DIATHÈSE GOUTTEUSE

L'attaque de goutte est une maladie locale, mais néanmoins elle a en général pour fond une affection constitutionnelle qu'on a coutume d'appeler diathèse gouiietise. La dialhèse goutteuse est bien déjù par elle-même une maladie, mais de plus elle est encore une forte prédisposition pour une autre, l'attaque de goutte qui, par sa nature et ses symptômes, présente beaucoup de différences avec elle. On ne peut donc pas regarder l'attaque comme l'expression du degré le plus avancé du développement de la dialhèse ; mais sous l'influence de cette diathèse il se forme ce que nous regarderons provisoirement comme une disposition particulière des nerfs vers l'atonie, qui, sous l'influence de causes internes ou externes, donne naissance à une forme de maladie nouvelle spécifique , représentée par l'attaque de goutte. La diathèse goutteuse elle-même repose sur une prédisposition sous laquelle nous comprenons cette disposition particulière de la constitution à développer, sous l'influence de circonstances irritantes extérieures, ou de bâter le développement du stade physiologique de la diathèse goutteuse et donner ainsi naissance à l'attaque.

Pour éviter tout malentendu, nous répétons ici que, par prédisposition goutteuse, nous comprenons l'état latent, et, par diathèse goutteuse la disposition arrivée à son développement parfait cl se montrant déjà d'une manière sensible au dehors.

La dialhèse goutteuse se montre dans les différentes périodes de sa durée sons des manifestations très-variées, variations qui sont causées par les progrès de l'âge du sujet, soit par la continuation d'influences nuisibles, extérieures, soit par l'influence débilitante de la diathèse elle-même ou de l'attaque de goutte.

1» La dialhèse (jouileusc avant el pendant les ailaques aiguës.

Les symptômes qui annonceraient le développement de la dialhèse goutteuse sont d'habitude très-peu prononcés, ils sont même négligés en général à tel point, vu leur peu d'importance, que presque toujours le malade prétend avoir été surpris par la maladie en pleine santé et sans que rien lui en eût pu faire soupçonner l'approche.

Mais lorsqu'on insiste et qu'on appelle son attention sur certains symptômes, il est rare qu'il ne se souvienne pas alors de quelques

légers prodromes auxquels il n'avait accordé aucune importance.

D'après Capland ces raanifeslalions prodromales ne manquent jamais complètement. Mais les auteurs sont loin d'être d'accord sur le groupe de symptômes qui se manifeslerail en premier lieu Les uns, avec Sydenham et Cullen, veulent que ce soient loujours les symptômes dyspeptiques qui priment les autres; mais une observation sévère fait voir qu'ils ne sont de loin pas aussi fréquents que dans les stades ultérieurs, et qu'ils ne se présentent surtout que quand il y a prédisposition héréditaire et tendance vers la goutte aïonique. D'après Gairdner ce seraient les manifestations de diminution du ton du cœur qui primeraient toutes les autres, et se traduiraient au dehors par des palpitations, des mouvements tunuiltueux , des demi-syncopes, ei principalement par une douleur sourde dans le côté gauche de la poitrine, avec difficulté pour le malade de se coucher sur ce côté. Beaucoup de patients n'accordent aucune attention à ces symptômes ou les oublient très-vite, d'autres, au contraire, en deviennent inquiets et craignent souvent d'être affectés d'une maladie organique du cœur.

D'après Garrod, c'est le pyrosis et l'acidité de l'estomac qui seraient les premiers symptômes. Après de nombreuses recherches j'ai trouvé que les manifestations qui se produisent le plus souvent en premier lieu sont: un dérangement de l'appétit, l'augmentation de l'embonpoint, joints à des symptômes d'atonie et d'irritabilité.

Très-fréquemment les symptômes se produisent et se suivent dans l'ordre que voici:

Le malade observe tout d'abord un changement dans son appétit qui est augmenté, et à peine l'a-t-il satisfait qu'il éprouve de nouveau un sentiment de vide dans la région épigastrique; il en résulte qu'il ingère plus d'aliments que d'habitude, et par suite bientôt il prend de l'embonpoint, surtout dans le bas-ventre. Après un temps plus ou moins long la quantité considérable d'aliments qu'il ingère commence à fatiguer son estomac, les digestions deviennent difficiles, il a des flatulences, des renvois acides, la tête se prend et devient lourde après les repas. A cela se joint bientôt une autre série de phénomènes: les selles deviennent paresseuses, les fèces sont tantôt noirâtres, tantôt d'un janne grisâtre; l'activité de la peau est diminuée ainsi que celle des reins ; ;1 y a des troubles de la circulation avec irrégularité des mouvements du cœur; des dou leurs fugaces dans les membres avec une grande impressionnabiliié pour les influences extérieures; une irritabilité nerveuse, de l'altération dans le moral avec un sommeil lourd qui est troublé par des rêves pénibles.

Dans d'autres cas la scène s'ouvre par une altération du carac-

1ère qui devient irritable, et par des sensations douloureuses périphériques; chez d'autres par des symptômes de pléthore, ou par des troubles dans les fonctions de la peau ou dans la sécrétion urinaire. Les personnes qui sont déjà affectées d'une faiblesse locale ou qui ont eu d'autres maladies, ressentent des symptômes qui leur font croire à un retour de la maladie passée ou à l'approche d'une nouvelle maladie qui menacerait la partie affectée antérieurement. Chez les personnes qui ont eu des catarrhes ou qui portent une irritabilité habituelle des bronches, il se montre delà toux; quand il y a eu des flux gonorrhéiques de la muqueuse urélhrale et vésicale, ces flux reviennent; après une affection hépatique il survient de nouveau de la congestion du foie avec gonflement ei teinte iclérique ; chez les personnes scrophuleuses on observe un retour de gonflement des glandes. Le cal d'une fracture guérie redevient douloureux; il se montre encore des douleurs déchirantes, lancinantes, pungitives dans les yeux, les oreilles, les dents, les cors aux pieds, etc.

De même que nous voyons dans certains cas revenir des manifestations d'affections qui étaient guéries, de même dans d'autres nous voyons, au contraire, disparaître des phénomènes morbides qui existaient depuis longtemps ; c'est ainsi que nous voyons cesser des flux hémorrhagiques habituels, disparaître des tendances à la diarrhée et aux flux rauqueux abondants, des sueurs profuses des pieds , etc.

D'après ce que nous venons de dire il ressort de toute évidence que les symptômes prodromiques de la diathèse goutteuse sont fortement influencés par l'individualité de chaque sujet.

