PARIS

i. n. BAILLIÈRE ET FILS , LinUAmES-ÉOn EURS rue Hautcfeuille, 19.

STJIASBOURC, TYPOGIIAPIJIE DEC. SILBERMANN.

FOUn SEHVm A

Le but de celte notice est moins de donner un traité dogmatique de la goutte, que de soulever de nouveau la discussion sur la nature et le traitement d'une maladie de laquelle la littérature médicale s'est trop peu occupée depuis un certain nombre d'années. Aussi ce qu'on va lire n'a pas la préteiflion d'être une monographie complète. En effet, en la parcourant, même d'un coup d'œil rapide, on verra facilement que certaines parties sont écrites sous forme de notice, que d'autres ont trop d'étendue, et que d'autres encore ne sont pas mentionnées du tout. Je n'ai fait que consigner ici ce que mon expérience personnelle et mes études m'ont fait regarder comme les points les plus importants. Qu'une main plus habile rejette le mauvais et emploie le bon pour édifier une œuvre classique parfaite.

Wiesbaden, juin 1860.

Une attaque de goutte régulière.

Si, en examinant d'une manière approfondie la goutte dans ses manifestations ainsi que dans ses causes, tant internes qu'externes, nous voulons nous en faire une idée bien exacte, il est de toute nécessité, vu l'abondance des états pathologiques, des symptômes e t des aspects différents qu'elle présente , qu'on en sépare soigneusement ce qui n'est qu'accessoire ou accidentel , ou inconstant , pour établir un type normal qui, sous la forme d'un tableau simple de la maladie , n'en renferme que les traits caractéristiques , et puisse servir de base et de point de départ pour des recherches ultérieures.

Or ce qui caractérise la goutte, ce n'est pas la diathèse chronique, c'est l'accès aigu. C'est lui qui donne à la maladie son individualité. Les symptômes qui caractérisent l'accès de goutte sont pathognomoniques et ne se retrouvent plus dans toute la pathologie, ni de la même manière ni même d'une manière analogue ; la diathèse goutteuse au contraire, ni dans son ensemble ni par

ses symptômes pris isolément, ne se différencie assez d'autres étals morbides pour former un type à part. En général, elle ne peut même être que soupçonnée, et n'est reconnue définitivement que par l'apparition d'un accès. Nous prendrons donc le premier accès de goutte, comme type normal de la maladie , pour notre point de départ.

Voici comme il arrive d'ordinaire :

Une personne qui s'était couchée avec toutes les apparences d'une bonne santé , est réveilléé, le plus souvent après minuit, d'un profond sommeil , par une douleur violente de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Celte violente douleur s'accroît dans les heures suivantes, elle est cuisante, lérébrante, déchirante, battante; accompagnée d'un sentiment de stupeur et de faiblesse de toute l'extrémité. Si, à ce moment, on examine la partie affectée, on ne remarq^ie aucun changement à l'endroit douloureux, mais tout le membre tremble, les muscles sont agités par de petites convulsions, ou raides et tendus ; les veines sont turgescentes.

Après plusieurs heures, la partie douloureuse commence à s'enfler, elle devient rouge , chaude, sèche, brillante, tendue, elles veines circonvoisines présentent l'aspect de varices. En même temps que ces phénomènes, apparaît la fièvre. Après plusieurs frissons il survient de la chaleur ; le pouls est plein , mou, dilaté ; la peau chaude, la soif vive, il y a de plus une grande agitation avec surexcitation des facultés intellectuelles. La langue se recouvre d'ordinaire d'un enduit blanchâtre, l'appétit est troublé, l'estomac distendu par des gaz; les selles sont paresseuses, les urines rares, la miction douloureuse ; l'urine est rouge et laisse déposer par le refroidissement des sédiments rouges, composés d'urates. Vers le malin, la douleur se calme peu à peu et finit quelquefois par disparaître tout à fait. La partie malade qui est encore gonflée et déformée par l'œdème devient humide , la fièvre diminue jusqu'à cesser tout àfaii; il se développe une légère transpiration, et avec elle vient le repos et le sommeil.

La journée suivante se passe ordinairement d'une manière assez calme, mais, pendant la nuit, les mêmes phénomènes reparaissent, moins intenses il est vrai , se prolongent de nouveau jusqu'au malin, pour diminuer alors ou disparaître tout à fait. Quand cette scène s'est renouvelée pendant plusieurs jours avec une intensité décroissante, la douleur finit par se perdre tout à fait, l'endroit malade redevient pâle, les varicosités veineuses se dissipent, le gonflement diminue, la peau commence à être le siège de démangeaisons, l'épiderme s'exfolie et se détache ; la fièvre ne revient

plus, l'acliviié de la peau reparaît, les selles reviennenl spontanément , les urines deviennent abondantes et juraenteuses.

La partie malade çonserve pendant quelques jours encore une sensibilité exagérée: il reste encore un peu de faiblesse du membre malade ; mais tout cela se dissipe rapidement, le malade recouvre la plénitude de sa santé, et en général se vante même de se porter beaucoup mieux qu'avant son accès. .

Dans des cas excessivement rares tout en reste là, et le malade on est quitte pour avoir eu cette première attaque, qui ne revient plus de toute sa vie ; mais pour cela il faut qu'il soit soumis à un concours d'influences excessivement favorables ; presque toujours l'accès revient et même par intervalles réguliers. Ces intervalles sont formés de périodes différentes : tantôt c'est au bout de plusieurs années seulement, tantôt au bout de deux ans, d'un an, ou même de six mois que l'accès revient périodiquement. Les attaques annuelles se montrent ordinairement à la fin de l'hiver et au printemps ; quand il y a deux attaques par an, la seconde se montre d'habitude en automne. Si la maladie conserve la forme régulière, les accès sont les mêmes , à des intervalles égaux, seulement on observe souvent de l'alternance dans la violence des symptômes, de manière qu'une attaque très-violente est suivie d'une autre, qui l'est beaucoup moins. La maladie peut se maintenir ainsi au même degré pendant nombre d'années , et le patient arriver à un âge très-avancé ; d'autres fois avec les années elle diminue d'intensité, les intervalles deviennent plus longs et la maladie disparaît sans laisser d'autres traces sur son passage.

Nous allons essayer maintenant de compléter cet accès type , en indiquant les variations qu'il peut subir dans quelques-unes de ses manifestations.

La plupart des malades et même beaucoup d'auteurs prétendent que la première attaque de goutte se montre sans avoir été précédée de prodromes sensibles. Graves dit n'avoir jamais observé de symptômes particuliers, et Sprengel va même jusqu'à mentionner comme un symptôme caractéristique de la goutte, que les premières attaques n'en sont jamais précédées de prodromes. Je suis d'avis que c'estlà une erreur. Les goutteux se trompent ou nous trompent. Ils se trompent eux-mêmes parce qu'ils ne reconnaissent pas les légers symptômes qui se montrent en général dans la goutte hérédilaii e ; mais on n'a qu'à les rendre attentifs à certains symptômes isolés, et bientôt ils se rappellent très-bien qu'en effet ils les ont ressentis depuis plusieurs années pendant lesquelles les symptôiues se sont prononcés peu à peu. Les prodromes beaucoup plus prononcés de la goutte acquise sont traités par les malades avec la

même légèreté avec laquelle ils ont acquis la maladie. Ils feignent de ne s'être aperçus de rien pour faire accroire au médecin que l'ennemi s'est approché sans prodromes qui les eussent avertis du danger, espérant ainsi excuser leur persistance dans les excès. Entre les prodromes il faut distinguer ceux qui ont précédé de beaucoup l'accès et qu'on doit regarder comme des symptômes de la diaihèse goutteuse , et ceux qui indiquent une attaque prochaine.

En ne tenant pas compte de l'influence des causes occasionnelles qui peuvent hâter l'apparition d'un accès et abréger ainsi de beaucoup la période prodromique et même la supprimer tout ù fait, ou observe en général, avant l'apparition de l'accès, les changements suivants :

i" Une dépression du système nerveux, qui se manifeste, tantôt sur les centres nerveux, tantôt sur l'activité nerveuse périphérique. Cet étal se compose souvent d'une augmentation des symptômes de la diathèse goutteuse qui existent déjà. Le moral des malades s'altère, ils sont paresseux de corps et d'esprit, ils deviennent peureux et s'inquiètent de leur avenir; ils ressentent des anxiétés précordiales, de la difiîcnité à respirer, et s'attribuent des maladies imaginaires. Leur sommeil est lourd et interrompu par des rêves inquiétants et des cauchemars. Les fonctions de la vie végétative ne s'accomplissent que difficilement et d'une manière imparfaite. L'appétit est troublé, ils ont souvent des flatulences, les selles sont paresseuses, la peau ne fonctionne plus, les urines sont rares , mais déposent fortement. Tout mouvement corporel leur est pénible, ils se plaignent souvent de points douloureux dans le dos et entre les épaules, d'engourdissement des membres, surtout du membre qui va être le siège de l'accès.

