G. GREFFE D'UN URETÈRE SUR DU COTÉ OPPOSÉ

L'URETERE

dette variété de greffe urétérale, mise en pratique d'abord expérimentalement par Boari, puis, avec succès, par Monari et pard'Ursoet Fabri, n'a pas été employée chez l'homme. Le procède'' expérimental de Monari consiste à faire l'anastomose latéro-latérale, comme on la l'ait en chirurgie intestinale. L'uretère étant lié à son extrémité est incisé longitudinalemenl un peu au-dessus de la ligature; sur l'uretère sain, on l'ail une incision semblable et on réunit les deux ouvertures par un lin surjet qui affronte d'abord les deux lèvres postérieures de chaque plaie et léiinii ensuite leurs lèvres antérieures.

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Bernasconi et Colombino, qui ont répété, avec succès, les expériences de Monari, et pratiqué, chez le chien, l'anastomose transmésentérique, décrivent bien l'opération qui pourrait être exécutée, lorsque l'uretère est sectionné pendant le cours d'une laparotomie. Voici leur description :

1er temps. — Limitation du champ opératoire. Incision du péritoine pariétal postérieur. — Le sujet est laissé dans la position inclinée. Profitant de l'incision de la paroi abdominale sur la ligne médiane, et l'agrandissant même au besoin, on récline à gauche le côlon descendant et l'anse sigmoïde; à droite, le caecum, le côlon ascendant, le mésentère et le paquet intestinal. On maintient les intestins ainsi réclinés, en plaçant une barrière de compresses aseptiques. Ces compresses permettront d'opérer en champ limité. Ceci étant fait, on a sous les yeux le péritoine pariétal postérieur et on distingue par leurs battements les gros vaisseaux sous-jacents.

A partir du promontoire, de bas en haut, on incise sur la ligne médiane le péritoine sur une longueur de huit centimètres environ.

2e temps. — Décollement du péritoine. Découverte des uretères. — A l'aide d'une sonde cannelée, ou décolle les lèvres de l'incision péritonéale à droite et à gauche, en ayant soin de laisser, à la face postérieure de la séreuse, les vaisseaux qui lui sont accolés et qui sont interposés entre elle et l'uretère, c'est-à-dire, à gauche : les vaisseaux mésentériques inférieurs et coliques gauche, les vaisseaux spermatiques chez l'homme, ou utéro-ovariens, chez la femme, qui au niveau de la 4e lombaire sont en avant de l'uretère. A droite, les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens, l'artère et la veine colique seulement qui croisent l'uretère au niveau de la partie moyenne de son trajet lombaire, les vaisseaux mésentériques n'atteignant l'uretère que plus bas, dans sa traversée iliaque.

On poursuit ce décollement, jusqu'à ce qu'on aperçoive les deux uretères. Pour la découverte de ces conduits, on se souviendra du point de repère sur lequel nous avons déjà insisté : la bifurcation de l'iliaque primitive. A droite, l'uretère se trouve à 1 centimètre en dehors de la bifurcation artérielle, croisant verticalement l'iliaque externe. A gauche, il se trouve exactement sur la bifurcation.

3e temps. — Anastomose latéro-latérale. — On saisit alors l'uretère à anastomoser; on le libère de la séreuse. Ce temps est assez délicat, car souvent il est uni au péritoine, par des adhérences très solides. Ce décollement est cependant assez aisé chez les sujets très gras, les femmes, surtout, chez qui la couche adipeuse rétro-péritonéale peut faire le tour de l'uretère et se prolonger au-devant de lui en une traînée qui rend la manœuvre beaucoup plus facile.

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Cette libération achevée, on porte, sans tiraillement, l'uretère obliquement en dedans, on lui fait franchir la ligne médiane et on le place parallèlement à l'uretère opposé.

On maintient les deux conduits en contact par deux points non perforants, intéressant la séreuse et la musculeuse. 11 ne reste plus qu'à fendre les deux uretères sur leur face antérieure et à procéder à l'anastomose latéro-latérale. On pourrait également faire l'anastomose terra ino-latérale à la manière de Van Hook (fig. 85, page 414).

Comme pour l'intestin, cette anastomose latérale est de beaucoup supérieure à tous les autres modes d'implantation. Elle permet en elï'et d'établir, entre les deux uretères, une communication aussi large qu'on veut et de ne pas craindre de sténose au niveau de l'abouchement.

LIGATURE DE L'URETÈRE

Les expériences de Straus et Germont(1) et les miennes (2) ont démontré que la ligature complète, aseptique de l'uretère détermine la formation d'une hydronéphrose. Dans ces cas de ligature complète, le rein peut acquérir un volume considérable, mais il finit par s'atrophier plus ou moins complètement. La destruction du rein se fait lentement, sans trouble apparent de la santé générale de l'animal ; le rein du côté opposé se développe par hypertrophie compensatrice et suffît aux fonctions de la vie.

Ces faits me paraissant acquis, j'indiquai (3) en 1802 pour la première fois, on cas de blessure accidentelle de l'uretère pendant une opération, la possibilité de pratiquer la ligature de ce conduit, je proposai même ce procédé, dans certains cas de cystectomie pour tumeur de la vessie avec uronéphrose déjà développée par compression de l'uretère due au néoplasme.

Des expériences de Castaigne et Rathery (*) il résulterait, contrairement à ce que l'on savait, que la ligature d'un uretère détermine des lésions importantes dans le rein du côté opposé, lésions de néphrite, ducs à L'action des cytotoxines rénales résorbées par ranimai.

Reprenanl l'étude des lésions du rein du côté opposé après ligature