Les changeu'.euts qui se manifeslenl dans la sécrétion urinaire méritent une attention toute pariiculière. Dans beaucoup de cas de goutte héridiiaire ils sont souvent le premier symptôme de la diathèse qui se développe. Los changements qui tombent les premiers sous les yeux sont la fréquence et l'augmentation des sédiments d'acide urique. Ils se forment rapidement dès que l'urine se refroidit et sont colores tantôt en rouge brique , tantôt en jaune pâle. Quoic|u'on ait cherché à donner à ces dépôts, quand ils se montrent au commencement de la maladie, une grande valeur pathognomonique, et qu'on ait appelé cette urine: urine youiicuse, ils n'ont pas l'importance qu'on leur a attribué ; d'abord , parce qu'ils ne sont pas un symptôme constant, car ils disparaissent et reparaissent en même temps que d'autres symptômes, avec ou sans l'action d'influences nuisibles extérieures. Nous avons déjà réfuté plus haut l'opinion qui voulait qu'ils soient la preuve d'une sécrétion plus abondante d'acide urique.

En général, les symptômes delà dialhèse goutteuse vont en augmentant jusqu'à ce que l'aitaque se produise. Après l'attaque le malade se trouve très-souvent beaucoup mieux qu'avant, tous les symptômes morbides ont disparu, loules les fondions s'exécutent avec une harmonie parfaite. Après un intervalle plus ou moins long les symptômes de la diaihèse reparaissent dans le même ordre et avec la même marche que la première fois, et vont de nouveau en augmentant jusqu'à l'explosion d'une nouvelle attaque.

On observe en général que la seconde attaque se produit plus facilement que la première, même sans causes occasionnelles. Peu à peu la maladie prend un type régulier qui est déterminé par l'individualité du sujet et qui est formé d'attaques rhythmiques.

La sécrétion urinaire montre aussi, pendant les intervalles des attaques aiguës, les mêmes variations et les mêmes oscillations, comme nous l'avons fait voir plus haut. Quant à sa composition chimique, nous possédons six analyses de Garrod , analyses qui ont été faites la plupart du troisième au cinquième jour. Toutes ces analyses ont montré une diminution notable de la quantité d'acide urique qui, le plus souvent, est au-dessous de la moitié de la moyenne ordinaire.

Nous nous croyons donc autorisé de conclure, d'après les manifestations qui précèdent la première attaque, que dans cette période aussi la quantité d'acide urique de l'urine est diminuée. Garrod se croit en droit d'admettre que déjà dans cette période initiale les reins ont perdu la faculté de séparer du sang la totalité d'acide urique. Dans tous les cas, avec les oscillations qu'on observe dans ces manifestations, on ne saurait affirmer positivement que cette diminution soit constante.

Les changements qu'on observe dans la composition du sang, lors de la diaihèse goutteuse, sont de la plus hante importance. Dans une maladie qui ébranle si profondément la vie végétative, dans laquelle la digestion, l'assimilation, la nutrition et toutes les fonctions sécréloires en général sont pins ou moins altérées, le sang doit nécessairement éprouver des altérations dans sa composition physique et chimique.

De tout temps le sang a attiré l'attention des médecins dans la goiille, et cela d'autant plus que c'est dans son mélange avec le poison goutteux qu'on plaçait la cause prochaine de la maladie.

Quand la chimie organique n'existait pas encore, et pendant qu'elle était dans l'enfance, on a bâti les hypothèses les plus singulières sur les changements qu'on supposait avoir éprouvés par te sang dans sa composition. Tantôt il renfermait un excès de mucosité, tantôt un excès de bile; d'autres fois il y avait défaut d'alcalis ,

d'autres fois encore il contenait de l'acide lactique ou un excès d'albumine ou de globuline , tous mélanges qui en altéraient la composition et provoquaient la goutte. Les progrès de la chimie analytique ont fini par jeter leur lumière au milieu de ce chaos , et grâce à eux on a pu déterminer les changements réels qui se produisent dans la composition du sang, et réduire à néant tout ce qui n'était qu'hypothèses ou erreur. C'est à Garrod avant tous les autres qu'on doit la découverte de la présence d'un excès d'acide urique dans le sang des goutteux comme manifestation constante, ce sont ses analyses qui ont mis ce fait hors de doute. Quoi qu'il en soit , il est toujours digne de remarque que, dans leurs recherches pour découvrir le malei-ia peccans quelques anciens médecins, comme M. Forbes en Angleterre, et Jahn en Allemagne, avaient déjà depuis longtemps prétendu que c'est la présence de l'acide urique dans le sang qui est la cause de la goutte.

Je ne puis m'empêcher de reproduire ici au complet les belles recherches de Garrod. D'abord parce qu'elles eurent pour résultat une des découvertes les plus importantes pour Thistoire de la goutte, en second lieu, parce que peut-être quelques-uns de mes confrères se trouveront tentés de répéter ces expériences.

La première recherche se fit sur le sang d'un sujet atteint de goutte aiguë. Le gâteau était ferme et dur, la sérosité claire, à réaction alcaline, d'un poids spécifique de de>-,028. On dessécha 1000 grains de ce gâteau au bain-marie, puis il fut réduit en poudre, bouilli dans de l'alcool rectifié pour enlever les éléments qui auraient pu induire en erreur, et enfin traité par de l'eau distillée bouillante.

Si on prend quelques gouttes de cette solution, et si, après y avoir ajouté un peu d'acide nitrique, on l'évaporé presque jusqii'à siccilé et qu'à ce moment on l'expose à des vapeurs ammoniacales, la présence de l'acide urique se décèle par la belle coloration pourpre du murexide. Quand le liquide a atteint une consistance sirupeuse encore un peu liquide , si on y ajoute alors quelques gouttes d'acide chlorhydrique, il se forme au bout de quelques heures des cristaux d'acide urique avec leur forme caractéristique. En traitant 1000 grammes de sérum de ce même sang de la même manière, mais sans y ajouter de l'acide chlorhydrique, et en laissant reposer pendant quelques heures cette solution , après l'avoir concentrée, il se montre de nombreux groupes de cristaux, tant à la surface du liquide que sur les parois du vase. Ces cristaux sont composés d'urate de soude, et forment par l'addition d'un acide plus fort les cristaux rhomboïdes de l'acide urique; ces cristaux réduits en cendres ont une réaction alcaline, ils sont solubles

dans l'eau et ne présentent aucun changement par la réaction avec, la potasse.

