Sonde évacuatrice de Guyon

doit recevoir les Pour se servir (I

aspirateur de Bigelow, modifié i la

(iuv.

raginenls de l;i pie le l'aspirateur il faut

commencer par l<

;arnir

LITHOTRITIE. 545

Comme M. Guyon, je me sers d'une solution de nitrate d'argent au 1 pour 1000. On commence par bien adapter le réceptacle en verre à la poire en caoutchouc, et on ouvre la clef du tuyau qui reçoit la sonde : on introduit le liquide dans la poire, par son ouverture supérieure, jusqu'à ce qu'il s'écoule par le tuyau coudé, dont on ferme à ce moment la clef et on continue le remplissage de l'instrument. Quand le liquide déborde l'ouverture par où on le verse, on ferme la clef correspondante et on renverse l'aspirateur pour vérifier, en regardant le réservoir en verre, qu'il ne reste pas d'air dans son intérieur. S'il en restait, il faudrait ouvrir la clef de remplissage et celle du tuyau d'aspiration, laisser couler un peu de liquide par celui-ci, fermer de nouveau sa clef et rajouter la quantité de liquide nécessaire.

Lorsque l'aspirateur est adapté à la sonde vésicale introduite dans la vessie garnie de liquide, si l'on ouvre la clef, le tout forme un système communicant : en pressant sur la poire, son contenu est refoulé dans la vessie et met en mouvement les fragments de la pierre broyée; lorsque, par son élasticité, la poire revient sur elle-même, les fragments sont aspirés par la sonde évacua trice et tombent dans le récipient en verre. Ce récipient a un goulot un peu étranglé, en sorte que, lorsqu'on pressera à nouveau la poire, les fragments qui s'y trouvent, recevant la pression du liquide, n'auront aucune tendance à revenir dans la vessie ni, lorsque la poire revient sur elle-même, à remonter dans sa cavité. Par cette disposition très simple, on évite l'emploi des soupapes.

Comme l'aspirateur a une partie en caoutchouc, on ne doit pas le stériliser par la chaleur : je le fais stériliser dans mon étvve thermo-formogène, qui peut servir aussi à stériliser tous les autres instruments, et que j'ai fait construire spécialement pour la stérilisation des sondes.

Préparation du malade.

La litholrilie s'exécute d'autant plus facilement qu'on peut plus aisément manœuvrer dans la vessie; d'un autre côté, le danger de l'opération augmente avec l'infection de l'urine. Dans tous les cas, le chirurgien doit se préoccuper de l'état de l'urètre et de la prostate, d'augmenter autant que possible la capacité de la vessie, de diminuer l'infection. Il devra en outre s'inquiéter de l'état des reins et des conditions générales du malade.

État de l'uretère. — Le méat et l'urètre dans toute sa longueur doivent être assez larges pour laisser pénétrer dans la vessie les instruments dont on se sert pour l'opération : le plus souvent on opère avec le lithotriteur n° 2 qui correspond au calibre 26 Charrière. Si l'urètre est souple et assez large pour qu'on puisse passer un explorateur à boule

Albarran. — Mckl. opéiv Voies urin. 55

bk6 VESSIE.

n° 26, on pourra facilement passer ce lilhotriteur ; si, au contraire, l'urètre est induré, il sera utile de le dilater jusqu'au n° 28.

Lorsque l'urètre n'est pas assez large ou assez souple, on peut le dilater rapidement par la sonde à demeure : le plus souvent, dans ces cas, il suffit de placer une sonde-béquille à demeure la veille de l'opération; rarement, on a besoin de laisser la sonde pendant plusieurs jours, et d'augmenter graduellement son calibre. Dans certains cas en fin, il sera nécessaire de faire an préalable l'urétrotomie interne; il vaut mieux alors faire ensuite la dilatation progressive, suivant les règles habituelles, sans vouloir opérer trop tôt. La plaie trop récente de l'urétrotomie augmenterait le danger d'infection pendant et après la lithotritie.

État de la prostate. — Le chirurgien doit connaître l'état de la prostate pour savoir s'il existe de ce côté un obstacle à l'introduction des instruments, et pour choisir le lithotriteur le plus approprié au volume de la glande; l'instrument doit avoir des mors d'autant plus longs que la glande est plus augmentée de volume.

Les difficultés du cathétérisme d'origine prostatique sont dues, dans la plupart des cas, aux déformations du canal déterminées par l'hypertrophie de la glande, notamment au développement du lobe moyen, qui empêche le bec de l'instrument de franchir le col de la vessie. Lorsqu'on a reconnu que la prostate est très grosse, que l'explorateur à boule s'arrête dans la portion prostatique et qu'on ne peut sonder le malade qu'avec une sonde garnie de mandrin, il sera nécessaire de placer une sonde à demeure trois ou quatre jours avant l'opération, en choisissant une sonde du calibre n° 20.

La sonde à demeure a le double avantage de faire la route et de diminuer la congestion prostatique qui augmente temporairement le volume de la glande ; elle sert en outre à faire des lavages de la vessie lorsqu'ils sont indiqués.

Le choix de l'instrument, d'après le volume de la prostate, est aisé à comprendre. En examinant les figures, pages 757-758, on voit que, lorsque la prostate est hypertrophiée, la forme de la vessie change. À l'état normal, le col est la partie la plus déclive, et, sur une coupe, on voit que la paroi postérieure de la vessie est obliquement dirigée de haut en bas, et d'arrière en avant, pour aboutir au col : en cas d'hypertrophie, la pai'tie de cette paroi postérieure qui avoisine le col se dirige directement en arrière, se continuant plus loin, par un angle obtus avec la paroi postérieure. Il résulte de cette disposition, que, lorsque le malade esl couché dans la position opératoire, il existe au-dessous du col, verticalement dirigée, une véritable paroi, d'autant plus haute que la prostate esl plus grosse : à l'union (le celle paroi cl de la paroi postérieure se l'orme ainsi un bas-fond, dont la dislance au col variera néecssairemenl avec le volume de la prostale. Lorsque la glande esl peu déve-

LITIIOTRITIE. bkl

loppée, un instrument à mors courts pourra atteindre ce bas-fond ; lorsque, au contraire, la prostate est très grosse, il faudra se servir d'instrument à mors plus longs.

État de la vessie. — Lorsque la vessie est atteinte de cystite, il faut essayer, autant que possible, d'améliorer l'inflammation : la capacité trop petite du réservoir et plus encore les contractions irrégulières de la paroi vesicale, gênent considérablement les manœuvres opératoires ; d'un autre côté, la surface absorbante représentée par la vessie enflammée et l'infection de l'urine exposent aux complications infectieuses locales et générales.

Quatre ordres de moyens seront employés pour modifier la cystite calculeuse : le repos, les instillations de nitrate d'argent, les calmants locaux, la désinfection des urines par la voie interne.

Le repos est indispensable, dans la cystite calculeuse, pour éviter, autant que possible, le déplacement mécanique du calcul ; le malade gardera le lit, ou, si son état général ne le permet pas, restera sur une chaise-longue pendant quelques jours.

