TAILLE HYPOGASTRIQUE AVEC RÉSECTION DU PUBIS

Pour se donner plus de jour et aborder avec plus de facilité la partie inférieure de la vessie, différents chirurgiens ont préconisé de réséquer temporairement une partie ou la totalité de la portion horizontale du pubis. Je n'emploie pas ces procédés opératoires ; ils sont avantageusement remplacés par la taille transversale qui donne presque autant de jour et est plus simple. Je ne ferai que donner rapidement une idée de ces procédés,

Résection partielle du pubis. — Procédé d'Helferich (\). — Les coupes faites par Braune et Fehleiser ayant démontré que la vessie est plus facilement accessible à travers la symphyse pubienne, lïelferich a eu l'idée de pratiquer la résection partielle du pubis pour faciliter l'extirpa tion des tumeurs de la vessie, tout en ne compromettant pas la solidité du bassin. Voici ce procédé opératoire, d'après la description de son auteur.

Incision transversale au-dessus de la symphyse, en ayant soin de ne pas blesser le cordon sperma tique. Sur les parties latérales de la symphyse, on détache le périoste et on pratique dans l'os, en dehors des épines du pubis, une double encoche verticale, en se servant de la gouge et du maillet; pendant ce temps opératoire, on a soin de ne pas pénétrer dans le trou obturateur et, à cet effet, on fait la coupe un peu obliquement, de haut en bas et de dehors en dedans. Il faut ensuite réunir les deux sections osseuses verticales par une section horizontale, en coupant la symphyse, d'avant en arrière, jusqu'à ce que le segment osseux, intercepté parles deux sections longitudinales puisse être relevé. Avec un écarteur, on sépare ensuite les parties molles inférieures tandis que les supérieures, simplement écartées avec le doigt, se soulèvent d'elles-mêmes, et la vessie se présente naturellement à l'opérateur.

Résection partielle temporaire du pubis. — Procédé de Bramann (2). — Incision longitudinale de taille hypogaslriquesur laquelle on fait tomber nue incision transversale au niveau delà symphyse pubienne. On coupe au ciseau un lambeau ossseux, analogue à celui d'Helferich, en le laissant adhérent aux muscles droits. On décolle ce fragment de bas en haut et on le divise ensuite longitudinalenient en deux parties: droite et gauche; cette incision longitudinale, prolongée en haut, sépare

I. Helferich. Arch. /'. Min. Chir., vol. XXXVII, |». 625. k2. Deutsche Zeilachrift /'. Chir., 1891, avril.

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les deux muscles droits lun de l'autre, ce qui permet de découvrir la vessie. L'opération sur la vessie terminée, on suture les fragments osseux au corps du pubis.

Procédé de Clado ('). - - Ce procédé est analogue au précédent, il en diffère en ce que le fragment osseux sur lequel s'insèrent les muscles droits est relevé sur l'abdomen avec ces muscles, manœuvre facilitée par une double incision longitudinale latérale, qui coupe longitudinalement les muscles droits, au niveau des bords latéraux des fragments osseux.

Résection totale temporaire. — Procédé d'Ollier (2). — Voici comment Rochet décrit ce procédé :

« Le procédé d'Ollier a pour but, tout en donnant tout le jour désirable, d'assurer la vitalité des lambeaux osseux, et pour cela, les parties molles du pénil resteront adhérentes au lambeau pubien.

Dans ce procédé, le pubis sera divisé par une section faite, de chaque coté de la ligne médiane, à 3 centimètres de cette ligne en haut, à 2 centimètres d'elle en bas, de manière à découper un lambeau rectangulaire trapézoïdal, plus large en haut qu'en bas.

L'incision en n comprend la peau et les parties molles. La partie supérieure convexe de cette incision répond à quelques millimètres audessus du bord supérieur du pubis. On a ainsi un lambeau à base inférieure, épais et bien nourri, qu'on renversera de haut en bas après la section du pubis, et qui continuera à nourrir le segment osseux détaché avec lui.

Sur le milieu de la partie convexe tombera, en haut, la fin de l'incision hypogastrique faite pour ouvrir la vessie; on aura ainsi tout le jour nécessaire pour manœuvrer dans la région prévésicale, et on pourra facilement dénuder au doigt la face postérieure du pubis avant la section.

Avant de scier l'os, on coupera les insertions musculairesqui s'y attachent, en les sectionnant sur le doigt introduit par la plaie hypogastrique; ce doigt les soulèvera, de dedans en dehors, pour les présenter aux ciseaux. On veillera aussi à écarter le cordon de chaque coté et à le faire maintenir protégé par un aide.

Alors, avec une petite scie à main (petite scie d'Ollier), on commencera la section de l'os suivant la ligne déjà indiquée. Arrivé à une profondeur d'un centimètre environ, on complétera la section osseuse au ciseau.

Puis, on renversera le lambeau en bas et en avant, en prenant de grandes précautions pour ne pas déchirer les plexus veineux rétropubiens.