Après avoir renouvelé ces expériences sur d'autres malades avec les mêmes résultats, Garrod les publia dans les Transactions de la Société médico-chirurgicale en 1848, et en tira la conclusion suivante: que le sang des goinieux renferme toujours de l'acide urique sous forme d'urate de soude , dont ou peut toujours extraire l'acide sous forme de cristaux. Depuis cette époque Garrod a multiplié ses expériences, et plus de cent cas qu'il a analysés lui ont toujours donné les mêmes résultats, mais en lui faisant constater de plus, que l'urate de soude renfermé dans le sang des goutteux s'y trouve en quantité anormale, tandis que le sang, même chez une personne bien portante, renferme toujours de l'urée. II s'est efforcé encore de déterminer celte quantité d'acide urique: il a ti'ouvé dans un cas, sur dOOO grammes de sérum 08>',05 d'acide urique, dans un second cas Oe^OSS, dans un troisième Oe^OSO, enfin un quatrième cas lui a donné 08'',175.

Garrod croit que ces quantités ne sont qu'approximatives et toujours au dessous de la (|uaniité réelle que contient le sang, car, pour différentes raisons, il y a inévitablement toujours des pertes considérables dont il faut tenir compte.

Comme le procédé dont nous venons de parler présente de grandes difficultés dans son application, surtout pour l'analyse quantitative, Garrod en a inventé un autre qui est très-ingénieux , et permet de constater très-facilement un excès d'acide urique dans le sang; il s'en sert depuis huit ans avec beaucoup d'avantage. Outre que son application est très-facile , ce procédé a encore le grand avantage de ne demander qu'une petite quantité de sang pour l'expérimentation. Il l'appelle la recherche de racide urique ■par le ■procédé du fil{uric acid thread experimenl), et voici comment il procède :

Il verse dans un verre plat d'un diamètre de trois pouces, sur un tiers de pouce de profondein*, une à deux drachmes de séi-um du sang, puis il y ajoute de l'acide acétique d'une force moyenne dans la proportion de 6 grains d'acide pour une drachme de sérum ; cette addition provoque d'habitude le développement de quelques bulles de gaz. Quand cette solution est bien mélangée, il y met un fil fin de la longueur d'un pouce, et provenant d'un morceau de damas non lavé, ou tout autre fil de lin, et il enfonce ce filjiiscpi'au fond, soit avec une petite baguette, soii avec une sonde , etc. Il expose alors le verre dans un endroit dont la température est modérément chaude, jusqu'il ce que le sérum se soit presque desséché par l'évaporation , ce qui demande en général

de vingt-quatre îi quarante-huit heures, selon le degré de température et de sécheresse de l'atmosphère.

Si le sérum contient une certaine quantité d'acide urique, celui-ci se cristallise , et ses cristaux sont attirés vers le fil et s'y déposent de la même manière que le sucre-candi. Pour les bien distinguer il est nécessaire de mettre le fil sur le champ d'un microscope avec grossissement de cinquante à soixante fois. Celte cristallisation de l'acide urique se fait sous forme de rhombes, dont le volume varie suivant la rapidité avec laquelle le sérum s'est desséché, et suivant la quantité d'acide urique qu'il contenait.

Pour que l'expérience réussisse il est nécessaire de prendre quelques précautions que voici :

1" Le verre doit être large et plat; les verres de montre ordinaires sont trop petits , ils exposent trop à ce qu'on verse le liquide.

2" L'acide acétique ne doit être ni trop fort ni trop faible. L'acide concentré forme quelquefois une masse gélatineuse avec l'albumine du sérum et il en résulte des flocons ; un acide trop faible augmente outre mesure et sans nécessité la quantité de liquide. Garrod croit , d'après l'expérience qu'il a acquise, que le meilleur acide est celui qui pèse 30 degrés.

3" Les qualités du fil qu'on emploie ont leur importance. Quand il est composé d'une substance trop lisse, quand c'est par exemple un cheveu qu'on emploie, ou un fil métallique, il n'attire qu'incomplètement les cristaux; quand au contraire le fil présente trop de filaments, ou que ceux-ci sont trop longs, et l'acide urique en petite quantité, les cristaux sont trop dispersés et il s'en montre alors trop peu sur le champ du microscope. Pendant tout le temps de la dessiccation le verre ne doit éprouver aucun mouvement, sans quoi les cristaux se sépareraient du fil.

hp La température aussi mérite une certaine attention. Quand le sérum s'évapore à une température élévée, à 73" F, par exemple et au-dessus, le sérum se dessèche trop vite et la cristallisation n'a pas le temps de se faire. La meilleure c'est la température ordinaire d'une chambre habitée. Mais il faut dans ces cas empêcher que la poussière ne tombe dans le verre.

5° Quand le sérum se dessèche par trop, avant qu'on examine les cristaux, la surface se recouvre d'une pellicule blanchâtre composée de phosphates en forme de panaches , ce qui empêche de dislinguei- nettement le fil. Mais en ajoutant quelques gouttes d'eau au moment de soumettre le résidu à l'observation du microscope, on peut écarter celle pellicule.

11 est prudent de remplir autant que possible deux ou plusieurs verres du même sérum, le sang doit être pris tout frais au sortir

de la veine., on au moins avant qu'il ail éprouvé aucune altération ni décomposition. Car, quand l'acide urique est en présence de matières animales, il se décompose irès-vile.

Le sérum d'un sang non malade, et de même le sérum provenant de personnes malades, quoique renfermant des traces d'acide urique , ne fournit aucune preuve de la présence de cet acide par le procédé du fil, et c'est précisément ce défaut de ne pas être un procédé très-délicat qui lui a valu la préférence de Garrod. Ce médecin chercha à déterminer par une suite d'expériences quelle est la quantité d'acide urique qui doit se trouver dans le sang pour pouvoir être appréciée par ce procédé, il a pour cela ajouté des quantités déterminées d'uraie de soude à du sérum provenant de personnes bien portantes, dans lequel séinim il parvenait à peine à découvrir des tiaces d'acide par son procédé, et voici les résultats qu'il a obtenus:

i° Sérum additiop.né d'acide urique dans la proportion de 06'',0I0 sur 1000 grammes, point de traces d'acide urique.

2» Séium contenant Oe'',020 sur iOOO grammes, point de cristaux.

3° Sérum contenant 0s',02S sur 1000 grammes, deux ou trois cristaux sur le fil.

4° Sérum contenant 0b%030 sur 1000 grammes, peu de cristaux.

S" Sérum contenant 0b'",040 sur iOOO grammes , quelques cristaux.

6" Sérum contenant Oe'',050 sur 1000 grammes, un dépôt modéré de cristaux.

7" Sérum contenant 0g'',060 sur 1000 grammes, le fil est passablement recouvert de cristaux.

8° Sérum contenant 0k'',080 sur 1000 grammes, très-nombreux cristaux sur le fil.

9» Sérum contenant Oe',100 sur 1000 grammes, abondance de cristaux plus nombreux qu'on ne les trouve d'habitude.