Les instillations de nitrate d'argent donnent d'excellents résultats dans ces variétés de cystites ; tous les jours ou tous les deux jours, on fait une instillation au niveau du col et de la partie attenante de la vessie, avec 20 ou 25 gouttes d'une solution de nitrate d'argent, de 1 à 2 pour 100. D'une manière générale, mieux vaut ne pas faire des lavages et se borner à l'emploi des instillations; si la vessie est très sale et si sa capacité dépasse 100 centimètres cubes, on peut toutefois employer les lavages nitrates à 1 pour 1000, en ayant soin de n'injecter jamais plus de 50 ou 60 centimètres cubes de liquide à la fois. Ces vessies enflammées ne supportent pas la distension.

Les calmants locaux seront un moyen adjuvant utile dans le traitement vésical ; on emploiera les suppositoires à la morphine et à la cocaïne, les petits lavements calmants à l'antipyrine et au laudanum.

La désinfection des urines s'obtiendra, autant que possible, par l'emploi des moyens précédents, aidés des boissons abondantes et de l'urotropine ; le matin, à jeun, le malade pourra prendre deux verres d'eau d'Evian ; dans la journée, il boira une tisane diurétique ; trois fois par jour, il prendra 50 centigrammes d'urotropine.

Localemenl, si la capacité de la vessie est bonne, on pourra, suivant la tolérance du malade, faire des lavages au protargol ou au nitrate d'argent; si la capacilé de la vessie est faible, on prescrira des lavages et on fera des instillations de nitrate d'argent.

État des reins. — L'attention du chirurgien doit porter sur le rein ; souvent, les vieillards, atteints de calculs dans la vessie, ont des reins infectés, parfois d'anciennes lésions de pyélo-néphrite calculeuse les exposant à présenter', consécutivement à l'opération, des phénomènes

bkS VESSIE.

d'oligurie ou même d'anurie. On devra toujours pratiquer l'analyse des urines et n'opérer que lorsque les éliminations sont suffisantes, lorsque la quantité et la composition chimique des urines est assez régulière. Dans les cas délicats, on s'efforcera, par le régime, par les diurétiques aqueux, par la santhéose, etc., d'améliorer le fonctionnement des reins. État général. — L'état général des malades, surtout de ceux qui sont âgés, sera soigneusement étudié. On s'inquiétera notamment de l'état du cœur et des vaisseaux, des phénomènes de congestion pulmonaire, fréquents chez ces malades, de l'état des fonctions hépatiques et de la régularité des selles.

Préparation immédiate à l'opération.

La veille de l'opération, au matin, le malade prendra une purgation saline. Dans l'après-midi, un hain tiède. On fera donner un lavement quelques heures avant l'opération. Immédiatement avant d'opérer, on lavera largement le malade, en faisant l'asepsie des organes génitaux externes, du has-ventre et du haut des cuisses.

Anesthésie.

L'anesthésie chloroformique pendant la lithotritie a été très hien étudiée par mon maître Guyon ; il a montré que, suivant les différentes phases de l'opération, le malade doit être plus ou moins endormi et qu'il faut ohéir, dans l'anesthésie, aux conditions de la vessie qui modifient sa physiologie pathologique.

Le chirurgien doit tenir compte des deux modalités de la sensibilité vésicale ; la sensibilité au contact et la sensibilité à la distension.

Lorsque la vessie est saine, ou atteinte de cystite peu intense, une anesthésie légère fait disparaître la sensibilité nu contact ; on peut manœuvrer avec le lithotriteur dans la vessie, sans provoquer de contractions pendant la première période de la chloroformisation ; môme lorsque le malade s'agite, la vessie reste inerte. Dans ces vessies saines, ou presque saines, la sensibilité à la distension persiste beaucoup plus longtemps que la sensibilité au contact; même lorsque le malade est profondément endormi, si on remplit trop la vessie, il se plaint et les parois du réservoir' se contractent.

Dans les cas de vessie atteinte de cystite intense, la sensibilité an contact ne s'atténue que lorsque les muscles volontaires sont déjà en résolution et elle no disparaît jamais complètement. La sensibilité à la distention esl peu modifiée par L'anesthésie, même chez les malades le plus profondément endormis ; dans ces cas de cystite intense, la vessie

LITHOTRITIE. 5W

ne peut acquérir qu'une petite capacité et, à la moindre augmentation de liquide, elle se contracte avec force et chasse son contenu. Courtade et Jean-Félix Guyon ont montré que la sensibilité de la vessie persiste, malgré la section des nerfs érecteurs, malgré la cocaïnisation et même la section de la moelle.

L'extrême sensibilité de la vessie enflammée à la distension, même sous l'action des anesthésiques, impose d'un côté le traitement préalable de la cystite, dont j'ai parlé plus haut et, d'un autre côté, rend très utile l'emploi de moyens adjuvants de l'anesthésie. Le mieux est, pendant les quatre ou cinq jours qui précèdent l'opération, d'employer, tous les jours, une ou deux injections sous-cutanées de 1 centigramme de morphine et de faire encore une nouvelle injection une heure avant d'opérer.

Le chloroforme est un bon anesthésique pour pratiquer la lithotritie, parce qu'il peut être dosé, dans le cours de l'opération, suivant les indications données par la sensibilité de la vessie. Je me sers habituellement de l'appareil de Roth.

D'une manière générale, on suivra les règles ci-dessous :

A) Vessie saine ou peu sensible- — Ces malades peuvent être complètement opérés avec une chloroformisation atténuée; j'ai pourtant l'habitude d'agir ainsi, suivant les règles posées par mon maître Guyon.

Pendant la première période de la chloroformisation, lavage de la vessie ;

Pendant la résolution musculaire, garnir la vessie, introduire le lithotnteur, broyer; point n'est besoin d'endormir profondément le malade : on maintient la résolution par de petites doses.

Donnant ensuite moins de chloroforme, lavage de la vessie et aspiration.

B) Vessie enflammée . — Dans ces cas, de même que lorsque dans une bonne vessie on prévoit de longues manœuvres, la chloroformisation doit être complète avant le lavage de la vessie. La résolution sera maintenue pendant toute la durée de l'opération, mais on pourra diminuer la dose de chloroforme au moment du lavage de la vessie, après le broiement, pour profiter des contractions vésicales qui chassent les fragments. Au moment de l'aspiration, on donnera plus de chloroforme pour éviter les contractions vésicales.

Dans tous les cas, on évitera de trop remplir la vessie pour que l'anesthésie soit efficace; dans tous les cas encore, si, pendant le broiement, la vessie se contracte en totalité ou en partie, on cessera momentanément les manœuvres, on fera donner un peu plus de chloroforme et on recommencera, lorsque les contractions auront cessé.

La stovainisation par la voie lombaire peut être utilisée avec avantage pour pratiquer la lithotritie. Dans ces derniers temps, j'ai employé

souvent ce mode d'anesthésie et j'ai été frappé de la facilité des manœuvres, même dans les mauvais cas. L'opération se fait plus aisément que lorsque le malade est endormi au chloroforme, parce que la vessie, plus inerte, ne se contracte pas sur le lithotriteur.

