TAILLE SUS-PUBIENNE LONGITUDINALE

Position du malade, du chirurgien et de l'aide. — Pendant la toilette et le remplissage de la vessie le malade est couché horizontalement sur le dos : on le met ensuite en position inclinée, pour pratiquer l'opération. La position inclinée à 45° pour pratiquer la taille hypogastrique a été d'abord employée et préconisée par Morand, au xvine siècle; elle a été généralisée, à la lin du xixe siècle, par Trendelenburg, qui fit construire la première table à inclinaison.

Le chirurgien se place à gauche du malade, pour que sa main droite puisse manœuvrer à l'aise dans la vessie. L'aide est en face du chirurgien : lorsqu'on a besoin de deux aides, en cas de tumeur de la vessie, par exemple, tous deux sont placés de l'autre côté de la table, en face du chirurgien.

Lavage et remplissage de la vessie. — Pour inciser facilement la vessie, il convient delà distendre après l'avoir lavée. Le lavage sera pratiqué à l'aide d'une sonde béquille ordinaire du n° 20 ou 21, à deux yeux, avec la solution de protargol à 2 pour 1000 ou avec de l'oxycyanure de mercure à 1 pour 2000. Il ne convient pas, pour ce lavage, d'employer des solutions très irritantes, comme celle de nitrate d'argent, pour ne pas provoquer les contractions de la vessie. Lorsque la vessie est aseptique, je fais le lavage avec de l'eau stérilisée. Le lavage est terminé lorsque le liquide injecté ressort aussi clair que lorsqu'on l'introduit.

Après a\oir bien évacué la vessie, enpressant, avec la main, sur le pubis on la distend avec de l'air. Dans ce but, on adapte à la sonde l'embout d'Ertzbischoff, pourvu d'une clef à bascule, fig. 241, qui permet de le fermer, quand on a introduit de l'air. On injecte par la sonde trois à quatre seringues de 100 centimètres cubes d'air stérilisé, en le puisant, avec la seringue, sur la flamme d'une lampe à alcool. Chez la plupart des malades, la distension de la vessie se fait bien et on sent avec la

main le globe vésical, saillant dans l'hypogastre. Chez quelques malades pourtant, l'air injecté ressort en grande partie entre la sonde et l'urètre : dans ce cas, on peut commencer l'opération sans essayer de remplir de suite la vessie et on fera injecter de l'air au moment même d'inciser ce réservoir ; la distension temporaire ainsi obtenue est suffisante. Chez la femme surtout, on est souvent obligé de recourir à cette manœuvre.

On peut encore se servir du liquide antiseptique du lavage pour remplir la vessie, en laissant dans sa cavité de 200 à 500 centimètres cubes. Ceci a un sérieux inconvénient : quelque soin qu'on ait pris de la bien laver, la vessie n'est presque jamais absolu- Fig. 241. ment propre, et lorsqu'on incise la vessie, le liquide

Embout eu s'écoulant dans la plaie hypogastrique risque de

dErtzbischoii. l'infecter. En opérant sur la vessie, il ne faut jamais oublier qu'on n'intervient guère que chez des malades ayant des mines plus ou moins infectées, et qu'on ne prend jamais trop de précautions d'asepsie. Si donc, on a eu recours au remplissage de la vessie par un liquide, on aura soin, avant de l'inciser, de saisir ses parois à droite et à gauche avec des pinces, de faire évacuer le liquide et de n'ouvrir la vessie qu'après cette évacuation. Il n'est d'ailleurs pas possible de bien vider la vessie lorsque le malade est en position inclinée et les manœuvres qu'on doit exécuter nuisent à l'asepsie du champ opératoire.