2» Une surcxciiaiion du système nerveux. Le malade ressent un bien-être et une gaîté inusités, il recherche la société d'amis qui sont gais ; il est spirituel , folâtre et porté vers les plaisirs de Bacchus et de Vénus. Son appétit est considérablement augmenté, la nourriture riche et abondante qu'il prend ne l'incomuiode nullement, ses selles sont faciles, molles, presque diarrhéiques ; ses urines abondantes mais pâles, spastiques, sans sédiment. Sydenham compare cet état à un beau soleil qui précède l'apparition d'un orage.

D'autres fois cette excitation du système nerveux se traduit au dehors par des manifestations beaucoup moins agréables. Dans ces cas on observe des frissons, des horripilations, une surexcitation fiévreuse, une grande irritabilité dans le caractère ; ou bien il se produit de la dyspepsie, avec des renvois acides et des crampes d'estomac; des envies pour certains aliments, des démangeaisons

dans le nez, des bouidonnemenls d'oreille , des colkjues, des palpitations, des points douloureux au cœur, aux poumons, ou des sensations douloureuses fugitives dans les extrémités. Scudaraore indique comme un des signes précurseurs les plus fréquents d'une attaque prochaine, des crampes dans les muscles de l'extrémité menacée, et Sydenham, un sentiment de pesanteur et, comme si un courant d'air froid passait sur les hanches et les jambes; d'après Graves, les malades croient très-souvent éprouver une sensation comme si l'on faisait passer un objet mou sur les troncs nerveux , des centres vers la périphérie.

3° Un c]iangeme7it soudain dans l'étal de santé habituel, soit en bien soit en mal. Si les symptômes d'une maladie, qui existe depuis quelque temps, disparaissent subitement sans être remplacés par d'autres ; ou s'il s'en montre d'autres, sans cause particulière qui puisse les expliquer, le sujet est ordinairement menacé d'une attaque de goutte. Gaiidner', surtout, insiste sur le rapport dans ce changement de symptômes internes en externes etc., en disant : « Le malade a de la sensibilité dans les pieds, en marchant il se «plaint que sa chaussui-e est trop étroite, que ses doigts et ses «mains sont raides. Quand ces infirmités extérieures paraissent; il « se trouve en général délivré de sa dyspepsie , mais ces symptômes « extérieurs disparaissent-ils sans que la dyspepsie revienne , l'ac- « cès de goutte est imminent.»

Dans la goutte qu'on appelle acquise, les prodromes sont le plus marqués avant la première attaque et ne se montrent plus si clairement aux accès suivants. On observe tout le contraire dans la goutie héréditaire : ici les prodromes qui annoncent le premier accès sont presque nuls, tandis qu'ils deviennent beaucoup plus sensibles pour les attaques suivantes. D'après ce que nous venons de dire, on voit que les symptômes précuiseurs d'une attaque sont très-variés et que la manifestation en dépend complètement de l'individualité de chaque sujet. Les mêmes manifestations qui ont annoncé la première attaque, se répètent en général avec plus ou moins d'intensité dans toutes les attaques suivantes, de manière que chaque malade a ses sigues propres auxquels il reconnaît l'approche d'une attaque, comme chaque femme a ses phénomènes particuliers auxquels elle reconnaît qu'elle est enceinte.

La douleur par laquelle débute l'accès est toujours d'une grande violence, et tous les maladi'S assurent qu'ils n'en ont jamais ressenti de pareille. Sous l'influence de la surexcitation nerveuse dans laquelle ils se trouvent, ils ont inventé toute espèce de com-

' De la goutte , avec des annolalions par le docteur Braun.>Yiesbaden 1838.

paraisonsel d'amplifications pour la bien dépeindre. Sydenliam, qui l'a éprouvée lui-même, la compare dans sa première apparition à un sentiment de dislocation accompagné d'une sensation d'eau froide qu'on verserait sur la partie malade ; plus tard il ressentait comme des pincements, des déchirements. D'autres la comparent à la douleur que vous ressentiriez si l'on vous enfonçait un clou dans les chairs; d'autres fois c'est un chien qui mangerait les chairs, c'est du plomb fondu qu'on verserait dans le membre, c'est une vis qu'on ferait pénétrer etc. Le docteur Walson* raconte qu'un spirituel Français lui en a fait la description suivante : « Mettez une « articulation dans un élau et faites serrer la vis jusqu'à ce que «vous ne puissiez plus supporter la pression plus longtemps, et « vous aurez la douleur rhumatismale ; mais alors faites encore « faire un tour complet à la vis et vous aurez une idée parfaite de «la douleur d'un accès de goutte.»

La violence de la douleur est augmentée par la plus légère pression , de telle façon même que la pression de la couverture du lit ou même un léger ébranlement de la chambre deviennent insupportables. L'approche ou même l'idée de toucher la partie malade paraît déjà au malade devoir lui faire augmenter sa douleur. Malgré cela il change continuellement de position, jusqu'à ce que la douleur cessant, il croie avoir trouvé la bonne, et tout épuisé finit par s'endormir. La douleur diminue rapidement et cesse ordinairement tout à fait vers le malin. C'est donc avec raison que Garrod et Sydenham regardent une attaque de goutte comme un composé d'une série de petits accès. La douleur que le malade ressent pendant l'intermission et à la fin de l'attaque, se dislingue facilement de la douleur primitive et doit être regardée comme un résultat de l'exsudation et de l'irritalion inflammatoire qui en est la suite.

C'est l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil qui est le siège ordinaire de la douleur ; nous pouvons donc regarder celte articulation comme le siège ordinaire d'une attaque de goutte normale, ce qui justifie aussi le vieux nom de podagra qu'on lui a donné. Néanmoins la maladie peut envahir d'autres points, sans que pour cela les symptômes s'écartent du type normal que nous avons établi ; seulement les manifestations secondaires de la congestion et de l'exsudation sont modifiées par la structure anatomique diiTérente de la partie attaquée. D'après Gairdner, la douleur est d'autant plus violente que le siège de la maladie est plus rapproché des centres ; de manière que , quand la goutte envahit la main , elle est plus douloureuse que quand elle envahit le pied ; à

^ Lectures on the principes and pratice of pliysic.

l'épaule la douleur est plus violente qu'à la main ; mais ces règles générales souffrent de nombreuses exceptions.

En général la goulie paraît avoir une préférence pour le côté gauche. Dans 40 cas de goutte primiiive des exlréraités inférieures, 24 ont occupé le côté gauche et 16 le côté droit. Scudamore a fait une statistique très-complète sur la fréquence relative des endroits qu'envahit la goutte primitive ; il en ressort que, sur 516 cas, 314 fois un gros orteil seul a été envahi ; 27 fois les deux en même temps , et 31 fois les gros orteils en même temps que d'autres parties. Parmi les 144 cas restants, ont été envahis par ordre de fréquence : 36 fois une malléole, 11 fois les deux, 26 fois un cou-depied , 6 fois les deux , 11 fois le genou , 10 fois le côté externe du pied , 6 fois le talon, 4 fois le tendon d'Achille, 4 fois l'articulation de la main, autant de fois le dos delà main et 1 fois le pouce, le médius, les deux doigts et d'autres parties.

Dans mes 40 cas que j'ai cités plus haut, la première attaque a envahi : 36 fois le gros orieil, 2 fois le dos du pied, 1 fois le genou et 1 fois la hanche. D'après Garrod , la fréquence des attaques primitives sur le gros orteil serait encore plus grande ; d'après lui, sur 100 cas, il n'y en aurait que S qui occupaient d'autres parties. L'attaque n'envahit en général qu'une seule articulation; dans d'autres cas, il y en a plusieurs qui sont envahies simultanément ; pourtant, ifiôme dans ce cas, il est rare que deux ou plusieurs articulations soient prises avec le même degré d'intensité.