Manuel opératoire.

Position du malade. — Le malade est couché sur le dos, les fesses relevées par un coussin dur, haut de 20 centimètres, qui ne doit pas les déborder; les cuisses sont légèrement fléchies sur le ventre et écartées de manière à permettre de placer une cuvette de bidet au-dessous et entre les cuisses.

Le chirurgien se place à droite; Laide en face de lui, et de l'autre côté de la table d'opération.

Lavage de la vessie. — Avant d'introduire le lithotriteur, il convient de laver largement la vessie pour la nettoyer autant que possible. On se servira, dans ce but, d'une sonde béquille, à deux yeux, du n°22 et de seringues stérilisées. On lavera la vessie avec de l'eau bouillie simple, en évitant d'employer le nitrate d'argent ou tout autre antiseptique qui, en irritant la vessie, provoquerait ses contractions. Dans le même but, on aura soin de n'introduire dans la vessie qu'une quantité d'eau telle que le réservoir ne soit pas distendu : la quantité de liquide sera proportionnée à la sensibilité de la vessie; en moyenne on introduira chaque fois 100 centimètres cubes. Il s'agit en somme d'un simple lavage mécanique, qui sera prolongé jusqu'à ce que le liquide qui sort de la vessie soit parfaitement propre.

Le lavage fini, on garnira la vessie avec une quantité de liquide proportionnée à sa capacité. Même dans les cas de vessie très tolérante, il ne convient pas d'introduire trop de liquide pour ne pas agrandir le champ opératoire. En moyenne, il faut garnir la vessie avec 200 centimètres cubes d'eau bouillie.

Introduction du lithotriteur. — Graissé avec de l'huile stérilisée, le lithotriteur sera introduit dans la vessie comme tout instrument métallique coudé; l'instrument, très lourd, sera plutôt conduit et très modérément poussé par la main , de manière qu'il entre sans violence aucune. Je rappelle que, pour franchir la portion membraneuse, il peut être utile d'abaisser avec la main gauche le pénil pour détendre le ligament suspenseur de la verge et que, en cas de grosse prostate, il faut encore fortement abaisser le manche du lithotriteur avant de pénétrer dans la vessie. Rarement, on aura besoin de soulever le talon du bec de l'instrument avec un doigt introduit dans le rectum.

Prise et broiement du calcul. — Les manœuvres de prise du calcul, et successivement celles de prise des fragments, doivent être faites

LITHOTRITIE.

suivant le diamètre transverse de la vessie qui, suivant l'expression de Guyon, est le diamètre chirurgical, dans trois situations différentes : près du col de la vessie; au contact de la paroi postérieure; au milieu de l'espace compris entre cette paroi et le col. C'est dans cette partie moyenne que commencent les manœuvres.

Chaque manœuvre de broiement comprend plusieurs temps successifs :

1° Prise du calcul ou des fragments ;

2° S'assurer que la paroi vésicale n'est pas prise ;

3° Broiement de la pierre.

1° Prise de calcul. — Lorsque le lithotriteur est introduit dans la vessie, on le tient horizontalement avec son bec fermé, dirigé en haut et on le conduit, sans brusquerie, jusqu'au contact de la paroi vésicale postérieure, ce qui permet de se rendre compte de l'étendue antéro-postérieure de la cavité (fig. 229). Lorsqu'on a touché cette paroi postérieure, on ramène le lithotriteur en avant, au milieu de la vessie et on l'ouvre tenant toujours le bec en haut : la main gauche de l'opérateur soutient,

Fig. 229. — Manœuvre permettant au calcul de venir à l'instrument et de se placer de luimême entre ses mors. — Le manche du lithotriteur est relevé pour permettre à la branche femelle de s'appuyer largement sur la paroi inférieure et de la déprimer assez fortement ; une sorte de bas-fond, en forme d'entonnoir, est ainsi créé. Le calcul, entraîné par son propre poids, peut rouler le long des surfaces inclinées que lui présentent les parois de la vessie, tomber au point déclive et se placer de lui-même entre les mors du lithotriteur. 11 est le plus souvent nécessaire que le chirurgien favorise «la venue du calcul à l'instrument» imprimant des secousses au bassin. Il se peut qu'il soit obligé d'incliner les mors du lithotriteur à droite ou à gauche pour aller au devant de la pierre (Guyon).

immobile, la branche femelle de l'instrument tandis que la main droite attire la branche mâle jusqu'à effleurer le col, ouvrant ainsi largement les mors de l'instrument. On tourne alors l'instrument ouvert sur la paroi latérale droite de la vessie et, en rapprochant ses deux branches, on saisit le calcul s'il s'y trouve (fig. 250). Si on n'a pas rencontré de pierre, on fait la même manœuvre, en portant l'instrument ouvert sur la paroi latérale gauche de la vessie. La même manœuvre est exécutée e nsuite, en tournant complètement en bas le bec de l'instrument. Dans la plupart des cas, c'est sur la partie latérale droite du diamètre transverse de la vessie qu'on trouve le calcul :chez certains sujets pourtant, on ne peut saisir la pierre qu'avec l'instrument ouvert, les mors en bas (fig. 231 ).

Des manœuvres semblables permettent de saisir la pierre ou ses fragments au contact de la paroi postérieure de la vessie et au contact du col.

Pour saisir le calcul au contact de la paroi p stérieure, on conduit le lithotriteur fermé, bec en haut, jusqu'à cette paroi que la branche femelle déprime légèrement; on ouvre l'instrument et on cherche le calcul successivement à droite, à gauche et en bas.

Au contact de la paroi postérieure, on fait aussi la prise indirecte du calcul (Guyon).

Avec la branche femelle, on déprime la paroi postérieure et inférieure de la vessie et on maintient, dans cette position, l'instrument ouvert : on forme ainsi une rigole, à parois latérales obliques, où viennent tomber les pierres ou leurs fragments. Dans cette position de l'instrument, il peut être utile d'imprimer, avec le talon de la main gauche, des secous-

Fig. 250. — Prise directe (Guyon).

Manœuvre du lithotriteur dans l'espace compris entre la paroi antérieure et la paroi postérieure. — L'instrument a tout d'abord été mis en position ; il a été placé clans l'axe de la ves-ie qu'il ne doit pas quitter ; il a été ouvert en attirant la branche mâle vers le col, la branche femelle demeurait fixe. La branche mâle

affleure la paroi antérieure sans y appuyer. La branche SCS SUC la partie latérale dll

bassin du malade, pour faciliter la chute des calculs dans la

femelle est restée vers le fond de la vessie ; son talon est au contact de la paroi inférieure sans y appuyer ; ses mors en position verticale. Le chirurgien les fait alors pivoter à droite et à gauche pour aller saisir le calcul ou ses fragments ; « il y va en suivant la direction de diamètre transversal », il les trouve à l'une ou l'autre de ses extrémités, exceptionnellement à son centre. La figure représente cette partie de la manœuvre.

'igole.