10° Sérum contenant Ob^SOO sur 1000 grammes , le fil est complètement recouvert d'acide urique et on voit de plus de nombreux cristaux disséminés dans le sérum.

Il résulte de cela qu'à 1000 grammes de sérum il faut ajouter 0e^023 d'acide urique pour que l'expérience du fil donne un résultat sensible. Chaque fois donc qu'il se formera des cristaux sur le fil ce sera une preuve que le sang renferme une quantité anormale d'acide urique. De nombreuses analyses quantitatives faites sur du sang de goutteux ont donné sur 1000 grammes de sérum de 0e'',045 à Oe',175 d'acide urique.

Gan-od, dans son ouvrage, donne quarante-sept expériences qu'il

a faites sur autant de goutteux différents, ayant chacun son indiviclualiié bien prononcée, et dans toutes il a irouvé un excès considérable d'acide urique. Il a constaté en outre que chaque fois et partout où il se fait chez un goutteux un épanchement séreux, comme par exemple dans le péricarde ou le péritoine, le liquide épanché contient aussi un excès d'acide. Il a même constaté cet excès dans la sérosité qui se trouve sous la cloche d'un vésicatoire; et d'après lui, quand il serait imprudent de tirer du sang à un malade, on pourrait en toute sécurité employer ce moyen pour fixer le diagnostic. Mais dans ce cas il faut avoir soin de ne pas mettre l'emplâtre sur une partie qui serait le siège d'une inflammation , car celle-ci détruit l'acide urique.

Les autres éléments du sang présentent dans la goutte des variations bien moins constantes. L'élément du sang qui se rapproche tant de l'acide urique , l'urée, se trouverait aussi fréquemment en excès, d'après Garrod, mais cependant pas au même degré que dans l'albuminurie. Le docteur Budd a également trouvé un excès d'urée; il l'attribue à une décomposition de l'acidé urique, en se fondant sur des causes physiologiques. Il a signalé aussi sa présence dans la sérosité du vésicatoire. L'apparition si fréquente d'oedèmes dans la période avancée de la diathèse, pourrait peutêtre être rapportée à la présence-de cet excès d'urée dans le sang. Les éléments constituants du sang proprement dits, tels que la fibrine, l'albumine et la globuline, présentent peu de changements. D'après Gairdner, la globuline se trouverait augmentée et la fibrine diminuée.

D'après Garrod la fibrine serait en excès pendant le moment de l'irritation goutteuse (pendant les attaques), et à peu près à l'état normal pendant les intervalles. Pendant que la goutte est aiguë, les globules sanguins sont en quantité normale, mais la quantité en diminue de plus en plus à mesure que la constitution s'affaiblit et se détériore. Dans les premiers temps le sérum ne présente aucun changement, mais plus lard, d'après Garrod, il perdrait considérablement de son poids spécifique, ce qui probablement est la suite des pertes abondantes d'albumine qui se font par les reins. La diathèse goutteuse se présente avant et pendant les attaques I régulières dans sa forme normale, mais bientôt elle en dévie de ^ plus en plus, en partie par suite de l'affaiblisscmeni de la constij lulion, en partie par suite de l'influence des attaques. Si parmi ^ les symptômes que nous avons énumérés nous devions désigner ceux qui la caractérisent, nous dirions qu'ils consistent en un trouble nerveux avec atonie des organes de la vie végélaiivo; 4 dans une altération pathologique du mélange du sang qui contient

un excès d'acide urique avec diminiilion de ce même acide dans l'urine et formation fréquente de dépôts.

2° De la dialhèse goulleuse pendant les attaques chroniques. Elle se manifeste par une aggravation des manifestations morbides, qui durent aussi plus longtemps qu'avant, et par un affaiblissement de la constitution. Des symptômes qui jusque-là ne se montraient que d'une manière périodique avant l'attaque, deviennent permanents. Le symptôme qui prime tous les autres , c'est la dyspepsie. On s'est efforcé de poser le diagnostic différentiel de celte dyspepsie goutteuse avec les autres espèces de dyspepsies. Je ne crois pas qu'on ait trouvé des signes caractéristiques suffisants, et je suis persuadé pour mon compte que si cette dyspepsie présente quelque chose de particulier, ce quelque chose n'est pas la cause de la diathèse mais bien une de ses suites.

D'après Garrod certaines dyspepsies n'auraient pour résultat que d'empêcher la formation d'un bon chyle , sans contribuer en rien au développement de la goutte ; tandis que d'autres auraient pour résultat une formation exagérée d'acide urique, et contribueraient ainsi puissamment au développement de cette maladie. Je doute fort qu'on puisse jamais démontrer cette différence d'influence de la dyspepsie. L'acide urique est un produit de la métamorphose rétrograde des éléments, et ne peut qu'être augmenté par une mauvaise disposition de l'estomac et la formation d'un chyle défectueux. Quand la digestion est déjà faible et souffrante, tout excès de régime, quelque léger qu'il soit, devient très-sensible et se paie fort cher, et le malade est obligé de mettre le plus grand soin dans le choix de ses aliments. La paresse des organes sécréteurs devient de plus en plus constante, les obstructions veineuses, les anomalies de la circulation, surtout celles de la petite circulation, deviennent de plus en plus marquées: il y a des palpitations, des intermittences du pouls, des syncopes qui deviennent de jour en jour plus inquiétantes.

Celte dyscrasie persistante des humeurs influe d'une manière fâcheuse sur la nutrition des tissus et des organes: il se développe des gonflements du foie, des flux muqueux et hémorrhagiques. Les muscles perdent leur force et leur élasticité, les mouvements du corps deviennent pénibles, d'autant plus qu'ils sont en outre gênés par le dépôt de concrétions et par le gonflement des articulations. Le malade perd la bonne mine qu'il avait conservée jusque là, le teint devient transparent, les veines se voient très-distinctement à travers la peau, les lèvres deviennent bleuâtres, et la peau, ordinairement sèche, devient le siège d'éruptions variées telles que acné, pyiiriasis, roséoles, et, d'aprèsGairdner, surtout d'urticaire.

En général l'urine est peu abondante, forlement colorée el sédimenteuse. L'analyse chimique fait voir une diminution constante de l'acide urique. Toutes les expériences qu'on a faites à ce sujet sont d'accord là dessus. Voici quelques cas tirés de ma pratique et où l'uiine a été analysée par Neubauer.