La rougeur de la partie envahie varie au bout de quelques heures, depuis le rouge pâle jusqu'au rouge foncé. Quand la peau est envahie en même temps, la rougeur simule souvent celle de l'érythème qui dans ces cas peut s'étendre plus loin que la pai tie malade ; mais le plus souvent la rougeur est pourpre et il n'est pas rare de remarquer de véritables ecchymoses. L'état variqueux du réseau veineux qui entoure le point malade et la distension de res veines, ont attiré l'attention de beaucoup d'auteurs et manquent rarement dans une attaque normale bien conditionnée.

Le gonflement est en général en rapport direct avec la violence de la douleur; il se transforme par la suite en œdème, prend un teint vert jaunâtre et se termine par des démangeaisons et la desquamation de l'épidernie. Ce gonflement est causé par une exsudation séreuse qui contient, comme nous le prouverons plus lard, de rurale de soude en quantité anormale. L'œdème a été regardé par beaucoup d'auteurs comme un élément de diagnostic très-imporiant, surtout pour différencier la goutte du rhumatisme ; je ne crois pas que ce symptôme ait toute l'imporlance qu'on lui attribue à cet égard, car cet œdème se présente aussi quelquefois dans le

rhumatisme, et peut même manquer dans la gouUe. Pour cette dernière pourtant cet œdème, a de la valeur par ses rapports avec un excès d'urée dans le sang , comme dans l'albuminurie; la desquamation non plus n'a pas une grande signification : elle se montre aussi dans d'autres maladies dans lesquelles la peau est irritée, et du reste elle n'est pas constante dans la goutte. Sur 234 cas , Scudaniore en a observé 78 sans desquamation , et Garrod a fait des observations analogues.

L'inflammation goutteuse et son gonflement, à quelque degré qu'ils parviennent, ne se terminent jamais par suppuration, et je crois que c'est là un signe pailiognonionique qui diflerencie la goutte d'avec une inflammation véritable. Les abcès goutteux qui se forment dans le cours ultérieur de la maladie, ne contredisent nullement ce que je viens d'avancer, car ils sont en général la suite d'une irritation mécanique que provoquent les concrétions, et ces abcès eux-mêmes ont une marche caractéristique.

La fièvre qui accompagne l'attaque de goutte est en général en rapport direct avec la violence de la douleur et les forces du malade. Son intensité se règle exactement sur celle de l'accès et elle est rémittente, intermittente ou exacerbante comme l'accès et en même temps que lui. La réaction fébrile n'est jamais inflammatoire.

L'état moral des malades montre une grande surexcitation et une grande impatience. Sydenham dit: « On pourrait tout aussi bien «appeler un accès de goutte un accès de colère.» Les personnes , même les plus douces et les plus aimables, paraissent avoir changé de caractère. En même temps les facultés intellectuelles sont dans un grand état de surexcitation et très-souvent on rencontre de magnifiques dispositions pour les travaux d'esprit et d'imagination.

L'état saburral de la langue, la perte d'appélit et les différents troubles digestifs correspondent avec les autres troubles de l'état général et n'ont point de rapport direct avec l'attaque, car même dans beaucoup de cas la langue et l'appétit restent à leur état normal.

Quant aux organes de sécrétion, on peut dire qu'en général ils sont inactifs depuis le commencement jusqu'au summum de l'attaque, et que depuis le moment où elle décroît , jusqu'à sa fin, les sécrétions deviennent très-abondantes.

La paresse du tube digestif va quelquefois jusqu'à une constipation opiniâtre contre laquelle les purgatifs les plus violents restent impuissants ; plus tard au contraire , les purgatifs les plus légers sufiisent pour provoquer des selles très-abondantes, souvent même celles-ci se produisent spontanément. Au commencement la couleur des fèces est pâle, d'un jaune grisâtre, et indique l'absence

delà bile ; vers la fin elles deviennent brun foncé, verdâtres. Si , au début de l'atuique, on examine le bas-ventre, on le trouve tendu, tympaniiiqiie, l'hypochondre droit esl tuméfié et la percussion montre que le foie dépasse les fausses côtes de deux à trois pouces. En examinant de nouveau le bas-ventre après l'attaque, on le trouve mou et à son état normal , et le foie aussi est revenu à ses dimensions habituelles. Le docteur Badd ' a très-bien décrit ce gonflement du foie , dû à une congestion périodique.

La peau qui au commencement est sèche, redevient déjà plus humide pendant la première intermittence, pour se couvrir souvent , vers la fin , d'une sueur abondante. Garrod croit que cet état de la peau peut servir de signe différentiel entre la goutte et le rhumatisme, car dans ce dernier cette sécrétion est très-copieuse dès le début. La sueur qui se produit à la fin de l'attaque a été l'objet de recherches plus étendues. StoU prétend que son odeur est trèsaigre, ce que je n'ai jamais pu constater. Le docteur Ch. Petit* a rassemblé la sueur sur trois goutteux, à la fin de l'attaque; il l'a fait soumettre à l'analyse chimique par M. Henry, qui prétend y avoir trouvé chaque fois de l'urate de soude.

Garrod a répété ces expériences et a trouvé des résultats opposés. Dans le premier cas, où la sueur présentait une réaction acide très-prononcée, la réactfon, faite avec le plus grand soin par l'acide muriatique, ne fil pas découvrir la moindre trace d'acide uiique; dans le second cas on a trouvé quelques cristaux d'acide urique ; mais Garrod lui-même croit à une erreur, car, à proximité de l'endroit sur lequel on avait recueilli la sueur, il se trouvait, sous la peau, de nombreuses concrétions goutteuses; dans un troisième cas, plus significatif, on n'a pas non plus trouvé d'acide urique, mais en revanche de l'oxalate de chaux en quantité assez considérable.

Pendant l'atlaque, la sécrétion urinaire montre des variations très-sensibles qui ont une grande signification, vu la relation intime qui existe entre la goutte et les reins. Voici les résultats qu'ont donnés les observations et les recherches qu'on a faites jusqu'ici :

Au commencement de l'atlaque et jusqu'à sou summum, la quantité d'urine esl constamment diminuée; vers la fin au contraire, et quand la fièvre est tombée, elle devient très-abondante. Tous les auteurs qui ont écrit sur la goutte sont d'accord sur ce point. Les variations dans la quantité dépendent de la quantité de

'Maladies du foie, Induit de l'anglais par le docteur Henocli. 'Les eaux minérales de Vichy.

liquides absorbés, cle l'étal de la peau et du tube digestif, et de l'individualité du sujet. Gai rod a mesuré avec soin l'uriue de quelques goutteux qui présentaient une attaque normale. Dans un cas , la quantité d'urine recueillie le premier jour, pendant vingt-quatre heures, pesait 24 onces ; le troisième jour, après la cessation de l'attaque, 63 onces ; dans un second cas, il a recueilli , le premier jour, 10 d/2 onces, le neuvième jour, 36 onces; dans un troisième cas il a obtenu , le premier jour, 25 onces , et le cinquième , 47 onces. Chez d'autres malades il est vrai , l'augmenlaiion n'était pas si sensible, et il est très- probable que la quantité obtenue dans ces trois cas dépasserait la moyenne que l'on obtiendrait si on la prenait sur un plus grand nombre de malades.

Au commencement la couleur de l'urine est rouge foncé, elle devient pâle vers la fin. Au bout de peu de temps elle se trouble et dépose un sédiment rouge brique , dont la quantité augmente également vers la fin de l'altaque.