Incision de la paroi abdominale. — L'incision médiane et longitudinale de la peau commencera à 1 centimètre au-dessous du bord supérieur du pubis et aura une étendue moyenne de 6 à 8 centimètres. Chez les sujets gras, l'incision sera un peu plus longue et commencera plus bas : la couche de graisse suspubienne est, dans ces cas, très épaisse et si l'incision ne descend pas très franchement au-dessous du bord supérieur du pubis, on est gêné pour découvrir profondément l'arcade pubienne. Chez ces malades, on voit souvent un pli transversal de la peau qui ne correspond pas au bord du pubis, mais se trouve au-dessus de lui : l'incision doit descendre au-dessous de ce pli.

Après avoir coupé la peau et le tissu cellulaire, on arrive sur l'aponévrose sans qu'on puisse distinguer très nettement dans la plupart des eus la ligne blanche : le bistouri coupe l'aponévrose el sectionne les muscles pyramidaux, pour tomber dans l'interstice des muscles droits (fig.243). On trouve cet interstice parfois un peu à droite, ou à gauche: il est toujours facile de le reconnaître et, passant entre les deux muscles, de tomber sur la graisse jaune qui se trouve au-dessous d'eux.

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

Fig. 242. — Taille hypogastrique longitudinale. \ travers l'inlerstice écartédes muscles droits, on aperçoitla graisse sous-péritonéale. La ligne pointillée

indique l incision transversale de la partie inf<

du muscle droit que l'on peut faire, en casde besoin.

À ce moment, on laisse de côté le bistouri, et on découvre la vessie en refoulant le péritoine.

Refoulement du cul- de- sac péritonéal. — Arrivé sur la couche graisseuse sous-musculaire, le chirurgien écarteles muscles droits, avec ses doigts, et sent, avec l'index de la main droite, le bord supérieur du pubis. Plongeant le doigt directement au ras du pubis et non en arrière des os, on va jusqu'à In (ace antérieure de la vessie qu'on découvre en repoussant vers l'ombilic la graisse prévésicale et le cul-de-sac péritonéal. Si la vessie n'est pas bien en vue, on recommence la même manœuvre. J'ai dit qu'il ne faut pas introduire le doigt en arrière des os du pubis : la manœuvre est inutile, puisque jamais le péritoine ne descend si bas; elle est en outre nuisible, parce qu'on détermine un vaste décollement prévésical, rétropubien, dans lequel peut s'accumuler le sang ou l'urine, si la vessie n'est pas ensuite bien fermée.

Incision de la vessie. — Avant d'inciser la vessie, il faut s'assurer qu'elle est bien découverte et que le péritoine est refoulé. On reconnaît que la vessie est bien découverte à ce que l'on distingue les fibres musculaires de sa paroi et encore à ce que, directement sur elle, rampent les veines vésicales longitudinales (fig. 245) : jamais on ne trouve le péritoine lorsqu'on voit les veines. Les opérateurs novices croient souvent avoir devant eux le péritoine, lorsqu'en réalité la vessie se présente au fond de la plaie, parce que la paroi vésicale, recouverte par l'aponévrose ombilico-vésicale, paraît un peu brillante : en cas de doute, il suffit de déchirer le mince feuillet aponévrotique avec une pince à griffes pour voir nettement les libres musculaires de la vessie.

Lorsque la vessie est bien découverte, on plonge hardiment le bistouri dans sa cavité : l'incision est faite de bas en haut, commençant au ras du pubis, pour se prolonger, en haut, dans l'étendue nécessaire à l'opération que l'on veut pratiquer. L'air s'échappe par l'ouverture vésicale, mais, avant que la paroi s'affaisse complètement et tandis que le bistouri, dont le tranchant est dirigé vers l'ombilic, est encore dans la vessie, l'index de la main gauche pénètre dans l'intérieur de la vessie et accroche sa paroi. La main droite dépose le bistouri et, avec une aiguille courbe de Reverdin, elle passe un (il suspenseur à travers la lèvre droite de la plaie vésicale, soutenue par l'index de la main gauche. Un aide saisit ce premier fil en anse et fixe ses deux bonis dans une pince. Par une manœuvre semblable, on place un autre (il suspenseur sur la lèvre gauche de la plaie vésicale. Ces deux (ils suspenseurs, dont Guyon a réglé l'emploi, permettent, en tirant sur la paroi vésicale, d'extérioriser l'organe et d'opérer plus proprement, sans mettre la cavité vésicale en contact avec la plaie pariétale. Pour qu'il soil possible d'exercer une certaine traction sur les fils, sans déchirer la vessie, on doit les passer assez loin desbordsdela plaie, à 12 ou 15 millimètres.