I" c<w. Le palienl est âgé de quaranle-quatre ans, il a des prédispositions héréditaires. Il y a huit ans, première attaque envahissant les gros orteils; depuis six ans, concrétions aux deux pieds et h la main gauche; la dernière attaque a eu lieu l'hiver dernier, elle a duré deux mois; depuis deux mois'il y a de l'amélioration , il ne reste plus que de la sensibilité dans les pieds. Après que le malade eut été soumis pendant quelque temps à un régime ordinaire, avec abstinence de spiritueux, d'aliments acides el épicés, l'urine fut recueillie pendant vingt-quatre heures el soumise à l'analyse; elle donna les résultais suivants :

Quantité d'urine HSO c, c. ; couleur II, d'après Vogel (jaune clair); poids spécifique, lf,017 à 15" c. ; réaction, faiblement acide; acide urique, 06i",4; urée, 36 grammes; point de sédiment.

2" cas. Le malade est âgé de cinquante-six ans; première attaque, il y a dix ans; concrétions qui se sont étendues peu à peu aux deux pieds, aux mains et aux coudes.

La dernière attaque a eu lieu il y a trois mois , elle a duré six semaines. Après que le malade eut été soumis au même régime que le précédent , on recueillit son urine pendant vingt-quatre heures; elle donna :

Quantité d'urine , HOO c. c. ; couleur Ifl, d'après Vogel (jaune); poids spécilique , \ B' ,020 â -1 5" c. ; réaction franchement acide ; urée , 32 grammes ; acide urique, 08',6; pas de sédiments.

3° cas. Le malade est âgé de quarante-six ans, d'une stature colossale; ' son grand-père a élé affecté de goutte calcaire, son père de goutte atonique. ' Il avait commis des excès prolongés dans les plaisirs de l'amour. La première ' attaque s'était montrée à l'âge de vingt-cinq ans, avec une réaction locale 1 el générale violente. La dernière attaque s'est montrée il y a trois mois. Il i a des concrétions volumineuses sur les articulations des pieds, aux genoux et aux mains, avec épaississement des ligaments. Aux deux pieds il y a des ulcères dont s'écoule un liquide comme calcaire, el qui donnent passage périodiquement â des masses solides du volumâ d'un pois â celui d'un œuf de pigeon. Même régime que précédemment. Urine de vingt-quatre heures

Quantité d'urine, -1187 c. c; couleur II, d'après Vogel (jaune clair); poids spécilique, le'',Oi'i â 15° c. ; réaction acide â peine sensible; acide urique, en i'' quantité tellement faible qu'il était impossible de la déterminer; urée, 22g'', 6.

L'urine était fortement trouble. A côté de cristaux isolés elle renfermait 11' beaucoup de globules muqueux.

[iiî 4e cas. Le malade est âgé de cinquante ans , prédisposition héréditaire Ic douteuse; présente depuis vingt ans des concrétions volumineuses aux pieds el aux mains. Dans les dernières années les attaques avaient tellement empiété les unes sur les autres qu'il n'y avait plus d'intervalle entre elles ; même régime. Urine recueillie pendant vingt-quatre heures:

Quantité d'urine , 1200 c c. ; couleur IV, d'après Vogel (jaune rougeàtre); poids spécifique, lei^jOU à 15° c; acide urique, quantité non appréciable ; urée, 27e'', 8; point de sédiment.

A ces analyses exactes je joindrai un grand nombre d'autres qui m'ont été remises par des malades, et surtout par des anglais, avec l'histoire de la maladie et signées d'hommes irès-compéients. Quoique ces analyses n'aient pas été faites d'une manière quantitative , elles marquent toutes une diminution dans la proportion de l'acide urique. Garrod présente dix-sept cas avec des analyses faites à des jours variables; une seule fois il a trouvé 5e',78 d'acide urique (la moyenne normale d'après Becquerel étant de 8 grammes). La fois suivante il n'a déjà plus trouvé chez le même sujet que 3«',M , et la moyenne de toutes les analyses est de beaucoup audessous de un grain. Quorque la diminution soit toujours constante, on trouve cependant des oscillations très-remarquables d'un jour à l'autre.

Ranke a également communiqué deux analyses faites sur l'urine de sujets atteints de goutte chronique. Dans les deux cas on n'a trouvé que des traces d'acide urique.

Des analyses que nous venons de citer il ressort évidemment que l'urée est toujours diminuée d'une quantité sensible. Garrod croit qu'en somme sa quantité se rapproche toujours très-près de la normale, mais en restant presque toujours un peu au-dessous de celle-ci. D'après les cas que j'ai analysés, la quantité d'urine est toujours diminuée. D'après Garrod elle serait souvent augmentée. Dans beaucoup de cas aussi elle renfeVme de l'albumine et même, d'après Gairdner , assez souvent du sucre.

La composition chimique du sang corrobore les résultais que nous venons de donner en faisant voir qu'il y a constamment un excès d'acide urique dans le sang.

3° De la dialhèse goutteuse pendant les attaques de goutte atonique. Les infirmités déjà existantes s'aggravent et l'état de débilité de l'organisme se prononce de plus en plus. Les symptômes morbides sont caractérisés par une souffrance plus vive du système nerveux et il se montre des maladies secondaires consécutives. Les manifestations dyspeptiques atteignent leur plus haut degré d'intensité, et les aliments, même les plus simples et les plus légers, provoquent des indigestions douloureuses. Une manifestation qui se présente très-souvent, c'est l'hypochondrie qui est décrite par Gairdner de la manière suivante :

€ Le malade est tourmenté par des souffrances vagues et inexprit mables de toute espèce. La douleur est l'élément le moins pé- « nible de ces souffrances; ce qui tourmente le plus le malade c'est

«un sentiment général de malaise qui fait croire au patient que «c'est tantôt un endroit tantôt un autre qui va être malade, et le ï tient ainsi dans une angoisse conlinuelle.

^Sa position lui inspire les idées les plus sombres, et quand «même son médecin n'uppréliende aucun danger actuel, il ne s'en « prépare pas moins à une miaque subite d'une maladie grave et «n'entretient ses amis que do sa mort prochaine. Quoiqu'on géné- « ral la douleur ne soit pas la partie la moins importante de ses u souffrances, elle n'en devient pas moins quelquefois très-vive. Le « malade est pris de migraine, de douleurs dans l'occiput, il a des «points de côté, de la dyspnée, une expecloration abondante de «mucosités, comme si réellement il était affecté d'asthme et de « bronchite. » Les symptômes de troubles cardiaques , tels que palpitations, intermittences du pouls, défaillances, syncopes, augmenieni d'intensité et reviennent plus souvent.

L'activité des organes sécréteurs varie d'un moment à l'autre, tantôt elle est paresseuse, tantôt exagérée. D'autres fois il y a atonie complète. La nutrition souffre de plus en plus, le corps s'amaigrit, ou bien il est boursoufflé.

