Gotou el albarran. Arch. de Méd. expérimentale

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même, lorsqu'on injecle une eulture microbienne dans l'uretère, l'ascension ne se fait pas, parce que les éjaculations de l'urine urétérale rejettent au dehors les microorganismes.

On pourrait conclure, théoriquement, de ces faits démontrés, que, en cas de greffe intestinale de l'uretère, il importe davantage d'établir un large abouchement et d'éviter soigneusement toute cause de rétention urétéro-rénale, que d'essayer d'imiter l'abouchement oblique normal du conduit dans la vessie. Ce n'est point dire qu'il n'y ait grande utilité à essayer, par des moyens opératoires appropriés, d'empêcher la pénétration des matières fécales dans l'uretère greffe, mais, quoi que l'on fasse, l'uretère aboutira dans une cavité infectée et l'infection ascendante sera fatale, si le libre courant de l'urine ne peut protéger le rein. En fait, lorsqu'on étudie les observations d'infection ascendante, consécutives à la greffe de l'uretère dans l'intestin, on voit toujours notée 'existence concomitante de la rétention urétéro-rénale et on peut comprendre les bons résultats relatifs obtenus par l'opération 'de Maydl, parce que, en greffant l'orifice même de l'uretère dans la vessie, ce procédé préserve mieux que tout autre de la rétention urétéro-rénale par rétrécissement de la partie greffée. D'un autre côté, des malades comme celle de Chaput, déjà infectées avant l'opération, mais ayant un uretère dilaté qui laissait libre cours à l'urine, n'ont pas eu des phénomènes d'infection ascendante, malgré l'abouchement direct de l'uretère dans l'intestin, sans qu'aucune précaution spéciale ait été prise.

Ces considérations nous enseignent les précautions qu'il faudra prendre pour éviter l'infection ascendante, complication la plus grave et la plus fréquente de la greffe de l'uretère dans l'intestin. A ce point de vue nous devons considérer : 1° le choix de l'anse intestinale; 2° le mode d'abouchement de l'uretère.

1° Choix de la partie de l'intestin où devra se faire l'anastomose.

On a implanté l'uretère dans le rectum, l'anse sigmoïde, les côlons ascendant ou descendant, le caecum et on a proposé de choisir une anse d'intestin grêle.

D'une manière générale on choisit le gros intestin, parce que les manœuvres opératoires sont aisées et qu'on risque moins de voir se produire des phénomènes derésorption de l'urine que si l'on opère dans l'intestin grêle.

Doari et Casati ont pourtant proposé de greffer l'uretère dans la dernière portion de l'iléon, séparée du reste de l'intestin grêle, pour profiter de la valvule iléo-csecale et éviter ainsi l'infection ascendante.

UHETERE.

Dans ce but, on coupe l'iléon, près du caecum, et on anastomose le bout

gastrique avec le côlon; on ferme la section de la portion caacale de l'iléon et on y greffe le ou les uretères. Cette opération compliquée, qui n'a pas été exécutée chez l'homme, ne me paraît pas présenter plus de garanties que l'anastomose ordinaire; l'uretère s'abouche quand même, dans une portion d'intestin infectée.

Le procédé recommandé par Goldenberg est analogue à celui de Boari, avec cette différence toutefois, que la dernière partie de l'iléon, dans laquelle on abouche les uretères, est elle-même fixée à la peau.

Chaput a proposé aussi de faire aboutir les uretères dans une anse grêle exclue, qu'on ferait débouiliaque.

Mauclaire, Tizzoni et Poggi ont fait des expériences, en insérant les uretères dans une anse grêle exclue qu'on fait déboucher à la peau, à l'urètre ou à l'intestin.

Tous ces procédés, dans lesquels on utilise une partie de l'intestin grêle, compliquent beaucoup l'acte opératoire : ils n'ont pas été exécutés chez l'homme.