La manœuvre du tour du col s'exécute en avant, contre le col de la vessie. Le lithotriteur fermé est amené au contact du col et le déprime légèrement par sa branche mâle que la main gauche de l'opérateur maintient en place: la main droite repousse la branche femelle pour ouvrir l'instrument qu'on tourne ensuite successivement à droite, en bas, à gauche, en essayant dans chacune de ses positions de saisir la pierre. Chez les malades dont le lobe médian de la prostate fait saillie dans la vessie, on ne peut exécuter cette manœuvre en bas el on se borne à l,i faire à droite et h gauche.

Dans toute lithotritie bien faite, on doit exécuter les manœuvres de

LITHOT^ITIE. 553

recherche du calcul dans les trois positions indiquées, vers le milieu, au contact de la paroi postérieure, eniin autour du col; mais il est fréquent que tout le broiement soit l'ait dans une de ces trois positions, plus particulièrement dans la position moyenne. Lorsqu'on fait ensuite les autres recherches près du col et contre la paroi postérieure, on constate que tout le calcul est bien broyé.

11 est fréquent que presque tout le broiement puisse être exé-

Fig. 231.— Le lithotriteur est renversé; la branche femelle, intimement appuyée sur la paroi postérieure, la refoule, sans perdre son contact intime, afin de saisir le calcul ou ses fragments (Guyon).

cuté dans la môme situation, en ayant à peine besoin de déplacer l'instrument ; les fragments du calcul retombent a la même place et on

peut, par prises successives, les réduire en poussière. Le plus souvent encore presque toute l'opération est faite avec l'instrument ayant ses mors dirigés en haut ou un peu sur le côté : rarement, on est obligé d'opérer toujours avec le bec dirigé en bas.

2° S'assurer que la Fig. 252. — La coupe verticale monlre le lithotriteur renver- paroi vésicale n'est pas se, manœuvrant au-dessous du col. La branche mâle appli- prise — Ouellc UUP quée contre la lèvre inférieure du col, s'v appuie intime- -, ,' .x. *,.,

ment; elle l'attire et refoule la prostate. Le lithotriteur a S0U la position qu il été conduit au-dessous du col, sans perdre son contact avec ait fallu donner à l'ins- 1" paroi ; il plonge dans le centre du bas-fond vésical et trument nonr snimY Ip peul y saisir le calcul ou ses fragments (Guyon). UUment poill SaiSH le

calcul, il faut, avant de le saisir, le tâter. En rapprochant les mors de l'instrument, on sent s'il s'est interposé entre eux un corps étranger (fïg. 253) : parfois d'emblée, dans les calculs uriques, la sensation est si nette et

franche qu'on est sûr de tenir le calcul et rien que le calcul.. D'autres fois, lorsque le calcul est phosphatique, ou lorsque, avec ou sans calcul, la vessie est prise en même temps que la pierre, on a une sensation de

mollesse, souvent indécise, peu nette. De toutes manières, pour être sûr de ce que l'on fait, il faut tâter le calcul, en attirant et repoussant, à deux ou trois reprises, avec douceur, la branche maie contre la branche femelle : ce contact multiplié éclaire les sensations tactiles. S'il reste quelque doute, avant de saisir définitivement le calcul et de le broyer, on tient rapprochées les deux branches du lithotriteur sans fermer l'écrou et on fait pivoter l'instrument, de manière à placer son bec en haut : si la vessie est prise, elle se dégage d'elle-même et les deux branches se rapprochent; si en réalité, on tient le calcul, les branches restent écartées et se meuvent librement.

On peut encore se rendre compte de cette liberté des mouvements en faisant exécuter au lithotriteur de petits mouvements rapides de rotation à droite et à gauche.

En somme, à chaque prise du calcul ou des fragments, il faut sentir le calcul, le tâter, déplacer les mors du lithotriteur. Ces mouvements se suivent très rapidement et, avec quelque habitude, on les exécute automatiquement.

3° Broiement. — La pierre saisie, il faut la broyer et il faut broyer ensuite les fragments, jusqu'à ce qu'ils soient réduits en fragments très petits ou en poussière.

Pour broyer la pierre, on la met en position de broiement. On la saisit, on s'assure que la vessie n'est pas prise; on place les mors du lithotriteur, bec en haut, au milieu de la vessie, sans toucher aux parois, on ferme l'écrou el on se dispose à broyer (fig. 234).

La main gauche de l'opérateur tient solidement la poignée à pleine

Fig. 233. — Un pli de la muqueuse de la vessie s'engage entre les mors du lithotriteur à droite. La vérification de la prise laisse des doutes sur sa nature. La prise n'est pas fixée; l'écrou n'est pas [fermé; le rapprochement des mors, doucement maintenu avec la main, conserve la prise, et le chirurgien procède à sa vérification (Guyon).

LITHOTRITIE.

main; la main droite manie la roue (fig. 235) : en que les mors du lithotriteur s'impriment dans le calcul, alors, avec plus de force et plus rapidement, on tourne la roue et l'on sent la pierre éclater en fragments.

Si la pierre est trop dure ou trop volumineuse, on peut sentir que les mors du lithotriteur au lieu de s'imprimer dans le calcul, mettent en jeu leur élasticité et ont tendance à revenir sur eux-mêmes ; il ne faut pas insister dans ce cas et ne pas trop employer de force; le lithotriteur pourrait se casser. De même, si le lithotriteur ne peut vaincre la résistance du calcul, il faut s'aider du marteau ou modifier la

ia tournant on sent

Fil

254. — La pierre est saisie entre les mors de l'instrument (Guyon).

prise.

Quand on se sert du mar

teau pour casser une pierre trop dure, on a plutôt pour but de modifier

l'état moléculaire de la pierre par les coups de marteau que de la casser avec brutalité. Pour ce faire, on tient la pierre suspendue au milieu de la vessie, entre les mors du lithotriteur qui la saisissent, on ouvre l'écrou pour que les deux branches puissent glisser l'une sur l'autre et par petits coups successifs, sans grande force, on frappe sur le talon del'instrument. De nouveau on ferme l'écrou et on essaie de briser la e fait aisément après celle manœuvre du marteau.