Son poids spécifique augmente. Quant à'ia composition chimique de l'urine pendant une attaque de goulle , les avis sont jusqu'ici très-partagés , surtout en ce qui concerne la plus ou moins grande quantité d'acide urique qu'elle l enferme. Certains auteurs, qui regardent l'acide urique comme, la cause prochaine de la goutte , et pour qui même l'attaque de goutte n'est autre chose qu'un effort critique de la nature qui cherche par là à débarrasser l'économie de cette matière peccanie , s'appuyant du reste sur les sédiments abondants qui se produisent, ont prétendu, sans autre contrôle ni preuve scientifique, que la quantité d'acide urique augmente pendant et surtout vers la fin de l'attaque. D'autres, s'appuyant sur les recherches de Berthollel , admettent qu'avant et pendant l'attaque l'urine ne contient pas de traces d'acide urique, et que celui-ci n'apparaît qu'à la fin et alors d'une manière abondante, comme crise. Mais ces deux manières de voir ont été complètement l éfulées par suite des progrès de la chimie analytique. Cette dernière a fait voir que l'acidité de l'urine est due à la présence de sels phosphorés acides , et peut-être aussi , d'après Lehmann, à de l'acide hippurique et à de l'acide lactique, libres, et ne dépend nullement de la présence d'une plus ou moins grande quantité d'acide urique. Elle a montré encore qu'une réaction alcaline, ou une réaction acide plus ou moins prononcée, n'autorisaient pas BerthoUet et ses partisans à conclure à l'absence de l'acide urique ou à sa présence en quantité plus ou moins considérable, suivant le degré de réaction ; que les sédiments de sels uriques ne sont pas une preuve absolue de son augmentation dans l'urine, car, même d'après Becquerel, l'urine qui ne dépose pas,

renferme fréquemment plus d'acide urique que celle qui dépose. Elle nous apprend encore, d'après Lehmann et Sclierer, que la formation des sédiments composés d'uratede soudeel d'acide urique libre est due à la décomposition de la matière colorante exlractive. En effet, par la décomposition du pigment, il se forme de l'acide urique libre qui enlève aux urates dissous dans l'urine une partie de leur base; il se forme alors de l'uraie de soude acide et de l'acide urique qui reste libre.

Il s'ensuit que la formation de sédiments uriques n'est pas du tout par elle-même une preuve qu'il y ait dans le sang un excès d'acide urique et d'urates, lesquels auraient du être éliminés par les reins.

Des analyses récentes, faites sur l'urine recueillie pendant vingtquatre heures, ont complètement justifié les idées que nous venons d'énoncer. Nous devons également ces résultats aux recherches infatigables du docteur Garrod, qui a prouvé que, pendant l'attaque de goutte, la quantité d'acide urique contenue dans l'urine est rarement augmentée, mais qu'au contraire elle est très-souvent diminuée. Si nous admettons avec Becquerel que la quantité normale sécrétée pendant vingt-quatre heures est de 8 grammes, la plus forte quantité qu'on ait trouvée sur sept malades, a été de 88','12, et la plus petite de Ob"',4i25 , et la moyenne de 3e'',62. Dans sept cas isolés on a trouvé be^OS, Qk^OS, 2e%58, 3e'',76, 4«'',46, û8',28 et Sb^SS. Dans ces cas l'urine présentait les aspects les plus variés : dans les uns elle était fortement colorée en rouge, dans les autres elle était trouble, dans d'autres on a observé un dépôt d'acide urique cristallisé ; dans quelques-uns elle ne renfermait pas de sédiment du tout. Il ressort encore des expériences de Garrod que, vers la fin, l'acide urique augmente. Chez un malade, on a obtenu le premier jour l8'-,30; la quantité a augmenté progressivement jusqu'à donner le cinquième jour 3K^05 ; chez un second, elle a été le premier jour de 0k'',84- et le cinquième de 2k%76; chez un troisième, le premier jour a donné OK"-,:» et le dixième 28%9. Si nous ajoutons que, d'après les données générales de l'expérience, le dépôt augmente vers la fin de l'attaque, en même temps que la quantité d'urine, nous pourrons avec une certaine certitude établir la proposition suivante : au conïmencement et jusqu'au summum de l'attaque, la sécrétion de l'acide urique est au-dessous de la normale; elle atteint, au contraire, d'habitude la normale vers la fin, souvent même elle la dépasse.

Une autre circonstance que l'expérience nous a encore apprise, c'est que les changements qu'on observe dans la sécrétion urlnaire

pendant une aiiaque de gouile , sont en rapport direct avec la fièvre. Si la fièvre est violente, l'urine est rare et fortement colorée; si elle diminue, elle revient plus abondante et forme ces riches dépôts qu'on observe aussi à la fin d'autres fièvres et qu'on a l'habitude de regarder comme des excrétions critiques.

11 se présente encore une autre question, c'est celle-ci : Pourquoi les sédiments apparaissent-ils plus régulièrement dans un accès de goutte normale, que dans d'autres affections morbides fébriles? Nous devons attribuer cela au génie particulier de la goutte, et nous y reviendrons plus tard. Néanmoins, avant d'aller plus loin, je veux attirer l'attention sur les points suivants. Remarquons tout d'abord qu'au commencement de l'attaque fébrile, et à son maximum d'intensité, l'urine est rare, fortement colorée, et par conséquent plus concentrée que dans d'autres maladies; par là aussi elle renferme plus de pigment décomposable, et, par suite aussi, l'acide urique, et les sels uriques se déposent plus facilement et plus complètement. De plus, il est à supposer qu'à ce moment, et même avant son excrétion, l'urine renferme quelquefois des acides libres, de l'acide lactique ou de l'acide acétique, qui souvent provoquent une irritation de la vessie, de manière que c'est déjà dans cet organe que se dépose l'acide urique.

Cet acide est-il sécrété par les reins, ou bien se forme-t-il dans la vessie par une décomposition rapide du pigment et des mucosités vésicales ? Voilà ce qui est encore indécis. Tout ce qu'on sait positivement, c'est que la présence d'un acide quelconque libre précipite rapidement l'acide urique, ainsi que les urates sodiques de leurs combinaisons et cela d'une manière assez complète, d'où il se forme ordinairement un sédiment abondant, qui a fait croire, à tort, à un excès d'urates.

Pendant l'attaque de goutte normale, la quantité d'urée ne paraît pas éprouver de changement sensible. Dans un cas, Garrod l'a trouvée augmentée. Il est arrivé, avec une alimentation insuffisante, à 38'',20. On n'a pas fait de recherches sur les autres éléments que renferme l'urine. Lehmann suppose que, concurremment avec les urates, il se trouve dans les sédiments une quantité considérable d'oxalate de chaux. C'est là le tableau d'une attaque de goutte régulière avec ses variations et ses accessoires les plus importants , et qui peut servir de type. Beaucoup d'auteurs l'ont caractérisée sous le nom de c^ome aiguë, gotille légitime, gouUe slhénique- Gairdner, qui a établi trois stades, en prenant en considération les changements que subit la constitution, regarde comme premier stade l'attaque normale que nous venons de décrire, période dans laquelle la constitution a encore toute sa vigueur et après laquelle

les désordres que l'économie a éprouvés, sont complètement réparés. Toute manifesiation qui s'écarterait de la marche normale et des variations des symptômes isolés que nous avons indiqués plus haut, doit être regardée comme une anomalie. Ces anomalies sont très-variées et peuvent se montrer, dans la fréquence des attaques, dans leur siège et leur alternance, dans l'augmentation, la diminution, la disparition ou l'apparition de symptômes et d'états pathologiques importants, dans une disparition incomplète des symptômes etc. Mais toutes ces anomalies, comme l'a fort bien fait voir Gairdner, sont une preuve que la constitution est ébranlée, qu'elle oppose moins de résistance à la maladie qui va l'envahir, qu'elle réagit moins contre les maladies existantes, et qu'elle n'est plus dans le cas de se débarrasser complètement des reliquats de la maladie et de rétablir l'iniégrilé de l'organisme.

L'attaque normale se caractérise par des symptômes caractéristiques constants, par une réaction locale et générale énergique, contre l'irritation étrangère, par une résorption complète des produits pathologiques, et par uu rétablissement parfait de la santé. Tant que la constitution reste vigoureuse, la maladie conserve celte forme normale; mais si la constitution devient souffrante , si elle s'affaiblit par suite d'autres causes, ou si elle est naturellement faible, l'attaque devient irrégulière, et, d'après le plus ou moins de faiblesse, on y observe deux degrés différents. Dans le premier degré, les symptômes caractéristiques se montrent encore, mais ils sont moins prononcés, la réaction locale et générale est moins forte, ou même manque complètement ; la marche est lente, les produits pathologiques se résorbent d'une manière incomplète, et l'économie en général ne revient plus à son premier degré de force.

Dans le second degré, les symptômes pathognomoniques font presque défaut, ils sont plus ou moins effacés par des symptômes accidentels, il n'y a de réaction ni générale ni locale, le siège de la maladie varie, la marche en est irrégulière et l'économie se détériore visiblement. Le premier degré caractérise une attaque de goutte chronique, le second, la goutte atonique.

Une attaque de goutte chronique.