Les muscles s'atrophient et n'apparaissent plus quelquefois que comme des cordes qu'on sent à travers une peau flasque et molle. Les membres, affaiblis, ne supportent plus qu'avec peine le poids du corps. La marche est traînante et ne se fait plus que les jambes écartées, le haut du corps penché en avant; le malade a besoin d'un soutien qui le guide, et malgré cela au moindre obstacle il est pris d'ime terreur puérile et se laisse aller sur le premier siège venu, tout épuisé et le corps couvert de sueur. Toute influence extérieure, quelque insignifiante qu'elle soit, lui devient pénible et agit sur lui d'une manière dépressive et inquiétante. II ne se sent un peu à l'aise que pendant les mois les plus chauds de l'été, et retombe dans son déplorable état dès qu'avec l'approche de l'automne la température se rafraîchit de nouveau un peu.

La sécrétion urinaire est excessivement changeante. Les urines sont tantôt pâles, tantôt irès-foncées en couleur; lanlôt elles sont claires, tantôt troubles et boueuses, quelquefois elles sont rai-es, d'autres fois très-abondantes; le sédiment est tantôt rougcatre et composé d'urales, tandis que d'autres fois il est blanc et renferme des phosphates terreux. Leur réaction est souvent faiblement acide, même alcaline, et elles contiennent très-souvent de l'albumine et de sucre. Nous possédons peu d'analyses faites à cette période. Il y en a une dans Garrod, elle a été faite sur l'urine d'une femme affectée de goutte aïoniquc et on n'y a trouvé que des traces d'acide urique. Les deux cas suivants tirés de ma pratique ont été analysés par Neubauer :

cas. Sujet âgé de Ireulè-liuit ans, prédisposition héréditaire venant de ses parents des deux côtés ; dans sa jeunesse adonné à la masturbation , et plus tard il s'est livré fréqueninienl au coït. Il a senti les premiers symptômes il y a neuf ans. Ils ont consisté en une douleur dans le gros orteil gauche, sans rougeur ni gonflement, douleur qui alternait avec une violente gastrodynie; depuis celle époque, et à la suite de continuation des excès vénériens, il a eu la goutte de l'estomac avec des alternances vers la périphérie, La dernière attaque s'est déclarée il y a quatre semaines. Amaigrissement, aspect anémique. Après une dièle convenable, un régime simple, et des boissons prises en quantité modérée, Neubauer a analysé les urines recueillies pendant vingt-quatre heures:

Quantité d'urine, 2700 c. c. ; poids spécifique, Je^jOGS à 13° c. ; couleur 1, d'après Vogel (jaune pâle) ; réaction irôs-faiblemenl acide; urée, 206'',5; acide urique, à peine des traces appréciables; chlorure de sodium, Se"",! ; acide phosphorique, 0e'',73; total des parties solides, 326'',5; chaux et magnésie presque nuls.

Le sédiment était composé de globules muqueux isolés, mélangés à une quantité relativement considérable de spermatozoaires.

Ce qui saute immédiatement aux yeux dans celte analyse, c'est l'énorme quantité d'urine recueillie pendant vingt-quaire heures , et qui dépasse le double de la quantité normale ; c'est encore la faiblesse du poids spécifique, la diminution considérable de l'urée et de l'acide urique ainsi que la présence des spermatozoaires. Cette perle séminale était probablement la suite des excès vénériens , et je crois aussi que ce sont ces derniers qui ont été la cause occasionnelle que la goulte s'est jetée sur l'estomac. J'ai vu plusieurs cas dans lesquels, à la suite d'excès vénériens, la goutte s'était de préférence jetée sur cet organe.

2<î cas. Le sujet est âgé de soixante-huit ans. Prédisposition héréditaire du côté du père. La première attaque s'est montrée il y a trente-deux ans, d'une manière normale, pendant les cinq ou six pi-emières années ; pendant les quinze années suivantes la goutte était devenue chronique, sans dépôts considérables. Depuis dix ans , îi la suite d'affections morales très-vives et d'un chagrin durable, elle s'était jetée sur le cœur avec crampes, palpitations, syncopes.' Les attaques, qui avant avaient été rares, — • le sujet n'en avait que deux ou trois par an, — sonl devenues plus fréquentes et presque mensuelles dans ces derniers temps. Ni Andral , qui avait souvent vu le malade, ni moi , nous n'étions capables de constater, par tous les moyens d'investigation, aucune lésion matérielle; pour tout symptôme nous ne pouvions constater que des palpitations. La dernière attaque, très-violente, s'était déclarée ici il y a trois jours, à l'arrivée du malade. Régime ut supra. Analyse de l'urine de vingt-quatre heures, faile par Neubauer:

Quantité d'urine, ^400 c. c.j couleur II, d'après Yogel (jaune clair), poids spécifique, -{(!••, 025 h 15» c; réacliou Irès-faiblemenl acide; urée, 21k'",3; acide urique, traces a peine appréciables; chlorure de sodium, 14 grammes; acide phosphorique, le;'',39; phosphates terreux, peu; total des parties solides, iOe',!.

Après que la dialhèse goulleiisc s'est maintenue en cet étal pendant un temps plus ou moins long, elle se transforme, ou plutôt elle donne lieu à d'autres maladies consécutives. Celles-ci doivent être distinguées soigneusement des irritations des organes iniernes que nous avons décrites plus haut, comme des attaques dégoutte atonique, et en second lieu des maladies survenues accidentellement à la suite d'autres causes, mais auxquelles ladiathèse goutteuse imprime cependant un cachet particulier.

Les maladies consécutives goutteuses dépendent en partie de l'altération de l'influx nerveux, en partie de l'aliéraiion de la nutrition, qui est elle-même la suite de la dyscrasie du sang. Elles débutent en général par ces liyperémies veineuses qui sont si souvent la suite d'une innervation affaiblie et d'un trouble dans la circulation. Comme la répétition des attaques sur un même organe contribue puissamment à maintenir l'hyperémie de celui-ci, il est très-fréquent de voir cet organe, qui a été le siège de prédileclionde l'attaque, devenir aussi le siège de la maladie consécutive.

Les maladies accidentelles qui surviennent chez les goutteux présentent cette particularité, qu'au commencement elles sont souvent très-douloureuses , que la marche en est très-rapide, et qu'elles se terminent volontiers par des exsudais ou de la paralysie. L'expérience nous a encore appris que les inflammations, qui se développent du reste assez souvent chez des sujets goutteux , ne doivent être traitées ni par les anliphlogistiques ni en général par des moyens débilitants.

Parmi les maladies goutteuses consécutives nous ne rappellerons ici que les plus importantes et celles qui sont le plus sous l'influence de la dialhèse.