TAILLE HYPOGASTRÏQUE. 575

Les fils snspenseurs une fois placés, on peut, s'il en est besoin,

Fig. 245. — Taille longitudinale. Incision do la vessie. On voit dans la partie supérieure de la plaie le péritoine refoulé.

agrandir la plaie vésicale, par en haut, ou par en bas, avec les ciseaux

si le chirurgien agrandit la plaie, l'aide se tient prêta saisir, avec une pince hémostatique, les petits vaisseaux pariétaux qui pourraient saigner.

On remarquera que, dans la description qui précède, il n'est pas fait mention d'écarteurspour tirer de chaque côté les muscles droits. On peut, et je l'ai fait autrefois, lorsque les muscles droit sont incisés, placer un écarteur mécanique à crémaillère qui les écarte largement et permet de faire facilement le refoulement de la graisse prévésicale. J'ai renoncé à l'emploi des écarteurs qui ne facilitent guère l'opération et qui ont l'inconvénient sérieux de faire un décollement sousînusculaire. L'expérience m'a appris que les suites opératoires sont d'autant plus simples qu'on a déterminé moins de décollement, aussi bien derrière le pubis qu'au-dessous des muscles droits.

La taille n'étant qu'une opération préliminaire, on pratiquera les manœuvres commandées par chaque cas particulier après l'ouverture de la vessie. Il faudra ensuite fermer complètement ou incomplèment la vessie. Suivant la nature de la maladie pour laquelle on a pratiqué la taille; suivant que le saignement de la vessie est modéré ou important; suivant l'état d'asepsie ou de septicité de l'urine, il conviendra de pratiquer la suture ou de drainer le réservoir par l'hypogastre.

Suture delà vessie. — Lorsqu'on veut suturer la vessie, il convient d'abord d'assurer le libre écoulement de l'urine par l'urètre, au moyen

'iff. 2 43 bis. — Sonde de de Pezzer

d'une sonde. Dans ce but, on doit placer une sonde à demeure. Chez l'homme, je me sers soit de la sonde béquille n" 20 à 22, qui a été introduite au début de l'opération pour pratiquer le lavage, soit d'une sonde de de Pezzer. Lorsqu'on se sert d'une sonde béquille, il faut, avant de fermer la vessie, s'assurer que la sonde est bien placée, de manière que l'œil le plus rapproché du pavillon se trouve à 1 cent, et demi ou 2 centimètres du col. Lorsqu'on emploie une sonde de de Pezzer (jfig. 243 bis), on la lait introduire, à l'aide d'un mandrin, par un aide autre que celui qui prend part aux manœuvres dans la plaie. On peut encore placer la sonde de de Pezzer en ramenant son pavillon de la vessie vers le méat à l'aide d'une bougie ordinaire introduite dans l'urètre : le pavillon de la sondées! attaché à la bougie qui le ramène lorsqu'on l'attire au dehors. La sonde doit être placée de manière (pie son pavillon touche le col. (liiez la femme, dans tous les cas, la sonde de de Pezzer esl préférable.