Voici les traits qui différencient une attaque de goutte chronique d'une attaque normale: les attaques sont plus fréquentes, les intervalles qui les séparent sont moins réguliers ; généralement il y a des symptômes très-prononcés de dyspepsie. Comme prodromes, pendant l'attaque, les symptômes sont moins prononcés,

la marche est beaucoup plus lente, les produits exsudés se résorbent incomplètement et l'économie ne se rélablit plus complètement.

La goutte peut être chronique d'emblée ou le devenir à la suite d'une attaque régulière. Le premier cas a pour cause une constitution faible, et le plus souvent des dispositions héréditaires prononcées ; dans le second cas, qui est plus fréquent, le passage à l'état chronique est ordinairement favorisé par l'affaiblissement de la constitution , par des attaques répétées de la maladie elle-même, par la continuation d'un genre de vie déréglée, par un traitement mal entendu, par l'intercurrence d'autres maladies, et enfin par des dispositions individuelles inconnues. L'expérience nous apprend que la goutte héréditaire passe plus facilement à la chronicité que la goutte acquise ; elle nous apprend encore qu'elle se montre plus fréquemment au terme moyen de la vie que dans un âge plus avancé.

Les prodromes qui annoncent l'attaque , que la maladie soit primitive ou secondaire , sont marqués par des symptômes gastriques plus prononcés que ceux d'une attaque normale, et parmi ces symptômes c'est la dyspepsie qui se montre le plus souvent et d'une manière plus opiniâtre.

Les malades se plaignent de digestions difficiles, pénibles; ils ont des flatulences, des pyrosis, des renvois acides, des hoquets, des crampes d'estomac ; leur ventre est plein, tendu, et le moral est abattu. Si la maladie est secondaire, à ces manifestations se joignent encore les prodromes individuels que nous avons décrits plus haut.

Les premiers indices qui peuvent faire craindre que les attaques ne prennent la forme anormale, consistent dans l'augmentation de leur fréquence. Les périodes annuelles deviennent semestrielles, puis mensuelles , et les intervalles non-seulement deviennent plus courts , mais ils deviennent aussi irréguliers. L'attaque se montre plus rarement à une certaine heure de la nuit, mais ù toutes les heures du jour et de la nuit, et elle est fréquemment provoquée par des causes occasionnelles insignifiantes , telles qu'un refroidissement, un coup, une pression, un mouvement musculaire violent , un écart de régime , une émotion morale. Le froid et l'humidité sont particulièrement nuisibles à ce genre de malades, et l'hiver surtout est pour eux une saison dangereuse. Le siège privilégié de la maladie est toujours l'articulation niétatarso-phalangienne, mais non plus avec cette fréquence prédominante que l'on observe dans les attaques normales. La douleur, tout en étant toujours caractéristique, est cependant moins violente , souvent elle

esl brûlanlc ei alterne avec une sensation de froid ; l'attouchement n"est pas aussi insupportable, les nerfs moteurs ainsi que les centres nerveux sont moins excités, il y a au contraire plutôt une sensation de pesanteur et de la somnolence. La rougeur, la chaleur et le gonflement se montrent plus tard d'une manière irrégulière et incomplète. La rougeur n'est pas si intense, elle ressemble à un léger érylhème, se dissipe rapidement pour être remplacée par un gonflement œdémateux diffus. Les veines sont fortement distendues et turgescentes. La réaction fébrile est légère et souvent manque compléleraenl ; en revanche, les symptômes gastriques sont plus prononcés, la langue est recouverte d'un enduit épais, blanc jaunâtre, il y a de l'anorexie, des flatulences, le ventre est plein, tendu et il y a de la constipation. L'urine est moins rare , moins fortement colorée et dépose moins abondamment. Les rémissions que nous avons indiquées plus haut sont moins sensibles, ordinairement même ces manifestations légères se maintiennent et l'attaque se prolonge pendant des semaines et des mois entiers. Dans d'autres cas, il se montre coup sur coup plusieurs attaques, à des endroits différents, de telle sorte que la seconde et les suivantes commencent pendant que la première n'est encore qu'à la période de décroissance. Peu à peu quelques-uns des symptômes disparaissent, mais le produit de l'exsudation ne se résorbe qu'imparfaitement et il reste à l'endroit affecté des indurations, ainsi qu'une grande faiblesse du corps et un état de souffrance de toute l'économie. Les concrétions particulièrement sont la marque caractéristique de celte forme de goutte anormale; en même temps ce sont elles aussi qui font perdre au malade, plus ou moins, les fonctions de ses membres, et empoisonnent ainsi sa vie entière. A la fin de l'attaque, quand c'est l'articulation qui était prise, le gonflement présente de la fluctuation; si le tissu cellulaire était le siège de la maladie, le gonflement est œdémateux; plus lard il donne au toucher la sensation de bouillie, puis on y sent de petits grains, cl enfin il devient solide; avec le temps il continue à durcir. La nodosité qui reste en dernier lieu est petite, relativement ù la quantité de sérum qui était exsudée, mais chaque attaque consécutive ajoute une couche nouvelle à la nodosité primiiive, de manière que , peu à peu, celle-ci prend un volume considérable. Garrod' a publié là-dcssus de belles recherches.

L'exsudation qui se fait pendant l'attaque occupe et l'articulalion elle-même et les tissus circumvoisins, et par suite, il se forme aussi des concrétions dans l'intérieur de l'arliculation, cl

'Goul and rheumatio Guut. London iS'od.

non pas seulement tout autour, comme on l'a cru pendant longtemps. Dans l'intérieur de l'articulation, ces concrétions se présentent tantôt sous forme de cristaux qui se sont déposés sur les cartilages, tantôt comme une masse blanche, molle, de la consistance d'un emplâtre qui recouvre les cartilages et la synoviale, et empêche les mouvements ; d'autres fois sous la forme de plâtre qu'on aurait versé dans l'articulation et qui, en se solidifiant, aurait rempli toute la cavité articulaire et produit ainsi l'ankylose. En dehors de l'articulation, on les trouve sur la surface extérieure de la capsule articulaire, dedans et sur les bourses muqeuses, sur les tendons, sur les ligaments, ainsi que dans le tissu cellulaire ambiant dans lequel ils sont déposés sous forme de corps ronds, anguleux, pointus, librement et sans être entourés d'une capsule, ou de tout autre tissu de nouvelle formation.

Les concrétions goutteuses se forment particulièrement aux mains et aux pieds ; ce sont surtout les mains qui pai-aissent en être le siège de pi édilection. Quand ces dépôts existent pendant un certain temps, le tissu cellulaire qui les entoure et les ligaments des articulations s'épaississent par l'irrilaliou mécanique qu'ils provoquent.

Ces deux causes ont pour résultat de déformer les articulations, qui deviennent épaisses, tordues, recourbées ; souvent il se forme des subluxations et des ankyloses.

Les dépôts qui se forment contre et dans les bourses de glissement, empêchent les mouvements des tendons qui deviennent fragiles. D'après le docteur Johnson', piesque tous les cas de rupture du tendon d'Achille s'observent chez des goutteux. Quelquefois les concrétions se rapprochent de l'extérieur de la peau, à travers laquelle elles se fraient un passage pour apparaître sous l'épiderme sous forme de pointes et d'élevures blanches. Si ell€s se maintiennent dans cette position pendant un certain temps, l'irritation qu'elles avaient provoquée disparaît, la fente de la peau par laquelle elles avaient passé se referme derrière elles et elles finissent par être expulsées à travers une fissure de l'épidémie, sous forme de masse sèche, sans suppuration et sans autre sécrétion morbide.

Dans d'autres cas elles paraissen t immédiatement sous l'épiderme comme un produit qui s'est formé dans le réseau de Malpighi; elles le traversent alors de la môme façon, sans suppuration et sans laisser de cicatrice. Mais en revanche, les concrétions qui sont situées plus profondément, provoquent assez souvent par leur posi-

'Lancet, 1851.

tion, leur volume, leur forme, par suite d'une compression mécanique à laquelle ils sont exposés, etc. , une irritation plus considérable des tissus qui les entourent, et il se forme un abcès.

La peau, dans ces cas, prend une coloration foncée, d'un rouge bleuâtre, l'abcès s'ouvre en dehors, et il s'en écoule un liquide purulent dans lequel on trouve des concrétions qui ont depuis le volume d'un pois jusqu'à celui d'un œuf de pigeon, ou bien, une masse liquide, épaisse, blanche, laiteuse, semblable à du mortier liquide. La cavité de l'abcès, qui a l'aspect d'un ulcère atoniquc, reste telle quelle, souvent pendant un temps fort long; il en sort encore, de temps en temps, une niasse liquide, analogue à la première, et qui s'est détachée du tissu cellulaire environnant ; puis, peu à peu, avec beaucoup de peine, et après un temps souvent fort long , cette cavité finit par se combler et se cicatriser.