•i» Concréiions dans les parties iniernes. Ce^i concrétions se forment de préférence dans les membranes fibreuses du cœur et des troncs artériels. Quand lo sang est très-dyscrasique, surtout quand il renferme beaucoup d'urate de soude, nous voyons trèssouvent se former directement du plasma du sang ces concréiions sans qu'on s'aperçoive d'aucune irritation goutteuse dans l'acte général de la nutrition. A l'extérieur ces concrétions se forment de cette manière aux oreilles, au nez ou sur les tendons de certains muscles. A l'intérieur on ne les a trouvées jusqu'ici que sur les valvules et les artères coronaires du cœur , où elles donnent lieu, tantôt à celle névrose terrible qu'on appelle l'angine précordiale, tantôt à différents troubles de la circulation, à la suite desquels le sang ne se mélango plus convenablomcnl et donne ainsi naissance à des hydropysies. D'autres fois encore ces concréiions se forment

dans les troncs artériels, où elles provoquent taniôi la formation d'un anévrisme, tantôt une apoplexie avec déchirure du vaisseau, tantôt encore elles gênent la nutrition et produisent ainsi un ramollissement du parenchyme. Schœnlein a observé un cas dans lequel , à la suite d'une ossification de l'artère crurale, il s'est développé une gangrène sénile du men)bre.

2° Reins goutteux. Depuis Todd on désigne par ce nom tous les changements organiques que peuvent présenter les reins , et qu'ils présentent si souvent quand ils ont été soumis longtemps à l'influence de la diathèse goutteuse. Aucun organe n'est autant sous l'influence immédiate de la goutte que les reins, et nous avons vu plus haut quels changements considérables se montrent, et cela dès le début, dans la sécrétion de cet organe.

On n'a pas encore pu déterminer jusqu'à présent d'une manière exacte si l'atonie qui se montre si prématurément , ainsi que la parcimonie de l'excrétion, ne sont que des troubles purement fonctionnels, ou bien si l'hyperémie veineuse et la compression qui en résulte sont les phénomènes primitifs. Malgré l'avis de Garrod, qui admet la seconde hypothèse, parce que le développement goutteux du rein commence de très-bonne heure , je n'en penche pas moins à admettre la première, qui me parait plus vraisemblable parce que tous les premiers symptômes indicateurs de la diathèse ne consistent en général que dans des troubles fonctionnels et que ce n'est que plus tard qu'on observe des lésions matérielles.

Un rein goutteux arrivé à son développement parfait présente les lésions suivantes: son aspect est froncé, il est ratatiné et atrophié , de manière à ce que souvent il ne présente plus que la moitié ou même qu'un tiers de son volume primitif, et la moitié ou deux tiers de son poids normal. La capsule est en général épaissie et sa surface granulée. La section fait voir que la diminution porte sur la substance corticale, car elle est quelquefois tellement mince que les pyramides louchent la surface. Garrod a trouvé dans quelques cas un dépôt d'urate de soude qui s'étendait dans la direction des pyramides, sous forme de raies blanches. En même temps les papilles présentaient des points blancs dans la même direction. D'après ce que nous venons de dire on voit que ce rein goutteux ne présente pus beaucoup de différence dans ses altérations avec celles qui s'observent dans la maladie de Brighi. Garrod croit qu'on peut les différencier par les dépôts d'urates; cela serait vrai si ces dépôts étaient constants, ce qui malheureusement n'est pas.

On comprend encore facilement, d'après ce que nous venons de

dire, que quand celte Iransforraaiion morbide du rein a atteint tout son dévoioppemeni , il se déclare de l'albumiiiiirie avec des manifestations hydropiques.

3" Affection gouiieitse du foie. Après les reins c'est, de tous les organes, le l'oie qui est exposé le plus souvent à des congestions et qui présente des gontlements périodiques, déjà dans les premiers temps de la maladie. Malgré cela, les lésions organiques de cet organe sont plus rares qu'on ne pouvait s'y attendre, etGairdner nous fait part de sa surprise, d'avoir si souvent trouvé le foie parfaitement sain dans les autopsies qu'il a pratiquées sur des sujets atteints de goutte. Il paraîtrait que ce n'est que par l'adjonction d'influences nuisibles extérieures, surtout d'influences climatériques ou d'autres dyscrasies, telles que la syphilis, les scrophules, l'usage du mercure etc. , qu'il se forme des lésions matérielles dans cet organe. J'ai souvent rencontré ces lésions sur des anglais qui avaient été soumis à la triple influence de la diathèse goutteuse, du climat des Indes et du calomel. Les dégénérescences en ellesmêmes, telles que l'hypertrophie, l'atrophie, la cirrhose etc., ne présentent rien de particulier.

4" Névroses gouiieuses. Elles consistent tantôt en hyperésthésies, tantôt en anesthésies. Les premières se distinguent quelquefois irès-diflicilement d'une attaque de goutte, et se confondent souvent avec elle. Quant à l'anesthésie , qui se présente sous forme de paralysies, elle résulte d'un défaut de nutrition, ou bien elle est la suite d'une compression qu'exercent des concrétions, ou encore un phénomène réflexe d'une maladie d'un organe interne.

5° Dégénérescence goutteuse des muscles. La dégénérescence graisseuse des fibres musculaires s'observe avec une fréquence extraordinaire dans la goutte atonique. Gairdner rapporte un cas très-remarquable de dégénérescence des muscles du cœur; on observe la même chose dans les muscles des extrémités. Il paraîtrait qu'il n'est pas nécessaire qu'il se présente une autre complication pour que cette dégénérescence se développe, et la diathèse goutteuse suflil à elle seule pour la produire, soit en provoquant une altération dans leur nutrition, soit en troublant leur innervation comme Je croit Uokilanski.

6» Flux muqueux goutteux. De même que nous les trouvons au commencement, avant la première attaque, de même aussi nous trouvons à la fin de la maladie, et comme maladies consécutives, des flux muqueux des bronches, de l'urèthre, de la vessie et de la matrice.

Ou comprend facilement l'apparition de ces élats pathologiques

dans une maladie qui altère à un si haut degré la composition du sang.

