X. Zeit, New-York Med.Journ.. I1MM. mai

GREFFES DE L'URETERE. 465

5° Pour combattre l'incontinence d'urine résultant de la destruction complète du col et de l'urètre, non réparable par des procédés autoplastiques (Roari, Albarran, Delbet, Tichow).

4° Dans des cas de cystite douloureuse, avec ou sans extirpation de la vessie (Trendelenburg).

5° Après la cystectomie totale (Kùster).

6° Dans l'extrophie de la vessie (Simon).

Dans ces derniers cas, lorsqu'on opère pour extrophie de la vessie on emploie le plus souvent, actuellement, le procédé de Maydl, en implantant dans le rectum une partie de la vessie avec les orifices normaux des uretères. Nous étudierons ces opérations, qui ont donné un grand nombre de succès, dans le chapitre consacré à l'extrophie de la vessie (voir p. 717); dans ce chapitre, il ne sera question que de l'implantation intestinale de l'uretère sectionné.

Malgré ces succès, la greffe de l'uretère dans l'intestin est une opération grave donnant une mortalité immédiate et consécutive très élevée qui peut être évaluée à 35 ou 40 pour 100. Tichow, qui a fait 12 implantations intestinales des uretères pour des fistules vésico-vaginales, a perdu 5 opérées. La grande mortalité de l'opération est due à quatre causes principales qu'on doit bien connaître, pour essayer de les éviter : 1° Le shock opératoire, cause de la mort dans un certain nombre de cas, est dû, non à l'opération elle-même qui, le plus souvent, n'est pas d'une grande difficulté et peut s'exécuter rapidement, mais à la prolongation d'une opération précédente déjà grave. C'est ainsi, par exemple, que si l'on pratique la cystectomie totale pour cancer, opération laborieuse, et si, en même temps, on fait la double implantation des uretères dans l'intestin, cette opération surajoutée aggrave sérieusement le pronostic immédiat : il en est de même, lorsque l'implantation doit être faite après une grave opération gynécologique.

Lorsque faire se peut, en cas de cystectomie, il y aura utilité à opérer en deux ou trois fois : dans une première opération, on fera l'anastomose des deux uretères, ou on greffera, séparément, chacun d'eux, par une opération différente; la cystectomie sera pratiquée dans une séance ultérieure. Cette conduile prudente me paraît d'autant plus justifiée que les malades chez qui l'indication de la cystectomie peut se poser, sont atteints de maladies qui diminuent beaucoup leur résistance.

En cas de plaie accidentelle, pendant une opération abdominale, on pourra, avec plus de chance de succès, pratiquer immédiatement la greffe ; dans ce cas, le ventre est ouvert, l'intestin et l'uretère sont sous la main et on peut rapidement exécuter la greffe;

2° La désunion de l'anastomose et l'infection locale consécutive ont déterminé la mort de plusieurs opérés; dans d'autres cas, on a vu se loi nier des abcès localisés suivis de fistules urinaires. Pour éviter ces

Albarran. — Méd. opéf. Voies uriii. .">0

accidents, on aura soin, en pratiquant les sutures de la greffe, de suivre minutieusement la technique que nous indiquons. Dans tous les cas, l'intestin est une source d'infection, mais on peut se mettre en garde contre les dangers consécutifs à son ouverture par une technique appropriée : lorsqu'on le peut, il y aura utilité à préparer le malade à l'opération, comme on le fait pour les opérations qui se pratiquent sur le rectum. Chez quelques malades, les urines sont infectées et l'uretère déjà malade est atteint d'urétérite; des précautions spéciales s'imposent dans ces cas pour empêcher le contact de l'urine septique avec le péritoine et pour ne pas laisser traîner, pendant l'opération, le bout coupé de l'uretère infecté au contact de la séreuse péritonéale. Dans certains cas, lorsque le chirurgien a le choix, l'infection de l'urine pourrait être une indication d'opérer par la voie extra-péritonéale;

5° Le rétrécissement du nouvel abouchement et l'infection ascendante sont les causes les plus fréquentes des échecs de la greffe intestinale de l'uretère. Dans quelques cas, on a constaté l'existence d'une coudure de l'uretère greffe, capable de gêner le cours de l'urine. Le rétrécissement de l'uretère a pour conséquence le développement de phénomènes de rétention urétéro-rénale, dont la gravité particulière est due à l'infection ascendante qui se développe fatalement dans ces cas. Comme nous l'avons dit page 439, il est possible aussi, que, dans quelques cas, on doive incriminer l'infection d'origine circulatoire.

II est nécessaire de bien comprendre les causes de l'infection ascendante chez les opérés, pour être à même de choisir les meilleurs procédés opératoires.

Des travaux que j'ai publiés en 1889 (*) ont démontré qu'il ne suffit pas d'infecter l'uretère pour déterminer l'infection ascendante : l'injection même de cultures virulentes dans l'intérieur de ce conduit ne détermine l'infection du rein que dans certaines conditions. Mais si la vessie infectée ne se vide pas ou se vide incomplètement, déterminant la stase urétéralc, l'infection se développe^) (Guyon et Albarran): de même, si une cause quelconque provoque la rétention urétérorénale, l'infection ascendante s'observe avec la plus grande facilité. À l'état normal, l'uretère s'ouvre dans la vessie par un trajet oblique et les fibres musculaires de sa paroi se continuent dans l'intérieur du réservoir : par celle disposition, le reflux de l'urine dans l'uretère est évité et ne peut se produire que dans des conditions exceptionnelles. Mais la disposition de l'emboilchure urétérale ne saurait, à elle seule, éviter L'infection ; à chaque éjaculation urétérale, l'orifice s'entr'ouvre et l'infection de l'urine urétérale se produirait, la vessie étant supposée infectée, si le courant du Liquide ne venait préserver de la contamination. De

1. Albarran. Le Rein «les Urinaires. Thèse de l'ans, l.xx*.».