1. Clado. Traité des tumeurs de la vessie, Paris, 1895, p. 52L2.

2. Rochet. Chirurgie de l'urètre, de la vessie, de la prostate, Paris, 1895, p. 202.

Cette opération respecte le trou obturateur ; si on voulait avoir plus de jour encore, on prolongerait les sections osseuses sur les branches horizontales et descendantes du pubis. »

TAILLE HYPOGASTRIQUE AVEC SYMPHYSÉOTOMIE

En 1892, je décrivis un procédé de symphyséotomie chez l'homme d'après mes expériences cadavériques : la même année, M. Tuffier, dans un cas de tuberculose de la vessie et moi-même, pour une large résection nécessitée par un néoplasme, nous avons exécuté l'opération

Fig, 256.— Symphyséotomie. Incision en y renversé.

sur le vivant. Depuis, j'ai pratiqué quatre fois la symphyséotomie, que je crois très rarement nécessaire.

Voici le procédé que j'ai suivi.

La vessie ayant été bien lavée el remplie d'air, connue d'habitude, on lait une incision longitudinale, coininencaiil à trois travers de doigt au-dessus du pubis pour se terminer sur le pénis à un centimètre en i\r(i[ de sa racine; sur l'extrémité inférieure (le celle incision, on en l'ait deux autres de deux centimètres «le longueur, représentant les deux

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branches d'un Y renversé, dans le but d'éviter la déchirure de la peau lorsqu'on écarte la symphyse. On sectionne, au-devant des muscles, la paroi abdominale jusqu'à l'aponévrose et, au-devant du pubis tous les

Fi^-. 257. — Symphyséotomie. Section du ligament suspenseur du pubis. Un écarteur protège la vessie avant la section delà symphyse.

tissus jusqu'à l'os : après avoir coupé la peau, le tissu cellulaire et le ligament suspenseur de la verge, on détache le pénis, qu'on écarte en bas, pour bien sentir avec le doigt le bord inférieur du pubis, et on coupe, jusqu'à l'os, tous les trousseaux aponéVro tiques. On sectionne ensuite, au-dessus de la symphyse, l'aponévrose, les muscles pyrami-

daux et l'interstice des muscles droits qu'on sépare l'un de l'autre, avec

Du

Kig, 258. — Symphyséotomie - La symphyse écartée laisse voir la face antérieure de la vessie.

le doigt, comme dans la taille longitudinale. De même on refoule le péritoine en haut pour bien dégager la vessie.

l'assaut le doigt eu arrière de la symphyse le chirurgien sent le bord postérieur saillant de l'articulation, puis les ligaments pubo-vésicaux : il place alors, en arrière de la symphyse, un écarteur de Farabeuf dont la courte branche vienl accrocher le bord inférieur du pubis et

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dont la tige protège la vessie. Un autre écarteur rabat la verge et met bien en vue, la face antérieure du pubis.

La section de la symphyse est faite, avec un fort bistouri à résection, exactement sur la ligne médiane -.d'avant en arrière etde hautenbas,on coupe le cartilage, puis le ligament sous-pubien, très prudemment, pour éviter le plexus de Santorini et la veine dorsale profonde de la verge. Pour faciliter la section de la symphyse, on prie les aides de plier les cuisses du malade sur son ventre et de les écarter sans violence; à mesure qu'on l'entame, l'articulation baille et on peut ainsi, sans danger, couper le ligament sous-pubien.

Lorsqu'avec le doigt on s'est assuré que tous les tissus fibreux sont coupés, les aides écartent doucement les cuisses, jusqu'à ce qu'il se produise, entre les deux os, un écartement de 40 à 45 millimètres. Les expériences que j'ai faites, chez les cadavres d'hommes, celles de Gallet- Duplessis, montrent qu'avec un écartement de 4 à 4 1/2 centimètres on ne détermine, du côté des articulations sacro-iliaques, qu'un léger décollement, sans importance, du ligament antérieur.

L'intervention sur la vessie une fois terminée, on abrase, de chaque coté du pubis sectionné, le cartilage symphysien en mettant à nu le tissu spongieux pour faciliter la soudure osseuse.

Après avoir placé un tube à drainage derrière la symphyse, on fait allonger et rapprocher les cuisses du malade : si l'intervalle entre les deux os est petit, on pourra se contenter de suturer les parties molles présyinphysiennes; si, au contraire, la symphyse ouverte bâille assez fortement, mieux vaut assurer le contact des deux os, en faisant deux points de suture osseuse avec du fil d'argent, l'un d'eux étant placé près du bord supérieur, le second près du bord inférieur de l'os.

La paroi abdominale est suturée comme à l'ordinaire et les parties molles au-devant du pubis sont réunies par quelques crins de Florence.

Pansement habituel de la taille hypogastrique : par-dessus le pansement, une ceinture, en fort tissu, maintient solidement les deux os iliaques. On peut aussi placer le malade dans une gouttière de Bonnet.

La symphyséotomie, employée comme voie d'abord dans les grandes résections de la vessie, donne un large accès et permet d'opérer beaucoup plus à l'aise que par les autres procédés décrits. D'autre part, le traumatisme opératoire plus considérable aggrave l'opération et on peut craindre, en cas d'infection de la plaie, que les os ne se réunissent pas bien. Chez trois de nos opérés, la réunion osseuse s'est faite dans de très bonnes conditions : chez un quatrième, à qui j'avais réséqué presque toute la vessie et l'extrémité terminale d'un uretère pour un épithélioma, il se forma une fistule hypogastrique et les deux moitiés du pubis restaient écartées de un centimètre, lorsque, vingt jours après

l'opération, le malade succomba. Dans ce cas, je n'avais pas fait, comme dans les autres, de suture osseuse.