J'ai traité un malade qui portait depuis des années de ces ulcères aux articulations des deux pieds. Ces ulcères laissaient passer à des intervalles assez rapprochés des concrétions d'un volume assez considérable et que le malade conservait et emportait avec lui dans une boîte, avec une analyse très-bien faite qu'il s'était procurée. La formation de ces abcès et l'expulsion des concrétions ont pour avantage de procurer une amélioration locale dans les mouvements des membres affectés; on prétend même que la durée de la suppuration a eu quelquefois pour résultat d'éloigner les intervalles des accès do goutte, mais en général ils n'ont d'autre résultat que d'épuiser le malade et d'accélérer le moment fatal.

Certains malades présentent une disposition particulière pour avoir des concrétions en niasse, et cette disposition paraît même être héréditaire. On prétend qu'elles peuvent être provoquées par d'autres causes, telles que des émotions morales, une mauvaise nourriture. Je crois que ce qui contribue beaucoup à cet état, c'est une sécrétion urinaire incomplète et surtout la sécrétion incomplète ou même nulle de l'acide urique.

Dans le cas que j'ai cité plus haut, une analyse très-exacte de l'urine, faite par Neubauer, n'a donné que des traces à peine sensibles d'acide urique. On désigne ces dépôts abondants sous le nom de yoiUle calcaire ou pierreuse. Quand la disposition aux concrétions est très-prononcée, il s'en forme dans d'autres parties du corps, même très-éloignées du siège de la maladie, et cela souvent sans douleur sensible. Un malade m'a montré un matin sur le dos de la main un tophusdu volume d'une petite fève qu'il prétendait s'être développé pendant la nuit et sans la moindre douleur. Gairdner a observé la même chose. Dans ces cas on les voit souvent apparaître* sur la conque de l'oreille et sur le nez, et toujours sans douleur

aucune. Il en est de même des tophus déjà existants qui augmentent de volume sans que le malade en ait conscience. Beaucoup d'auteurs ont communiqué des cas de goutte calcaire trèsdéveloppée.

Gairdner rapporte le cas d'un pharmacien chez lequel tout le tissu cellulaire depuis le genou jusqu'aux orteils était tellement incrusté de concrétions, qu'on aurait dit qu'il y avait été versé du plâtre liquide qui se serait solidifié. Todd rapporte l'histoire d'un officier dont les mains ont donné issue à beaucoup de tophus , ayant la forme d'une balle , en même temps qu'il s'écoulait d'ulcères, qu'il avait aux pieds, une masse liquide, en forme de bouillie dont le poids s'élevait en moyenne pendant vingt-quatre heures à une once. Wai'ner racontfe^ qu'à l'ouverture du corps de lamiral Kerkeley, l'intérieur du corps ressemblait à une fosse à chaux ! ! !

Les concrétions goutteuses ont été fréquemment soumises à l'analyse chimique. La première analyse a été faite par WoUaston, en 1787, après lui viennent celles de Laugier, de Wurzer, de Lehmann et d'autres chimistes. Toutes s'accordent sur ce point que ces concrétions sont composées en majeure partie d'urates et surtout d'urate de soude, de manière que nous pouvons accepter ce résultat comme définitif.

Nous devons également à Scudaniore une statistique sur la fréquence des concrétions goutteuses. Il les a observées 45 fois sur un nombi-e de 500 goutteux. Garrod trouve cette proporiion trop faible, car sur 37 cas qu'il a soumis à un examen attentif il en a trouvé des traces évidentes 17 fois.

Les changements anatomo-pathologiques que ces dépôts provoquent au milieu des tissus ont été fort bien observés dans ces derniers temps. B. Brodie, Btidd, Cruveilhier, Fauconneau et Dufresne ont publié des recherches à ce sujet. Les recherches récentes les plus étendues et les plus complètes sont celles de Garrod ; nous donnerons ici en abrégé les résultats qu'il a obtenus, surtout puisque cet auteur fonde en partie sur eux sa théorie de l'acide urique :

1" Les concrétions goutteuses se déposent contre et même dans les cartilages des articuUiiions, dans les ligaments qui enveloppent celles-ci, dans les tenrlons et leurs gaines, siu' les expansions icudineuses et les faisceaux musculaires. Cruveilhier et Dufrcsne ont aussi trouvé des dcpôis dans la substance osseuse, mais ce cas n'est qu'accidentel et paraît en relation avec les dépôis qui se font dans la substance cariilagineuse.

Description complète de la goutte, 1770.

2» Les dépôts peuvent se faire sur les surfaces articulaires des os et dans l'intérieur de.la capsule articulaire sans pouvoir être sentis ni soupçonnés à Texiérieur.

3° Ces concrétions ne paraissent se développer, quand il y avait déjà une attaque de goulle, que dans les cas oii il s'en développeaux parties externes, aux oreilles, etc., même sans attaque de goutte.

4" Les dépôts qui se font dans le tissu même des cartilages sont interstitiels et cristallisés, et ne provoquent pas de changement dans leur structure anatomiquo.

Ces recherches ont démontré la fausseté des opinions anciennes d'après lesquelles on enseignait que les concrétions goutteuses se déposent dans les os eux-mêmes, et que, par leur dépôt aussi, les cartilages pouvaient être ramollis, détruits et complélement résorbes.

L'urine, dans une attaque de goulle chronique, présente une grande différence avec celle que l'on recueille pendant une attaque normale; cette différence est d'autant plus grande que la manifestation locale et la fièvre ont été moins prononcées. Dans le premier cas elle est plus abondante, très-souvent en quantité normale, pâle, et dépose rarement. D'après l'observation générale elle diffère à peine de l'urine du sujet pendant les intervalles des attaques, seulement pendant l'attaque même, elle se res'sent du régime qu'observe le malade et des médicaments qu'on lui administre. Nous nous croyons donc aulorisé à nous servir de l'analyse faite à l'étal de santé enire deux attaques avec la même autorité que si c'était l'urine de l'attaque même qui aurait été analysée. Toutes les aua- ^lyses exactes qu'on a faites à cette époque, et je range dans le nombre celles de Garod et celles que j'ai fait faire moi-même par Neubauer, s'accordent sur ce point, que la quantité d'acide urique est notablement diminuée, que l'urée est tantôt un peu au-dessus, tantôt im peu au-dessous de la normale, et que l'urine renferme souvent de l'albumine et du sucre. J'ai eu l'occasion de faire analyser l'urine pendant l'attaque même; voici les résultais que j'ai obtenus.

Le sujet est âgé de cinquante-deux ans, bonne corpulence, souffre de la goutte depuis treize ans ù la suite de disposition héréditaire et d'une vie commerciale très-active ; pendant les cinq premières années les attaques étaient régulières, puis elles sont devenues irrégulières avec formation de tophus au gros orteil droit et à la main droite, à la suite desquels les mouvements de ces parlies étaient dilïicilcs. Il avait souvent des symptômes dyspepsiques et des manifestations hémorrhoidales. La dernière attaque avait

duré plus de deux mois, depuis février jusqu'au commencement d'avril. Avant son départ on avait fait une analyse de ses urines, qui, à la fin de l'attaque, avaient un poids spécifique de ie',0\3, et renfermaient d'après Becquerel Se'', 5 d'acide urique. A son ai rivée •chez moi, vers le milieu de juin, il fut pris d'une aitaque au pied droit et à la main droite, avec des symptômes locaux modérés, les symptômes gastriques étant au contraire prononcés et sans fièvre. Le second jour on recueillit l'urine pendant vingt-quaire heures, le malade étant au repos, soumis à un régime ordinaire et buvant modérément. L'analyse qu'en fit Neubauer donna les résultats suivants :

Urine du malade. Moyenne normale.

Quantité d'urine, 1250 c. c 4400 ce.

Couleur: II. III d'après l'échelle de Vogel

(blanc-jauneaire, jaune) — »

Poids spécifique H r,017 à 15» c. . . . 1,020 >.

Réaction: faiblement acide — »

Acide urique, Os^S 0,63 »

Urée: 30gr,75 3o,00 »

Sédiment, nul ■ — »

Ces résultats concordent parfaitement avec les données que nous avons indiquées plus haut, savoir, que dans la goutte chronique Il n'y. a presque pas de différence entre l'urine prise pendant une attaque et celle que l'on recueille dans l'intervalle de deux attaques.