L'abouchement dans le rectum, fréquemment pratiqué, notamment en cas de résection de la vessie, présente l'avantage de placer l'uretère dans une par- M- ,:,7-|- Procédé expérimental d'anastomose [w (](, rinlesljn [e |)[us souvent de l urelèi <; ;i I iléon, de Goldenberg. '

1. Boul central .1- l'iléon anasto, au côlon ascen- V'(,° (l(' matières ^'a,('s- D ™t™

dant. — 2. Valvule iléo-cœcale. 3. Bout péri- part, l'abouchement reclal est phériqne <!<■ l'iléon dans lequel nu implante les ., , . ,rr •■

uretères. - 5. Fixé lu. même a la peau, i. d Une exécution |)llJS (lllIlClle

Fig. 496. — Procédé expérimental de greffe de l'uretère à l'intestin, de Boari et Casati.

1. Bout central de l'iléon anastomosé au côlon ascendant. - 2. Uretère implanté dans le bout périphérique fermé de l'iléon.

cher elle-même dans le côlon

GREFFES DE L'URETÈRE.

que la greffe colique, par la profondeur et le peu de mobilité de cette partie de l'intestin. Nous dirons à propos de la cystectomie les mauvais résultats de l'opération. Sauf indication spéciale, l'abouchement dans les côlons iliaques, ascendant ou descendant, paraît devoir être préféré : il a donné plus de succès que l'abouchement dans le rectum.

2° Mode d'abouchement de l'uretère.

Les procédés employés sont très nombreux : les uns essaient surtout d'empêcher la désunion de l'anastomose; d'autres ont en vue de donner à l'uretère un trajet oblique dans la paroi de l'intestin ; d'autres enfin se proposent de constituer une sorte de valvule ou d'opercule qui puisse fermer l'ouverture de l'uretère pendant le passage des matières tout en laissant libre cours à l'urine.

A. — Insertion directe de l'uretère à l'intestin. — Voici comment Chaput décrit son procédé : « On arrête le bout supérieur de l'uretère au contact de la lace postéro-interne du côlon et on procède à l'établissement des sutures. On commence par fixer, à l'aide de trois ou quatre points musculomusculeux, la lèvre postérieure de l'orifice de l'uretère à l'intestin encore intact. On incise alors l'intestin, dans l'étendue d'un centimètre environ, à quelques millimètres au-dessous des sutures précédentes. On exécute ensuite la suture muco-muqueuse des lèvres postérieures des deux orifices ; puis la suture musculo-musculeuse de ces mêmes lèvres antérieures. On place encore quelques points complémentaires aux extrémités de l'orifice intestinal qui bâille un peu. »

Ce procédé ne peut être correctement exécuté que lorsque l'uretère a été préalablement dilaté par la rétention. « Si l'uretère était trop étroit et trop

mince pour porter deux étages de sutures, je conseillerais, dit Chaput, de le fixer à l'orifice intestinal, par trois sutures perforantes muco muqueuses. Je l'enterrerais ensuite au fond d'un fossé intestinal pai

Fig. 198. — Anastomose urétéro-intestinale. Procédé de Chaput.

1. Suture musculo-musculeuse de l'uretère au segment postérieur et de l'intestin. — 2. Suture muco-muqueuse.

ment de l'uretère.

Enfouisse

470 URETERE.

deux étages de sutures séro-séreuses, de telle sorte qu'il serait complètement engainé sur une hauteur d'environ 2 centimètres. »

Boari a pratiqué l'anastomose ùrétéro- intestin aie en se servant de son bouton anastomolique : expérimentalement, les résultats ont été bons et à plusieurs reprises, la greffe ainsi pratiquée a réussi. Notons pourtant que dans un cas de Giordano, suivi de mort, on trouva la lumière du bouton anastomolique remplie de concrétions. Le procédé de Boari est d'une exécution simple, en suivant le manuel opératoire, décrit page 454, à propos de la greffe vésicale : s'il n'a pas été généralement adopté, c'est par crainte d'encombrement du boulon ou de rétrécissement de la bouche anastomotique et parce qu'il ne donne pas à l'uretère un trajet oblique.

B. — Obliquité du trajet intestinal de l'uretère. — Nous venons de voir que déjà Chaput conseillait d'enterrer l'uretère dans la paroi intestinale plissée. Presque tous les opérateurs ont adopté cette technique qui présente un double avantage : elle assure et consolide la fixation de l'intestin : elle permet l'occlusion de la portion intrapariétale de l'uretère, lorsque les matières fécales, progressant par la contraction de l'intestin, viennent presser de dedans en dehors sur sa paroi.

