CURETTAGE DE LA VESSIE PAR LA TAILLE HYPOGASTRIQUE

Dans les cystites rebelles, lorsqu'il se décide à pratiquer la taille hypogastrique pour curetter la vessie, le chirurgien doit tenir compte de la petitesse de la vessie et de la péricystite possible et fréquente.

La sensibilité de la vessie à la distension est très souvent si grande qu'on ne peut distendre le réservoir, ni avec du liquide, ni avec de l'air : il faut, dans ers cas, opérer à vide.

La péricystite peut fixer le péritoine très bas et empêcher de refouler l«i séreuse : elle modifie le tissu prévésical et peut rendre très difficile la recherche de la vessie.

Malgré ces conditions défavorables, la taille longitudinale doit être préférée pour pratiquer le curettage (h; la vessie : on opérerait plus à l'aise par la taille transversale, niais la nécessité de drainer pendant un

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certain temps et la possibilité d'une suppuration périvésicale, créent des conditions peu favorables à la réunion des muscles sectionnés transversalement, exposant ainsi le malade à l'éventration consécutive.

Manuel opératoire.

Le lavage de la vessie sera fait comme à l'ordinaire, mais on ne laissera pas de liquide dans la vessie et on n'injectera pas de l'air : la vessie sera vidée, mais la sonde restera en place.

Vincision de la peau sera peu étendue et descendra franchement au-dessous du pubis, pour faciliter la recherche de la vessie.

La découverte de l'aponévrose des droits et l'écartement des deux muscles ne présentent aucune difficulté dans le cas particulier, mais on aura bien soin de découvrir nettement le bord supérieur du pubis et de se donner du jour, en coupant transversalement, de chaque côté, au ras du pubis, les tendons des muscles droits dans l'étendue d'un centimètre.

Le refoulement du cul-de-sac péritonéal se fait, prudemment, avec les doigts, à partir du bord supérieur du pubis. 11 est souvent difficile de se rendre compte de ce refoulement, le péritoine étant peu visible : on réussit parfois, en pressant avec la main à plat sur l'abdomen au-dessus de la plaie, à voir le cul-de-sac péritonéal refoulé par une anse intestinale. Si le péritoine ne peut être refoulé en haut et si l'on risque de le blesser en ouvrant la vessie, il faut séance tenante couper transversalement les muscles droits pour se donner du jour.

Incision de la vessie. — La vessie ratatinée derrière le pubis peut être très petite et méconnaissable : on ne voit pas les veines longitudinales qui rampent sur sa face antérieure, on reconnaît mal ses libres charnues. Le mieux est, avant d'inciser la vessie, de faire injecter par l'aide une certaine quantité d'eau par la sonde : le réservoir se distend plus ou moins et on le reconnaît dans la plaie. On peut encore, avant d'inciser la vessie, tâcher de reconnaître sa couche musculeuse, en dépouillant, avec la pince à griffes, ce que l'on croit être la vessie : on voit ainsi les fibres musculaires et on fait saigner la paroi vésicalc enflammée. Parfois, aucune de ces manœuvres ne réussit et l'on ne peut distinguer la vessie avec certitude : il m'est arrivé alors d'inciser la paroi vésicale sur un instrument métallique introduit par l'urètre et même d'inciser au juger, un peu au-dessous et en arrière du pubis, pour reconnaître franchement la vessie, en voyant la muqueuse incisée.

Suspension de la vessie; exposition de la muqueuse. — Lorsque la vessie est ouverte, on peut toujours, en se guidant sur l'index gauche, placer deux fils suspenseurs, un de chaque côté de la plaie vésicale : ces fils embrasseront une bonne épaisseur de la paroi, un centi-

mètre au moins, pour ne pas risquer, lorsqu'on l'attire, de déchirer la paroi vésicale enflammée.

Dans les cas de très petite vessie, on devra se contenter de l'écartement de la plaie vésicale; dans d'autres cas, on pourra placer un dépresseur vésical étroit ou un écarteur plat, à branche longue et étroite, pour exposer le mieux possible la cavité vésicale.

Curettage de la muqueuse. — Lorsqu'on a exposé la muqueuse, en extériorisant et en écartant la plaie vésicale, on procède au curettage de la muqueuse. A l'aide d'une curette un peu allongée et modérément tranchante, on gratte toute la surface interne de la vessie, à moins que les lésions soient nettement limitées. Le curettage commence par le col et on enfonce la curette dans la portion de l'urètre qui avoisine la vessie, toujours malade dans les grandes cystites; on gratte ensuite le trigone, sans se soucier des orifices uretéraux, puis les faces postérieures, latérales et antérieure de la vessie. Pour bien curetter, on essaie, avec les écarteurs, de tendre la portion de la vessie où l'on opère : la muqueuse épaissie, boursouflée, forme des plis qui rendent la manœuvre malaisée : la muqueuse saigne abondamment et on suit mal des yeux la manœuvre de la curette. Il faut essayer d'extirper le mieux possible la muqueuse, en mettant à nu la couche musculaire, mais il faut aussi se souvenir des lésions interstitielles du muscle vésical et ne pas agir avec brutalité pour éviter de crever la vessie : on ne sent pas dans le curettage vésical le cri spécial du muscle que l'on perçoit lorsqu'on curette l'utérus. Pour bien opérer, il faut s'y reprendre à plusieurs reprises, tamponner, nettoyer la surface saignante avec de l'eau très chaude; s'aider des ciseaux si des lambeaux de muqueuse détachés ne peuvent être bien enlevés avec la curette.

Cautérisation thermique de la muqueuse. — Le grattage terminé, il reste toujours des parties de la muqueuse qui ont été mal curettées : j'ai l'habitude de les cautériser au thermocautère pour détruire le mieux possible la muqueuse. 11 restera toujours assez d'épithélium pour la régénérer : les expériences que j'ai faites avec Jungano démontrent la grande rapidité de cette régénération.

Drainage de la vessie. — La vessie doit être drainée comme il est dit page 580. Je préfère un siphon simple au double siphon et j'ai soin de bien fermer la plaie vésicale autour du tube, par quelques points de suture entrecoupée, faits avec du catgut.

Fixation de la vessie à la paroi. - - Je crois utile de placer des (ils spéciaux pour fixer la vessie à la paroi, en outre pour éviter les clapiers prévésicaux, on fait la suture de la paroi à un seul plan, en avant soin que les (ils passent à travers la couche de graisse périvésicale, ;mhIcssiis de l'ouverture de la taille, pour que la vessie soi! collée à la paroi. La fixation de la plaie vésicale ouverte à la peau, c'est-

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à-dire la cystostomie, ne me paraît pas justifiée en cas de curettage vésical : dans la grande majorité des cas, il suffit de drainer la vessie, pendant une quinzaine de jours, pour obtenir d'excellents résultats.

Fermeture de la paroi abdominale. — On suit pour fermer la plaie de la paroi abdominale le manuel opératoire indiqué page 578.

Soins consécutifs.

Sans revenir sur ce qui a été dit à propos de la taille avec drainage h ypo gastrique, page 585, je me bornerai à indiquer l'utilité de laver doucement la vessie, une ou deux fois par jour, avec du protargol, et de nettoyer la plaie, autour du tube, avec un tampon imbibé d'eau oxygénée.

Le drainage hypogastrique sera maintenu pendant une quinzaine de jours. On mettra une sonde à demeure lorsqu'on enlèvera les tubes et on la maintiendra, tout en la changeant suivant les besoins, jusqu'à ce que la plaie hypogastrique soit bien fermée.