7" Hydwpijsie goulleuse. L'hydropysie est la maladie consécutive qui se préseule le plus fréqueniraeiU dans la gouUe , et c'est ordinairement par elle que se termine le drame. Elle occupe successivement le ventre, la poitrine, le péricarde, et se transforme fréquemment en liydropysie générale. Elle procède quelquefois directement de la diaihèse goutteuse, d'aulres fois elle est la suite de la dégénérescence goutteuse de certains organes. Dans le premier cas elle provient de l'altération progressive du sang, d'un défaut d'innervation des vaisseaux absorbants et des organes sécréteurs ; dans le second cas elle est la suite d'une maladie des reins , du foie, du cœur ou de l'utérus. Il va de soi-même que quand elle est la suite d'une dégénérescence d'un de ces organes, la première cause subsiste toujours aussi et contribue à hâter sa production. Comme maladies consécutives on observe encore des flux hémorrhagîques, des maladies de la peau, des ulcères, des dégénérescences de l'eslomac, des affections de la prostate, la manie et l'épilepsie, la cataracte grise ou noire etc.; cependant, pour certaines de ces maladies, leur rapport avec la goutte n'est pas encore établi d'une manière positive. Les auteurs mentionnent souvent comme maladie consécutive la formation de graviers et de calculs. Mais la diminution constante qu'on observe dans l'acide urique, n'est pas une circonstance favorable pour le développement de ces graviers, et la certitude de cette opinion peut être d'autant mieux mise en doute, que sur 500 cas de goutte, Scudamore n'a trouvé que cinq fois des graviers ou des calculs.

CAUSES OCCASIONNELLES DE L'aTTAQUE DE GOUTTE.

L'attaque de goutte peut se montrer à la suite et rien que par le développement progressif de la diaihèse goutteuse, sans qu'il soit besoin de la coopération d'autres influences irritantes extérieures que celles qui accompagnent le cours ordinaire de la vie; car l'organisme lui-môme, à la suite des changements que lui imprime cette affection constitutionnelle, présente déjà toutes les conditions favorables pour le développement d'une attaque. C'est par suite des progrès de la diaihèse goutteuse elle-même, et de la continuation de son processus physiologique dans l'individu, que l'attaque finit par se déclarer spontanément.

Mais ce cas est cependani le plus rare, et en général, dans la plupart des cas , l'explosion de l'attaque est hAtée par l'adjonction accidentelle d'une cause extérieure. Il est clair que plus les conditions intérieures pour sa production sont développées, et plus

est proche le niomeiU où elle se serait produite sponianément, sans la coopération d'une influence extérieure, plus facilement aussi se produira celte attaque sous l'influence de causes externes insignifiantes. Nous pouvons, jusqu'à un certain point, compter parmi une de ces causes occasionnelles habituelles la chaleur du lit, qui entre dans la plupart des cas survenant après minuit comme une cause déterminante , laquelle, pour n'être pas très-puissaute en général , n'en exerce pas moins ici une certaine influence. Du reste , plus cette influence externe est puissante, plus on pourra lui attribuer d'action dans le développement de l'attaque, et plus aussi le cours normal de celle-ci en sera altéré. On peut encore donner comme fort probable qu'une irritation extérieure a de la peine à provoquer une attaque de goutte normale , tandis qu'elle provoquera très- facilement une attaque irrégulière. Dans beaucoup de cas, du reste , on observe des idiosyncrasies particulières pour certains agents irritants, qui provoquent régulièrement une attaque dès que le sujet est soumis à leur influence.

Les causes occasionnelles d'une attaque de goutte sont de nature très-diflërenie, niais elles présentent toutes le caractère commun suivant : toutes altèrent et excitent le système nerveux d'une manière ou d'une autre. Aussi nous voyons une attaque être provoquée par des agents complètement opposés , comme la chaleur et le froid , par une nourriture trop abondante comme par l'abstinence, par des moyens constipants comme par des substances laxatives, par l'usage des spiritueux et à la suile d'une saignée etc.

Une des causes déterminantes les plus habituelles, c'est une lé- ^sion du corps par suite décompression, de coups , de tiraillements. Comme l'attaque de goutte a souvent une grande ressemblance avec une de ces lésions, il arrive assez fréquemment qu'une première attaque de goutte, surtout si elle n'a pas été annoncée par des prodromes , est regardée comme la suite naturelle de celte lésion , et est ainsi méconnue , non-seulement par des personnes étrangères à la médecine, mais même par des médecins. Outre qu'une attaque peut être provoquée par une de ces lésions mécaniques locales, elle peut l'être encore par des mouvements qui déterminent un ébranlement général du corps, tels que par un exercice à cheval violent, par l'action de sauter, de danser et''.

Une seconde cause occasionnelle qui est très-fréquente, c'est l'irritation de l'estomac par des excès de régime. Un usage immodéré, surtout d'aliments acides, épicés ou gras, et de boissons spiritueuses , contribue beaucoup à hâter l'apparition d'une at-

laque. Certains alimenis surtout exercent souvent dans ces cas une influence nuisible particulière; ce sont en général les écrevisses, les poissons de mer, les légumes acides, les concombres, ainsi que les vins très-foi ls, tels que ceux de Porto ei de Cherry,

Beaucoup de goutteux connaissent certains aliments qui leur sont particulièrement interdits, et parmi ces alimenis il y en a souvent qui sont en général réputés très-inolFensifs. Un goutteux qui me paraît très-digne de foi m'a assuré que chaque fois qu'il prend un verre de Champagne il ressent immédiatement une attaque.

Une autre cause déterminante, qui n'est pas moins fréquente que celles dont nous venons de parler, c'est un changement brusque et considérable de la température, surtout du chaud au froid et du sec à l'humide. J'ai observé dans l'été de 1857, après un fort orage qui a beaucoup rafraîchi la température, que pendant la nuit suivante cinq de nies goutteux furent pris d'une attaque. Bœrhaave raconte qu'en Hollande, chaque fois que soufile un vent du nord un peu rude, il lui arrive de nouveaux malades pris d'une attaque.

Parmi les antres causes, nous citerons encore les influences morales, telles que la frayeur et la joie, dont l'action est souvent instantanée; de plus, les excès vénériens, les irritations de la peau; c'est pourquoi aussi il faut surveiller très-attentivement l'emploi des bains chauds excitants ; citons encore les médicamenis évacuants, etc. Gairduer mentionne le cas d'un malade qui ne pouvait pas prendre une demi-once d'huile de ricin sans être pris immédiatement d'une attaque.

D'autres fois les attaques sont hâtées par un changement rapide du genre de vie habituel, ainsi par le passage rapide d'une vie très-active à une vie sédentaire et vice versa, par un changement de climat à la suite de voyages etc.

Les influences débilitantes méritent une mention particulière comme causes occasionnelles, car elles jettent une plus vive lumière sur le développement de la maladie que celles dont nous venons de parler. Elles se composent en général de causes relativement extérieures, telles que des maladies débilitantes , des flux hémorrh'dgiques , de la fièvre, de la diarrhée; d'autres fois, d'influences franchement externes, telles qu'une diète trop sévèi-e, des émissions sanguines, des purgatifs eic. Todd a consacré un chapitre particulier à cette débilitatioii de l'organisme qui hâte le développement de l'attaque; Cullen et Gairdner ont fait des observations analogues.