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 577

Pour pratiquer la suture de la vessie, un aide tire, en haut, les fils

Fig. 244. — Taille longitudinale. Premier plan de suture par un surjet non perforant.

suspenseurs, en écartant les bords de la plaie vésicale, tandis que l'autre écarte modérément, avec deux petits écarteurs de Farabeuf, l'extrémité inférieure des muscles droits (fig. 244) : le chirurgien va faire, de bas

Albarban. — Méd. opër. Voies min. 37

en haut, un surjet à fil entrecroisé, avec du catgut souple n° 1. Il commence par nouer le fil, après avoir traversé la paroi vésicale, sans pénétrer dans l'intérieur de la cavité, immédiatement au-dessous de l'incision de la vessie : il fait ensuite le surjet en ayant soin, à chaque point, de ne traverser que la couche musculeuse de la vessie, faisant sortir et pénétrer, sur chaque bord, l'aiguille au ras du bord de la muqueuse. Le fil adosse ainsi, dans toute leur épaisseur, les bords de la plaie vésicale, sans pénétrer dans l'intérieur de la cavité du réservoir. Chaque point du surjet est engainé dans le point précédent, comme le montre la figure 244. Parvenu à la limite supérieure de la plaie, on arrête le surjet par un double nœud.

Lorsque le premier plan de suture est fait, il faut vérifier son étanchéité. Dans ce but, on prie un aide d'injecter dans la vessie, par la sonde, une quantité suffisante de liquide, 150 centimètres cubes, pour que la vessie se distende. Si, en un point quelconque, le liquide ressort, il faut de suite le laisser s'écouler par la sonde et renforcer la suture à ce niveau. Lorsqu'on voit sourdre ainsi le liquide, on constate presque toujours que le défaut d'étanchéité est dû plutôt à ce que l'aiguille a traversé toute la paroi qu'au mauvais affrontement des bords. On remédie à cela avec un point de suture en U, mieux qu'avec un point séparé. Après avoir mis ce point complémentaire, on vérifie à nouveau la suture. Lorsque la vessie est parfaitement étanche, on fait, par dessus le premier plan de suture, un second plan, à la manière de Lembert, pour cacher le premier surjet : pour ce second plan, je me sers de quelques points au catgut, qui prennent, de chaque côté de la plaie, la graisse périvésicale et la paroi vésicale elle-même. Quatre ou cinq points séparés suffisent à l'ordinaire (fig. 245).

Fixation de la vessie à la paroi. — Pour éviter de laisser un espace mort entre la vessie et la paroi, je place, de chaque côté de la ligne médiane, un fil de catgut qui fixe la vessie aux muscles droits. Chaque fil est passé en long dans la paroi vésicale, sans pénétrer jusqu'à la muqueuse, formant une anse à boucle vésicale; les deux chefs du fil traversent ensuite la partie profonde des muscles droits et sont noués entre eux (fig. 246).

Fermeture de la paroi abdominale : drainage prévésical. — Dans tous les cas, je place, au-dessus du pubis, allant jusqu'à la vessie, un drain debout n° 30 que je fixe à la peau avec un crin de Florence.

Le drain mis en place, je ferme les deux tiers supérieurs de la plaie pariétale, avec doux fils profonds en argent, qui traversent toute la paroi et quelques lils complémentaires au crin pour la peau. Chaque fil en argent traverse la peau, l'aponévrose superficielle, les muscles, la graisse prévésicale, puis, de l'autre côté de la plaie, les muscles, l'aponévrose et la peau : j'évite ainsi la création de tout espace mort dans

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 579

la profondeur de la plaie. Les fils d'argent sont soigneusement tordus.

Fig. 245. — Taille hypogastrique longitudinale. Deuxième plan de suture vésicale à la Lembert.

en affrontant régulièrement la peau. Au-dessus du fîl supérieur, entre les deux fils et au-dessous de l'inférieur, je place des crins ne traversant que la peau, pour mieux affronter les bords de la plaie. Entre le crin

inférieur et le drain prévésical, il existe toujours un certain espace que je laisse libre, sans mèche aucune.

Pansement en cas de suture complète. — Le champ opératoire étant bien nettoyé, on panse aseptiquement, avec des compresses de gaze stérilisée et du coton hydrophile. Un bandage de corps en flanelle, un peu serré, est maintenu par des sous-cuisses. On vérifie le fonctionnement de la sonde et on la fixe définitivement avec une muselière et avec deux fils qu'on entortille sur des épingles anglaises fixées de chaque côté de la ligne médiane, sur le bandage de corps.