Outre que dans la goutte chronique il se forme des dépôts, le malade conserve après chaque nouvelle attaque un plus grand afiaiblissenient de toute l'économie, la faiblesse nerveuse et musculaire augmente, les symptômes du tube digestif s'aggravent, l'atonie des sécrétions augmente, toutes souffrances dont le malade ne se rétablit plus jamais complètement. En général, les attaques deviennent tantôt plus fréquentes, tantôt plus longues, de manière à se toucher peu à peu l'une l'autre , l'une venant quand l'autre n'est pas encore tout à fait passée. Elles minent de plus en plus la constitution, et la vie n'est presque i)las supportable que pendant la saison chaude de l'année. Par un concours de circonstances heureuses, par un régime approprié, un bon traitement et avec une prédisposition pas trop prononcée, la maladie peut être maintenue à un degré modéré, et même guérie complètement; dans la plupart des cas cependant, par une transition insensible, elle se transforme en goutte atonique.

Une attaque de çjoulte atoniqiie.

La gouite titonique esi tantôt primitive, greifée sur une constitution nerveuse, ou secondaire et se développant à la suite de la goulie chronique et même quelquefois à la suite d'une atiaque normale par les progrès de l'affaiblissement de l'organisme. Cette fiublesse peut provenir de la maladie elle-même ou d'autres iniluences débiliiantes, telles qu'une affection dépressive, des excès de iravail ou de légime, un traitement mal dirigé, consistant surtout en émissions sanguines exagérées, en purgatifs répétés, en abus des alcalins, à la suite d'un régime trop sévère, et enfin d'autres maladies graves, etc. Gairdner établit encore une autre disiinclion en ce que la faiblesse nerveuse peut être héréditaire ou acquise. Pour le dernier cas il n'a jamais vu la maladie se développer avant l'âge de quarante ans, mais quand la faiblesse nerveuse est héréditaire, elle peut se montrer même déjà pendant l'enfance. Il a en même temps fait la remarque que les enfants qui viennent au monde pendant le temps où les parents se livrent aux plus grands excès , sont particulièrement disposés à contracter la goutte aïonique. Tous les auteurs qui ont écrit sur la goutte ont reconnu la difïicullé qu'il y a à bien décrire celte forme, qu'on la prenne au moment de l'irritation goutteuse ou pendant les intervalles. Il est iiès-difficile, en effet, de trouver et de suivre exactement le ftl conducteur dans le labyrinthe de ses manifestations multiples et proléiformes. Il y a peu d'états pathologiques qu'on n'ait pas tenié de ranger comme pouvant être sous l'influence de la goutte atoniquc. On est évidemment allé trop loin à ce sujet , cela est hors de doute ; mais quand Garrod prétend que ce sont surtout les médecins du continent qui sont tombés dans l'exagération, il se trompe. Nous avons en général l'habitude de reconnaître comme nos maîtres en fait de goutte. Messieurs nos collègues qui habitent de l'autre côté du détroit. En effet , c'est chez eux que la maladie a établi son domicile de prédilection, elle est un apanage héréditaire de la nation, et par conséquent elle offre à leurs médecins un vaste champ d'observations. C'est par eux et surtout par leurs autorités les plus célèbres comme B. Brodie, Gairdner, Prout et autres, que nous avons appris, et cela peut être très-vrai chez eux, que la goutte se présente si souvent avec ses formes irrégulières et qu'elle est si souvent méconnue. B. Brodiedit: «Un grand nombre d(î malades qu'on croit souffrants «d'affections locales, sont en léalitc sous l'influence du poison c goutteux qui circule dans leur corps, quoiqu'ils ne présentent

« aucun symptôme de ce que l'on appelle ordinairement la goutte, i

Voici ce que dit Gairdner. i Je suis persuadé (jue sou^'ent la «goutte est complètement développée chez un individu sans qu'il « s'en aperçoive jamais par une manifestation locale, et je suis per- « suadé encoi'e que la diailièse scropliuleuse n'est pas plus frc- «quente que la diaihèse goutteuse. »

On comprend facilement qu'après de telles autorités les médecins anglais soient très-disposés à regarder comme goutteuse touie affection chronique tant soit peu obsciu'e. La cause de ces doutes et de ces méprises faciles gît dans le manque absolu où nous nous trouvons d'un signe pathognomonique quelconque de la goutte atonique. Dans les cas où elle se développe à la suite de goutte normale ou chronique, le diagnostic est faciliié par la pi'ésence même de ces attaques, qui permettent d'attribuer les influences débilitantes à une cause connue et appréciable.

Mais quand la maladie est primitive, tout point de dépai t nous manque pour établir un diagnostic précis, et nous sommes réduits à nous bornera des suppositions, en cherchant à allribuer la maladie à des dispositions héréditaires, ou à d'autres causes débilitantes antérieures. Dans ces derniers temps, Garrod a proposé comme moyen de diagnostic l'analyse du sang pour voir s'il contiendrait un excès d'acide urique. Mais si nous voulions nous appuyer là-dessus nous serions obligés de regarder comme goutteuses bien d'autres affections, telles qu'alîeciions du foie, troubles de la digestion, affections du cœur, hystérie, maladies qui n'ont aucun rapport avec la goutte , et par contre nous nous exposerions à souvent méconnaître la goutte là où elle exisie en effet; car, comme nous le démontrerons plus loin, il est fort douteux que dans la goutte atonique l'acide urique soit toujours en excès.

Quoi qu'il en soit, ce signe peut, dans certains cas , et quand nous manquons d'autres moyens de diagnostic, avoir une certaine valeur pratique.

La goutte atonique se différencie des autres formes par l'absence de prodromes, quand la maladie est fi anchcmenl constitutionnelle, par la vaiiabililé du siège de la périphérie vers les centres, par une recrudescence anormale des symptômes l'éguliers et l'apiiariiion d.e symptômes étrangers, par le défaut complet de réaction vasculaire locale et générale, par l'interruption de la marche nstui'clle, par le progrès de l'affaiblissement et par sa transition dans d'autres maladies secondaires.

Les premiers signes qui annoncent le passage de l'état chronique àl'état atonique, consistent dans un changement fréquent du siège, dans une marche irrégulière et trop courte. L'ii-ritalion goutteuse

se montre un endroit et passe rapidement, souvent déjà après quelques heures, à un autre endroit et même à un troisième , d'où elle disparaît également sans qu'il se soit produit à aucun de ces endroits des phénomènes secondaires tels que chaleur, rougeur, gonflement. Tandis que les symptômes de celle affection constitutionnelle, qu'elle soit priniiiive ou secondaire, sont très-accusés, il y a toujours absence complète de prodromes qui annonceraient l'attaque. Celle-ci paraît sous l'influence de causes occasionnelles insignifiantes ou même sans cause appréciable; elle disparaît de même, pour reparaître après un intervalle indéterminé, sous la même forme ou sous une forme difféi'ente. La douleur est ordinairement très-violente et constitue souvent le seul symptôme. La sensibilité à la pression de la partie attaquée n'est pas à comparer à celle qui existe dans une attaque normale; la pression ici esi peu douloureuse, très-souvent elle n'est pas douloureuse du tout, preuve que l'irritation est centrale et que l'attaque se rapproche davantage d'une névralgie simple.

Quelquefois on dirait que l'attaque veut se fixer: la douleur devient plus durable, la rougeur commence à se montrer; mais bientôt lout disparaît sans qu'on sache pourquoi. La réaction générale ne se communique plus au système vasculaire, par contre les systèmes nerveux cérébral et abdominal sont excités, il se montre de l'insomnie , de l'exaliation, de la surexcitation de l'imagination, de la peur, de la colère, une dyspepsie tenace et une acliviié exagérée des organes sécrétoires. Les selles sont rarement paresseuses, il y a plus souvent de la tendance à la diarrhée; la peau est souvent moite el flasque, la sécrétion urinaire subit des varialions considérables: tantôt elle est peu abondante et épaisse, d'autres fois copieuse et pâle, tantôt elle est normale, tantôt elle laisse déposer des sédiments, ou bien il n'y en a pas, et en général elle ne préscnile aucune différence avec l'urine que l'on observe pendant les intervalles des attaques. Sa réaction est quelquefois alcaline, et les dépôts blanchâtres qu'elle présente parfois sont, d'après Gairdner et Bence Jones, principalement composés de phosphates terreux.

