PONCTION DE LV VESSIE

montrent l'indispensable nécessité de la pins rigoureuse asepsie dans toute ponction de la vessie.

Uretères. — Les contractions péristaltiques normales de l'uretère disparaissent déjà, après vingt-quatre heures de rétention.

L'ascension dans l'intérieur de l'uretère des micro-organismes qu'on injecte dans la vessie commence lorsque les contractions urétérales ont disparu et que le courant de l'urine ne protège plus les parties supérieures de l'appareil.

Rein. — Si, après vingt-quatre heures, on supprime la rétention, l'augmentation de la sécrétion est constante dans les deuxièmes vingtquatre heures; cette polyurie consécutive à la rétention peut être assez abondante pour doubler la quantité d'urine; dans ces conditions, l'augmentation de la pression intra-canaliculaire n'existe plus, la congestion rénale agit seule et détermine la polyurie.

Lorsque la rétention a été de longue durée, on peut observer l'anurie consécutivement à la brusque déplétion de la vessie.

Ces considérations d'anatomie et de physiologie pathologiques nous démontrent l'utilité du précepte qui nous impose, en cas de ponction de La vessie, de ne pas évacuer trop brusquement et trop complètement le réservoir; les modifications qu'il subit l'empêchent de revenir sur luimême comme à l'état normal, et la fragilité des vaisseaux mis à nu par la chute de l'épithélium, expose à des hémorragies, lorsque l'évacuation de l'urine diminue la pression intra vésicale. Pour des raisons analogues, on peut observer des hémorragies rénales importantes.

En étudiant l'anatomie normale de la vessie, nous avons vu comment, lorsque la vessie saine se remplit, le cul-de-sac péritonéal reste distant du pubis : dans cet espace, au-dessous du péritoine, on peut ponctionner la vessie sans traverser la séreuse. Entre la couche musculaire de la paroi abdominale et la vessie, le trocart traverse le tissu cellulaire lâche de la cavité de Retzius ; lorsque la vessie revient sur elle-même en se vidant par la ponction, cette cavité augmente et, à son niveau, on peut observer des épanchements de sang ou d'urine ou encore, en cas d'infection, des phlegmons.

Dans certains cas pathologiques, lorsqu'il existe de la péricystite, le cul-de-sac péritonéal peut se trouver fixé au niveau même du pubis : le trocart peut alors traverser le péritoine, avant de pénétrer dans la vessie.

Manuel opératoire.

On peut pratiquer la ponction capillaire de la vessie ou le cystodrainage par ponction.

Le cysto-drainage par ponction était déjà pratiqué du temps de

Frère Corne. On ponctionnait la vessie au-dessus du pubis, avec un gros Irocart courbe, dont la canule servait à l'évacuation de l'urine. Abandonnée à cause des accidents d'hémorragie et de phlegmon péri-vésical maintes fois provoqués par elle, cette opération fut reprise et modifiée par Thompson et, dans ces dernières années, par Lejars.

Le procédé de Lejars consiste à ponctionner aseptiquement la vessie au-dessus du pubis avec un trocart; à introduire dans la vessie à travers la canule une sonde de Nélaton qui reste en place lorsqu'on retire la canule et qui assure ainsi l'évacuation de la vessie. Je ne puis souscrire à cette opération : si on désire établir un drainage suspubien de la vessie, mieux vaut, à ciel ouvert, sans aucun danger, pratiquer la cystostomie sus-pubienne (p. 604).

La ponction capillaire aspiratrice est d'une exécution très simple.

Le malade étant placé dans le décubitus dorsal est rasé et bien lavé; le chirurgien se place à sa droite. On repère avec l'index de la main gauche le bord supérieur du pubis et on saisit avec la main droite le trocart n° 2 de l'appareil de Potain, en limitant, avec le doigt, la longueur de l'instrument qui devra être enfoncé à travers la paroi abdominale. Cette longueur varie nécessairement avec l'embonpoint du malade : en moyenne, il faut faire pénétrer le trocart de 6 à 8 centimètres. 1-e trocart est enfoncé brusquement et directement, d'avant en arrière, à un centimètre au-dessus du pubis, à travers la peau, tendue entre le pouce el l'index de la main gauche : le chirurgien doit sentir que la pointe de l'instrument jouit d'une liberté absolue dans la cavité vésicale. On ajuste ensuite, à l'ouverture latérale de la canule, le caoutchouc qui la met en communication avec le récipient dans lequel on fait le vide et, en ouvrant la clef, on laisse s'écouler le liquide. On arrêtera l'écoulement lorsque la vessie paraîtra ne plus contenir que 150 ou 200 centimètres cubes de liquide; si pourtant l'urine était très sanglante, on arrêterait plus tôt. L'évacuation finie, on retire brusquement l'aiguille et on met un peu de collodion sur la piqûre.

La ponction de la vessie ainsi faite ne présente pas de danger et elle peut, au besoin, être renouvelée à plusieurs reprises.

IV — TAILLE HYPOGASTRIQUE

La taille sus-pubienne, que Franco décrivit le premier en 1561 , a remplacé, dans presque toutes ses Indications, la taille périnéale. On pratique l'ouverture hypogastrique de la vessie, dans des buts différents, qui commandent des modifications au manuel opératoire : l'opération varie, suivant qu'on se propose d'enlever un calcul, de pratiquer un

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grattage de la vessie, d'extirper une tumeur, etc. Le même procédé pouvant convenir à des cas dissemblables et la même maladie pouvant nécessiter, suivant les cas cliniques, des procédés différents, je crois utile de décrire d'abord les procédés opératoires et d'envisager ensuite, dans chaque maladie, celui qu'il convient d'employer.

Les procédés de taille hypogastrique qu'il est utile de connaître sont :

La taille longitudinale;

La taille transversale;

La taille avec résection osseuse;

La taille avec symphyséotomie.