Fig. 235. — Position des mains et des avant-bras du chirurgien pendant le broiement (Guyon)

Le bras et l'avant-bras gauche sont solidement appuyés au corps et îcstent immobiles. La main gauche tient fortement la poignée cylindrique, le pouce appuyant sur la bascule. La main droite embrasse le volant et se renverse en arrière. Le chirurgien assure ainsi : 1° la fixité absolue du lithotriteur avec lequel il t'ait corps ; 2 la fermeture solide de l'écrou ; 5° l'emploi mesuré, régulier et puissant, du degré de force nécessaire.

pierre : souvent, on

Si, malgré l'emploi du marteau, on ne réussit pas à briser le calcul, il faut modifier la prise. On peut penser que la pierre a pu être prise par

son grand diamètre ou trop près de son milieu, et dans ce cas l'opérateur ouvre le lithotriteur et laisse échapper le calcul ; à nouveau il le saisit, plus près de son extrémité, et il essaie les mêmes manœuvres ; très souvent on réussit ainsi à briser le calcul, môme lorsqu'il est dur et très gros :

il est rare que le reste du broiement ne se lasse ensuite facilement. Il est, en effet, de règle que les fragments de la pierre se brisent facilement; dans certain cas pourtant, après plusieurs prises successives, on prend une partie plus dure, qui résiste: parfois, il s'agit d'un nouveau calcul encore en-

Fig. 256. - Le lithotriteur fermé est d'abord mis tjer, parfois du noyau central largement au contact de la paroi postérieure en , r • . , ji • i»«

paroi postt position transversale et franchement au-dessus de la paroi inférieure. La branche femelle est la fragmentée en partie.

plus résistant, d'une pierre déjà

Lorsque la pierre a été en-

branche lixe ; elle reste appliquée à la paroi postérieure, tandis que la branche mâle est attirée vers la paroi antérieure, afin d'ouvrir les tamée, 011 recommence les mamors au degré jugé nécessaire. Ceux-ci évolue- nœuvres de prise et de broieront successivement, à droite et a gauche, pour *

saisir le calcul ou ses fragments, la branche ment, JUSqu a Ce que tous les femelle appuyant, sans quitter son contact, sur fragments soient réduits Cil la paroi postérieure qu'elle repousse en arrière.

Rarement, dans celte région de la vessie, de même qu'entre les deux parois, il est nécessaire de renverser complètement les mois pour saisir le calcul ou ses débris. Cela peut cependant être utile. La figure 231 montre ce temps de la manœuvre du lithotriteur évoluant au contact de la paroi postérieure.

La figure '257 montre aussi (pie les fragments se réfugient contre les parois antérieure et lithotriteur dans toutes les parpostérieure (Guvon). .il m l i i

Ues de la vessie. L est lorsqu on senl que, dans un endroil déterminé, on ne trouve plus que delà poussière, qu'on explore méthodiquemenl la vessie, comme il a été dit plus haut. Le broiemenl est terminé lorsque, à plusieurs reprises, on sent que les mois du lithotriteur n'écrasent plus que de la poussière de calcul : il faut pour cela une certaine habitude.

poussière. On va chercher les fragments là où on les a broyés, parce qu'ils ont tendance à retomber à la même place et on a soin de ne pas promener inconsidérément les mois du

LIÏIIOTRITIE. 557

Avant de retirer le lithotriteur, il faut fermer ses branches en s'assurant qu'il ne reste pas entre elles de fragment qui puisse blesser l'urètre. On ramène le lithotriteur au milieu de la cavité vésicale, sans toucher à ses parois et on lui imprime de petites secousses, en le faisant pivoter à droite et à gauche, pour débarrasser ses branches ; on le ferme ensuite et on appuie une branche contre l'autre pour sentir que les deux surfaces métalliques frappent l'une contre l'autre : il ne reste qu'à fermer l'écrou et à serrer la vis à fond avant de retirer l'instrument.

Extraction des fragments par le lavage. — Si on pratiquait l'aspiration immédiatement après le broiement, on risquerait, en cas de calcul un peu volumineux, d'avoir trop de fragments et d'engraver la sonde évacuatrice. Pour l'éviter, il convient de l'aire, avant l'aspiration, un grand lavage de la vessie avec la sonde

Fi g. 237. — La branche mâle attire, en la déprimant, la paroi antérieure au voisinage du col ; l'opérateur y prend son point d'appui et le conserve pendant toute la durée de l'évolution du lithotriteur ; cette évolution se fait à droite ou à gauche et souvent se continue en bas jusqu'à la verticale, ainsi que le montre la figure suivante. Cette manœuvre permet de saisir les fragments du calcul, et parfois le calcul, sur les parties latérales du col ou à son centre ; on pénètre ainsi au-dessous d'un relief de la prostate, faisant saillie dans l'un ou l'autre de ces trois points (Guyon).

évacuatrice.

Suivant le volume de la prostate, on choisit une sonde évacuatrice ordinaire, du numéro 26 ou 27, ou la sonde à grande courbure, qu'on introduit, garnie de son mandrin, en le graissant abondamment de vaseline pour épargner le canal qui peut être engravé. Si d'ailleurs, en retirant le lithotriteur, ou pendant le broiement, le malade a uriné en chassant des fragments de pierre dans le canal, il convient, avant d'introduire la sonde aspiratrice, de faire avec la seringue une injection urétro-vésicale sans sonde, de manière à refouler les fragments dans la vessie.

Le lavage avec la sonde aspiratrice est fait avec la solution tiède de nitrate d'argent au millième : ce liquide agit comme un puissant antiseptique, à un moment de l'opération où il ne faut pas craindre, mais souhaiter, les contractions de la vessie qui chassent les fragments

de calcul. Cette même considération nous engage à mettre en jeu par le lavage la sensibilité de la vessie à la distension. On se servira donc de la seringue en injectant tout son contenu, d'un seul coup, avec force et on remplira à nouveau la vessie, avant qu'elle se soit vidée, lorsque le jet de retour par la sonde faiblira. Pendant ce temps, on aura placé

entre les cuisses du malade la cuvette d'un bidet; et un aide maintiendra en outre, au delà du bidet, une cuvette vide : la vessie se contracte avec force et le jet de liquide est souvent projeté très loiu.

Le lavage vésical sera terminé, lorsque le courant de retour ne ramènera plus de fragments.

Avant de procéder à l'aspiration, on s'assurera de la meilleure position de la sonde aspirati'ice : il faut que, dans la position choisie, le liquide qu'on injecte entre et sorte facilement de la vessie.

Aspiration. — ïl faut savoir que l'expérimentation in ç.238.- Position à donner au tube d'aspiration vitro et la pratique opératoire

pour rapprocher son extrémité oculaire des démontrent que l'action de fragments iGuyon). i> . n -, ,•

J ' 1 aspirateur ne se lait sentir

Aspiration au centre de la vessie. — Le tube est d'abord ,, . ,. . .

placé dans l'e<pace compris entre la paroi antérieure qil à Une petite UlStailCe UC Ja et la postérieure; son bec regarde en haut etson talon d ( i g à , q miHimètres),

affleure la paroi postérieure sans y appuyer. — Apres ^ \ ''

avoir commencé l'aspiration dans cette position, le çg qui oblige à aller cliercliei'

chirurgien incline successivement l'instrument à . „ , ,, j ., , .,

droit*' H a gauche, quand l'aspiration des fra-ments les IragmcnlS a 1 CllOTOlt OU US

ser..lentit afin de les rapprocher de ceux qui n'ont se trouvent. Dans la plupart pas encore été entrâmes; il le place ainsi « a distance l '

uni.' » pour les attirer, sans le mettre cependant en des Cas, presque tOUS les fragcontact avec la paroi. , , . i • i ^ i

îuents sortent bien lorsque les veux de la soude sont placés vers le milieu du diamètre transversal de la vessie, le bee de l'instrument regardant en liant, vers la paroi abdominale : quelques fragments viennent encore, lorsqu'on fait pivoter la sonde (fig. 238), pour placer son bee à droite et à gauche. Dans tous les cas, il faudra pratiquer l'aspiration successivement dans ces trois positions, puis, plus en arrière, vers la paroi postérieure, enfin, en

avant, près du col, notamment le bee étant dirigé en bas et le ma de l'instrumenl relevé.

nche

LITHOTRITIE. 559

Voici le manuel de l'aspiration :

Après avoir fait le lavage de la vessie et placé la sonde vers le milieu du diamètre transversal, on s'assure que le liquide introduit revient avec facilité; on injecte alors dans la vessie une quantité de nitrate d'argent qui ne doit pas excéder 150 centimètres cubes et qui sera moindre dans les vessies très sensibles a contraction brusque : si on met trop de liquide dans la vessie, on s'expose à la voir éclater pendant l'aspiration .