Soins consécutifs à l'opération en cas de suture complète de la vessie. — Lorsque le malade est dans son lit, on adapte à la sonde à demeure une rallonge de caoutchouc qui plonge dans l'urinai destiné à recueillir les urines. Je me sers de l'urinai de Duchastelet (fig. 245bis) qui a l'avantage de ne pas se renverser. Lorsque le malade est très gros, son poids enfonce le lit et la sonde pourrait mal fonctionner : dans ces cas, on peut mettre dans le lit un demi matelas s'arrètant au

siège du malade, de manière à ce que l'urinai se trouve en contre-bas.

Parfois, il suffit de placer une planche en bois au-dessous du matelas, au niveau des fesses du malade.

A partir de l'opération, on surveillera le fonctionnement de la sonde et on entretiendra sa propreté. Deux fois par jour, dans les cas courants, on fera, avec grande douceur, des lavages de la vessie, avec une solution de protargol à 1 pour 1000 : on injectera une petite quantité de liquide à la fois, 15 à c20 grammes, et on fera ainsi, par petits coups, le lavage, jusqu'à ce que le liquide ressorte clair. Chaque fois qu'on lavera la vessie, on nettoiera le méat et, au moins une fois par jour, on lavera avec de l'eau bouillie le canal de l'urètre, autour de la sonde à demeure. Chez les femmes, la toilette de la vulve et du vagin sera faite, matin et soir, avec de l'eau bouillie.

Pour calmer les douleurs, le jour même de l'opération, on emploiera la morphine ou de petits lavements aveede l'anlipyrine et du laudanum: ces moyens pourront être continués pendant plusieurs jours de suite. Le surlendemain de l'opération le malade sera purgé. Le premier pansement sera lait IS heures après l'opération : on retirera ce jour là le drain prévésical. Les (ils métalliques sont enlevés le 8e jour: si à leur niveau la peau esl un peu rouge, on cautérisera les points d'entrée et de sortie des (ils avec de la teinture d'iode.

La sonde à demeure sera changée, plus ou moins souvent, en se guidanl sur son bon fonctionnemenl et sur les incrustations qu'elle peul

Fi g. 245bls

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

lig. 246. — Taille hypogastrique longitudinale. Deux points au catgut fixent la vessie aux muscles droits. Deux fils métalliques traversent toute la paroi abdominale.

présenter. En règle générale, la sonde qui a été mise pendant l'opération peut être laissée pendant 6 ou 7 jours. On remet une nouvelle sonde qu'on retire définitivement le 14'' jour après l'opération.

Fig. 247. — Tube-siphon de Guyon-Périer pour le drainage hypogastrique de la

vessie.

Le malade peut commencer à se lever le 15° ou le 10e jour. 11 portera encore un bandage de corps serré jusqu'au 25° jour. Si le ventre est fort, il y aura utilité à porter une ceinture hypogastrique, pendant deux ou trois mois.

Drainage hypogastrique de la vessie. — Lorsqu'on se décide à drainer la vessie par l'hypogastre, on peut se servir du double tubesiphon de Guyon-Périer (fig. 247) ou d'un tube simple représenté figure "248, que j'emploie d'ordinaire. Ces tubes sont coudés à angle droit de manière que, le malade étant couché, leur petite portion, vésicale, pénètre verticalement dans la vessie, tandis

que leur longue portion, passant, à travers le pansement, au-dessus du pubis, va plonger dans l'urinai.

Lorsque les manœuvres intravésicales sont terminées, on met dans la vessie la courte branche du tube de caoutchouc, de manière que son extrémité effleure la muqueuse vésicale au niveau de la base du trigone. On suture ensuite la vessie au-dessus du tube, par une série de points séparés au catgut, qui ne doivent pas comprendre la muqueuse. Lorsqu'on a déjà noué un ou deux fils, en commençant par en bas, près du tube, on prie l'aide de tirer ces fils en haut : cette manœuvre permet de placer un nouveau fil, plus inférieur, au ras du tube. 11 est en effet utile que le tube passe à frottement dans l'orifice vésical qu'on lui ménage, non seulement pour qu'il se déplace difficilement, mais encore pour que, lorsqu'il sera enlevé, la plaie vésicale revienne plus aisément sur ellemême.

