MANUEL OPÉRATOIRE

La femme est placée en position gynécologique et la vessie bien lavée, puis vidée. La sonde est retirée. Si l'urètre est étroit, on le dilate rapidement avec le dilatateur de Guyon ou avec des bougies d'Hegar; s'il est de bonne largeur, on procède de suite au curettage.

L'index de la main gauche est introduit dans le vagin pour soutenir la paroi vésico-vaginale. On introduit dans la vessie une curette utérine et on gratte successivement le milieu et les deux parties latérales du trigone, puis les faces postérieure et latérale de la vessie, avec grande prudence pour ne pas perforer le réservoir; enfui le pourtour du col en avant et sur les cotés. On gratte encore la partie initiale de l'urètre, fa vessie est ensuite largement lavée au nitrate d'argent et on laisse à demeure .une sonde de de Pezzer.

VESS1K.

CYSTOSTOMIE H YPOGASTRIQUE

J'emploie la cystostomie temporaire, la vessie ne restant ouverte

tfjF^î2>

F*ig. 260. — Cystostomie hypogastrique. Manière de passer les (ils.

que pendant quelques jours ou quelques semaines, dans le plus grand nombre des ras de curettage vésical; dans certaines opérations de

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 605

tumeurs de la vessie; lorsque je veux dériver temporairement le cours des urines pour favoriser la réussite de certaines résections de l'urètre.

Fig. 261. — Cystostomie hypogastrique. Drainage de la vessie.

Dans tous ces cas, le manuel opératoire est celui décrit à propos de la taille hypogastrique avec drainage de la vessie.

La cystostomie hypogastrique peut encore être pratiquée avec l'intention de laisser la vessie ouverte pendant longtemps, dans certains ras de

cystite rebelle, ou même pour donner passage à l'urine d'une manière permanente, dans certains cas d'hypertrophie de la prostate. Chez la femme, j'ai pratiqué le méat hypogas trique, avec fermeture de l'urètre et du vagin, dans un cas de fistule vésico-vaginale inopérable.

Dans toutes ces circonstances, l'opération doit être conduite de manière que le méat hypogastrique persiste sans se rétrécir, ce qu'on peut obtenir aisément, en suturant la muqueuse vésicale à la peau. A la suite de Poncet, de Lyon, qui a beaucoup préconisé le méat hypogastrique chez les prostatiques, on s'est efforcé, par des procédés différents, de créer une ouverture continente. Chez certains malades, on peut réussir à pratiquer un méat hypogastrique qui ne s'ouvre que pendant la miclion, ou qui sert à pratiquer le cathétérisme plusieurs fois par jour. Le plus souvent on fait une ouverture qui laisse couler continuellement l'urine.

L'incision de la peau, la section des plans musculaires et l'ouverture de la vessie se font comme dans la taille hypogastrique longitudinale (voir page 571 ). La seule remarque à faire dans ces temps opératoires, c'est qu'il est inutile de faire de grandes incisions : 5 centimètres de longueur de l'incision cutanée suffisent d'habitude.

Fixation de la vessie. — La vessie ouverte est fixée à la peau par quatre points au crin ou au catgut, deux latéraux, un supérieur et un inférieur; au besoin on met deux autres fils latéraux. Chaque point latéral traverse la peau, le muscle droit correspondant et toute la paroi vésicale. Les deux points supérieur et inférieur passent d'un cèté à l'autre de la paroi abdominale en prenant les deux angles de la plaie vésicale : le fil travers successivement la peau, le muscle droit, la paroi vésicale à cùté de l'extrémité de l'ouverture du réservoir, puis de l'autre coté, de dedans en dehors, la vessie, le muscle droit et la peau. Au-dessus de ces sutures vésicales, on ferme la plaie de la paroi abdominale, par un fil d'argent qui traverse toute son épaisseur.

Les sutures terminées, on place, comme à l'ordinaire, le tube hypogastrique pour le drainage de la vessie.