A peine le malade espère-t-il être débarrassé de la douleur, qu'elle revient ù la plus légère cause et môme sans cause aucune. Un léger courant d'air, un changement de temj)érature , un changement de direction du vent, une légère émotion morale ou sensitive, l'usage d'aliments ordinairement regardés conmie très-innocents, le plus faible ébranlement du corps, même l'altouchement de cet tains métaux, un rien, enfin, suffit pour faire revenir la douleur.

Après ces expériences désolâmes que fait le sujet, il devient de plus en plus anxieux, il se décourage complètement et finit par se réfugier dans un isolement complet en évitant avec soin le contact du monde et de ses semblables.

Quand nous traiterons de la diathèse goutteuse de cette période, nous nous occuperons aussi de l'état du foie et des reins ainsi que • des analyses de l'urine qu'on a faites à cet effet.

Dans beaucoup de cas la maladie se mainiient à peu près à cet état jusqu'à la période finale, d'autres fois l'irritation goutteuse se transporte de la périphérie vers les organes centraux. L'attaque de goutte a en général, même dans sa forme normale, une grande tendance à la métastase. Il suffit que pendant une attaque le malade soit soumis à une influence fortement débilitante, soit générale, soit localement dans les parties déjà affectées, pour qu'il soit exposé à ce que la goutte abandonne les parties qu'elle a envahies ei se jette sur les organes internes, métastases qui menacent en général sérieusement la vie du malade. Plus, en général , cette influence pathologique extérieure est forte dans ce cas, moins il est nécessaire que les nerfs soient déjà débilités pour provoquer le déplacement; si , au contraire, cette influence est peu puissante, et que cependant la métastase se montre souvent et avec beaucoup de facilité, alors la goutte a beaucoup de tendance à devenir atonique. Du reste, ces influences extérieures qui agissent pendant une attaque ont souvent pour résultat de faire passer directement la forme normale en forme atonique. J'ai vu des exemples où, à la suite d'une seule métastase, sous l'influence de circonstances extérieures nuisibles et irès-prononcées, la maladie a pris la forme atonique et l'a gardée.

Dans la goutte atonique il n'est pas nécessaire qu'il y ail une cause de répercussion, la métastase est la suite de la faiblesse elle-même du système nerveux de l'individu. Dans d'autres cas l'irritation goutteuse ne se montre pas à la périphérie, elle apparaît d'emblée par une, affection des organes internes , et ce n'est que secondairement qu'elle se montre alors parfois à la surface. A l'école on désigne ces différentes formes sous le nom de goutte mélasiaùque , de goulle réh'ograde, de goutte retenue ou interne.

La goutte interne se jette tantôt siu" les organes qui sont déjà sous l'influence maladive de la diathèse goutteuse, et qui sont en général en connexion plus intime avec elle; d'autres fois elle affecte des organes isolés qui sont déjà affaiblis. Ils présentent en général le caractère commun d'une affection du système nerveux ; dans les degrés peu prononcés ils offrent le caractère d'une irritation; dans

les degrés plus piODoncés au contraire, le caractère de la dépression du système nerveux.

Voici les formes principales sous lesquelles elle se présente : 1° L'attaque de goutte de l'esiomac. Elle débute en général par une crampe subite, violente, accompagnée d'un sentiment de chaleur, de pyrosis, de malaise, de vomissements, de hoqucM, et de syncope. Les matières vomies ont une forte odeur, elles sont mélangées de mucosités et quelquefois de sang, qui leur donne dans ce dernier cas une couleur noirâtre, semblable à du marc de café, comme on l'observe dans le melœna. Il s'y joint une douleur dans le bas-ventre, de la flatulence et de la constipation ou de la diarrhée. Ces symptômes disparaissent quelquefois pour reparaître peu après; ou bien l'irritation se jette sur la périphérie pour revenir de là sur l'estomac. Ce qu'on n'observe jamais au même degré quand c'est un autre organe qui est le siège de l'irritation goutteuse.

Gairdner a souvent observé une autre forme de goutte de l'estomac , qui est en général assez rare; dans cette forme le symptôme principal consiste en un hoquet qui dure pendant vingt-qu;itre heures, et qui la plupart du temps est accompagné de suppression subite de la sécrétion urinaire.

2» Goutte de la tête. Nous distinguons de la métastase de la goutte atonique vers la tète, la forme dans laquelle ce son! les parties fibreuses des membranes internes et externes de ja tête qui sont entreprises, forme qui appartient à la goutte chronique et qui peut quelquefois provoquer l'inflammation du cerveau ou une apoplexie, par la pression que les concrétions exercent sur cet organe.

La métastase de la goutte atonique sur le cerveau cause souvent ces sortes d'apoplexies, dans lesquelles, à l'autopsie, on recherche en vain un épanchcment sanguin ou toute autre lésion matérielle. Schœnlein, qui a eu souvent l'occasion d'observer de ces morts subites, les attribue à une paralysie dynamique du cerveau, que l'on appelle en général une apoplexie nerveuse.

Qu;uid la marche est moins rapide, la maladie débute par une céphalali^ie violente, accompagnée de vertiges et d'aberrations des sens, céphalalgie qui se transforme peu à peu en étoiirdisscment, en somnolence, et finit par présenter tous les autres symptômes de la compression cérébrale.

3" Goutte du cœur. Elle débute par une crampe violente qui resserre le côté gauche de la poitrine et provoque souvent une syncope profondeet même la mort. Dans les cas moins violents, celle crampe se transforme en palpitations irrégulières, violcnics, du cœur, avec un sentiment obscur de compression de la région tho-

racique latérale gauche , le tout accompagné de dyspnée et de toux convtilsive fatigantes. Cet état peut durei- pendant plusieurs jours.

4° Gouiie des poumons. Quand la métastase de la goutte se fait sur les poumons, il en résulte fréquemment une paralysie de ces organes, qui entraîne une mort rapide. Dans les cas moins prononcés on ne constate que de l'asthme à ses divers degrés.

o° Goutte de la moelle épinière. D'après Graves la goutte se jette fréquemment sur la moelle épinière. Les symptômes qui caractérisent cet état seraient selon lui une paralysie subite ou progressive. Dans les cas oii il y a eu paralysie subite, Graves n'a jamais trouvé à l'aulopsie de lésion matérielle, et alors on aurait pour la moelle épinière un état analogue a l'apoplexie nerveuse du cerveau. Quand, au contraire, la paralysie était progressive, il a toujours observé du ramollissement.

Les autres auteurs qui ont écrit sur la goutte font peu mention de cette métastase. J'ai moi-même observé deux cas de paralysie subite, mais qui ont guéri tous les deux et m'ont paru n'être que des paralysies réflexes.

Nous rappellerons encore ici que ces affections de la moelle épinière sont assez souvent le résultat de l'irritation périodique , ou de la compression qu'exercent sur la moelle des concrétions goutteuses déposées dans la colonne vertébrale. Albert a publié plusieurs cas de cette espèce.

Gairdner rend attentif à la circonstance suivante : savoir que la goutte se jette quelquefois en même temps sur l'estomac, le diaphragme et les poumons, ce qui est évidemment une preuve que c'est le nerf vague ou ses principaux filets qui sont soumis à l'influence de la goutte. Quelquefois l'attaque se jette sur le foie, le canal intestinal , les i-eins, plus rarement sur des organes des sens ou des branches nerveuses isolés ; dans ce cas, les symptômes principaux sont toujours la douleur et des crampes.

Graves a donné la description d'une irriiaiion goutteuse des racines des dents qui forçait le malade à grincer continuellement.

Chez les femmes qui ont de la prédisposition à la goutte atonique, c'est l'utérus qui est souvent le siège de l'îiltaque; il en résulte tantôt de violentes crampes utérines, tantôt des hémorrhagies abondantes.

Les attaques de goutte atonique ont pour résultat constant do détériorer de plus en plus la constitution, et de la détraquer enfin complètement.

La répétition de l'irritation goutteuse laisse les organes isolés dans un éiat d'irritation nerveuse, accompagnée de stase veineuse, qui, avec le concours de l'altération des humeurs, donne très-

souvent, naissance à des affections organiques. Ce n'est que irèsraremeni et à la suite d'un concours de circonstances et d'influences excessivement favorables qu'on peut obtenir la guérison.