Lorsqu'on a ainsi placé le drainage hypogastrique de la vessie, il convient de s'assurer de son bon fonctionnement avant de fermer la plaie de la paroi. Pour ce faire, on rapproche momentanément les bords de la plaie, en appuyant sur la paroi abdominale, de manière à faire l'essai dans des conditions analogues à celles où se trouvera le malade lorsqu'il sera pansé. Un aide injecte alors doucement du liquide dans la vessie par le tube ei lorsqu'il ;i introduit 30 ou 40 grammes, les laisse écouler : si loul le liquide ne ressortail pas bien, on rectifierait la position du tube en le reliranl ou au contraire en renfonçant un peu. Si on a placé le double tube-siphon, le liquide qu'on injecte par un (les tubes doit ressortir par l'autre : l'injection doit se faire avec douceur et d'une manière continue. Souvent, on remarque (pie le lavage de la vessie

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

ig. 248. — Tube hypogastrique, je me sers habituellement, drainer la vessie.

dont pour

se fait mieux lorsque l'injection est poussée par l'un des deux tubes ; dans ce cas, il convient de marquer ce tube pour le reconnaître lors des lavages ultérieurs.

Si j'ai à peu près abandonné le double tube-siphon, c'est que le lavage vésical que l'on peut faire à leur faveur est plutôt moins efficace que

celui qu'on fait par un tube simple : lorsqu'on injecte du liquide par un des doubles tubes, il ressort par l'autre sans laver autre chose que la partie de la vessie directement en rapport avec les tubes. Par le tube simple, on lave une partie plus ou moins considérable de la vessie, suivant la quantité de liquide qu'on injecte. En cas de drainage hypogastrique, la fermeture de la paroi se fait comme lorsqu'on suture complètement la vessie: les tubes sortent par la partie inférieure de la plaie.

Pansement. — Lorsqu'on draine la vessie, il faut disposer le pansement de manière à laisser libre le tube de caoutchouc : on place une compresse pliée au-dessous du tube, pour le soutenir un peu relevé, et d'autres compresses au-dessus, dans la partie supérieure, fermée, de la plaie. Par-dessus les compresses, on met du colon hydrophile, au-dessus et au-dessous du tube. Le bandage de corps qui soutient le pansement est fendu en long, pour passer au-dessus et au-dessous du tube.

Soins consécutifs.

Matin et soir, on fera, avec grande douceur, à l'aide de la seringue, un lavage de la vessie avec du protargol à 1 pour 1000, en injectant le liquide par le tube qui fonctionnera le mieux.

Premier pansement. — 48 heures après l'opération, on se borne à changer les compresses et à nettoyer la plaie ; autour du tube, on touche la région avec de l'eau oxygénée. On panse ensuite tous les deux ou trois jours, si tout va bien; plus souvent, si les compresses se mouillent ou s'il y a de la température.

Le tube hypogastrique reste un temps variable suivant la maladie pour laquelle on a opéré. Lorsqu'on désire que la plaie vésicale se ferme vite, on laisse le tube 6 à 8 jours et, en même temps, qu'on l'enlève, on place une sonde à demeure, sauf toutefois en cas de prostatectomie (voir p. 790). La soude devra être retirée, lorque la plaie hypogastrique scia déjà fennec dans la profondeur: depuis 4 ou 5 jours, au moins, il ne se sera plus éconlé d'urine par l'hypogastre.

Difficultés et accidents opératoires.

Recherche de l'interstice des muscles droits. — Lorsque, après avoir incisé le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose, on ne voit pas l'interstice qui sépare les muscles droits, on le trouve aisément en disséquant un peu le muscle soit en dehors, soit en dedans : au besoin, si la recherche est difficile, on peut traverser le muscle droit, ce qui ne présente d'autre inconvénient que de déterminer un léger saignement.