Difficultés opératoires.

Lorsque la vessie a des parois 1res épaissies, lorsqu'elle esl fixée par de l;i périevslile, surtout si la paroi abdominale esl épaisse, il peu! die impossible do suturer régulièrement à la peau les deux lèvres

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

de son incision. Dans ces cas on fixera, par quelques points au catgut, les bords de la plaie vésicaleaux muscles droits écartés.

Procédé de Wassilief. — Pour obtenir un véritable canal hypogastrique, allant de la peau à la vessie, et assurer la continence de l'urine par un double plan musculaire, Wassilief a proposé de détacher la muqueuse vésicale de la musculeuse qu'on laisse glisser en arrière : on fixe ensuite la muqueuse vésicale à la peau. Le canal muqueux se trouve ainsi enserré profondément par la musculeuse de la vessie et plus superficiellement par les muscles droits.

Procédé de Jaboulay. — Pour obtenir un méat hypogastrique continent, Jaboulay pratique l'opération en passant à travers le muscle droit : la bouche vésicale se trouve ainsi entourée d'une couche musculaire.

Soins consécutifs à l'opération.

Pendant les premiers jours, les soins post-opératoires sont les mêmes que dans le drainage hypogastrique, après la taille.

Les points de suture seront enlevés vers le 6e jour; plus tôt, s'ils coupent les bords de la plaie.

Le drainage doit êlre maintenu jusqu'à ce que la plaie soit cicatrisée, en diminuant après quelques jours le calibre du tube : on s'efforcera d'obtenir ainsi un orifice laissant passer, à frottement doux, une sonde Nélaton n° 50.

Pour recueillir ensuite les urines, on peut employer deux variétés d'appareils : les uns recueillent l'urine qui s'écoule au niveau de la peau ; les autres vont puiser l'urine dans la cavité même de la vessie.

La figure 262 représente l'urinai hypogastrique de Collin ordinairement employé en France. Une cuvette métallique, dont le bord est entouré d'un bourrelet de caoutchouc, s'applique par ses bords autour de la plaie et recueille l'urine qui va se déverser dans un urinai attaché à la jambe du malade : la cuvette est înainlentie en place par un ressort fixé à une ceinture maintenue par des sons-cuisses. Les malades finissent par s'habituer au port de cet

£. 262. — Urinai hypogastrique pour recueillir les urines après cystostoniie.

appareil : ils évitent les excoriations de la peau avec des soins minutieux de propreté et en mettant autour de la plaie une pommade épaisse à l'oxyde de zinc.

J'ai fait fabriquer pour plusieurs de mes malades un urinai moins incommode, facilement supporté, analogue à celui que j'emploie pour les fistules rénales, fig. 99, page 209. Une sonde de Nélaton, assez longue pour pénétrer à w2 ou 5 centimètres dans l'intérieur de la vessie, recueille l'urine qui ne souille pas les bords de la plaie : l'extrémité extérieure de la sonde traverse un anneau de caoutchouc, qui entoure le méat hypogastrique et se raccorde, sur la face externe de ce bourrelet, avec un petit tube métallique coudé, qui déverse l'urine par un tuyau de caoutchouc dans l'urinai. En changeant, matin et soir, la sonde, que l'on fait bouillir, et en faisant à ce moment le lavage de la vessie, l'appareil est bien toléré.

Suivant la tolérance du malade, on adoptera l'une des deux variétés d'appareil : l'essentiel est d'avoir de grands soins de propreté.

EXTIRPATION DES TUMEURS DE LA VESSIE Anatomie pathologique chirurgicale.

On ne trouve guère dans la vessie que trois grandes variétés de néoplasmes : les tumeurs épithéliales, papillomes ou épithéliomes, variétés de beaucoup les plus communes; les sarcomes, variété rare; les myomes qui sont exceptionnels. Pour mémoire, je mentionne les kystes, les mvxomes, les fibromes, les angiomes et les tumeurs hétérotopiques.