Voulant assurer davantage l'occlusion de l'uretère, Martin (') a proposé le procédé suivant qu'il a exécuté avec succès chez l'homme, après l'avoir expérimenté :

« Ramener chaque uretère au-devant du reclum et passer, à l'extrémité de chacun, une anse de fil de soie, armé à ses deux extrémités d'une aiguille : rapprocher davantage les deux uretères par deux fines sutures de soie, passant uniquement à travers leurs tuniques externes, ce qui aura pour effet de rendre parallèles les deux tubes urétéraux. Les uretères ainsi disposés sont temporairement placés dans une compresse. Faire ensuite une incision longitudinale de 5 centimètres, dans la couche péritonéale el sous-péritonéale de la paroi supérieure de l'intestin et disséquer une surface ovale, dans laquelle se trouve exposée la couche musculaire de l'intestin, sur une étendue de 2 cent. 1/2 en largeur. Les deux lambeaux sont attirés de chaque coté; on s'assure que l'intestin est vide et on le comprime au-dessus, avec une pince. On fait ensuite; une petite incision sur les couches restantes de l'intestin, à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la surface découverte : '-elle incision doit laisser passer librement les uretères. Les deux aiguilles qui terminent l'anse du lil préalablement passé dans l'uretère sont introduites par l'ouverture intestinale et traversent la paroi rectale, de dedans en dehors, un peu au-dessous de la terminaison de la partie dénudée, à 2 cent. 1/2 de l'ouverture faite pour les uretères:

1. Fiunmin ci II. Martin. Jouvn. of the Amer. Med. Us-or., l<S9i), vol. I, p. 159

GREFFES DE L'URETERE.

ces fils amènent les uretères, à travers la plaie, jusqu'au point de sortie des fils de soie. Soulevant alors les uretères, à angle droit, on les assujettit par des sutures à la couche musculaire de l'intestin, sans traverser la muqueuse et en ayant soin de ne pas serrer l'uretère. Les uretères se trouvent ainsi disposés parallèlement dans la portion dénudée de l'intestin et on les fixe à la couche musculaire et muqueuse de l'intestin par des sutures additionnelles soigneusement faites, sans comprendre la muqueuse urétérale.Les uretères sont aussi inclus dans la couche musculaire. On suture enfin la couche péritonéale au-dessus de l'intestin. »

Ce procédé de fixation offre de sérieuses garanties, mais il doit être minutieusement pratiqué pour ne pas comprimer les uretères. On peut craindre aussi que l'invagination dans l'intestin d'une longueur de 2 cent. l/c2 d'uretère, ne détermine la nécrose de cette portion ; dans ce cas, la vraie bouche se trouverait finalement au niveau de l'incision de la muqueuse rectale et, en réalité, les uretères ne suivraient pas de trajet oblique dans la paroi de l'intestin.

L'engainement de l'uretère dans l'intestin peut être pratiqué par le procédé décrit, d'après ses expériences, par Krinski (!) (fig. 199). Cet auteur fait, sur la paroi antérieure du rectum, deux incisions, l'une horizontale, l'autre oblique en bas et en dehors, se réunissant à leurs extrémités pour permettre la formation d'un lambeau triangulaire qu'on dissèque en ne comprenant que la séreuse et la musculeuse : le lambeau écarté on voit au fond de la plaie la face externe de la muqueuse. Vers le milieu de l'espace ainsi découvert, on fait à la muqueuse une ouverture oblique et on réunit la muqueuse de l'intestin à celle de l'uretère, dont l'extrémité a été coupée obliquement, par quatre points de suture : on recouvre ensuite l'uretère avec le lambeau musculo-séreux qu'on suture sans trop le serrer.

C. — Formation d'une valvule à ï embouchure de l'uretère. — II. Fowler a appliqué, avec succès, chez l'homme, un ingénieux procédé qui a donné de bons résultats à d'autres chirurgiens : on fait, dans la paroi antérieure du rectum, une incision longue de 7 centimètres, ne comprenant que la séreuse et la musculeuse; les lèvres de l'incision étant rétractées, on met à nu la sous-muqueuse. On incise la muqueuse, dans la moitié inférieure de la plaie, créant ainsi une languette déforme