Refoulement du péritoine. — D'ordinaire, en opérant comme je l'ai décrit, le péritoine se trouve refoulé avec la graisse périvésicale, sans qu'on le voie, mais lorsqu'il existe d'anciennes lésions de péricystite, le cul-de-sac du péritoine peut se trouver fixé dans le voisinage du pubis, la séreuse ne se laisse pas remonter et on risque de l'ouvrir. Pour éviter cet accident, on procédera avec soin, en voyant ce que l'on fait et on n'incisera la vessie que lorsqu'elle sera bien découverte. On la reconnaît d'ailleurs facilement aux veines qui rampent à sa surface et au lacis de ses fibres musculaires. Dans certains cas de péricystite, il pourra être indiqué de pratiquer la taille transversale, notamment lorsque la vessie, de capacité très réduite, ne se laisse pas distendre.

Dans ces circonstances, l'urine est septiqne et il pourrait y avoir danger à ouvrir le péritoine. Si malgré les précautions prises le péritoine est ouvert, le mieux est de le suturer de suite par un surjet au catgut double 0, de refouler ensuite la séreuse et de continuer l'opération comme à l'ordinaire.

Hémorragie pendant l'incision de la vessie. — Chez certains malades, surtout en cas de rétention aiguë, l'incision de la vessie donne assez de sang. Le plus souvenl, il s'agit d'une hémorragie veineuse, qui s'arrête lorsque la vessie se vide de l'air ou de l'eau injectée, même lorsqu'on a sectionné des veines assez volumineuses. Parfois, une petite artère de la paroi vésicale peut être la cause d'un saignement plus persistant: il est toujours facile, dans ce cas, de la pincer.

Étanchéité de la suture vésicale, — Lorsque la paroi de la vessie est épaisse, on réussit facilemeni à pratiquer une bonne suture assurant l'étanchéilé du réservoir, mais lorsque la vessie présente des parois amincies, il peut être difficile de les bien suturer. Si, lorsqu'on essaie les sutures, Leau qu'on injecte sort par un orifice quelconque, on doit renforcer la suture ;i ce niveau : ce qui me réussit le mieux, dans ce cas, c'esl de faire des points en II, l'orifice quel'on veut fermerse trouvant compris dans l'anse de TU. Il y a une réelle utilité à bien faire cette suture de la vessie pour empêcher l'urine, trop souvenl infectée, de souiller l'atmosphère périvésicale. On évite ainsi de faire suppurer la plaie et (rallonger les suites opératoires.

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 585

Accidents post-opératoires.

On peut observer, après la taille hypogastrique, le phlegmon périvésical ou celui de la paroi, des fistules vésicales, des hémorragies intravésicales. Dans tous ces cas, et parfois aussi avec de simples phénomènes d'intolérance vésicale, la sonde à demeure peut mal fonctionner.

Mauvais fonctionnement de la sonde à demeure. — Le plus souvent, la sonde est mal tolérée ou ne fonctionne pas bien, parce qu'elle n'est pas fixée en bonne situation; presque toujours, la sonde, mal fixée, est trop ressortie. On remédiera à cet inconvénient en surveillant le fonctionnement de la sonde et, lorsqu'elle ne laisse pas couler l'urine goutte à goutte d'une manière régulière, en l'enfonçant davantage et en l'essayant à nouveau; parfois, au contraire, en la faisant ressortir un peu. Il peut arriver que la sonde fonctionne mal parce que la vessie, trop sensible, se contracte sur elle : on essaiera alors les lavements ou les suppositoires calmants; au besoin, on calmera les douleurs avec des injections sous-cutanées de morphine. Dans ces cas de vessie très douloureuse, on s'abstiendra de faire des lavages.

La sonde peut encore mal fonctionner parce qu'elle est obstruée par des caillots — le mieux sera alors de faire de petits lavages fréquents, avec de l'eau bouillie très chaude.