Le chirurgien a surtout intérêt à bien connaître les tumeurs épithéliales.

Tumeurs épithéliales de la vessie. — Parmi les tumeurs épithéliales delà vessie, les unes sont des papillomes qui revêtent toujours la forme pédiculée, les autres des épithéliomas qui peuvent ou non être pédiculées. On ne peut, à l'examen macroscopique, en opérant un malade, diagnostiquer avec certitude la variété histologique des tumeurs pédiculées bénignes ou malignes que dans des cas rares : aussi, au point de vue pratique, il faut distinguer, d'après la forme macroscopique, trois variétés de tumeurs épithéliales de la vessie.

Tumeurs pédiculées;

Tumeurs sessiles;

Tumeurs infiltrées, faisant ou non saillie dans l'intérieur de la cavité vésicale.

Tumeurs pédiculées. — Les plus fréquentes des tumeurs vésicales son I les tumeurs pédiculées. Dans 30 ou 40 pour 100 des cas, ces

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 609

tumeurs sont multiples : il est fréquent d'en trouver deux ou trois; exceptionnellement, on en trouve un grand nombre, disséminées sur

Fig. 26.". — Tumeurs villeuses multiples de la vessie.

Toute la surface de la vessie. Parfois encore, on peut observer, à côté d'une tumeur implantée par une large base, plusieurs tumeurs pédiculées.

Ces néoplasmes peuvent s'implanter en un point quelconque de la muqueuse vésicale : onlcs rencontre, plus fréquemment, dans la moitié

\i barras. — Méd. opér. Voies urin. 39

inférieure de la vessie, aux approches du trigone; fréquemment encore, sur la paroi antérieure de la vessie, non loin du col : souvent, le pédicule des tumeurs avoisine les orifices urétéraux.

Pendant l'opération, la plupart des tumeurs pédiculées apparaissent

■•20 \. — Tumeurs pédiculées non villeuses tic la vessie.

comme dos excroissances mamelonnées, de couleur' rosée ou rouge, assez largement assises sur la moqueuse, plus pale, de la vessie. Leur surface, étalée comme un champignon, cache leur point d'implantation. En les touchant, on se rond compte de leur extrême friabilité. L'ensemble de leur masse es1 très molle, douce au toucher, el glisse entre les doigts, comme si leur surface était enduite de mucus; aussi, ces tumeurs ne résistenl pas à la traction d'une pince,même lorsqu'on s;iisii entre les mors de l'instrument dos fragments considérables. Quand

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 611

on les attire avec les doigts ou avec un instrument, on se rend

Fig. 265. - Tumeur pédiculée framboisée de la vessie, à pédicule dur et épais.

compte qu'elles sont attachées à la muqueuse par un pédicule plus dense, que la traction étire facilement.

Le pédicule est souvent aplati latéralement ou de haut en bas; il est d'ailleurs habituellement très court, et se confond avec la muqueuse à ce point que, lorsqu'on tire sur la tumeur, c'est la muqueuse elle-

même qui le constitue presque complètement. La muqueuse du corps de la vessie glisse facilement sur la musculeuse, grâce à la traction exercée sur la tumeur, et lorsqu'on coupe, à la base, ce pédicule chirurgical, c'est la muqueuse elle-même et non le vrai pédicule delà tumeur que l'on sectionne."

Cette disposition explique pourquoi il est nécessaire de faire 4 ou 5 points de suture pour fermer la plaie de la muqueuse, après la section d'un pédicule, très mince en apparence.

D'autres tumeurs, plus rares, paraissent plus solidement attachées aux parois de la vessie; leur pédicule est plus ferme, et, lorsqu'on les attire, la muqueuse ne glisse pas sur la couche musculeuse; cette différence s'explique par la plus ou moins grande quantité de tissu fibreux contenu dans le pédicule, et n'a aucun rapport avec la bénignité de la tumeur.