La vessie garnie, on bouche momentanément la sonde avec le doigt et on y adapte l'aspirateur que l'aide présenle, garni de nitrate d'argent au 1 pour 1000. L'aide tient l'aspirateur avec ses deux mains; la main gauche, au-dessous du verre, la main droite saisissant l'instrument au niveau de sa partie métallique supérieure, de manière à laisser libres les mouvements du chirurgien.

On ouvre la clef du bec de l'aspirateur et on tient toujours la sonde avec la main gauche dans la position choisie, puis on presse la poire de l'aspirateur et on observe, lorsqu'elle revient sur elle-même, la chute des fragments de calcul dans le récipient en verre. Il faut qu'à chaque coup d'aspiration, la poire revienne sur elle-même : si elle reste affaissée ou fonctionne mal, c'est qu'un fragment de calcul bouche les yeux de la sonde ou encore que la sonde, étant placée trop près de la vessie, la paroi vésicale est aspirée contre ses yeux. Dans le premier cas, il faut retirer l'aspirateur et, avec le mandrin, dégager la sonde. Dans le second, il suffit, le plus souvent, d'enfoncer un peu plus la sonde ou de la changer de position.

On continuera à faire manœuvrer l'aspirateur dans la position choisie jusqu'à ce qu'il ne passe plus de fragments. On fera alors pivoter la sonde à droite et à gauche; on ira ensuite aspirer plus loin près de la paroi postérieure, enfin, près du col de la vessie.

Vérification de l'évacuation. — Lorsque les pierres sont trop volumineuses ou la vessie trop sensible, il arrive souvent que le broiement n'a pas été complet. Le plus souvent, on sent dans ces cas, pendant l'aspiration, que les fragments de calcul viennent frapper sur la sonde évacuatrice, en produisant un bruit qui ne doit pas être confondu avec celui que peut faire l'aspirateur lui-même; dans d'autres cas de broiement incomplet, l'aspirateur ne montre rien.

Pour vérifier si le broiement est complet, on peut, à l'exemple de M. Guyon, employer un lithotriteur à mors plats qui s'insinue mieux dans les différentes parties de la vessie.

Chez tous mes opérés, je fais la vérification cystoscopique du broiement, précédée ou non de la recherche des fragments qui peuvent rester, avec un petit lithotriteur.

Lorsque tout me fait croire que la pierre a été complètement broyée

et ses fragments bien évacués, je fais, après l'aspiration et en me servant de la sonde évacuatrice qui reste en place, un grand lavage de la vessie à l'eau bouillie, je garnis la vessie de 200 centimètres cubes d'eau et je retire la sonde en la garnissant de son mandrin. Séance tenante, sur la table d'opération, je fais rapidement la cystoscopie qui démontre si l'opération a été ou non complète.

Dans d'autres cas, lorsque le cliquetis, pendant l'aspiration, ou lorsque d'autres raisons me font croire qu'il reste des fragments dans la vessie, je laisse 150 centimètres cubes de liquide, en enlevant la sonde aspiratrice et j'introduis à nouveau un lithotriteur fenêtre, plus petit que celui dont je me suis d'abord servi pour chercher et broyer les fragments que j'ai pu laisser. Après une nouvelle aspiration, je fais alors un nouveau lavage et la cystoscopie.

Je ne considère l'opération satisfaisante que lorsque la cystoscopie me démontre que je n'ai laissé aucun fragment. Cette pratique que j'ai adoptée depuis quinze ans m'a donné d'excellents résultats.

Sonde à demeure. — Dans les cas de bonne vessie et d'opération simple, on peut ne pas mettre de sonde à demeure. Lorsqu'au contraire la vessie est en mauvais état, lorsque l'opération a été longue, lorsqu'il y a un certain saignement, lorsque la prostate est hypertrophiée, enfin lorsque les urines sont infectées, la sonde à demeure me parait d'une grande utilité.

En général, on place une sonde béquille à deux yeux du n° 21 et on la fixe en bonne place, avant de remettre le malade dans son lit.

Soins consécutifs à la lithotritie.

Pour assurer l'asepsie et le bon fonctionnement de la sonde, on fera, deux fois par jour, un lavage très doux, au protargol, à 2 pour 1000, en lavant la vessie et le canal antérieur : pour ce dernier lavage, on mettra le bec de la canule du laveur ou de la seringue entre la sonde et le méat.

En moyenne, la sonde restera en place quarante-huit heures. On pourra laisser le malade levé pendant quelques heures, le jour même de l'enlèvement de la sonde et, dès le lendemain, il pourra rester levé toute la journée. Vers le cinquième jour, le malade pourra sortir.

Le traitement interne post-opératoire se bornera à donner au malade de l'eau ou des tisanes diurétiques pendant quelques jours, en assez grande quantité pour provoquer un peu de polyuric.

Si la sonde étail mal tolérée, on donnerait des lavements calmants ou on ferait des injections de morphine: au besoin, on enlèverait la sonde.

Régime digestif. — Le premier jour, diète; deuxième jour, aliments

LITHOTRITIE. 561

liquides et même légère alimentation solide; troisième jour, alimentation ordinaire modérée. Le lendemain de l'opération, lavement évacuant; au besoin, purgation le deuxième jour.

Difficultés et accidents opératoires.

Les difficultés et les accidents opératoires peuvent s'observer pendant tous les temps de la lithotritie.

1° Introduction du lithotriteur de la sonde évacuatrice et de la sonde à demeure- — Le trop petit calibre du canal ou les déformations de la portion prostatique peuvent gêner l'introduction du lithotriteur; dans certains cas, il peut être difficile de passer la sonde évacuatrice ou même la sonde qu'on laisse à demeure après l'opération. On remédiera à ces difficultés, en ayant soin d'explorer le canal quelques jours avant l'opération et en le dilatant convenablement : dans tous les cas de canal rigide, médiocrement dilaté, ou de prostate très grosse, il est prudent de placer une sonde à demeure la veille de l'opération.

Malgré ces précautions, les difficultés de cathétérisme peuvent persister. Duchastelet a recommandé une série de moyens très ingénieux pour vaincre ces difficultés en utilisant le cathétérisme à la suite.

