plat du foyer rétro-labyrinthique, les douleurs spontanées cèdent et la guérison s’ensuit. :

Plusieurs points sont à remarquer :

— La persistance’ des douleurs spontanées après le drainage mastoïdien ; c’est là un indice certain dust profonde (Ramadier).

— La sédation immédiate de ces douleurs après trépa nation de la région rétro- -labyrinthique. î

Etait-il indispensable, dans ce cas, de pratiquer un évidement avec tréparation antérieure du labyrinthe ? Nous ne le pensons pas. Cette intervention n'a fait que confirmer les données cliniques ; l'absence de lésions dans l’oreille moyenne. Etant donné qu’il s 'agissail d'une

labyrinthite aiguë, et qu’en révisant la brèche mastoi-

na

dienne, on n’avait pas rencontré de lésion au toit de l’antre, ni autour du sinus, le raisonnement pouvait faire prévoir la localisation postérieure du foyer infectieux. Peut-être qu’en prolongeant simplement en profondeur la brèche opératoire, sans faire d’évidement, la guérison eûtété assurée d’autant que les phénomènes fonctionnels labyrinthiques étaient en voie d’amélioralion.

— La deuxième observation (obs. 5) a été publiée par Grunberg et résumée par Lautmann dans les Annales d'O.R. L, 1913. à

Un malade meurt de méningite après chute de cheval opéré deux mois auparavant d’une mastoïdite, un différend médico-légal se pose. La méningite ‘est-elle secondaire à la chute ou à l’otite ancienne ?

L'examen histologique tranche la question en faveur de cette seconde hypothèse, en révélant un foyer d’ostéite rétro-labyrinthique avec perforation de la face postérieure du vestibule et des lésions récentes du labyrinthe.

Il est certain qu’après la mastoïdectomie incomplète, les lésions périantrales se sont propagées dans la profondeur du rocher, en arrière du labyrinthe. Toute cette phase n’a pas élé absolument latente ; le malade continue à se plaindre de quelques bourdonnements.

Cette observation intéressante par ce côté-médico-légal l'est encore au point de vue anatomo-pathologique. Le foyer rétro-labyrinthique est en effet en rapport au-dessus du canal postérieur avec une traînée cellulaire sus-labyrinthique qui semble avoir conduit les lésions de l’antre à la face postérieure du labyrinthe,

PEAR

b) Retentissement sur la fosse cérébrale postérieure

La région rétro-labyrinthique est une voie de passage assez fréquente de l'infection mastoïdienne ou labyrinthique vers la fosse cérébrale postérieure.

Whitehead a attiré l’attention sur la nécrose de la paroi pétreuse, en regard du canal postérieur ; il signale là un «point faible » entre le bord supérieur du rocher en haut, lesinus en bas, l’orifice endocranien de l’aqueduc du vestibule en dedans. |

Jansen, puis Mouret, mettent également en valeur celte | voie de passage.

Mais quelle est l'importance des cellules rétro-labyrinthiques dans cette propagalion ?

D’après Jansen, les infections rétro-pétreuses on! souvent pour pointdedépart une lésion de la paroi postérieure du rocher, consécutive à une ostéite du canal postérieur, Mais nous avons vu plus haut, que dans ces conditions, la région rétro-labyrinthique se transforme ; le processus de condensation lié à l’otorrhée chronique supprime les cellules.

Mouret semble donner plus d'importance, dans ces complications postérieures à la suppuration de l’appareil pétreux pneumatique profond qui communique directement avec les cellules sous-antrales.

La question est simple si l’on considère deux ordres de faits très différents.

Il y a d’une part des complications postérieures secondaires à une labyrinthite au cours d’une otorrhée chro-

nique, et ayant emprunté la voie rétro-labyrinthique. Ces complications sont fréquentes, mais elles n’entrent pas dans le cadre de notre sujet.

Il y a d'autre part des complications postérieures secondaires à une mastoïdite rétro-labyrinthique au cours d’une otite aiguë et qui seules nous intéressent.

Il ne peut être question, ici, de reprendre l’étude de toutes les complications de la fosse cérébrale postérieure. Le nombre de nos observation ne nous le permet pas.

Nous ne pouvons envisager celle étude qu’au point de vue du diagnostic d'intervention.

Au cours d’une otite aiguë ou après mastoïdectomie, quels sont les signes qui peuvent faire penser à une. complication de la fosse cérébrale postérieure ?

Cette orientalion opératoire seule importe puisque l'intervention va permettre de poser à la fois le diagnostic de variété de la complication et le diagnostic étiologique, ces deux diagnostics étant souvent impos-

sibles cliniquement. |

: Nous avons dit l'importance qu’il fallait attacher dans certaines condilions aux douleurs trigémellaires et à la paralysie du VI. | Une céphalée occipitale persistante, gravative,accompagnant une légère raideur de la nuque sans autres signes méningés, doit attirer l'attention sur la fosse cérébelleuse.

‘ La constatation d’un nystagmus, quels que soient son sens et sa forme, en l’absence de troubles labyrinthiques est assez significative d’une lésion postérieure.

Dans notre observation 7, il est intéressant de noter

Se

la variabilité du nystagmus spontané, changeant brusquement de direction le lendemain de l'intervention.

Lorsqu'on constate l’un de ces signes anormaux on doit faire un examen neurologique complet, rechercher les signes méningés, cérébelleux, pyramidaux et bien entendu faire plusieurs ponctions lombaires et l'examen du fond d'œil.

Chez notre petit malade (obs. 7) les signes méningés cliniques sont au complet; la ponction lombaire montre une bypertension très marquée du liquide céphalorachidien, avec hyperleucocylose, hyperalbuminose. Ce liquide est resté constamment aseptique.

On note de l’adiadococcinésie, un Babinski en extension, du côté de l'oreille malade. Le fond d’œil est resté

normal.

L'exploration systématique de la paroi postérieure du

rocher a permis de poser le À étiologique de cette mé-. ningite de la fosse cérébrale postérieure.

— L'observation 6 rapporte un cas d’abcès extradural de la fosse cérébelleuse sans signes cliniques, découvert en suivant les lésions mastoïdiennes jusqu'en arrière du labyrinthe.