Ces mêmes tumeurs pédiculées, que je viens de décrire, présentent un tout autre aspect lorsqu'on les examine flottant dans un liquide. Lorsqu'on les regarde au cystoscope, ou lorsqu'elles sont plongées et suspendues dans un bocal plein de liquide, on voit souvent des villosités s'élever de leur surface, sous forme de filaments, finement ramifiés, de couleur rosée chez le vivant.

Mais il ne faut pas croire que toutes les tumeurs pédiculées soient villeuses; souvent, on en rencontre dont la surface est simplement lobulée, comme on peut en voir un exemple dans la figure 2ôo.

Les tumeurs pédiculées à surface lisse sont beaucoup plus rares que les tumeurs villeuses ou les framboisées : on peut en trouver dont le pédicule est long et d'autres à pédicule court : ces variétés sont presque constamment malignes.

Tumeurs sessiles. — Les tumeurs sessiles vraies, faisant saillie dans la cavité vésicale sans être rattachées aux parois par une partie plus étroite, sont rares (9 cas sur 78); mais on trouve fréquemment des formes de transition entre ces tumeurs et celles qui sont franchement pédiculées. Je considère comme tumeurs sessiles celles qui ne peuvent être pédiculisées ou qui, au moins, ne le sont qu'en apparence, c'est-à-dire aux dépens même de leur masse qu'on étrangle entre les doigts ou avec l'instrument; la coupe, au niveau de ce pédicule, se fait alors en plein tissu néoplasique et non sur la muqueuse saine, au moins à un simple examen macroscopique.

Les I limeurs sessiles, qu'elles soient ou non villeuses à leur surface, sonl profondément implantées, elles envahissent la muqueuse et souvent, au microscope, on rencontre des nids épithéliaux jusque dans la couche musculaire. Ce qui domine l'histoire de ces tumeurs sessiles, c'esl le l'ail des profondes racines, apparentes ou inaperçues à simple vue, qu'elles poussent dans les couches sous-jacenles à la muqueuse vésicale.

TAILLE I1YP0GASTRIQUE. 613

Au point de vue de leur nature, je me bornerai à dire que toutes les tumeurs sessiles que j'ai examinées étaient des épithéliomas, variables dans leur structure.

Tumeurs infiltrées. — M. Guyon a établi une distinction essentielle entre les tumeurs infiltrées, en taisant voir qu'il existe deux variétés fort différentes d'infiltration : 1° l'infiltration larvée; 2° l'infiltration macroscopique.

1° L'infiltration larvée ne peut s'apercevoir qu'avec le secours du

Fig. 266. — Coupe d'une tumeur épithéliale pédiculée de la vessie, à surface lisse.

microscope; les cellules d'un épithélioma s'infiltrent en suivant les traînées du tissu conjonctif, je dirai mieux, en suivant les voies lymphatiques, dans les couches sous-jacentes à la muqueuse; elles atteignent ainsi la sous-muqueuse et la musculeuse. L'existence possible de l'infiltration larvée commande l'extirpation très large des néoplasmes largement implantés.

Certaines tumeurs de la vessie présentent une infiltration macroscopique de l'épaisseur des couches du réservoir : ce sont celles qu'il convient de désigner sous le nom de tumeurs infiltrées. J'en distinguerai deux variétés, suivant qu'elles font ou non saillie dans l'intérieur de la cavité vésicale.

2° Tumeurs infiltrées saillantes dans la cavité vésicale. (Tumeurs cérébri formes ou encéphaloïdes .) — Ces néoplasies sont très fréquentes

dans la vessie: souvent, elles sont fort étendues et il n'est pas rare de les voir englober presque tout le réservoir.