Pour introduire le lithotriteur, on se sert d'une sonde urétérale, dont la longueur est double de celle d'une sonde ordinaire. Vers le milieu de cette sonde, on passe un fil de soie, ressortant par deux orifices, placés à 2 centimètres l'un de l'autre, se réunissant en un seul chef, et déterminant ainsi un triangle, dont la base, formée par la portion de bougie, doit venir s'accoler dans la rainure dorsale du mors femelle du lithotriteur fenêtre.

Pour ce faire, après avoir introduit la première moitié de la bougie jusque dansla vessie, on approche le lithotriteur mors ouverts, on introduit les fils déjà décrits à travers la fenêtre de la branche femelle, en les faisant ressortir, tout en les tendant sur le coté du mors mâle (fîg. 259), que l'on rapproche et que l'on serre à bloc par un tour de roue, la bougie se trouve ainsi fixée sur la convexité du lithotriteur.

On coupe alors, au ras de la concavité, la portion des fils qui dépassent, et on n'a plus qu'à introduire l'instrument à la suite de la portion conductrice de la bougie. Aussitôt dans la vessie, on desserre les mors qui cessent de serrer les fils, et, pour ramener la bougie conductrice au dehors, ou tire sur l'extrémité libre de la portion postérieure qui, pendant toute l'introduction, avait cheminé, accotée à la tige du lithotriteur jusqu'au niveau du manche.

Pour faciliter le cathétérisme avec la sonde aspiratricc, on peut se Albariux. — Méd. opér. Voies urin. 36

servir, dans les cas difficiles, représenté fi g. 240.

dn mandrin conducteur de Duchastelet

Fi£. 239. — Lithotriteur conduit sur une sonde urétérale. Procédé de Duchastelet.

2° Prise du calcul ou des fragments. — Les difficultés dans la prise du calcul ou des fragments proviennent de plusieurs ordres de causes : le volume de la pierre ; les contractions irrégulières de la vessie; les loges et diverticules de la vessie ; la saillie de la prostate; enfin la coexistence d'un néoplasme.

Lorsque le calcul est volumineux, une faute fréquente des jeunes opérateurs consiste à ne pas ouvrir suffisamment les mors du lithotriteur.

Lorsqu'on ne connaît qu'imparfaitement le volume de la pierre, il faut toujours, au début de l'opération, ouvrir largement le lithotriteur; on prendra la même précaution pour toutes les premières prises, parce que souvent, après avoir brisé une extrémité du calcul, sa partie principale, prise plus en son milieu ou suivant un diamètre différent, parait plus grande que ne l'était le même calcul intact lors de la première prise.

Dans ces mômes cas de grosses pierres dures, il peut être très difficile, et même impossible, de broyer la pierre. J'ai dit plus li.nil comment il faut, dans ces c;is, essayer de prendre le calcul près d'une de ses extrémités, là où il est plus facile de commencer le broiement ; j'ai dit aussi comment il faut se servir du marteau. Il est des cas ou aucun artifice ne réussit et il faut pratiquer la un bon chirurgien doit prévoir celle possibilité pour les

Fig. "2W. — Sonde aspiratrice munie d'un mandrin articulé avec une bougie conductrice (Ouchastelel .

laille

LITHOÏRITIE. 563

calculs iniques atteignant 4 1/2 à 5 centimètres et dans les cas de calculs oxaliques, même de moindre dimension.

Les contractions de la vessie sont la cause la plus commune des difficultés de la lithotritie. C'est pour les éviter qu'il faut soigner la vessie avant l'opération et c'est dans le même but qu'on aura soin de ne pas réveiller la sensibilité de la vessie à la distension, en la remplissant trop et qu'on évitera enfin de promener inconsidérément le lithotriteur d'un côté à l'autre de la vessie. Malgré toutes ces précautions, on observe parfois des contractions de la vessie qui maintiennent le calcul en haut, près de la paroi antérieure, où il faut aller le saisir au début de l'opération. D'autres fois, pendant le broiement, les contractions de la vessie gênent les manœuvres du lithotriteur et cachent les fragments; dans ce cas, il faut s'arrêter, faire donner un peu plus de chloroforme et ne recommencer les manœuvres que lorsque la vessie se calme. La même règle est applicable lorsque le malade urine une partie du liquide introduit dans la vessie, pendant qu'on broie le calcul : on peut, dans ce cas, continuer à briser la pierre, même avec très peu de liquide, mais si on est gêné dans les manœuvres, mieux vaut faire une évacuation de la partie déjà broyée par simple lavage avec la grosse sonde en métal, regarnir la vessie modérément et continuer l'opération.

Dans certaines vessies très mauvaises, on ne peut réussir à opérer complètement en une seule séance, sans s'exposer à trop prolonger la chloroformisation et à déterminer des lésions vésicales. Il faut, dans ces cas, lors d'une première séance, débarrasser la vessie le mieux que l'on peut, mettre une sonde à demeure, attendre une huitaine de jours et recommencer une deuxième séance. Guyon nous a enseigné que toutes les lithotrities ne doivent pas être pratiquées en une seule séance.

Les loges et diverticules de la vessie peuvent servir de cachette aux pierres ou à leurs fragments. Lorsque ces loges présentent une ouverture étroite, la lithotriteur ne peut y pénétrer. La vérification cystoscopique, que je recommande dans tous les cas, permet de faire ces diagnostics et montre que, dans ces conditions, il faut opérer par la taille.

La saillie intra-vésicale d'un lobe latéral de la prostate ne gêne guère les manœuvres qui se font dans ce cas de l'autre côté. Plus difficiles sont les cas avec saillie du lobe médian : il faut alors travailler à droite et à gauche et, autant que possible, sur la ligne médiane, en arrière du lobe médian et, si on le peut, au-dessous de lui. 11 convient pour cela de garnir la vessie avec 200 ou c250 centimètres cubes de liquide et de se servir d'un lithotriteur à mors longs, dont on élèvera le manche, pour essayer d'introduire les mors dans la cavité rétro-

cervicale : parfois encore, on réussit en inclinant le malade en position de Trendelenburg et en faisant des prises indirectes (voir p. 552) au contact de la paroi postérieure de la vessie. Dans certains cas de lobe central trop développé, la lithotritie n'est pas praticable et doit céder le pas à la taille : il en est ainsi chez les malades dont la prostate présente la disposition représentée dans la figure 565, p. 757.

La coexistence d'un néoplasme contre-indiquo la lithotritie d'une manière générale : le diagnostic sera précisé par la cystoscopie. On pourra pourtant, eu cas de néoplasme inopérable, accompagné de calculs secondaires, pratiquer, avec grande prudence, le broiement des pierres pour soulager le malade. J'ai agi ainsi avec succès chez un malade dont le néoplasme pariétal, étendu sur toute la face antérieure de la vessie, contre-indiquait par son siège la cystotomie sus-pubienne.

Pincement de la vessie. — Il est fréquent qu'au lieu d'un fragment de calcul, la paroi vésicale s'introduise entre les mors du lithotriteur; parfois encore, la muqueuse vésicale est prise en même temps que la pierre.