Parfois encore, chez certains malades, après trois ou quatre jours, la sonde fonctionne mal, parce que des incrustations calcaires obstruent sa lumière; le mieux, dans ce cas, est de changer la sonde.

Quelle que soit la cause du mauvais fonctionnement de la sonde à demeure, lorsqu'on ne réussit pas à ce qu'elle vide bien régulièrement la vessie, il faut la remplacer par une autre.

Chez certains malades, une nouvelle sonde de la même variété fonctionnera mieux : chez d'autres, il faudra changer le modèle de sonde et mettre par exemple une de Pezzer à la place d'une béquille ou vice versa.

Hémorragies post-opératoires. — A propos de chaque maladie ayant nécessité la taille hypogastrique, nous indiquerons les causes et le traitement des hémorragies post-opératoires.

Phlegmon périvésical et de la paroi abdominale. — Trop souvent la taille hypogastrique est pratiquée sur des vessies infectées : les précautions opératoires indiquées peuvent, dans ces cas, être insuffisantes et la contamination qui se fait pendant l'opération ouïes jours suivants détermine des phénomènes de suppuration. On est toujours averti de ces phénomènes infeclieux par l'élévation de la température; presque toujours, on observe, en même temps, de la douleur au niveau delà plaie,

douleur spontanée et provoquée par la pression paramédiane. Souvent enfin, on voit de la rougeur et de la tension des bords de la plaie. Dans des cas assez fréquents, avec des phénomènes réactionnels très peu intenses, il se fait un décollement profond de la paroi au-dessous de la peau bien réunie : ceci se voit, plus particulièrement, lorsque la paroi a été réunie par suture séparée des muscles et de la peau. Toutes les fois qu'on observe une élévation de température arrivant à 58°, le lendemain ou le surlendemain de la taille, il faut défaire le pansement et inspecter la plaie : lorsque, localement, tout paraîtra en bon état, on maintiendra le drainage et on pourra se borner à donner une purgation saline. Souvent, cela suffit pour que tout rentre dans l'ordre. Si la fièvre persiste, ou si elle n'apparaît que vers le 5e ou 4e jour, on examinera encore soigneusement la plaie, on pressera sur les côtés de la paroi et on se décidera, d'après les phénomènes locaux, à enlever, en partie ou en totalité, les sutures de la paroi abdominale. Il faut, dans ces cas, ne pas craindre d'ouvrir largement, de désunir, s'il le faut, toute la plaie : il faut désunir jusqu'à ce que l'on trouve des tissus sains, pour ne pas s'exposer à la continuation des phénomènes infectieux. Lorsque la plaie aura été ainsi ouverte, on la lavera largement avec de l'eau oxygénée à 12 volumes et on fera un pansement humide : lavage et pansement seront renouvelés, matin et soir, jusqu'à ce que toute la surface de la plaie soit bien rosée.

Il va sans dire que, dans tous les cas, et notamment chez les personnes âgées, on ne négligera pas d'ausculter les malades et d'examiner soigneusement leur état général. Il n'est pas rare, chez le vieillard, d'observer des complications pulmonaires consécutives à l'infection de la plaie; elles réclament les moyens médicaux habituels.

Fistules consécutives à la taille. — Chez certains malades, surtout lorsque la sonde à demeure ne fonctionne pas régulièrement, on observe, aussi bien en cas de fermeture totale de la vessie, qu'après le drainage hypogastrique, des fistules urinaires qui persistent. On essaiera d'abord d'obtenir la fermeture de la vessie en changeant la sonde et en mettant, de chaque côté de la plaie, de larges tampons d'ouate, qu'on série avec le bandage de corps, pour appliquer l'un contre l'autre les bords de la plaie. Parfois, on réussit en ajoutant à ces moyens un grattage de la plaie hypogastrique. Si ces moyens simples ne suffisent pas, il vaut mieux ne pas trop attendre et se décider à fermer chirurgicalemenl la fistule, par le procédé décril page 699.