A l'ouverture de ces vessies, la cavité de l'organe apparaît plus ou moins remplie par une masse fongueuse, déchiquetée, largement implantée sur les parois de la vessie : une urine sale, fétide, mêlée de caillots et de lambeaux putréfiés, détachés du néoplasme, s'écoule souvent à l'ouverture de pareilles vessies.

Chez le vivant, la couleur de ces tumeurs est rouge foncé, souvent ecchymolique par endroits; leur consistance est molle dans l'ensemble, un peu plus ferme, et comme grenue en certains points. Avec la curette, il est facile de détacher toute ou presque toute la portion de la tumeur qui fait saillie dans l'intérieur de la vessie; et cela sans que, d'habitude, on ait à redouter l'ouverture de vaisseaux méritant une ligature. 11 est même remarquable de voir la petite quantité de sang qui s'écoule lorsqu'on gratte ces néoplasmes.

La différence essentielle, enlre ces tumeurs et les tumeurs pédiculées ou sessiles, se trouve dans les rapports qu'affecte le néoplasme avec les parois de la vessie.

Lorsque, par le grattage, on a séparé toute la portion saillante de la tumeur, il reste, au niveau de son point d'implantation, une surface rugueuse, inégale, déchiquetée, qui montre à quel point cette opération est incomplète ; l'infiltration néoplasique est évidente, et elle s'étend le plus souvent jusque dans la couche musculaire, parfois plus loin, jusqu'aux limites extérieures de la vessie, ou même au delà, dans les lissus voisins.

Au point de vue histologique, ces néoplasmes sont tous des épithéliomas, présentant la structure la plus variée, suivant les cas, depuis l'épithélioma lobule, qu'on pourrait presque confondre avec un papillonne du type vésical adulte, jusqu'au cylindrome ou l'épithélioma réticulé. Cliniquement, de telles ncoplasies sont toujours malignes dans leur évolution.

3° Les tumeurs infiltrées ne faisant pas saillie dans la cavité de la vessie méritent le nom de cancroïdales, par leur ressemblance macroscopique avec les cancroïdes de la peau.

Petites, limitées dans certains cas, elles sont, la plupart du temps, fort étendues. Elles apparaissent mamelonnées, bosselées et irrégulières, fronçanl à leur niveau la surface muqueuse, connue dans le cas représenté dans la figure '207; ou bien encore, se présentant sous la forme de tumeurs ulcérées à bord surélevés, à surface grenue, irrégulière. Certaines tumeurs ont tout l'air d'être sous-muqueuses dans leur plus grande étendue ; mais, de place en place, des ulcérations serpigineuses détruisent la membrane muqueuse el laissent voir au-dessous

la niasse néoplasique.

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 615

Dures ou fermes au toucher, ces tumeurs infiltrent profondément la vessie, dont la surface extérieure se trouve parfois soulevée par leurs bosselures; souvent encore, elles envahissent les parties voisines comme

Fiff. 267. — Tumeur infiltrée de la vessie. — Cancroïde.

si la tumeur, ne se développant guère dans l'intérieur de la cavité vésicale, épuisait au dehors sa puissance proliférante.

Propagation des néoplasmes épithéliaux . — J'ai distingué quatre modes de propagation des tumeurs de la vessie que le chirurgien doit toujours avoir présents à l'esprit : 1° propagation par contact; 2° par continuité; 3° propagation ganglionnaire; 4° généralisation.

1° Propagation par contact. — J'ai montré que, fréquemment, les tumeurs de la vessie, comme certains néoplasmes du bassinet, se propagent pur véritable greffe sur différents points de la muqueuse et tout

particulièrement sur les portions de la muqueuse voisine de la racine des tumeurs pédiculées. Je donne ici (fig. 268) le dessin d'une coupe histologique, passant dans l'axe d'une petite tumeur pédiculée de la vessie; la tumeur est fongiforme et, sur le point où elle se trouve en contact avec la muqueuse vésicale, on voit le début de la prolifération épithéliale qui va donner naissance à une nouvelle tumeur: on remarquera qu'entre le point où s'est développée la tumeur secondaire et le pédi-

Fi^. '208. — Coupe d'une tumeur pédiculée de la vessie; propagation par contact.

cule de la néoplasie primitive, il existe un espace où l'épithélium est normal; plus loin, aux approches du pédicule, on voit de nouveau l'épithélium de la vessie entrer en prolifération.

