Murphy, Ibid., p

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et les contractions de la vessie. Dans les cas aseptiques, on peut ne pas mettre de sonde urétérale à demeure.

La sonde urétérale sera retirée le 5e jour après l'opération. La sonde vésicale restera à demeure pendant 10 ou 12 jours, en la changeant suivant les besoins.

Il est inutile de constiper les malades; je leur fais donner un lavement le 2e jour et une purgation le 5e jour.

Accidents post-opératoires.

On peut observer des accidents primitifs, dans les quelques jours qui suivent l'opération, et des accidents tardifs.

1° Accidents primitifs- — Les accidents primitifs, signalés dans les observations, sont les douleurs lombaires, les fistules urinaires et la péritonite.

Douleurs lombaires. — Certains malades ont présenté, le jour même de l'opération, ou dans les jours qui suivent, des douleurs dans le trajet de l'uretère et du côté du rein, ayant des caractères, plus ou moins nets, des coliques néphrétiques; parfois, les douleurs disparaissent assez rapidement, d'autres fois, on ne les voit cesser que lorsqu'il s'établit une fistule urinaire.

Il me parait probable que les douleurs qui disparaissent rapidement sont dues, soit à l'œdème avec rétrécissement de l'orifice urétral, soit à l'oblitération complète de l'uretère. Lesexamenscystoscopiques, pratiqués quelques jours après l'opération, montrent l'existence fréquente de l'œdème de la muqueuse vésicale ; parfois même, on le constate longtemps après l'opération ; on comprend que la diminution du gonflement puisse laisser passer plus facilement l'urine et amener la cessation des douleurs. D'autre part, si l'uretère s'oblitère complètement, la sécrétion rénale subit un arrêt presque complet et la douleur peut cesser ; nous savons, en effet, que la ligature complète de l'uretère ne détermine que peu de phénomènes douloureux.

D'après ce que je viens de dire, on ne devra pas considérer la cessation des douleurs comme une preuve du rétablissement delà perméabilité urétérale et il faudra soigneusement vérifier plus tard le fonctionnement du rein du côté opéré.

Le traitement des accidents douloureux consistera au début dans la médication calmante, particulièrement dans l'emploi de la morphine. Si les douleurs devenaient intolérables, si elles s'accompagnent de vomissements répétés, si l'état du malade s'aggrave, même en l'absence de phénomènes fébriles, Userait justifié de pratiquer la néphrostomie pour combattre les accidents de rétention rénale.

Fistules urinaires. — Chez plusieurs malades, on a vu des fislules

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urinaires: le pansement peut être mouillé d'urine dès le lendemain de l'intervention, ou la fistule ne s'établir que plusieurs jours après l'opération. Souvent, ces fistules urinaires s'établissent, sans que l'état général du malade s'altère; souvent encore, l'écoulement de l'urine par la plaie diminue d'abord, pour disparaître ensuite et la plaie guérit complètement.

Ces fistules urinaires sont dues à la désunion partielle de la plaie et constituent toujours un accident sérieux, moins pour la gravité qu'elles présentent immédiatement, que par la crainte d'un rétrécissement futur de la néostomie : la fistule ne peut, en effet, se former que par la production (run noyau cicatriciel. Chez une malade, déjà citée, que J.-L. Faure opéra, il se forma ainsi une fistule qui guérit en quelques jours : des accidents ultérieurs de coudure et de rétrécissement de l'uretère m'obligèrent, quelques mois après l'opération, à pratiquer la néphrectomie que commandaient de graves accidents de pyonéphrose.

Péritonite. — L'infection du péritoine a été la cause la plus fréquente de la mort des opérés. C'est pour éviter cette grave complication qu'on doit préférer, dans certains cas, l'opération pratiquée par la voie extrapéritonéale. Il doit en être ainsi, à mon avis, lorsque les urines sont infectées.

2° Accidents secondaires. — Les accidents secondaires observés sont ceux de rétention rénale aseptique, ouverte ou fermée, et l'infection rénale.

Il est probable que la plupart des accidents de rétention rénale dus à l'œdème de l'orifice urétéral disparaissent par la suite, sans laisser de traces, mais il est possible, quoique non démontré, que, même lorsque l'œdème disparait, la rétention persiste et s'accentue : nous savons, en effet, que des causes temporaires de gène dans l'écoulement urétéral peuvent être le point de départ de vraies hydronéphroses.

Lorsque par rétraction cicatricielle ou par coudure de l'uretère, il se développe une rétention rénale, après la greffe urétérale, si la rétention reste aseptique, elle peut ne déterminer aucun symptôme; j'ai cité, plus haut, des cas d'oblitération complète de l'uretère restés latents. 11 est certain que si l'on étudiait, avec soin, le fonctionnement comparé des deux reins longtemps après l'opération, on pourrait déceler un certain nombre de ces cas latents.

Parfois, la rétention, même aseptique, détermine une gène assez grande pour qu'on soil conduit à faire le diagnostic; le plus souvent pourtant, c'est l'infection primitive ou secondaire de la rétention par la voie ascendante ou par la voie circulatoire, qui révèle l'affection urétérorénale. La pyélonéphrite simple, sans rétention urétéro-rénale, peut être observée, mais elle n'esl pas explicitement signalée dans les observations; au contraire, l'examen des pièces montre souvent l'existence (lune rétention Infectée, uro-pyonéphrose ou pyonéphrose vraie.

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Lorsque les symptômes habituels fout reconnaître l'existence d'une rétention rénale infectée, on pourra essayer de la traiter par les lavages du bassinet et par la dilatation graduelle du nouveau méat urétéral à l'aide du cathétérisme cystoscopique ; souvent on échouera, parce que la cause de la rétention rénale s'opposera à la progression de la sonde. On aura ensuite la ressource de pratiquer la néphrostomie et, si les accidents cessent, de laisser une fistule lombaire permanente ou, si l'état de l'autre rein nous le permet, de pratiquer la néphrectomie. On pourrait encore essayer secondairement la greffe intestinale de l'uretère; pour mon compte, j'aimerais mieux laisser un méat lombaire permanent que de risquer cette nouvelle intervention dont le résultat est très aléatoire.

Si, malgré la néphrostomie, les accidents d'infection rénale persistaient, il faudrait pratiquer la néphrectomie.