On est prévenu de la prise de la vessie par la sensation particulière de mollesse élastique qu'on éprouve en rapprochant les mors du lithotriteur : c'est une sensation différente de celle que donnent les calculs phosphatiques. Un opérateur habitué reconnaît du premier coup cette sensation et s'en assure davantage par les petits mouvements de va-etvient qu'il exécute avec la branche maie, en la faisant glisser sur la branche femelle pour lâter la prise — de même qu'on répète dans la palpation manuelle le contact de la main avec la partie qu'on palpe pour contrôler ses sensations (Guyon). — Nous avons dit d'ailleurs qu'avant de fermer l'écrou du lithotriteur, on doit ramener la prise en position de broiement; lorsqu'on ramène ainsi le lithotriteur vers le milieu de la vessie, si la muqueuse vésicale est prise, elle se dégage d'elle-même.

Corps étranger formant le noyau d'un calcul. — En dehors des cas connus d'avance, où je savais que le noyau d'un calcul était formé par un fragment de sonde ou par une épingle à cheveux, j'ai trouvé deux fois, par surprise, des calculs dont le noyau était formé par un fil de soie provenant, dans un cas, d'une opération gynécologique antérieure et dans l'autre d'une ancienne opération de hernie. Dans les deux cas, j'ai pu annoncer pendant le broiement qu'il existait un corps étranger dans la vessie, parce que le lithotriteur était libre dans la cavité vésicale cl broyant un calcul phosphatique, je sentais entre ses mois un corps mou qui ne se laissait pas écraser.

5° Sortie du lithotriteur — La manœuvre de sortie du lithotriteur peut être gênée parce qu'on ne peut fermer ses mors. Parfois, il s'agit simplement de poussières accumulées, qui, surtout dans les.

LITH0TRIT1E. 565

calculs phosphaliqiies, encombrent l'encoche de la branche femelle : on réussit dans ces cas à bien fermer l'instrument en l'ouvrant d'abord un peu, pour lui faire exécuter, au milieu de la cavité vésicale, quelques mouvements de latéralité et en le fermant ensuite. Au besoin, l'écrou étant fermé, on écrasera la bouillie phosphatique en tournant la roue.

Plus embarrassants sont les cas où le lithotriteur reste ouvert à un certain degré et où on ne peut ni le fermer, ni le dégager : la vessie se contracte sur l'instrument et une partie de la paroi pénètre dans ses mors. Il faut, dans ces cas, ne pas essayer de fermer le lithotriteur et l'approcher doucement du col sur lequel on l'appuie : la vessie se dégage ainsi d'elle-même.

4° Évacuation des fragments — C'est pendant l'évacuation des fragments par le lavage à la seringue, qu'on se rend surtout compte de l'hémorragie qui a pu se produire pendant le broiement.

Dans des conditions moyennes, la lithotritie ne détermine pas ou détermine peu de saignement, mais lorsque la prostate est grosse, ou la vessie très enflammée, on peut observer un saignement assez intense, ayant son origine dans la prostate ou provenant de la muqueuse vésicale; très exceptionnellement des caillots accumulés dans la vessie gênent l'évacuation. Lorsque l'hémorragie a quelque importance, on fera le lavage de la vessie avec des solutions très chaudes et, s'il existe des caillots, on les évacuera, en les aspirant avec la seringue, comme dans toute hémorragie vésicale, et non avec l'aspirateur, qui fonctionne mal dans ces cas.

L'encombrement de la sonde évacuatrice par des graviers peut s'observer pendant le lavage à la seringue ou pendant l'aspiration : le plus souvent un gravier bouche en partie les yeux de la sonde, et il suffît de pousser le mandrin pour la dégager. Si la trop grande quantité de poussière et de graviers gênait l'aspiration, il faudrait laver encore la vessie avec la seringue avant de faire l'aspiration.

Engravement du canal. — Lorsque le malade, en urinant, a poussé des fragments de calcul dans l'urètre, on fera un lavage sans sonde du canal, de manière à repousser ces fragments dans la vessie avant de les évacuer. Dans ce cas, on aura soin de graisser largement à la vaseline la sonde évacuatrice qui sera introduite dans la vessie avec beaucoup de douceur.

L'aspiration de la paroi vésicale se reconnaît à ce que la poire de l'aspirateur reste aplatie sans revenir sur elle-même : le plus souvent, cela est dû à ce que la sonde n'est pas assez enfoncée, parfois à ce qu'elle l'est trop; en tout cas, à ce que ses yeux sont trop près de la paroi vésicale. Il suffit, pour remédier à cet incident, de changer la sonde de place.

Rupture de la vessie. — Ceipedoutable accident ne peut arriver qu'à des opérateurs maladroits. On a pu l'observer parce que le lithotriteur, brutalement introduit, a déchiré la paroi antérieure de la vessie ou plutôt la paroi urétrale supérieure dans la portion prostatique. Il peut se faire aussi que l'opérateur ait pincé et broyé la paroi vésicale pendant le broiement, ou encore que la vessie étant trop pleine lors des manœuvres d'aspiration, elle se soit rompue par la brusque surpression du liquide introduit.

Il suffit de connaître les différentes causes de rupture de la vessie pour l'éviter. Si pareil accident arrivait, on s'en apercevrait aisément pendant le lavage en constatant que le liquide introduit ne revient pas facilement : on confirmerait le diagnostic en constatant avec le mandrin que la sonde évacuatrice est libre, que son fonctionnement n'est gêné ni par des graviers ni par des caillots.

La seule conduite à tenir en cas de rupture de la vessie serait de faire immédiatement la taille, d'examiner la perforation et, si elle était intra-péritonéale, d'ouvrir le péritoine, le nettoyer et le drainer après avoir fermé l'orifice vésical.

Accidents et complications post-opératoires.

Mauvais fonctionnement de la sonde. — L'abondance des caillots, l'excessive irritabilité de la vessie, peuvent être cause de mauvais fonctionnement de la sonde; plus souvent encore, la sonde fonctionne mal parce qu'elle se déplace. De petits lavages de la vessie qui permettent de placer la sonde au point, des lavements câlinants, les injections de morphine, remédient à ces inconvénients. Si, malgré tout, la sonde est mal supportée, on peut d'abord en essayer une autre : si celte nouvelle sonde était mal tolérée, on la retirerait définitivement.

Hémorragie prolongée. — Même chez les malades qui ont saigné plus que d'habitude, il est de règle que le saignement diminue beaucoup le 2° jour et cesse le 5e jour. Lorsque le saignement se prolonge, je crois utile de laisser la sonde à demeure jusqu'à ce que l'urine soit claire. Il faut, dans ces cas, empêcher les contractions de la vessie par la sonde à demeure et les calmants ci-dessus indiqués.

Fièvre post-opératoire. — Chez les malades infectés, il peul y avoir. consécutivement à l'opération, un léger mouvement fébrile de quelques dixièmes de température qui est sans importance. Lorsque la fièvre acquiert plus d'intensité, le chirurgien doit penser aux complications infectieuses possibles qui, par ordre de fréquence, sont :

I" Le phlegmon périvésical antérieur ou postérieur, qu'on reconnaîtra à l'endolorissement, puis à l'empalement, enfin à I induration du côté de la cavité de Retzius ou en arrière, entre la vessie cl le