Ces faits nous font comprendre la fréquence des récidives locales des tumeurs pédiculées, et nous montrent la nécessité d'extirper, môme dans les cas les plus simples, une large zone de muqueuse autour du pédicule.

2° Propagation par continuité. — Les tumeurs pédiculées ont le plus souvent une vie inlravésicale, tandis que les tumeurs sessiles et les tumeurs infiltrées envahissent souvent la vessie bien plus loin que ne pourrait le faire croire l'examen macroscopique. Trop souvent, malgré des extirpations très larges, ces tumeurs récidivent sur place : il est indispensable, lorsqu'on opère pour ces variétés de néoplasme, de réséquer toute l'épaisseur de la paroi vésicale, dans une large zone, autour de la tumeur. Il faut craindre l'infiltration larvée de la paroi vésicale. môme dans les tumeurs pédiculées, lorsque le pédicule est large el lorsque la muqueuse ne se laisse pas attirer, eu glissant sur la couche sous-jacente.

TAILLE I1YP0GASTRIQUE. 617

Je n'insiste pas sur la propagation par continuité du côté du péritoine et des organes voisins, mais je dois une mention spéciale aux propagations du côté de l'uretère et du côté de la prostate, importantes au point de vue opératoire.

Il est très rare qu'une tumeur de la vessie envahisse l'uretère, même lorsqu'elle est sessile ou pariétale. J'ai souvent vu des tumeurs vésicales entourant complètement l'orifice urétéral, simplement traversées par l'uretère sans envahir la paroi du conduit : j'ai extirpé de ces néoplasmes avec la partie inférieure de l'uretère et j'ai constaté qu'une zone de tissu conjonctif lâche séparait la portion intra-pariétale de l'uretère de la tumeur vésicale.

Ce détail a une importance considérable au point de vue opératoire, il nous montre que, dans la plupart des cas, il est inutile de poursuivre très haut la résection urétérale.

La propagation à la prostate est moins rare qu'on ne le croyait. Les travaux de Klebs, de Motz et Monfort ont montré que bon nombre de néoplasmes vésicaux, siégeant au niveau et en arrière du col, sont en réalité des néoplasmes nés de la prostate. Si on veut opérer des tumeurs semblables, il faut enlever, en même temps, la vessie et la prostate.

5° Propagation 'ganglionnaire et généralisation. — En 1892, j'ai montré la fréquente généralisation ganglionnaire des tumeurs infiltrées de la vessie; de nombreux travaux ont confirmé mes premières recherches. La propagation aux ganglions hypogastriques me paraît rendre inutile toute intervention : comme la généralisation de la tumeur, son étude est du ressort de la pathologie, et non de la médecine opératoire.

Procédés opératoires.

Le manuel opératoire que l'on doit employer pour extirper les tumeurs de la vessie varie suivant les circonstances cliniques. J'envisagerai plusieurs cas différents :

1° Tumeurs pédiculées quel que soit leur siège;

2° Tumeurs implantées ou infiltrées, siégeant sur la paroi antérieure ou les parois latérales de la vessie.

3° Tumeurs non pédiculées implantées près des uretères;

4° Tumeurs très étendues commandant l'extirpation totale.

Je m'abstiens de dire ici, comme je l'ai toujours fait dans ce livre, les indications de ces différentes opérations : je me borne à décrire le manuel opératoire que l'on doit, à mon avis, employer, lorsque l'indication d'opérer est établie, suivant le siège et la forme de la tumeur.

Voie d'accès. — Lorsque le chirurgien a porté le diagnostic de tumeurs pédiculées de la vessie, la voie d'accès doit être d'une manière générale la taille hypogastrique longitudinale, telle que nous l'avons décrite page 571. Lorsque les tumeurs siègent près du col de la vessie, il est avantageux de sectionner le bord interne des muscles droits, dans l'étendue d'un ou deux centimètres pour se donner du jour. Dans

Fig.269. — Écarleur vésical trivalve.

Fig. 270. — Dépresseur vésical de Lo^neu.

ces ras de tumeurs péri-cervicales et dans les tumeurs péri-urétérales, on peut employer la taille transversale chez les malades non Infectés : les manœuvres sont plus aisées dans leur exécution, l'extirpation de la tumeur se fait mieux et la paroi abdominale se réunit bien. Chez les malades très infectés, il est plus prudent de pratiquer la taille longitudinale qui permet de bien enlever les tumeurs, quoique avec moins de facilité.

Exploration de la cavité vésicale. — Lorsque la vessie a été incisée el les (ils suspenseurs placés, on expose à la vue l'intérieur de la cavité au moyen des écarleurs. Il convient, pour cela, de ne pas faire d'incision vésicale économique : la vessie doit èlrc, d'emblée, incisée depuis le pubis jusqu'à la partie la plus haute de sa paroi antérieure.

Je me sers, suivant les cas, de quatre modèles différents d'écarteurs.

La ligure 269 représente mon écarteur vésical trivalve: la valve posté-

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 619

rieure déprime la partie postérieure et supérieure de la vessie, les deux

Fig. 271. — Taille hypogastrique longitudinale dans un cas de néoplasme. La vessie est suspendue par des fils avant que les écarteurs soient placés.

valves latérales, qu'on peut pousser à volonté en avant et eu dehors, écartent les parois latérales. On introduit cet écarteur fermé, on Feu-

fonce profondément dans la vessie, pendant que l'aide maintient les iils suspenseurs et on pousse ensuite la glissière pour faire avancer et écarter les valves latérales. L'avantage de cet écarteur est de supprimer l'aide qui tient à l'ordinaire les valves latérales; il permet d'opérer à l'aise dans bon nombre de cas.

La fig. 270 représente le dépresseur vésical de Legueu, destiné à refouler la paroi postérieure de la vessie : pour bien voir, il suffit rarement de l'employer seul et on doit y ajouter les écarteurs latéraux (fîg.273 ) dont le modèle sera choisi suivant les dimensions de la vessie.

En disposant convenablement le dépresseur et un ou deux autres écarteurs, on peut voir nettement l'intérieur de toute la cavité vésicale. Si le malade est mis en position inclinée et si le jour de la salle est bon, on n'a aucunement besoin d'un éclairage supplémentaire. Si on ne voit pas suffisamment, on peut s'aider d'un miroir frontal ordinaire. Dans ce même but, Texo, de Buenos-Ayres, et Pousson ont fait construire des écarteurs, dont la concavité porte une lampe électrique : ces appareils ont l'inconvénient de se salir rapidement avec le sang. Il ne faut d'ailleurs pas oublier que l'asepsie de l'opération est d'autant plus rigoureuse (pie le matériel instrumental est moins compliqué.

En explorant la cavité de la vessie, le chirurgien devra examiner de suite toute la surface delà muqueuse, pour se rendre compte si, avec la tumeur principale, il n'existe pas d'autres papillomes encore peu développés. Si on néglige de faire l'examen de la muqueuse à ce moment de l'opération, on s'expose à ne pas voir ensuite de petits néoplasmes : lorsque la vessie est ouverte depuis un certain temps, sa surface interne se fronce formant de gros plis qui résistent à la traction des écarteuia et cachent les petites tumeurs. Un simple coup de ciseaux, une pointe de thermocautère, sur les élevures suspectes, bien unies lorsqu'on explore la vessie au début de l'opération, peuvent éviter des récidives dues à ces petits néoplasmes, négligés, parce (pion ne les ;i perçoit pas, en les cherchant après l'extirpation des tumeurs principales.

Pédiculisation de la tumeur. — Lorsque les écarteurs ont élé placés, le chirurgien explore avec ses doigts le pédicule de la tumeur qu'on ne voit pas, caché qu'il esl parla lumeur elle-même. Se guidant sur l'index el le médius de la main gauche, qui saisissent le pédicule, le chirurgien place une pince à tumeur de (iiiyon (fig. 272), le plus loin possible, du côté de la paroi vésicale (fig. 273), qu'il attire, de manière à ce que

Fig. 272.

Pince à tumeurs vésicales de

(jllVOII.

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 621

le pédicule opératoire se trouve sur la muqueuse elle-même, qui glisse

fi g. c27"). — Extirpa lion d'une tumeur pédiculée de la vessie.

sur la mnsculeuse, bien au delà du pédicule anatomique. Dans la plu-

part des cas, la muqueuse se laisse ainsi attirer facilement, d'autres fois la racine du néoplasme tient à la paroi qui se soulève à la traction de la pince.

Extirpation de la tumeur et suture de la plaie d'exérèse. — Lorsque la traction de la pince a bien pédiculisé la tumeur, on fait essuyer la muqueuse vésicale et, avec une aiguille de Hagedorn, enfilée avec du fil de calgut n° 1, on embroche la paroi vésicale, en passantaudessous du pédicule : l'aiguille entre et sort à deux centimètres au delà de la pince. Si on voit clairement ce que Ton fait, on peut ainsi placer le nombre des fils nécessaire, suivant la largeur du pédicule, en les espaçant l'un de l'autre d'un centimètre, avant d'enlever la tumeur.

Dans ce cas, lorsque tous les fils sont placés, on coupe le pédicule avec des ciseaux courbes à un centimètre au delà de la pince et on noue chaque fil.

Lorsque le pédicule est très épais, ou lorsque le nombre des points de suture exigés par sa largeur est assez considérable, on a avantage à placer d'abord un seul fil, à sectionner la partie correspondante du pédicule et à nouer ce premier point de suture; on place ensuite les points suivants, en coupant peu à peu le pédicule, à mesure que les fils sont placés et noués (fig. 273).

L'essentiel dans ce temps opératoire est de placer les fils loin du pédicule, de manière à bien enlever la zone de muqueuse, toujours suspecte, qui avoisine l'implantation de la tumeur.

On doit s'efforcer de faire l'hémostase complète du pédicule, au moyen des sutures, en plaçant au besoin des fils complémentaires. Lorsque le sang continue à suinter entre les sutures, le mieux est de placer un ou deux fils profonds en diagonale, pour comprimer les tissus dans un sens différent des sutures primitives.

Exploration secondaire de la vessie. — Après avoir enlevé la ou les tumeurs principales, le chirurgien doit de nouveau explorer très soigneusement toute l'étendue de la cavité vésicale : il n'oubliera pas l'existence possible de très petites tumeurs en voie de développement et il les recherchera avec soin. Si ou voit une élevure suspecte, mieux vaut l'enlever d'un coup de ciseaux et cautériser au thermocautère la petite plaie que de s'exposer à une récidive.

Suture ou drainage de la vessie, fermeture de la paroi abdominale. — Ces différents temps opératoires s'exécutent comme il est dit page 576 et suivantes.

J'ai, le premier, pratiqué en 1891, la suture totale de la vessie après extirpation (h; tumeurs de la vessie. L'expérience m'a appris que, dans les cas d'urines non infeclées, la réunion primitive esl de règle et que, si elle ne réussit pas, la petite fistule qui se forme n'a guère d'importance. Très souvent, je lais la réunion complète de la vessie, même lorsque